普外科

摘要：胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas, SPTP）是一種少見的胰腺腫瘤，以年輕女性多見。其發(fā)病機制尚不清楚，可能與β-catenin有關(guān)。臨床癥狀不典型，常表現(xiàn)為腹部疼痛或偶然發(fā)現(xiàn)腫塊。影像和病理學(xué)發(fā)現(xiàn)該腫瘤由實性區(qū)、假乳頭狀區(qū)和囊性區(qū)組成。α1-ACT、 Vimentin、NSE等常陽性表達。由于該腫瘤少見且臨床癥狀無特異性，故術(shù)前診斷困難，容易誤診。外科手術(shù)是最佳的治療方法，放化療效果不明顯?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好。目前認為SPTP是一種低度惡性腫瘤，且預(yù)后良好。 【關(guān)鍵詞】 胰腺腫瘤·實性假乳頭狀瘤·診斷·治療 胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas, SPTP）是一種比較少見的胰腺腫瘤，呈低度惡性或具有惡性潛能。其中央容易壞死而囊性變，殘存腫瘤組織則出現(xiàn)假乳頭狀結(jié)構(gòu)。Frantz［１］于1959年首次報道了SPTP。根據(jù)其病理形態(tài)，國內(nèi)外文獻曾使用了多種名稱，如實性乳頭狀上皮瘤、囊實性上皮瘤、乳頭狀囊性腫瘤和囊實性乳頭狀腺泡細胞瘤等。2004年WHO腫瘤組織學(xué)分類中將其統(tǒng)一命名為實性假乳頭狀瘤，這些不同的命名反映了腫瘤組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的多樣性特點［２］。 1 發(fā)病機制 目前SPT的發(fā)病機制尚不清楚，有報道SPTP的發(fā)生與β-catenin有關(guān)。Wendell等［３］的研究顯示幾乎所有的SPTP存在β-catenin基因的突變，且β-catenin基因蛋白在Wnt信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的下游基因轉(zhuǎn)錄中起催化作用；大部分腫瘤細胞（至少50%以上的細胞）β-catenin著色異常，表現(xiàn)為細胞質(zhì)和細胞核著色。因此推測β-catenin異常表達所引起的Wnt信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常激活，導(dǎo)致相關(guān)基因的表達改變，是SPTP發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。β-catenin的下游基因cyclin D1、MIB-1的表達水平與β-catenin的表達改變不完全一致，提示其他下游基因也可能參與SPTP的發(fā)生發(fā)展。 2 臨床特點 SPTP病因尚待明確。SPTP的發(fā)病率低，約占胰腺原發(fā)腫瘤的1%～6%［4］。有資料顯示年輕女性多見，兒童、老年女性和男性少見，男女比例約1∶9［２］。另有報道認為，女性平均發(fā)病年齡為22歲，發(fā)病最高年齡段為13～15歲［５］。各種族人群中均有發(fā)病，多發(fā)生于黑人和東亞的年輕女性，在非洲白種人發(fā)病率高［６-７］。腫瘤可以發(fā)生在胰腺的任何部位，以胰體尾多見，其次為胰頭部［８-１１］，部分報道以胰頭多見［１２-１３］，偶有報道位于腸系膜等胰腺外組織，推測可能來源于異位胰腺；約15%可出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近組織直接浸潤［１4］。 SPTP的臨床癥狀多不明顯，亦無特異性表現(xiàn)。首發(fā)癥狀常為腹部包塊或上腹腰背部隱痛，偶伴惡心嘔吐。大部分患者僅表現(xiàn)為緩慢增大，無壓痛的腹部包塊。腫瘤增大時可伴有壓迫及胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹脹、持續(xù)性腹部鈍痛和消化不良等癥狀，一般無發(fā)熱及消瘦等表現(xiàn)。Nakagohri等［１５］報道了2例發(fā)熱的病例。由于腫瘤生長緩慢，即使位于胰頭，也很少引起梗阻性黃疸，這可能與腫瘤的外生性生長方式有關(guān)［4］。亦有首先表現(xiàn)為急性胰腺炎癥狀和腫瘤破裂致急腹癥的病例報道［１６］。近期我們收治1例年僅16歲的SPTP患者，其臨床表現(xiàn)為嚴重的上消化道出血。亦有患者無任何臨床癥狀，僅在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)胰腺包塊。發(fā)生在胰頭部位的腫瘤在腹部體檢時易被發(fā)現(xiàn), 而發(fā)生在胰尾部的腫瘤, 由于位置深且肋弓阻擋, 不易被發(fā)現(xiàn)。 3 實驗室檢查 AFP、CEA、CA19-9、CA125、CA50、CA242等腫瘤標(biāo)記物和血糖多在正常范圍內(nèi)［１７-１９］，偶有報道血淀粉酶升高［１６］，亦有血淀粉酶和CEA下降以及CA19-9升高的報道［１１］。 4 影像學(xué)特點 4．1 B超 B超顯示胰腺低回聲實性占位病變，或周邊低回聲而中央無回聲的囊實性病變，腫瘤邊界清，部分腫瘤的無回聲區(qū)伴有分隔（為不會退變壞死的硬膠原結(jié)構(gòu)），且很少有胰管膽管擴張現(xiàn)象，這也是該腫瘤的一個特征性表現(xiàn)。 4．2 CT CT檢查多發(fā)現(xiàn)胰腺圓形或橢圓形低密度占位性病變，界限清，周邊可出現(xiàn)不規(guī)則鈣化，部分有分隔。增強CT顯示腫瘤周邊不規(guī)則強化，中央?yún)^(qū)強化不明顯。CT掃描腫瘤的實性部分動脈期多呈中高強化，門脈期腫瘤強化略高于動脈期，但其強化程度仍低于正常胰腺組織。囊性部分無論在動脈期還是靜脈期均不強化。資料分析，SPTP的CT表現(xiàn)取決于腫瘤實性結(jié)構(gòu)和囊性結(jié)構(gòu)比例和分布［２０］。在囊性為主和囊實比例相仿的病變中，CT往往表現(xiàn)為伴有附壁結(jié)節(jié)的囊性腫瘤或囊實性相間分布；在實性為主的病變中，CT表現(xiàn)為囊性部分位于包膜下或散在分布于實質(zhì)病變中。因囊性部分為腫瘤的壞死、液化、囊性變及陳舊性出血灶，故增強掃描時不強化；而實質(zhì)結(jié)構(gòu)由實性區(qū)、假乳頭區(qū)及二者的過渡區(qū)以不同比例混合而成，實性區(qū)腫瘤組織排列成絮狀或片塊狀，假乳頭區(qū)腫瘤組織以纖維血管為軸心形成分支狀假乳頭，故增強時可見明顯強化。病變中出現(xiàn)鈣化者均以病變邊緣環(huán)形或不規(guī)則鈣化為主，其內(nèi)可見少量的點狀鈣化斑。 4．3 MRI 囊性部分在T1W1呈低信號，T2W1呈明顯高信號;實性部分在T1W1呈中低信號，T2W1呈中高信號。與CT相比，MRI在顯示SPTP內(nèi)部的出血、囊性變、腫瘤包膜等腫瘤內(nèi)部不同組織結(jié)構(gòu)方面有一定優(yōu)勢［4］。資料報道MRI最適用于腫瘤出血區(qū)的成像，以及對出血中的殘存組織和斷層結(jié)構(gòu)的觀察［２］。 4．4 動脈造影 動脈造影顯示胰腺少血供的占位性病變，胰腺周圍血管被推移受壓，但多未發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯血管跡象［１８］。 5 病理學(xué)特點 5．1 大體觀察 SPTP多為囊實性混合性腫物，少數(shù)為單純實性或囊性，包膜多較完整，與胰腺分界較清。腫瘤實性區(qū)質(zhì)地較軟，呈灰黃及灰紅或暗紅，常伴有出血壞死，囊性區(qū)內(nèi)含陳舊性血樣、黏液樣或棉絮樣物質(zhì)。有些腫瘤幾乎全部纖維化而無囊性結(jié)構(gòu)。也有一些腫瘤幾乎全部為囊性。 5．2 鏡下觀察 形態(tài)單一的多邊形腫瘤細胞圍繞纖維血管軸排列成不規(guī)則假乳頭狀結(jié)構(gòu)，并有部分細胞脫落，細胞核為圓形或橢圓形，無明顯異型，部分胞核核膜皺縮有核溝，核分裂象罕見。細胞質(zhì)伊紅或透亮，內(nèi)含有嗜酸性顆粒。腫瘤組織間質(zhì)內(nèi)有大量的薄壁血管或血竇。同時還伴有其他的繼發(fā)性改變，如出血、壞死、黏液變、血管周透明變、泡沫細胞積聚、膽固醇結(jié)晶、異物巨細胞反應(yīng)及鈣化等［２１］。 5．3 免疫組織化學(xué) 資料顯示SPTP組織中Vimentin、抗胰蛋白酶（α1-AT）和α1-ACT幾乎100%為陽性，神經(jīng)細胞黏附因子（CD56）和角蛋白（AE1/AE3）部分陽性，50%以上的NSE陽性，Syn陽性率約90%，Cga陽性率較低，雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）常為陽性或局灶性陽性［２］；CD56、CD10陽性率50%以上［１６］。但也有研究認為這些免疫表型并不具有特異性，也不能與正常的胰腺細胞相區(qū)別［２2］。 6 組織來源與生物學(xué)行為 SPTP組織來源尚難于確定。有學(xué)者推測SPTP并非來源于胰腺組織，而有可能來源于胚胎發(fā)生過程中與胰腺原基連接的生殖脊-卵巢原基相關(guān)細胞［２２］，可能是一種性激素依賴性腫瘤［１１，２３-２4］。Vimentin、α1-AT陽性提示SPTP具有腺泡細胞分化特點。內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記NSE 、Syn 、Cga陽性提示腫瘤細胞神經(jīng)內(nèi)分泌分化的可能。Kosmahl等［22］發(fā)現(xiàn)57例SPTP患兒孕激素受體100%陽性,推測可能是患兒生殖期初始階段性激素水平明顯增高，刺激腫瘤的生長。 SPTP的生物學(xué)行為目前難以確定，尚沒有評價其良惡性的確切指標(biāo)。有研究認為SPTP的良惡性與腫瘤細胞的生長方式、異型性、有絲分裂的程度、有無壞死出血和血管侵襲等有關(guān)［１１］。而Ki-67的高表達、有絲分裂率異常升高能導(dǎo)致低度惡性的SPTP向高度惡性轉(zhuǎn)變［２５］。Cao等［２６］研究了細胞表面受體（KIT）和血小板源性生長因子受體α（PDGFRA）與SPTP的生物學(xué)行為的關(guān)系，亦沒有得出二者與SPTP的生物學(xué)行為有明顯相關(guān)性的結(jié)果。 7 診斷與鑒別診斷 由于SPTP常缺乏典型臨床表現(xiàn)、特異性免疫組織化學(xué)標(biāo)記物和腫瘤標(biāo)記物，且各項實驗室指標(biāo)亦無明顯的異常，故術(shù)前的明確診斷十分困難。其診斷有賴于臨床、影像、病理及免疫組織化學(xué)的綜合分析。Pattinato等［２７］總結(jié)了50例SPTP病例后認為，SPTP術(shù)前和術(shù)中細針穿刺病理學(xué)表現(xiàn)與其他胰腺腫瘤存在明顯差異，是診斷這種罕見胰腺腫瘤的可靠依據(jù)。資料顯示B超、CT或內(nèi)窺鏡超聲引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢（EUS-FNA）對SPTP診斷的敏感性達94%，明顯優(yōu)于CT（69%）和MRI（83%）；而且針對難以確診的胰腺腫塊，EUS-FNA有助于鑒別診斷［１１］。三維重建血管造影（CTA、MRA）及磁共振胰膽管造影（MRCP）可顯示SPTP和血管、胰膽管的關(guān)系，有助于胰腺腫瘤的定位診斷。術(shù)前DSA可以觀察到SPTP有無周圍血管侵犯，對SPTP的可切除性判斷有較大意義［１７］。 SPTP影像學(xué)表現(xiàn)與胰腺其他腫瘤，特別是其他良性腫瘤或低度惡性腫瘤重疊較多［28-29］，必須注意與之鑒別。1）胰腺癌。胰腺癌是乏血管腫瘤，增強后腫瘤強化不明顯，其惡性度高，浸潤性強，病變邊緣模糊，常侵犯周圍結(jié)構(gòu)。多層螺旋CT對侵犯評價的準(zhǔn)確率為72%～84%［３０］。2）胰腺假性囊腫。胰腺假性囊腫患者常有胰腺炎病史，CT診斷的準(zhǔn)確率高達90%~100%［３１］。病灶多呈圓形、類圓形，囊壁薄而均勻，沒有結(jié)節(jié)，無分葉狀改變。囊內(nèi)無分隔和乳頭狀軟組織影，增強后囊壁可強化，但囊內(nèi)無乳頭狀突起強化。當(dāng)假性囊腫內(nèi)有出血、感染、壞死組織時或囊壁增強時鑒別困難，必須依靠活檢確診。3）漿液性囊腺瘤。漿液性囊腺瘤大體剖面可見許多直徑2～15 mm的小囊，呈蜂窩狀。影像上呈輪廓清晰的分葉狀腫物，血管豐富，分隔內(nèi)有廣泛的毛細血管網(wǎng)，腫瘤可明顯強化而呈蜂窩狀，可見中央的星狀瘢痕及其鈣化。4）黏液性囊腺瘤。此病多見于女性，但平均發(fā)病年齡比SPTP大，囊內(nèi)含黏液，囊壁內(nèi)側(cè)為高柱狀黏液上皮，也呈乳頭或?qū)嵭臓钆帕小５玈PTP囊內(nèi)所含為血性粘稠物，細胞形態(tài)較一致，無柱狀黏液上皮。5）非功能性胰島細胞瘤。此病好發(fā)于年輕女性，且組織表現(xiàn)與SPTP相似，瘤細胞形態(tài)一致，呈菊花團樣、腺泡樣或?qū)嵭詧F塊排列，NSE和Syn可陽性。但此瘤缺乏SPTP特征性假乳頭狀結(jié)構(gòu)和廣泛的出血壞死和退行性變。6）胰母細胞瘤。常見于10歲以下兒童，腫瘤包括腺泡、導(dǎo)管和未分化的實性區(qū)，鱗狀上皮島為其特征性結(jié)構(gòu)，缺乏SPTP的特征性假乳頭狀結(jié)構(gòu)。 8 SPTP的治療 目前SPTP唯一有效的治療方法是手術(shù)切除。具體術(shù)式的選擇取決于腫瘤的生長部位、腫瘤的大小、手術(shù)次數(shù)及術(shù)中對腫瘤良惡性的判斷。位于胰頭部者可行胰十二指腸切除術(shù)，如無十二指腸的累及，可以考慮行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)或保留十二指腸的胰頭切除術(shù)；胰體或尾部的腫瘤可行遠端胰腺切除術(shù)和脾切除，未累及脾門者可以考慮保留脾臟；若腫瘤比較小，包膜完整，呈外生性生長 ，可考慮行腫瘤局部切除，但要注意基底部的完整切除和胰腺創(chuàng)面的修復(fù)、引流；位于頸體交界而又不能局部切除的SPTP，可以行胰腺中段切除近段關(guān)閉遠段與胃或空腸吻合；腫瘤侵犯大部分胰腺而無正常組織保留的患者可行全胰腺切除；腫瘤侵犯門靜脈或腸系膜上血管或侵犯周圍組織，甚至有肝局部轉(zhuǎn)移灶，可行腫瘤擴大切除術(shù)，切除原發(fā)病灶、肝轉(zhuǎn)移灶和被侵犯的組織，行門靜脈等血管重建。因為大部分腫瘤包膜完整，未侵犯大血管和臟器，行局部切除就能達到良好的治療效果。研究顯示SPTP的惡性生物學(xué)行為并不明顯，局部擴大手術(shù)預(yù)后良好，除非腫瘤位于胰頭部，一般不必進行Whipple手術(shù)［２８］。腫瘤局部浸潤、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)不是手術(shù)的禁忌證。發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜后轉(zhuǎn)移的患者及術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者均應(yīng)積極手術(shù)治療［１９］。我們近4年收治資料完整的SPTP病例3例，均為女性，年齡分別26、16、29歲，均經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)確診。第1例行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，第2例行胰十二指腸切除術(shù)，第3例行胰腺中段切除術(shù)，術(shù)后分別隨訪49、23、4個月，目前3例均正常生活與工作，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 放化療對SPTP的療效意見不一。仲偉霞等［２３］認為放療對于姑息性切除患者有一定療效；趙玉沛等［１７］認為放療化療對于SPTP患者幾乎沒有治療效果。放化療對SPTP的敏感性有待進一步研究。 9 轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā) SPTP雖然具有惡性潛能，但轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)少見。文獻報道85%的SPTP局限于胰腺組織內(nèi)，但也有10%～15%的患者在就診時已存在胰外轉(zhuǎn)移［１８］。資料亦顯示大部分腫瘤位于胰腺組織內(nèi)，少有胰腺外轉(zhuǎn)移［２５］。常見的轉(zhuǎn)移部位為肝臟、局部淋巴結(jié)、腸系膜和腹膜。張建偉等［１６］報道的29例SPTP中有1例肝臟轉(zhuǎn)移，14例腫瘤和腸系膜血管關(guān)系密切，4例侵犯胃后壁、十二指腸等。有腫瘤侵犯包膜和鄰近組織的報道［２９］，亦有術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的報道［２１，３２］。Nishihara等［２１］發(fā)現(xiàn)22例SPTP中有3例轉(zhuǎn)移，其中2例是由于第1次手術(shù)不完全所致。然而腫瘤轉(zhuǎn)移并非預(yù)后不良的標(biāo)志［３３］。 10 結(jié)語 SPTP好發(fā)于年輕女性，具有明顯的性別和年齡特征，可能和遺傳及性激素等有關(guān)，提示此腫瘤是性激素依賴性腫瘤，其惡性程度低，大部分腫瘤位于胰腺組織內(nèi)，很少侵及周圍組織臟器和血管。術(shù)前確診困難，容易誤診，需與胰腺其他占位病變相鑒別。確診的SPTP患者，最佳治療方法是在保留鄰近臟器的情況下徹底切除腫瘤組織，術(shù)后效果良好。術(shù)后放化療對SPTP的輔助治療效果尚不明確。性激素對SPTP有無治療作用尚需進一步探討。目前還未發(fā)現(xiàn)預(yù)測SPTP預(yù)后的確切指標(biāo)。腫瘤轉(zhuǎn)移并非預(yù)后不良的標(biāo)志，可以考慮再次手術(shù)?！緟⒖嘉墨I】 [1] Frantz VK. 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患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，62歲。一個月以前發(fā)病。皮膚黃，小便黃，眼睛黃，身體消瘦。就診過多家醫(yī)院， 胰腺癌手術(shù)成功率多少？術(shù)后要不要化療。如果成功活多少年?可以根治嗎？手術(shù)一般多少錢?陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽普外科陳志國：胰腺癌手術(shù)成功率非常高，這與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和腫瘤狀況以及術(shù)后的護理密切相關(guān)。術(shù)后化療需要根據(jù)手術(shù)所見，如果沒有轉(zhuǎn)移，切除腫瘤徹底，可以不化療，術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合方法調(diào)理。但胰腺癌發(fā)現(xiàn)后多數(shù)已轉(zhuǎn)移，這樣的話術(shù)后需要化療。存活期半年至2年多見，也有少數(shù)病人活過5年，根治率較低，手術(shù)費用與不同醫(yī)院和地區(qū)有關(guān)系。

外科手術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的一種方法。如果肝臟只有一部份有癌腫，其余部份情況良好，并未硬化，醫(yī)生會考慮動手術(shù)，切除癌腫的部份，稱為肝臟切除如果切除其中一葉肝臟，則稱為葉切除。肝臟具有驚人的自我修復(fù)能力。即使被切去四分之三，也能夠迅速地重新生長。對晚期肝癌，已失去了手術(shù)的最佳時間，多采用中西醫(yī)結(jié)合治療。1.肝癌的手術(shù)治療方法肝癌的治療仍以手術(shù)切除為首選，早期切除是提高生存率的關(guān)鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。手術(shù)適應(yīng)證為：①診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者;②無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者;③肝功能代償尚好，凝血酶時間不低于50%者;④心、肝、腎功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超過70%;中度肝硬化者不超過50%，或僅能作左半肝切除;嚴重肝硬化者不能作肝葉切除。手術(shù)和病理證實約80%以上肝癌合并肝硬化，公認以局部切除代替規(guī)則性肝葉切除無期效果相同，而術(shù)后肝功能紊亂減輕，手術(shù)死亡率亦降低。由于根治切除仍有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率，故術(shù)后宜定期復(fù)查AFP及超聲顯象以監(jiān)察復(fù)發(fā)。 由于根治切除術(shù)后隨訪密切，故常檢測到“亞臨床期”復(fù)發(fā)的小肝癌，乃以再手術(shù)為首選，第二次手術(shù)后五年生存率仍可達38.7%。肝移植術(shù)雖不失為治療肝癌的一種方法，國外報道較多，但在治療肝癌中的地位長期未得到證實，術(shù)后長期免疫抑制劑的應(yīng)用，病人常死于復(fù)發(fā)。對發(fā)展中國家而言，由于供體來源及費用問題近年仍難以推廣。2.姑息性外科治療適于較大腫瘤或散在分布或靠近大血管區(qū)，或合并肝硬化限制而無法切除者，方法有肝動脈結(jié)扎和(或)肝動脈插管化療、冷凍、激光治療、微波治療，術(shù)中肝動脈栓塞治療或無水酒精瘤內(nèi)注射等，有時可使腫瘤縮小，血清AFP下降，為下一步手術(shù)切除提供機會。