傳染科

慢性乙肝治療的中心和重點是抗病毒治療，但由于種種限制和誤解，抗病毒治療幾乎與病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰等同起來，好象乙肝治來治去就是為了病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)，只要病毒陰轉(zhuǎn)了，也就萬事大吉了，其實抗病毒治療并非簡單的轉(zhuǎn)陰治療，也不是每一個乙肝患者都適合抗病毒治療，只用嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，方可獲得有限的療效；各種藥物和方案尚不成熟，都處于試驗階段，使用者應(yīng)該建立檔案，嚴(yán)密觀察；病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)未必都是好事，應(yīng)該密切注視由于病毒變異引起的陰轉(zhuǎn)；患者不應(yīng)急于嘗試各種轉(zhuǎn)陰治療，以免花大量的冤枉錢，不具備抗病毒治療條件時，可以正常生活學(xué)習(xí)，學(xué)會與病毒“和平共處”。一．抗病毒治療不能等同于簡單的“轉(zhuǎn)陰”治療， 抗病毒治療的目的包括一下幾個方面，1．抑制病毒復(fù)制，進而達到清除和消滅組織器官中的乙肝病毒。2．改善恢復(fù)肝功能。3．減輕肝組織病變。4．提高生活質(zhì)量。5．減少和阻止肝硬化和肝癌的發(fā)生。 其中，在符合治療適應(yīng)癥的患者，通過抗病毒治療，出現(xiàn)DNA轉(zhuǎn)陰，E抗原轉(zhuǎn)陰并且E抗體轉(zhuǎn)陽，才能說明病毒受到藥物的抑制，而表面抗原轉(zhuǎn)陰非常困難。二．目前能夠達到個別病毒指標(biāo)暫時陰轉(zhuǎn)，所有病毒指標(biāo)陰轉(zhuǎn)以及獲得長久持續(xù)的陰轉(zhuǎn)，尚無法辦到。 迄今為止，無論化多少錢，使用多少種中西藥物，使得所有乙肝病毒從肝組織或血液中徹底消失，是難以做到，也是極不現(xiàn)實的，最為公認的治療藥物，如干擾素和拉米呋啶也只能在符合其適應(yīng)癥的情況下對乙肝病毒起到有效的抑制作用，尚談不上徹底清除和消滅，如果不符合其適應(yīng)癥時，硬性使用，什么好的效果也沒有。 目前實際治療水平是：藥物使用得當(dāng)，治療對象選擇合適，乙肝病毒可以出現(xiàn)e抗原或/和乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn)，乙肝病毒表面抗原陰轉(zhuǎn)尚無法辦到。這是目前治療乙肝較為現(xiàn)實的目標(biāo) 三．目前雖然有幾種較為公認的有一定轉(zhuǎn)陰效果的藥物，但是適應(yīng)癥狹窄，只有少數(shù)患者符合其適應(yīng)癥，只用嚴(yán)格對號入坐，選擇好適應(yīng)癥，才有可能獲得有效的治療效果，不管三七二十一，人人都來使用抗病毒藥物，即浪費錢財，也貽誤病情。 近十年來，我國先后從國外引進和仿造化學(xué)藥物和生物制劑十余種，其中不少已被證實療效不佳或毒副作用較大，現(xiàn)已很少使用，歐美國家已經(jīng)停止用于治療乙肝，如肝靈素、無環(huán)鳥苷、阿糖腺苷、膦甲酸等等，相當(dāng)多的患者，曾經(jīng)接受過這些藥物的治療，現(xiàn)在回過頭來反省一下，這些治療實際就是試驗性的，患者的治療經(jīng)歷實際是花錢買學(xué)費，換回的是經(jīng)驗和教訓(xùn)。經(jīng)驗和教訓(xùn)總結(jié)出抗病毒治療的時機和條件是：患者乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)陽性，轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限2~5倍，病毒攜帶者和晚期肝硬化都不適合抗病毒治療，這樣的初步限定，就已將絕大多數(shù)乙肝患者排除于抗病毒治療之外，如果具體到某一種抗病毒藥物之上，又有更進一步的限定，如干擾素適應(yīng)癥是這樣嚴(yán)格規(guī)定的：慢性乙肝“大三陽”，乙肝病毒DNA陽性，轉(zhuǎn)氨酶升高2~5倍者適合用干擾素。失代償期肝硬化患者、黃疸高者、肝功正常者、母嬰垂直傳播者不適合使用干擾素，這樣一來，符合其適應(yīng)癥者只有極少數(shù)。從目前干擾素使用的實際情況看，相當(dāng)一部分病例根本就不符合上述使用條件，屬于硬性蠻干，療效自然不佳。即便是選用最好的公認的藥物，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，獲得的療效也是有限的，短期效果明顯，長期療效并不理想。四．抗病毒治療理想的目標(biāo)是病毒指標(biāo)悉數(shù)轉(zhuǎn)陰，但是目前只能作到幾項指標(biāo)陰轉(zhuǎn)，并且這幾項病毒指標(biāo)陰轉(zhuǎn)實際含義非常復(fù)雜，并非病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰都是好事。 血液中的病毒指標(biāo)并非一成不變，其含量每天都在變化，其表現(xiàn)形式有時也在變化之中；病毒變異可以引起的陰轉(zhuǎn)，機體免疫變化也可造成病毒自然陰轉(zhuǎn)，病毒指標(biāo)變化并不一定都是好事，即便是變化，也不一定都是藥物的作用。病毒指標(biāo)的穩(wěn)定是暫時的，變化才是永恒的。病毒指標(biāo)自然變化是經(jīng)常的，無論其數(shù)值定量檢測，還是定性檢測，都可能發(fā)生自然變化，要區(qū)分是藥物治療還是病毒指標(biāo)自然變化引起的定量或定性改變，并非一件易事，如果定期觀察乙肝病毒指標(biāo)數(shù)量變化，肯定每次都有所不同，這個變化是由于治療還是自然變化引起的，難以確認；如果指標(biāo)果然陰轉(zhuǎn)，這個陰轉(zhuǎn)是藥物的作用，還是機體自身免疫的結(jié)果，也難以判定。關(guān)鍵的問題是，某些情況下，病毒指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)，并非一件好事，乙肝病毒長期在藥物壓力之下，可以發(fā)生多種多樣形式的變異，變異可以發(fā)生在病毒不同的基因編碼片段，一旦病毒發(fā)生變異，可以出現(xiàn)相應(yīng)部位的病毒指標(biāo)陰轉(zhuǎn)，最常見就是乙肝病毒前C區(qū)和C區(qū)的變異，這種變異可以出現(xiàn)“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”的情況，但是這種轉(zhuǎn)陰并非好事，病毒變異往往是病毒逃避打擊，適應(yīng)藥物作用，喬裝打扮，改變形態(tài)，更具隱蔽性的生物效應(yīng)，變異后病毒可能更具有破壞和攻擊性，機體免疫功能無法識別和消滅病毒變異株，病毒趕起壞事更是肆無忌憚。目前發(fā)現(xiàn)多數(shù)乙肝肝硬化患者的血清病毒情況就是“小三陽”而非“大三陽”。也就是說患者苦苦等待盼來的病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰并非都是好事。五．目前藥物眾多，治療費用遞增，為了追求虛無縹緲或是似是而非的治療目標(biāo)，投入大量的醫(yī)療經(jīng)費，的確是種浪費。 所有醫(yī)務(wù)人員都清楚地知道和承認，目前尚無理想的、特效的乙肝藥物問世，越是這樣，各種帶有嘗試性的藥物和療法越是不斷推陳出新，這個專家推薦使用這套方案，那個專家建議使用那種藥物，上海有上海的一套，北京有北京的一套，各自為政，目前有主張聯(lián)合治療者，也有主張序貫治療者；有主張干擾素聯(lián)合拉米呋啶者，也有主張干擾素聯(lián)合日達仙者，還有主張西藥干擾素、拉米呋啶、日達仙聯(lián)合中藥制劑苦參素等等；對于處于試驗階段的治療方案，應(yīng)該是慎重，未經(jīng)大樣本臨床驗證，似是而非的東西，最好不要貿(mào)然推舉，六．是不是不進行抗病毒絕對不行呢？決非如此，在尚無消滅病毒的方法問世前，應(yīng)該學(xué)會與病毒“和平共處”。 在沒有公認的、成熟的治療方案或藥物出現(xiàn)之前，不一定非要勉強嘗試抗病毒治療，乙肝病毒的數(shù)量和復(fù)制程度并非導(dǎo)致病情加重的直接因素，也就是說：乙肝病毒多少與病情嚴(yán)重性并不是正比關(guān)系，不少患者長期乙肝“大三陽”，但是身體一直很好，長壽者不在少數(shù)，病毒指標(biāo)自然轉(zhuǎn)陰者和自愈者都大有人在。病毒指標(biāo)陽性，需要人體免疫功能異常紊亂與之配合，方能發(fā)病，如果免疫功能處于麻痹或耐受狀態(tài)，機體免疫功能缺乏對于病毒的識別，病毒即便是存在，也未必就發(fā)病，此時機體與乙肝病毒“和平共處”，相安無事，帶毒生存未必不可行，在沒有徹底攻克乙肝病毒這一難題之前，先采取穩(wěn)定、安全的措施，要比積極冒進，攪亂免疫功能，胡亂嘗試各種藥物要好得多。目前有不少國內(nèi)外學(xué)者提出的免疫耐受治療方法，就是本著這種思路進行的，口服病毒結(jié)構(gòu)蛋白可以誘導(dǎo)免疫耐受，方法簡單，用于治療乙肝，誘導(dǎo)對病毒的耐受狀態(tài)，有助于減輕病變、延緩并發(fā)癥發(fā)生。具體措施在我國是否可行，尚待決策，但是此舉不失為一條出路。七．長期無休止的轉(zhuǎn)陰治療，使患者身心疲憊，勞民傷財，換回的往往是失望和沮喪。 要說連綿不斷無休止嘗試各種治療，最大的受害者，肯定就是乙肝患者，他們從起先報著強烈治療欲望和信心，積極求醫(yī)問藥，四處看病，到最后病情依然反復(fù)，病毒指標(biāo)一點不變或是來回變化，錢財耗盡，彈盡糧絕時，帶來的只有痛苦和失望。為了預(yù)防廣大患者重蹈前人無益治療、無謂支出的覆轍，醫(yī)務(wù)工作者有義務(wù)富有良知地告戒乙肝患者：一定要慎用抗病毒藥物，不可盲目使用，只有在完全符合抗病毒治療適應(yīng)癥和具有足夠經(jīng)濟實力的條件下，才能嘗試使用，使用的整個過程，一定要在正規(guī)永遠正規(guī)醫(yī)院和醫(yī)生指導(dǎo)下進行，定期隨訪，建立檔案。八．不少江湖性質(zhì)行醫(yī)者或是急待撈取錢財不良之徒正好借機興風(fēng)作浪，他們抓住患者要求轉(zhuǎn)陰的迫切心理，制作各種各樣的廣告，吹噓轉(zhuǎn)陰效果多么靈驗，套用一些“科學(xué)術(shù)語”，編制驚人的科學(xué)“神話”，拋出種種誘餌，千方百計掠奪患者的錢財，上當(dāng)受騙的乙肝患者無數(shù)。 國家工商總局和衛(wèi)生部，已鄭重宣布暫停乙肝廣告在各種媒體或場合中發(fā)布，但長期以來，各種媒體出現(xiàn)的乙肝廣告幾乎成為一種公害，廣告之多、覆蓋面積之廣、形式之多樣、言語之生動、誘惑力之巨大、盜用和編造科學(xué)術(shù)語之多，堪稱一絕，幾乎所有的乙肝廣告都是以宣傳“大、小三陽”轉(zhuǎn)陰如何迅速和靈驗為招牌和亮點的，目的在于緊抓患者急切盼望乙肝病毒陰轉(zhuǎn)的心理，不少患者在不明真相前提下，前往個體診所、個體醫(yī)院，踴躍購買廣告藥物，花錢不少，收獲甚微，患者花費大量的冤枉錢都被用做填補那些不良分子的欲望溝壑，依靠騙取乙肝患者而發(fā)家致福的個人和單位不勝枚舉。

慢性肝炎反復(fù)活動是導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化和肝癌的主要原因。合理治療慢性肝炎，即阻止肝炎活動、減輕肝炎活動程度、減少肝炎活動頻度是防止肝纖維化、肝硬化和肝癌的基本策略。導(dǎo)致乙型肝炎持續(xù)化或慢性化的機制尚不清楚。但可以推論，慢性乙型肝炎的遺傳特質(zhì)決定了乙型肝炎病毒感染的走向。如果患者的免疫能完全清除病毒，則表現(xiàn)為急性乙型肝炎；如果患者的免疫完全不能清除病毒，則表現(xiàn)為持續(xù)乙型肝炎病毒攜帶者；如果患者的免疫不能完全清除病毒，則表現(xiàn)為慢性乙型肝炎。人群中的大多數(shù)能完全清除病毒，少數(shù)不能完全清除病毒，極少數(shù)完全不能清除病毒。當(dāng)然自然和社會因素，包括醫(yī)療因素對乙型肝炎病毒感染的走向也有重要影響。 飲食因素對慢性乙型肝炎的走向有一定影響。均衡營養(yǎng)指糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、維生素、微量元素六大營養(yǎng)要素按最佳比例攝入。絕對的均衡營養(yǎng)在現(xiàn)實中不存在。多進食蛋白質(zhì)、多補充維生素或微量元素不是最佳營養(yǎng)，而是偏食或不均衡營養(yǎng)的表現(xiàn)。均衡營養(yǎng)是穩(wěn)定和保持人體正常免疫狀態(tài)的基本條件，沒有均衡營養(yǎng)，不管施以何種免疫調(diào)節(jié)或免疫穩(wěn)定藥物，均不能改善人體免疫。均衡營養(yǎng)需要食品多樣化，禁忌“寒性”或“熱性”食品的做法不可取，強調(diào)食品“調(diào)理”或“進補”也不可?。痪鉅I養(yǎng)需要“跟著感覺走”，任何一個個體都是一個開放的自動控制系統(tǒng)，不自覺的覓食（品種）行為是個體營養(yǎng)需要的一個表現(xiàn)。 心力和體力負荷對慢性乙型肝炎的走向有一定影響?；颊吖ぷ骱蜕顗毫Α⒛X力和體力負荷持續(xù)過重或處于持續(xù)應(yīng)急狀態(tài)，會導(dǎo)致機體免疫力下降，病毒復(fù)制水平增加，誘導(dǎo)肝炎活動。需要強調(diào)的是，適合自己心理、腦力和體力特點的正常心力和體力負荷對慢性乙型肝炎的走向沒有顯著影響；換言之，慢性乙型肝炎患者應(yīng)注意避免過度勞累和過度緊張，不等于注意休息和放松。 慢性乙型肝炎的藥物治療包括抗病毒、免疫穩(wěn)定、免疫調(diào)節(jié)和減輕炎癥，對應(yīng)的藥物類別分別被稱為直接抗病毒藥物、胸腺肽類制劑、細胞因子類藥物和護肝藥物。目前抗病毒治療的主流藥物是直接抗病毒藥物，但并不是說其他藥物沒有效果或效果不佳。對一個具體患者，需要根據(jù)其疾病狀態(tài)（病情特點）或疾病的發(fā)展階段，做出適當(dāng)選擇。疾病狀態(tài)或病情評估是一個復(fù)雜的分析過程，涵蓋醫(yī)生的經(jīng)驗和相關(guān)的臨床研究成果，需要從多層面、多維度進行分析，慎重做出判斷。因此，一個具體患者采用何類藥物治療，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。

近年來，“慢性乙型肝炎需要抗病毒”的觀念已經(jīng)被醫(yī)生和患者逐漸接受。同時也存在一些疑惑。 抗病毒藥物如何選擇？需要堅持多久？療效如何？有什么不良反應(yīng)？停藥后會不會病情反復(fù)？等等問題一直是乙肝病友十分關(guān)心和希望了解的。筆者總結(jié)患者不規(guī)則抗病毒的情況，發(fā)現(xiàn)患者在認識上存在三個誤區(qū)。 一是認為抗病毒需要終身用藥。不少乙肝患者認為，乙肝和高血壓、糖尿病一樣，需要終身服藥。這種錯誤觀念很有影響力。使不少患者把抗病毒治療視作“不歸路”，對抗病毒治療猶豫不決。為此耽誤了治療的時機。 抗病毒治療并非需要終身用藥。2010年《中國乙肝防治指南》提出抗病毒治療的停藥的時間節(jié)點。最佳：HBVDNA陰性、HBsAg陰性、時間達到2.5年。理想：e抗原陽性病人治療后，實現(xiàn)了‘雙達標(biāo)’， HBVDNA陰性，HBeAg陰性、HbeAb陽性，治療時間達到達到2.5年。有效：HBVDNA陰性，“大三陽”治療時間達到2.5年、“小三陽”治療時間達到3年。 二是認為停藥越早越好。許多患者有決心和乙肝病毒打一場“持久戰(zhàn)”。但對于這場戰(zhàn)斗究竟要堅持多久，缺乏科學(xué)認識。有的病友在抗病毒治療后幾個月，病毒指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，希望見好就收，早些停藥。還有的病友用藥幾個月，病毒指標(biāo)并沒有達到預(yù)期轉(zhuǎn)陰的目標(biāo)，認為沒有效果而立即停止治療。 抗乙肝病毒治療一定要有耐心，有信心?！澳壳翱共《舅幬镆皇莾r格較貴，另外可能伴隨用藥時間的延長回產(chǎn)生耐藥性和一些不良反應(yīng)。所以，各方面來說，當(dāng)然能夠盡早停藥當(dāng)然好，但前提是必須完成足夠的療程，達到預(yù)定的治療目標(biāo)?！笨挂腋尾《镜闹委煷_實是一場名副其實的“持久戰(zhàn)”。奉勸乙肝病友，千萬不要輕信那些虛假廣告。盲目相信所謂乙肝病毒快速轉(zhuǎn)陰的宣傳。 三是認為抗病毒治療都能夠達到預(yù)期目標(biāo)。有患者抱怨，為什么有人療效特別好，而自己已經(jīng)治療一兩年了，病毒仍為陽性，醫(yī)生要求繼續(xù)治療，不讓停藥。事實上，不同的病人，病情各異，治療的效果會不同，停藥時間也不能一刀切。臨床資料顯示，轉(zhuǎn)氨酶兩倍以上、HBVDNA水平小于10的9次方的病人更容易實現(xiàn)停藥標(biāo)準(zhǔn)，這類病人如果接受替比夫定治療，2年時發(fā)生e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的機會可達47%，進而實現(xiàn)停藥。 對于不符合上述條件的病人，有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生可通過“路線圖”來及時調(diào)整治療方案，以提高治療效果。“以核苷類藥物為例，患者用藥6個月，如果每毫升血液中HBVDNA不能降到10000拷貝以下，就需要加強隨訪，必要時可以調(diào)整治療方案。 “乙肝抗病毒決不是一條坦途，但只要我們選擇正確的藥物、選擇科學(xué)的方案，并且堅持到底，就一定可以走上一條希望之路，最終實現(xiàn)停藥?；颊吲笥褌円欢ㄒ行判?。