普外科

1、 單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)超過(guò)1厘米大小。2、 單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)不到1厘米但伴有鈣化或血流異?；蛄馨徒Y(jié)腫大。3、 單發(fā)囊腫2-3厘米以上。4、 多發(fā)結(jié)節(jié)中最大結(jié)節(jié)超過(guò)2厘米或結(jié)節(jié)中有鈣化或血流異常或淋巴結(jié)腫大。5、 甲狀腺結(jié)節(jié)伴有既往頸部放射接觸或治療史。6、 年齡小于20歲或大于70歲者。7、 男性甲狀腺結(jié)節(jié)患者。8、 胸骨后甲狀腺腫大者。9、 甲狀腺結(jié)節(jié)近期突然增大者。10、 甲狀腺結(jié)節(jié)伴有壓迫、聲音改變、吞咽困難和刺激咳嗽者。

Tip 1甲狀腺癌術(shù)后碘-131治療必要性 甲狀腺癌常是多個(gè)病灶同時(shí)發(fā)生，再高明的外科專(zhuān)家也只能做到肉眼切除甲狀腺及癌組織，仍有可能術(shù)后殘留微小病灶，這些殘留的甲狀腺細(xì)胞和癌細(xì)胞（甲床部位和轉(zhuǎn)移灶）可通過(guò)碘-131來(lái)消滅。再者，甲狀腺癌較其他惡性腫瘤生長(zhǎng)較慢，在3～5年內(nèi)，如果不做ECT碘-131全身掃描檢查或抽血做甲狀腺球蛋白（TG）化驗(yàn)，僅憑彩超或CT難以判斷癌癥是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但是患者體內(nèi)可能已經(jīng)有了較小的癌癥病灶。在臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，未服碘-131的甲狀腺癌患者在手術(shù)后3～5年，口服小劑量的碘-131后行ECT全身掃描，常發(fā)現(xiàn)在患者頸部淋巴結(jié)或甲狀腺床部位出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶，同時(shí)患者體內(nèi)TG水平升高，經(jīng)過(guò)大劑量碘-131治療后，病灶大部分能得到消除。 碘-131治療不良反應(yīng) 碘-131治療，患者只需少許碘劑喝下并再用水漱口吞服即完成了治療，輕松得像喝一口水，不會(huì)有任何不適。 不會(huì)像接受化療、放療那樣有大的副作用，口服一次大劑量碘-131后，通常只有短暫（1周左右）輕微的全身反應(yīng)，包括輕度的胃腸道反應(yīng)、頸部腫脹及腮腺腫脹、乏力、食欲下降、惡心及口干等。其中大多數(shù)都將自行緩解，個(gè)別反應(yīng)嚴(yán)重的患者對(duì)癥治療后也均能緩解，對(duì)患者日常生活和工作絲毫沒(méi)有影響。骨髓抑制極為少見(jiàn)，少數(shù)患者可有周?chē)笠贿^(guò)性降低，大部分可自發(fā)恢復(fù)正常。碘-131治療原理 碘131在甲狀腺組織內(nèi)有效半衰期3.5一4.5天，釋放beta射線（占99％）和gamma射線（占1％）。beta射線有效照射距離比較短約1cm左右,服藥后基本集中中甲狀腺,所以一般對(duì)周?chē)钠鞴俸徒M織及其他人無(wú)明顯影響。甲狀腺組織受到beta射線較長(zhǎng)時(shí)間的集中照射數(shù)小時(shí)后甲狀腺發(fā)生腫脹，濾泡細(xì)胞出現(xiàn)空泡，核不正常，數(shù)天后即死亡。甲癌碘-131后復(fù)查 因?yàn)榧谞钕侔┗颊咝g(shù)后存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，即使在服碘-131后ECT掃描證實(shí)痊愈的患者，也應(yīng)該半年至1年復(fù)查一次，如果復(fù)查沒(méi)有問(wèn)題，第2年再?gòu)?fù)查，如再次證實(shí)正常，以后就可以每5年復(fù)查一次。復(fù)查項(xiàng)目甲狀腺彩超、ECT碘-131全身掃描、血甲狀腺球蛋白水平及甲狀腺功能等，尤其是碘-131掃描和TGA測(cè)定是決定患者進(jìn)一步治療方案的主要項(xiàng)目。碘-131治療與妊娠 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為碘-131治療DTC患者白血病發(fā)病率與自然人群發(fā)病率相似。但不應(yīng)頻繁地給予大劑量碘-131治療。Casara 等對(duì)用碘-131治療DTC的l064例育齡婦女進(jìn)行研究。其中有111例治療后曾有過(guò)一次或一次以上懷孕，共出生134名嬰兒，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。Sarkar等對(duì)平均接受碘-131 7.4GBq（200mCi）的40例DTC患者進(jìn)行6～20年追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)或基因缺陷等的發(fā)生率和一般人無(wú)差別。Schlumberger等對(duì)1877例育齡女性DTC患者的2133次懷孕進(jìn)行觀察，分析放射性碘治療對(duì)懷孕的影響，接受的碘-131劑量為1.1～3.7GBq（30mCi～100mCi），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后1年內(nèi)懷孕有較高的流產(chǎn)率，但早產(chǎn)、死產(chǎn)、低體重或先天異常的發(fā)生率與正常人無(wú)差異，至于1年內(nèi)流產(chǎn)率增高是否由于甲狀腺功能異常所致或是與碘-131治療有關(guān)，有待進(jìn)一步研究，故要求大劑量碘-131治療后1年才妊娠。碘131治療前須停藥忌食 1.停止甲狀腺激素替代治療；2.要嚴(yán)格忌食含碘豐富的食品（如海帶、紫菜、海魚(yú)、海參、魚(yú)翅、鮑魚(yú)等）；3服用無(wú)碘鹽； 4.治療前2月內(nèi)忌行增強(qiáng)CT。

----------------根據(jù)《中國(guó)甲狀腺癌治療指南（討論稿2008）》，結(jié)合臨床資料補(bǔ)充改編。前言 甲狀腺癌的生物學(xué)特性是容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道其轉(zhuǎn)移率為50%～90.5%，而甲狀腺癌術(shù)前未觸及腫大淋巴結(jié)，經(jīng)頸清術(shù)后病檢，其轉(zhuǎn)移率高達(dá)72.02%。有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后復(fù)發(fā)率為44.12%，無(wú)轉(zhuǎn)移者術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為17.86%，說(shuō)明頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者隱匿性癌灶增高，復(fù)發(fā)率就增高。盡管大部分醫(yī)院采取了頸淋巴清掃術(shù)，但仍有一些隱匿性病灶難以發(fā)現(xiàn)?；谏鲜鲈?，多數(shù)學(xué)者建議甲狀腺癌術(shù)后進(jìn)行大劑量碘-131治療清掃。131I 治療分化型甲狀腺癌（DTC）在我國(guó)開(kāi)展已近50年。目前，成為治療DTC最主要的方法之一。外科手術(shù)切除、131I 治療與甲狀腺激素抑制治療的聯(lián)合應(yīng)用是國(guó)際上公認(rèn)治療DTC的理想方案。治療原理碘-131治療包括去除分化型甲狀腺癌（DTC，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌）術(shù)后殘留甲狀腺，以及治療復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移灶。甲狀腺原發(fā)灶經(jīng)手術(shù)或碘-131去除后，分化良好的轉(zhuǎn)移灶具有與正常甲狀腺相同的濾泡組織并可攝取與濃聚碘以及合成甲狀腺素。因此，給與足夠量的碘-131 后，利用其發(fā)射的β射線，可有效破壞轉(zhuǎn)移灶而達(dá)到治療目的。適應(yīng)證： 1.碘-131去除殘留甲狀腺組織（簡(jiǎn)稱(chēng)“清甲”）：凡是DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織攝碘率>1%，甲狀腺顯像顯示甲狀腺床有殘留組織者均應(yīng)考慮進(jìn)行，尤其是甲狀腺癌Ⅲ或Ⅳ期，或年齡<45歲的Ⅱ期，或選擇性Ⅰ期伴轉(zhuǎn)移者更應(yīng)重視去除。一般劑量在50～100mCi。 2.碘-131清掃殘留甲狀腺已去除的DTC轉(zhuǎn)移灶： 1）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶不宜或不愿手術(shù)且病灶濃聚碘-131；2）病灶碘-131顯像陰性，但Tg水平≥10μg/L的患者要選擇碘-131做轉(zhuǎn)移灶清掃。一般劑量在150～200mCi。 對(duì)于甲狀腺全切除術(shù)后，轉(zhuǎn)移病灶不吸收或者很少吸收131I者，碘-131治療尚屬爭(zhēng)議。碘-131的意義 ①131I可摧毀術(shù)后殘留甲狀腺組織中難以探測(cè)的微小甲狀腺癌病灶； ②有利于進(jìn)行全身131I顯像； ③有利于通過(guò)測(cè)定Tg水平監(jiān)測(cè)甲狀腺癌； ④乳頭狀癌有雙側(cè)、微小多灶、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，局部潛伏及發(fā)展期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高； ⑤DTC具有局部浸潤(rùn)特點(diǎn)，復(fù)發(fā)可能性增大。目前回顧性研究發(fā)現(xiàn)131I清除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織可減少腫瘤復(fù)發(fā)和降低病死率；低?；颊咧袥](méi)有發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的效果；但尚缺乏前瞻性研究結(jié)果。治療前準(zhǔn)備 1）盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺以減少碘-131用量； 2）停甲狀腺激素3～6周，忌含碘食物及藥物4周使促甲狀腺激素(TSH)升高;近期手術(shù)需4～6周待創(chuàng)傷痊愈。目的是使TSH 升高到30μIU/mL左右。 3）由于半數(shù)以上患者手術(shù)殘留的甲狀腺組織或有功能的轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)生了足以抑制TSH的甲狀腺激素，導(dǎo)致TSH不能達(dá)到30μIU/mL，因此，遇到上述情況在清甲治療時(shí)可以不必考慮TSH水平。 4）可以應(yīng)用重組人促甲狀腺激素來(lái)升高TSH。 5）常規(guī)驗(yàn)血常規(guī)、 肝腎功能、血清甲狀腺激素及TSH、甲狀腺球蛋白（Tg）及其抗體（TgAb），進(jìn)行攝碘率測(cè)定、甲狀腺顯像及碘-131全身掃描、X光胸片及ECG檢查。 6） ④清甲治療前131I 全身顯像必要性不大。臨床更常用的方法是，在大劑量131I 治療后5～7天行全身掃描（可明確殘留甲狀腺組織的多少并可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶）。治療方法 常規(guī)給予131I 3.7GBq（100mCI），如在清甲治療前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有功能的轉(zhuǎn)移灶，劑量可增到5.55~7.4GBq（150~200mCI）。清甲治療后5~7 天行全身顯像，可明確殘留甲狀腺組織的多少并可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。如果術(shù)后殘留甲狀腺組織超過(guò)一葉，吸131I率較高的患者，應(yīng)爭(zhēng)取再次手術(shù)，如不能手術(shù)則首次清甲的131I劑量可酬減。清甲治療后及時(shí)給予甲狀腺激素抑制治療，一般要求甲功在正常水平而TSH盡量降到0.3～0.5μIu/ml，抑制DTC 細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和生長(zhǎng)。不良反應(yīng)與安全防護(hù) 1）全身與局部反應(yīng) 碘-131治療后部分患者有全身乏力、食欲下降、惡心、腹瀉、口干等癥狀。病灶部位可有酸脹等反應(yīng)，但這些反應(yīng)一般是一過(guò)性的，可進(jìn)行對(duì)癥處理。 2）甲狀腺功能減退 這是碘-131治療DTC及轉(zhuǎn)移灶的必然后果，要實(shí)行替代治療，對(duì)清甲前保留有較多殘余甲狀腺組織者，在服碘-131后一周后開(kāi)始口服左旋甲狀腺素（LT4）150-250ug/d替代治療；對(duì)甲狀腺基本完全去除者（吸131碘率<5%），于服131碘后24小時(shí)即開(kāi)始按“飽和劑量”方案給予甲狀腺激素。 3）造血系反應(yīng)；少數(shù)患者可有周?chē)蠛凸撬璨煌潭仁艿綍簳r(shí)抑制，經(jīng)休息2～3個(gè)月后恢復(fù)正常，必要時(shí)可給予相應(yīng)治療。目前并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)5.55 GBq （150mCI）的131I治療后出現(xiàn)白血病或腫瘤發(fā)生率升高的證據(jù)，所以單次治療劑量不超過(guò)5.55 GBq（ 150mCI）是安全的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大劑量碘-131治療后患者白細(xì)胞發(fā)病率與自然人群發(fā)病率相似，國(guó)內(nèi)尚無(wú)并發(fā)白血病的報(bào)道。 4）肺纖維化：嚴(yán)重的、彌漫性的肺轉(zhuǎn)移灶者碘-131治療后，有少數(shù)可發(fā)生肺纖維化，一般孤立轉(zhuǎn)移灶很少發(fā)生肺纖維病變。治療時(shí)宜相對(duì)減少劑量，要求治療后48h體內(nèi)碘-131滯留量<80mCi，并適當(dāng)加用強(qiáng)的松（10mg 每日三次）2周左右。 5）安全防護(hù)：治療需在有專(zhuān)用隔離設(shè)施、污物貯存和排放設(shè)施的病房中進(jìn)行，病人體內(nèi)碘-131降至30mCi（1.1GBq）以下時(shí)可以出院。.療效判斷與隨訪 1） 清甲成功的判斷標(biāo)準(zhǔn): 甲狀腺床吸131I率<1%，131I 顯像甲狀腺床無(wú)放射性濃聚。清甲治療后，當(dāng)患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲狀腺激素狀態(tài)下），即達(dá)到治療目的，開(kāi)始甲狀腺激素抑制治療，并定期隨訪。臨床實(shí)踐證明，大多數(shù)乳頭狀癌和濾泡狀癌對(duì)131I均敏感，臨床療效肯定。 2）隨訪 一般在治療后3-6月進(jìn)行。如發(fā)現(xiàn)仍有殘?jiān)罨蛴修D(zhuǎn)移灶則重復(fù)應(yīng)用131I治療，如清甲完全未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則1年后隨訪，若為陰性則2年后隨訪，若還為陰性則隨訪間隔可延長(zhǎng)到每5年重復(fù)一次，至終身。若已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早隨訪并及時(shí)安排治療。 DTC 治愈的標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺手術(shù)后行放射性碘清除殘余甲狀腺組織的患者滿足如下標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為腫瘤治愈。 ①?zèng)]有腫瘤存在的臨床證據(jù)。 ②沒(méi)有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)。 ③清甲治療后131I全身顯像沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I。 ④甲狀腺激素抑制治療情況下和TSH刺激情況下，在無(wú)TgAb 干擾時(shí)，測(cè)不到血清Tg。隨訪前應(yīng)停用T4 4周（甲狀腺片或T3 2周）。隨訪時(shí)應(yīng)測(cè)定Tg、甲狀腺激素水平、抗體水平、三大常規(guī)、肝腎功能，131I 全身掃描，胸片等。131I 清除治療后口服甲狀腺激素抑制治療。 l 專(zhuān)家推薦： ①DTC 患者經(jīng)手術(shù)治療和131I 完全去除甲狀腺后，在接受甲狀腺激素治療情況下，血清Tg濃度低于2ng/ml 可排除疾病。 ②清甲治療后，隨訪中Tg≥10ng/ml（未服甲狀腺激素狀態(tài)下）或服用甲狀腺素抑制TSH 治療時(shí)Tg＞5ng/ml，應(yīng)行131I全身顯像以尋找可能存在的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。如果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，應(yīng)進(jìn)行131I轉(zhuǎn)移病灶的治療。 二、131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶 1．患者準(zhǔn)備 與131I清除DTC術(shù)后殘?jiān)罨疽恢?。停服甲狀腺片或L- T44~6 周（若時(shí)間未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，但TSH升高到30μIU/ml 也可進(jìn)行131I治療），忌碘2~4 周，測(cè)定甲狀腺激素水平、Tg、TgAb、三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等。 2．131I 治療 可以根據(jù)病灶轉(zhuǎn)移部位確定131I 劑量，甲狀腺床復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移可給予3.7~5.55GBq（100~150mCI），肺轉(zhuǎn)移5.55~7.4GBq（150~200mCI），骨轉(zhuǎn)移7.4~9.25GBq（200~250mCI）。 如發(fā)生彌漫性肺轉(zhuǎn)移，為防止發(fā)生放射性肺炎或肺纖維化，要求給藥48 小時(shí)后體內(nèi)滯留131I小于2.96GBq（80mCI）。對(duì)于微小肺轉(zhuǎn)移病灶，只要病灶對(duì)131I 有反應(yīng)，就可以每6－12個(gè)月重復(fù)治療，可得到最高的緩解率。中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移病灶，如有攝131I 能力，可以使用131I 治療。131I 治療后5~7 天行全身顯像，可明確轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、位置、大小和攝131I情況。 131I 治療后及時(shí)給予甲狀腺激素抑制治療，一般要求TSH 盡量降低而甲功可在正常水平高限，抑制DTC細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和生長(zhǎng)。完全緩解，低危病人TSH 控制在0.3-2 μIu/ml；完全緩解，中危病人TSH 控制在0.1-0.5μIu/ml ；沒(méi)有完全緩解，高危病人者TSH<0.1μIu/ml。 低危病人：在行早期手術(shù)和殘余組織清除術(shù)后沒(méi)有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，所有的肉眼可見(jiàn)腫瘤被清除，局部組織結(jié)構(gòu)沒(méi)有腫瘤浸潤(rùn)，腫瘤組織類(lèi)型為非侵襲型（如，高柱狀細(xì)胞，島狀，復(fù)層細(xì)胞）或沒(méi)有血管浸潤(rùn)，以及治療后行第一次131I全身顯像時(shí)無(wú)甲狀腺外組織攝取。 中危病人：早期手術(shù)后有微小腫瘤侵及甲狀腺周?chē)浗M織，腫瘤組織類(lèi)型為侵襲型或血管浸潤(rùn)。 高危病人：有肉眼可見(jiàn)的腫瘤浸潤(rùn)，未完全切除腫瘤組織，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，甲狀腺殘余組織清除術(shù)后行131I 全身顯像時(shí)有甲狀腺外組織攝取。131I預(yù)后 決定分化型甲狀腺癌預(yù)后的兩個(gè)重要因素是患者年齡和腫瘤的臨床分期，中青年患者10年存活率可達(dá)90%以上，幼年和老年人存活率相對(duì)低一些；其次還要根據(jù)病理分期和病變侵犯而定。分化型甲狀腺癌在診斷后的數(shù)十年中會(huì)有30%左右會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)甲狀腺癌致死的主要原因。 病灶經(jīng)131治療后顯像轉(zhuǎn)陰性者，其治愈率及生存率明顯提高。當(dāng)采用碘-131治療DTC轉(zhuǎn)移灶時(shí)，如碘-131治療后顯像發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶攝碘功能明顯降低或完全消失，或病灶數(shù)目減少；Tg或TgAb降低或消失，認(rèn)為是治療有效。療效監(jiān)測(cè)時(shí)TG測(cè)定和碘-131全身掃描是重要的隨診手段。如停用T4(優(yōu)甲樂(lè))4-6周后TG>10ug/L則要警惕轉(zhuǎn)移灶的存在，即使全身掃描陰性也有學(xué)者建議再次碘-131治療。如為優(yōu)甲樂(lè)治療中進(jìn)行的測(cè)定，則hTG>1.0ug/L建議停藥進(jìn)行復(fù)查并行碘-131全身顯像，hTG<1.0ug/L和碘-131掃描陰性預(yù)示殘余轉(zhuǎn)移灶的可能性很小。 生存率與病灶轉(zhuǎn)移部位、組織病理學(xué)類(lèi)型有關(guān)，乳頭狀和濾泡性甲狀腺癌僅有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)其生存率較高，有肺部轉(zhuǎn)移者其次，生存率最低者為骨轉(zhuǎn)移病人。生存率與治療前有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移的關(guān)系:131I治療前x線胸片上未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移者其生存率高5倍。 目前報(bào)道采用碘-131清掃對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者68％完全緩解，肺46％可緩解，而骨僅7％緩解。就復(fù)發(fā)率而言單純手術(shù)為32%，而手術(shù)+左甲狀腺素片替代治療為11%，而手術(shù)+碘-131去除+替代治療復(fù)發(fā)率僅2.7%，是目前公認(rèn)的治療分化型甲狀腺癌的最佳方案。