深靜脈血栓的危險因素
下肢深靜脈血栓形成（DVT）脫落的血栓是肺栓塞（PE）最主要的栓子來源。美國每年有10萬到18萬人死于靜脈血栓栓塞癥。DVT的后遺癥如深靜脈血栓形成后綜合癥（PTS）和慢性血栓栓塞型肺動脈高壓，能導(dǎo)致患者處于病態(tài)，降低了其生活質(zhì)量，并喪失了勞動能力。在我國，DVT的發(fā)病率也很高。DVT的危險因素一般分為獲得性和遺傳性兩大類。獲得性危險因素多是暫時性的，可以預(yù)防，而遺傳性因素?zé)o法預(yù)防的。1 DVT的獲得性危險因素 臨床上較為重要有已下幾類。1.1 外科手術(shù) 外科手術(shù)的致病危險性可根據(jù)手術(shù)患者的年齡、手術(shù)類型及有無惡性腫瘤在細(xì)分。術(shù)后出現(xiàn)DVT多見于65歲以上的患者。高風(fēng)險性手術(shù)包括神經(jīng)外科手術(shù)、下肢部位的大型骨科手術(shù)、胸科手術(shù)、腹部或盆腔的惡性腫瘤手術(shù)、腎移植及心臟手術(shù)等。1.2 惡性腫瘤 在院外出現(xiàn)的DVT患者20%合并有惡性腫瘤。高風(fēng)險的惡性腫瘤患者包括胰腺癌、淋巴瘤、惡性腦腫瘤、肝癌、白血病和大腸癌等消化系統(tǒng)癌癥。接收免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物、L-門冬酰胺、反應(yīng)停及他磨昔芬等藥物治療的惡性腫瘤患者，發(fā)生DVT的風(fēng)險更高。1.3 創(chuàng)傷 國外研究指出，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，50%的傷者行靜脈造影檢查可發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。臨床常見的高致病性創(chuàng)傷有：脊髓損傷（62%）、骨盆骨折（61%）和腿骨骨折（80%）。而下肢石膏固定的人群中，只有19%會出現(xiàn)DVT。嚴(yán)重創(chuàng)傷后的患者多有血液成分的改變，且要臥床制動，均促使血液凝固形成血栓。1.4 靜脈置管或損傷 在美國，中心靜脈置管或心臟起搏器導(dǎo)線留置導(dǎo)致了9%的社區(qū)獲得性深靜脈血栓早期有淺靜脈血栓是隨后出現(xiàn)的DVT或PE的獨(dú)立危險因素。1.5 妊娠和口服避孕藥 在美國，住院患者VTE的發(fā)病率是1.78/1000，死亡率是1.1/100000。而>35歲的女性患者風(fēng)險比前者要高38%，黑人女性則要高64%，血栓形成是主要病因。在懷孕期間，血栓形成的風(fēng)險在剛開始懷孕時就存在。產(chǎn)后出現(xiàn)靜脈血栓的風(fēng)險最高。懷孕時血液處于高凝狀態(tài)是進(jìn)化時為了防止產(chǎn)后大出血的需要。大多數(shù)避孕藥都含有孕激素和雌激素。美國至少有1000萬，全世界至少有1億婦女服用復(fù)合制劑型的口服避孕藥。含3到4重種成分的避孕藥其風(fēng)險更高。配方含有去氧孕烯或孕二烯酮的避孕藥，有雙倍風(fēng)險。此外，據(jù)心臟和雌激素/孕激素替代治療研究和一項薈萃分析顯示，絕經(jīng)后雌激素替代治療可增加發(fā)生DVT的風(fēng)險。DVT和PE發(fā)生風(fēng)險最高是在治療的第一年。1.6 制動 長期臥床制動，可使下肢靜脈血流減慢，有利于血栓形成。外科手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致患者長期臥床。近年來，經(jīng)濟(jì)艙綜合癥漸引起人們的重視。其實這種病的發(fā)病率很低。此外，年齡、肥胖、內(nèi)科疾病、抗磷脂抗體綜合征等也是常見的DVT致病危險因素 。體重指數(shù)、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病和腎功能不全不是DVT的獨(dú)立致病危險因素。2 DVT的遺傳性危險因素 凝血系統(tǒng)的幾種特殊變異情況寧增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險。這些遺傳變異廣泛存在，有50%的無明顯誘因初發(fā)DVT患者能發(fā)現(xiàn)這些變異。許多患者同時存在有一種以上的危險因素，如果包含有這些變異因素，會大大提高患病風(fēng)險性。有血栓形成傾向的患者，在合并外科手術(shù)或創(chuàng)傷等暫時性危險因素時，發(fā)生DVT的風(fēng)險進(jìn)一步增大。常見的遺傳變異（缺陷）有以下幾種。2.1 凝血因子Ⅴ Leiden變異 該變異是凝血因子Ⅴ基因上的一個點(diǎn)突變形成的，可使活化蛋白C對凝血因子Ⅴ的降解作用減弱。Ⅴ因子Leiden變異雜合子在白種人中占5-8%。據(jù)報道12-30%的無明顯病因的DVT患者中可以找到Leiden變異，Leiden變異雜合子的人群發(fā)生血栓的風(fēng)險增加了7倍，而純合子則增加了8倍。該變異不是DVT復(fù)發(fā)的危險因素。2.2 凝血因子ⅡG20210A 該變異是凝血素基因的3·非復(fù)制區(qū)第20210位核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄汆堰屎塑账?，其增加血栓形成風(fēng)險的機(jī)制尚不明確。該變異攜帶者較非攜帶者有較高的凝血酶原濃度。據(jù)報道在無明顯病因的DVT患者中，該變異的檢出率是7-18%，雜合子基因攜帶者發(fā)生DVT的風(fēng)險提高了2.8倍。雜合子攜帶者發(fā)生DVT復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加不多。2.3 天然抑制物缺險 抗凝血酶是幾種凝血酶的強(qiáng)效抑制劑。抗凝血酶缺陷在普通人群中的發(fā)生率很低(1/250-500),在未篩選的DVT患者中其檢出率小于1%?？鼓溉毕莸娜嗽谄湟簧邪l(fā)生DVT的風(fēng)險提高了8倍，并且在有暫時性DVT危險因素時可使發(fā)病風(fēng)險增加。蛋白C是一種維生素K依賴性糖蛋白，在體內(nèi)以蛋白酶原形式存在，由血栓調(diào)節(jié)素激活后抑制凝血因子Ⅴ和Ⅷ。一般人群蛋白C缺陷的發(fā)生率是1/200-500,在未篩選的VTE患者的檢出率是3.2%。其雜合子基因攜帶者發(fā)生DVT的風(fēng)險增加了7倍。蛋白S一種維生素K依賴性糖蛋白,是蛋白C的輔基。攜帶者一生中血栓發(fā)生的風(fēng)險增加了8倍以上。 2.4 凝血因子增多 凝血因子增多包括Ⅷ因子>150IU/dL,因子Ⅸ>129IU/dL和Ⅺ因子>121IU/dL，是初發(fā)DVT患者的獨(dú)立危險因素，經(jīng)調(diào)整后的發(fā)病風(fēng)險分別增加4.8、2.8和2.2倍。凝血因子增多的機(jī)制不明，是否是基因作用還不清楚。Ⅷ因子>234IU/dL是血栓復(fù)發(fā)的高危因素。Ⅸ因子和Ⅺ因子增多是血栓復(fù)發(fā)的中等危險因素。 2.5 中等程度的同型半胱氨酸增多 同型半胱氨酸增多一些是基因缺陷引起的，大多數(shù)典型的純合子是亞甲基還原酶耐熱突變型。該病的病因還包括維生素輔基缺乏及藥物。中等程度的同型半胱氨酸增多可在25%的DVT患者中發(fā)現(xiàn)。其使血栓形成的風(fēng)險增加2到3倍，也是血栓復(fù)發(fā)的危險因素
