口腔綜合科

轉自我的新浪博客：http://blog.sina.com.cn/u/1835730744烤瓷牙失敗的七宗罪(大眾版）（個人總結，歡迎專業(yè)人士補充，文中部分圖片來自網絡，感謝提供資料）1.長江大橋” 氣勢恢宏這種情況是比較常見的，一種情況多見于患者存在一定數目的牙齒缺失，但是醫(yī)生沒有掌握好烤瓷牙生物力學的原理，本不該做固定烤瓷牙的硬是為了多掙錢選擇大跨度多單位的烤瓷橋來為患者解決牙齒缺失問題，作為患者在不懂專業(yè)的情況下自然認為固定的烤瓷牙要比活動牙好，所以容易輕信醫(yī)生的建議，造成設計失敗，日后出現自己的真牙抗力不足，導致整個烤瓷牙工程松動脫落，甚至連自己的牙齒也需要拔除。所謂搭橋易，拆橋難，再搭更難。第二種情況是烤瓷牙美容（美容冠？），患者因為牙齒外形或者顏色不佳要求修復。有些醫(yī)生忽悠患者需要把全口的牙都做了才好看，不該做的做了，該少做的多做了，該單獨做的連起來做了，最后一顆基牙出了問題，全拆了。痛不欲生。弊端：損失大量牙體組織，完全改變咬合關系，一旦失敗基牙（自己的真牙）損傷大，容易給患者造成不良心理影響。2. 金屬刺激 牙齦染色 牙周疾病 牙齦炎癥 不管不顧在做烤瓷牙之前，一定要評估牙周牙齦的狀況，如果存在明顯的牙齦炎癥，紅腫，萎縮，顏色異常等都需要先進行牙周治療，待牙齦恢復正常后再進行烤瓷牙修復?？墒瞧行┽t(yī)生等不及，一做了之，后果呢？拆除烤瓷牙。弊端：烤瓷牙造成異物刺激牙齦導致炎癥加重，牙齦顏色改變，牙齦萎縮，牙齒松動。3. 牙體預備失敗 固位不良 烤瓷牙松動醫(yī)生不懂怎么磨牙？也要做很多顆烤瓷牙，怎么辦。把你的牙齒都磨得像老鼠牙，錐形牙，甚至牙髓外露，還要做根管，疼?。?！烤瓷牙在老鼠牙上戴不住，反復脫落，怎么解決？全連起來??！變成了第一種情況，越來越糟??！弊端：好好的牙磨沒了，烤瓷牙總是掉，反復重做。4.烤瓷牙不密合 藏污納垢牙齒磨得不合格，牙模型做的不精確，加工廠技術不到位，統統導致你的烤瓷牙與真牙不密和（中間縫隙大），戴個1,2年，就變成了細菌的倉庫，東西鉆進去還弄不出來，眼睜睜看著自己的牙齒在烤瓷牙里被腐蝕完，金玉其外敗絮其中。最后自己的牙齒也成了烤瓷牙的陪葬。弊端：真牙齲壞，疼痛，烤瓷牙脫落，影響美觀。5.殘根殘冠不處理 后患無窮這種情況只有赤腳醫(yī)生干得出來！殘根不拔，殘冠不治，直接做?。樯?？拔了等仨月，病人不來了怎么辦（先把錢掙了再說）。遇到這種情況，就只能說臟話了。弊端：出了問題，拆烤瓷牙，再拔牙，再重做，慢慢耗吧。6. <!--[endif]-->烤瓷牙加工質量差 瓷層崩裂 鐵齒銅牙選怎么樣的加工廠，給多少加工費，醫(yī)生說了算，患者不知情。小作坊也能做，誰能看出來？？質量嘛，用用就知道了，真金不怕火煉，真瓷不怕崩裂。崩了咋辦？難看！你拆是不拆。弊端：二次返工，影響美觀。7.顏色 外形 不協調這個就仁者見仁，智者見智了。要什么牙（尖的，圓的，方的？），跟醫(yī)生說好，醫(yī)生要比色（白點還是黃點？），要跟你溝通，啥也不說上來就磨，早晚要做扯（不好意思，用方言了）。弊端：各種不滿意?。?！總結一下，這里幫大家分析了做烤瓷牙可能出現的各種失敗案例，所以大家應該明白烤瓷牙不是隨便做，隨便什么問題都可以用烤瓷牙解決的，一種方式肯定有它的適用范圍，超越范圍的使用或者操作不規(guī)范必然帶來不良后果。再次提醒：切勿輕信廣告里說的“能治一切牙齒不美觀，讓你的牙變的和明星一樣，沒有創(chuàng)傷，能用一輩子等等謊言承諾”，付出一大筆辛苦錢，換來的是牙齒的損傷的后悔。這就是本人對醫(yī)療廣告深惡痛絕的原因所在，只要有廣告，就有欺騙和誤導，而偏偏人命關天的醫(yī)療行業(yè)，卻也能肆無忌憚的用廣告來包裝。當然，如果不慎出現了以上情況，也請您不要擔心害怕，最重要的是不要失去信心。盡快的找到可以信任的美容修復醫(yī)生進行咨詢，有必要的話及時拆除不良烤瓷牙，為二次修復贏得時間和好的效果，不可姑息等待。倘若及時處理，健康的牙齒還會再次回到您的口中。西安牙醫(yī)高陶磊，西安全瓷牙博客，祝您牙齒健康。

經常聽到有人說，不要洗牙，洗牙會把牙縫洗大；還有人說，不要用牙線，用多了會把牙縫變大。在接診中通常碰到口腔情況不是太理想的患者，建議他洗牙后平時可以用牙線清理一下牙齒，但是他卻極力拒絕，說用牙線會使牙縫變大，我苦笑，因為已經不是一個患者這樣說了。今天，我要為牙線“討公道”。 牙線是一種很好的清潔牙齒的工具，牙線不是備胎，牙線的重要性不亞于牙刷，假如咱們每日只用牙刷刷牙的話，縱然刷得相當仔細，刷牙只能清潔牙齒的內外兩面，牙齦以上的部分，也只完成了牙齒70%-80%的清潔。牙齒相鄰面和牙周的牙垢、菌斑等是牙刷刷不到的，需要定期使用牙線清潔。相比起牙簽來說，使用牙線對牙縫的破損程度更低，而且清理效果更好，也會更加干凈便捷，是不會造成牙縫變大的。長期有效的使用牙線可以減少牙周病、口臭、蛀牙等口腔疾病。 隨著年紀漸長，大部分人群的牙縫會逐漸變寬，這確實是正常現象。為此，有的人認為年輕人牙縫變寬也是正?，F象，實際不然。年輕人牙縫變寬不僅影響外在形象更有可能是口腔疾病的癥狀，因此年輕人如果牙縫變寬一定要及時治療。使用牙線會使牙縫變大是由于牙齒本身有不同程度的牙周疾病，一些滯留在牙間隙的食物殘渣、細菌不清除就會產生牙結石，導致牙齦的紅腫、萎縮乃至牙槽骨的吸收，體現出來即是刷牙出血、牙齒出現縫隙、或是牙齒松動脫落。用牙線把平時刷牙接觸不到的牙石、牙垢清理干凈后，牙齒露出本來的“面目”，所以患者認為是使用牙線造成的?？梢?，牙縫大的元兇是食物殘渣與細菌得不到有效控制，而非牙線的使用。盲羊補牢，為時不晚。從現在開始重視牙齦健康，阻止牙縫繼續(xù)變大。 也有部分患者是由于使用方法不對導致牙縫變大。正確使用牙線的方法是截取40~50厘米長的一段，兩端纏在兩手的中指上，繃直后放在兩牙之間，下牙用食指，上牙用拇指，壓進牙縫，將牙線沿一側牙齒鄰面上下拉動進行清潔，然后清潔另一側牙齒，每兩個牙之間都重復進行這樣的動作，最后不要忘了清潔最后一個牙齒的鄰面。一根細細的牙線，可以輕易地放到牙縫中間，在不損傷牙齒和牙齦的同時，把牙縫中的細菌刮掉。使用牙線應該保證每天至少一次，飯后刷完牙使用。 口腔健康是世界衛(wèi)生組織確定的人體健康的十大標準之一，是反映人體健康和生命質量的一面鏡子。WHO將口腔健康標準定義為--牙齒清潔，無齲齒，不疼痛，牙齦顏色正常，無出血現象等。牙線并不是使你牙縫變大的真正“兇手”，平時注意口腔衛(wèi)生清潔，堅持正確使用牙線，定期到正規(guī)口腔醫(yī)院進行洗牙，可有效保護你的牙齒健康。

VinceLombardi曾很雄辯的指出：“實踐并不完美，只有完美的練習才能造就完美”。換句話說，在臨床上，我們能夠重復的進行某項治療一遍又一遍，但是可能并不能獲得成功的預期結果。為了向我們的患者提供最可預測的治療方案，我們必須在牙科領域的所有學科中不斷的學習進步，才有臨床成功的可能，從醫(yī)生的立場上看，醫(yī)學上最大的變量就是人類自身。根管治療效果的評價標準不可避免的與我們臨床使用設備的重要變化相互關聯。從第一例根管治療治療開始實施之日起，牙髓治療的目的是永恒不變的，即根尖周炎的預防和治療，牙髓治療的最終結果是根尖病變的完全愈合，消除炎癥，而整體的長遠治療目標是臨床上成功固定義齒的修復以及牙齒功能的保存。從1985年至1995年十年間臨床根管治療技術上的進步與改變遠遠多于過去100年的變化總和。在近10年里，臨床根管治療的主要技術進步是以下四種非常重要診療技術的出現和發(fā)展：牙科手術顯微鏡（DOM）的應用，超聲器械和鎳鈦旋轉器械的應用、礦物三氧化物凝聚體（MTA）的使用。既往臨床實踐背景牙科手術顯微鏡由于牙科手術顯微鏡（DOM）的運用，使得醫(yī)師在臨床根管治療過程中能夠獲得卓越的視覺效果。在診斷學上，牙科手術顯微鏡是定位隱裂紋和追蹤根縱裂牙齒不可或缺的診療工具。牙科手術顯微鏡的運用使得醫(yī)師能夠更為細致的觀察到根管內錯綜復雜的結構，同時更有效的檢查復雜的根管系統，并對其進行根管清潔與根管成形的操作。牙科手術顯微鏡提供了卓越的分辨率，從而輔助醫(yī)師旁路通過分離的根管或者去除鈣化物。顯微鏡的使用提供了更為先進的顯微外科技術，醫(yī)師在顯微鏡的幫助下能夠更小的去骨、制備淺斜面、定位根管的峽部和其它不規(guī)則的根管解剖結構，正因為如此，前所未有的提高了根管治療的成功率，高達96.8%。牙科手術顯微鏡的使用顯著的提高了上頜磨牙近中頰根第二個根管MB-2的定位及發(fā)現率。Baldassari-Cruz等人研究發(fā)現運用牙科手術顯微鏡后，上頜磨牙近中頰根第二個根管MB-2的發(fā)現率高達90%，而如果沒有顯微鏡的放大協助，僅用肉眼觀察MB-2根管的發(fā)現率僅為52%。聲能學壓電超聲能量與牙科手術顯微鏡的聯合，將顯微超聲（聲波和超聲波）技術運用于根管治療當中，其技術特點是微創(chuàng)、有效并且精確。以更為可控的和可預測的方式進行細化的開髓，精確地定位鈣化根管，同時降低穿孔的風險，有效的去除髓腔內附著的髓石，去除根管內的阻塞物（分離的器械、根管內的樁、銀尖和金屬樁），同時去除玷污層、根管內的生物膜以及殘留的感染碎屑也是顯微超聲技術的眾多功能之一。在牙髓外科手術當中，特殊形態(tài)倒預備超聲工作尖的使用能夠更為有效的對根尖進行倒預備。因此在根尖手術中，醫(yī)師能夠最小限度的去除病變根管的根尖組織結構，同時又不在外科入路操作中制備出斜面。纖維超聲根尖倒預備技術的運用隨之帶來的是降低了牙本質小管暴露的數目，并且最大限度的使根尖的滲漏降到最低。鎳鈦旋轉器械由于鎳鈦旋轉器械的出現（NiTi），根管預備的操作變得更可預見的能夠獲得成功。鎳鈦是一種超彈性合金，具備形態(tài)記憶特性，因此使用鎳鈦器械進行根管預備能夠更好的維持根管解剖的原始形態(tài)。與使用不銹鋼銼進行根管預備相對比，使用鎳鈦銼進行根管預備過程產生的更少的碎屑推出，同時切割效率增強，降低了根管成形所耗費的時間。鎳鈦器械具備生物相容性，抗腐蝕性，并且經過消毒后，上述特性并不減弱。盡管多年來全旋轉鎳鈦系統一直是鎳鈦系統的中流砥柱，往復式的手機馬達已經風靡市場，其特性是更少的碎屑推出，更能迅速順利的達到根尖，同時更少的器械疲勞折斷。無機三氧化物聚合物MTA這十年里牙髓病學非凡卓絕的技術進步的最后一項是無機三氧化物聚合物MTA的出現。MTA，是一種卓越非凡的、生物相容性的修復性材料，已經能夠成為蓋髓材料的標準，MTA的使用已經挽救了無數的原先認為無法保留活髓的牙齒。在活髓保存治療中，我們將MT作為直接蓋髓劑來維持牙髓活力，研究表明MTA蓋髓治療5個月后，蓋髓劑下方均形成了鈣化橋，并且區(qū)域內無炎癥出現。研究結果證實MTA是理想的活髓切斷術的蓋髓材料，其原因是MTA能夠誘導牙本質橋的形成，并能使其保持正常的牙髓形態(tài)結構。不僅如此，在倒充填材料的選擇當中，MTA的表現也較為突出，使用MTA倒充填根尖后，根尖區(qū)沒有炎癥，牙骨質結構得以保存，同時能夠誘導硬組織的形成。除此之外，MTA材料既能修復根分歧處的穿孔，亦能修復根管側穿，并且成功率較高；同時臨床醫(yī)師既可以從冠向也能從根向使用MTA倒充填來封閉內吸收和外吸收所產生的缺損。具備開放根尖孔的牙髓壞死患牙的治療一直以來都是牙科醫(yī)生的一項挑戰(zhàn)。MTA能夠為此類牙齒，根尖孔開放的和牙髓壞死的患牙，充當堅實有效的根尖區(qū)屏障。目前的臨床研究現狀根管沖洗劑和沖洗機輸送系統近年來，國際上最大的研究關注可能都集中于探討方法來改善根管治療中對根管系統的根管消毒能力。根管沖洗劑所需具備的屬性應包括：溶解壞死組織與牙髓組織的能力，殺菌能力，具備較廣的抗菌譜，能夠滲透進牙本質小管的深部，生物相容性及無毒性，溶解無機材料和去除玷污層的能力，使用簡單易操作且成本適中。次氯酸鈉溶液和乙二胺四乙酸EDTA根管潤滑劑的聯合運用已經在世界范圍內受到了認可，能夠有效的對根管系統進行消毒。次氯酸鈉溶液溶解壞死組織和玷污層有機成分的能力是獨一無二的，除此之外，次氯酸鈉溶液還能破壞生物膜中固著的牙髓病原感染組織。研究表明，沒有其它任何一種根管沖洗劑能夠滿足所有這些要求，即使是輔助配合使用了其它的方法，例如增加溫度或添加表面活性劑來增強沖洗劑的潤濕效果。因此，去除礦物質的成分，例如乙二胺四乙酸，在根管治療過程中被推薦作為次氯酸鈉溶液的佐劑，基于其能溶解在根管預備過程中所產生的無機牙本質顆粒，同時有助于玷污層的去除。在臨床應用上，非常重要必須指出的是，盡管次氯酸鈉溶液具備非常卓絕的屬性，能夠滿足根管沖洗劑的大多數要求，但是次氯酸鈉溶液仍具備組織毒性，可能會損傷鄰近的組織，其中包括神經的損傷，在根管沖洗過程中發(fā)生的次氯酸鈉事件。正因為這樣，沖洗劑輸送設備的使用就顯得非常重要，其不僅僅使大量的沖洗劑在根尖處得到有效的交換，同時也能保證以一張安全有效的方式輸送沖洗劑，而不會將其推出根尖孔。根管沖洗系統常規(guī)分類兩類：手動的輸送技術以及機器輔助的輸送技術。手動沖洗技術包括正壓推注，常常由一個側方開口的注射器實施完成。機器輔助的根管沖洗包含聲波類及超聲波類，以及新的系統，例如EndoVac (SybronEndo,美國)，該系統的特點是為根尖提供負壓（ANP）沖洗，塑料旋轉F銼（PlasticEndo, Lincolnshire, IL）；還有其它系統Vibringe (Vibringe BV,荷蘭)，RinsEndo系統(Air Techniques Inc.,美國)和Endo-Activator系統（DENTSPLY Tulsa Dental Specialties,美國）。在上述羅列的所有技術當中，僅有Endo Vac系統能夠再次重復的驗證能夠打破根尖區(qū)的氣塞（根管距離根尖3mm處，由于次氯酸鈉溶液水解有機組織所產生的一團氣柱），產生一個沖洗劑流，從而將碎屑清除，將大量的沖洗劑輸送至根尖，而又沒有將沖洗劑推出根尖孔的風險。激光激光的集成使用是一項根管治療設備的可行的補充，激光在根管治療中的運用將會是一個能克服疑難病例及挑戰(zhàn)，達到成功的根管治療效果的潛在利器。激光的特殊功能在于其能避免開髓過程中的震顫疼痛，即使是難以局部麻醉的牙髓充血的患牙，同時通過激光產生的能量及水解作用，激光具備三維方向的清除牙髓組織、細菌、玷污層和根備過程中根管壁上的牙本質碎屑的能力。尤其需要特別指出的是，激光的能量能夠滲透進牙本質小管內1,000微米的深度。研究報告顯示細菌能夠侵入至牙本質小管內400微米的深度，而化學沖洗劑僅僅能滲透至牙本質小管100微米的深度。那么臨床上所可能產生的就是細菌滋生和微滲漏的出現。根管消毒的結果和牙本質小管內細菌量的降低將會顯著的影響根管治療的成功與否，其影響力是無以倫比的。數字成像技術數字成像技術的應用顯著的降低了根管治療過程中的等待時間，同時與傳統膠片相比，也大大降低了射線的暴露量。高分辨率的數字成像影像是即刻產生的圖像，易于操作，來增強X線圖像的診斷表現。同時圖像的數字化保存也是非常容易的，便于快速的傳輸與交流。錐形束計算機斷層掃描（CBCT）目前數字化成像技術為我們提供了什么樣的影像圖像，錐形束CT（錐形束計算機斷層掃描）CBCT將會把我們帶入未來。早在上個世紀80年代，CBCT技術就已經出現了，但是，直至近期錐形束CT技術才剛剛成為根管治療中的一種可行性放射學檢查。錐形束技術室采用錐形形狀的放射線以一個360度旋轉獲取被照射物的整體掃描，類似于曲面斷層片的掃描。相對于傳統的醫(yī)學CT而言，錐形束CT具有顯著的優(yōu)勢，其中包括精確度的提高、較高的分辨率、掃描時間的縮短和放射劑量的降低。在牙髓病學領域，錐形束CT的常常但不僅限于應用于診斷牙源性囊腫和非牙源性囊腫，囊腫與肉芽腫的鑒別診斷，遺漏未治療根管的定位和某些根裂的診斷。CBCT還能用于精確的映射牙齒內吸收、外吸收和頸部吸收的程度，同時在外科手術前精確地測量且評估術中的解剖標志。再生性根管治療再生性根管治療已經成為一個令人興奮的可能性，在牙髓內發(fā)現的干細胞將會再生，并將用健康的組織替代感染的組織，復活牙髓活力。對臨床醫(yī)師而言，利用牙髓壞死牙齒根尖發(fā)育未成熟的細胞進行血管化再生是一項非常重大的挑戰(zhàn)。在以前，臨床上的根尖誘導成形術能夠保持牙根長度的維持，但是剩余的根管壁較薄，因此就存在牙齒牙根斷裂的可能性，且風險極高。再血管化技術的應用為牙齒提供牙根不僅僅牙根長度能夠線性的增長，同時根管壁的牙本質厚度亦在增厚，最終的結構式天然牙齒的保留，這就避免了拔牙的可能以及種植體的替代修復。同時，再血管化技術并不復雜，簡單易學。通過使用一種專門設計的三種抗生素混合物、血凝塊的誘導和冠方MTA的嚴密封閉，許多牙髓壞死的、未發(fā)育外城的牙齒目前都能夠被保留下來，而非以前需要被拔除。牙髓病學與牙科種植體隨著種植體的出現，使得患者在缺牙區(qū)依然能夠維持他們的咬合功能與口腔健康。不幸的是，種植體也被用于替代依然“能夠生存”的牙齒。如果一個牙齒是完整的，但是既有牙周方面缺損亦有修復性的問題，根管治療應該是治療方案的首選。盡管如此，如果牙齒是由于修復性的或是預期的牙周問題而導致缺損，那么可能我們就要考慮牙科種植體的植入了。將根管治療和常規(guī)的根管再治療作為首選和第二選擇進行治療，相對于牙科種植體的治療而言，成本效益就高一些。就目前的經濟基礎和成本效益而言，牙科種植被限制為第三種治療選擇。許多研究結果均支持根管治療能夠達到完美的臨床效果。Kim和Iqbal的研究回顧了根管治療和終止治療的相對成功率。文獻結果表明單顆牙的種植體的存活率和根管治療后修復牙齒的存活率，二者是相同的。兩種治療選擇總的成功率均高達94%，因此均能提供可預期的臨床治療效果。但是，從使用功能上比較，牙科種植體具有相對較長的平均存活時間和較長的中位生存時間，也就意味著術后并發(fā)癥的高發(fā)，即表明需要額外更多的治療干預。未來發(fā)展前景的展望科學的研究將會提高牙髓病學專業(yè)應有的發(fā)展高峰。我們專業(yè)的完善和關聯性的基石必須建立在強有力的隨機對照臨床試驗和循證牙髓病學的研究基礎之上。只要我們不斷地開發(fā)新技術，牙髓病學的前景將是一片光明；新技術的應用使得我們可以為患者進行無痛的根管治療，并能獲得可預測的臨床結果，從而能繼續(xù)滿足牙科專業(yè)的主要診療目標之一，即盡可能的保存天然牙列。