老年科

液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法（LC-MS/MS）和酶聯(lián)免疫法(ELISA)對體內(nèi)25（OH）D3水平的測定毛旭東 吳彥 劉志文 盛宏光 余琛 王瑛 李水軍 王洪復(fù)作者單位：200031 上海，徐匯區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科通訊作者：毛旭東，Email：maoxud@sina.com中圖分類號：R589.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-7108(2013)06摘要： 目的 同時用液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法（LC-MS/MS）和酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測患者體內(nèi)25（OH）D3水平，分析兩者結(jié)果的差異。方法 隨機(jī)選取50例住院患者，對同一血清樣本分別用LC-MS/MS法和ELISA法測定25（OH）D3水平，同時用LC-MS/MS法測定25（OH）D2的水平。結(jié)果 LC-MS/MS法測定的維生素D3的均數(shù)為14.99±6.51ng/mL，酶聯(lián)免疫法測定的均數(shù)為20.91±9.70ng/mL，兩者的相關(guān)系數(shù)為0.725（P＜0.01），線性相關(guān)方程為維生素D3（LC-MS/MS法）=4.829+0.486×維生素D3(ELISA法)。LC-MS/MS法組25（OH）D3濃度高于20ng/mL的比例17%，酶聯(lián)免疫法組為52%，LC-MS/MS法組的25（OH）D2和25（OH）D3總濃度高于20ng/mL的為24%。25（OH）D2占25（OH）D總量的8.4%。 結(jié)論 LC-MS/MS法測定的維生素D3的數(shù)值明顯低于ELISA法，兩者正相關(guān)性較高，可經(jīng)方程互換。酶聯(lián)免疫法低估了體內(nèi)維生素D的缺乏，檢測25（OH）D3的同時需測定25（OH）D2濃度。關(guān)鍵詞：液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（LC-MS/MS）；酶聯(lián)免疫法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）；25（OH）D3 ；25（OH）D2The body 25 (OH) D3 concentration measured by Liquid chromatography - tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) and Enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA） MAO Xudong, WU Yan,LIU Zhiweng,SHENG Hongguang,YU Shen,WANG Ying,LI Shuijun,WANG Hongfu, Department of Endocrine，Xuhui District Center Hospital, Shanghai 200031, ChinaCorresponding author：MAO Xudong, Email：maoxud@sina.comABSTRACT: Objective By liquid chromatography - tandem mass spectrometry (LC-MS/MS) and Enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA) detected in patients with 25 (OH) D3 level in the body, to analyze the differences between the results.Methods RandomLy selected 50 cases of hospitalized patients, the same serum samples were used LC-MS/MS method and ELISA methods for the determination of 25 (OH) D3 level. While using the LC-MS/MS method for determination of the level of 25 (OH) D2.Results LC-MS/MS method for the determination of vitamin D3 with a mean of 14.99 ± 6.51ng/mL, measured by ELISA mean of 20.91 ± 9.70ng/mL, the correlation coefficient was 0.725 (P <0.01).The linear correlation equation was vitamin D3 (LC-MS/MS ) = 4.829 +0.486 × vitamin D3 (ELISA). 25 (OH) D3 concentration ratio of LC-MS/MS group is 17% higher than 20ng/m, ELISA group 52%.The total concentration of 25 (OH) D2 and 25 (OH) D3 useing LC-MS/MS method higher than 20ng/mL was 24%, 25 (OH) D2 accounted for 8.4% 25 (OH) D of the total.Conclusion LC-MS/MS method for the determination of vitamin D was significantly lower than the ELISA method, positive correlation between LC-MS/MS and ELISA obviously. ELISA underestimated the lack of vitamin D. Measured 25 (OH) D2 concentration required in the detection of 25 (OH) D3.Key Words：Liquid chromatography - tandem mass spectrometry (LC-MS/MS); Enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）; 25（OH）D3 ；25（OH）D2維生素D是一個脂溶性維生素，維持人體內(nèi)鈣的平衡，與骨質(zhì)疏松密切有關(guān)，維生素D及活性維生素D在骨質(zhì)疏松的治療中廣泛使用。同時由于維生素D受體在人體的廣泛分布，維生素D的骨骼外效應(yīng)越來越受到重視，維生素D與受體結(jié)合后能增強(qiáng)免疫功能，減少炎癥反應(yīng)，以及降低細(xì)胞增殖、分化和程序性死亡的癌癥風(fēng)險等等，補(bǔ)充維生素D可以減少糖尿病、高血壓的發(fā)生，有助于預(yù)防前列腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等惡性腫瘤的發(fā)生。因此體內(nèi)維生素D水平的準(zhǔn)確檢測愈發(fā)顯得重要。1 材料和方法1.1 研究對象 隨機(jī)選取2011年1月~2012年6月期間在我院住院就診的患者50例，年齡（72.76±11.95）歲，并排除惡性腫瘤、甲亢﹑甲減、甲狀旁腺亢進(jìn)、甲狀旁腺減退、肝硬化、激素服用者。1.2 方法 抽取患者空腹血清，同時用酶聯(lián)免疫法（ELISA）和液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法（LC-MS/MS）測定25（OH）D3，并用LC-MS/MS 法測定25（OH）D2。 25-羥基維生素D檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法）為英國 Immunodiagnostic Systems Linited (IDS Ltd)，貨號AC-57F1，靈敏度5nmol/L，精密度批內(nèi)分析 CV5.3%~6.7% ，批間分析 CV4.6%~8.7%。高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測技術(shù)（LC-MS/MS）以25羥基維生素D3-氘6和25羥基維生素D2-氘3為內(nèi)標(biāo)，分析數(shù)據(jù)由Analyst1.5軟件采集，然后作定量分析處理。采用API 4000串聯(lián)質(zhì)譜儀（Applied Biosystems Inc.，USA），Analyst 1. 5分析軟件；Shimadzu系列液相色譜儀（日本島津公司）。低、中、高濃度質(zhì)控的準(zhǔn)確度應(yīng)在85%~115%范圍，精密度CV應(yīng)在15%以內(nèi)。1.3 統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)比較用t檢驗，并進(jìn)行pearson相關(guān)分析。統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS13.0完成。2 結(jié)果2.1 液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法和酶聯(lián)免疫法的結(jié)果比較 LC-MS/MS測定的維生素D3的均值為14.99±6.51ng/mL，明顯低于酶聯(lián)免疫法測定的數(shù)值20.91±9.70ng/mL，兩者正相關(guān)性較高，相關(guān)系數(shù)為0.725（P＜0.01），線性相關(guān)方程：維生素D3（LC-MS/MS）=4.829+0.486×維生素D3 (ELISA)。以25（OH）D3濃度20ng/mL為界限，高于20ng/mL的LC-MS/MS組為17%，高于20ng/mL的酶聯(lián)免疫法組為52%，LC-MS/MS組的25（OH）D2和25（OH）D3總濃度高于20ng/mL的為24%。表1 液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法和酶聯(lián)免疫法的結(jié)果比較（ ±S）Comparision of the results of LC-MS/MS and ELISA組別例數(shù)年齡(歲)25（OH）D3(ng/mL)25（OH）D2(ng/mL)LC-MS/MS組5072.76±11.9514.99±6.510.96±3.43ELISA組5072.76±11.9520.91±9.70*注：兩組相比，* P＜0.05，** P＜0.01。2.2 LC-MS/MS法對體內(nèi)25（OH）D2、25（OH）D3的檢測 25（OH）D2的均數(shù)為0.96±3.43ng/mL，25（OH）D2+25（OH）D3總數(shù)的均數(shù)為16.64±7.19ng/mL，25（OH）D2占25（OH）D總量的8.4%。3 討論 維生素D是一類脂溶性的固醇類衍生物，主要有麥角鈣化醇（維生素D2）和膽鈣化醇（維生素D3）兩種，兩者的結(jié)構(gòu)很相似，生理學(xué)功能也基本相同。人體獲得維生素D的途徑有兩種，一是從食物中攝取，其中動物性食物中主要是維生素D3，而植物性食物中則主要是維生素D2；二是由皮膚組織內(nèi)的7-脫氫膽固醇經(jīng)日光中的紫外線照射后發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)轉(zhuǎn)化生成維生素D3。除了深海魚、魚肝油、動物肝臟、蛋黃、牛奶和菌類以外，天然食物中維生素D含量較少，人體所需要的維生素D多數(shù)是通過皮膚合成的[1]。來源于膳食或皮膚組織的維生素D本身并不具有生物活性，必須經(jīng)過兩次連續(xù)的羥化過程才能轉(zhuǎn)化成為具有生物活性的有效物質(zhì)。從膳食和皮膚兩條途徑獲取的維生素D與血漿維生素D結(jié)合蛋白（vitamin D binding protein, DBP）結(jié)合后被轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，在肝臟內(nèi)經(jīng)25-羥化酶的作用首先轉(zhuǎn)化成25-羥基維生素D（25-hydroxyvitamin D），后者進(jìn)入腎臟后再經(jīng)過1a-羥化酶的催化生成具有生物活性的1,25-二羥基維生素D（25（OH）D2和25（OH）D3 1,25-dihydroxyvitamin D），并在DBP的載運(yùn)下，經(jīng)過血液到達(dá)靶器官并與細(xì)胞上的維生素D受體（vitamin D receptor, VDR）結(jié)合而發(fā)揮相應(yīng)的生物學(xué)功能。血液中維生素D的半衰期僅為5~7d[2]，只能反映近期從食物中攝取和從皮膚內(nèi)合成的維生素D的量。而25-羥基維生素D的半衰期卻長達(dá)20~30d，是維生素D在血液循環(huán)中的主要存在形式，也是臨床上衡量維生素D營養(yǎng)狀況的主要血液生化指標(biāo)。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn),70 歲以上老人每日應(yīng)攝入維生素D量為600 IU。隨著體內(nèi)維生素D檢測技術(shù)水平的提高和檢測范圍的擴(kuò)大，近幾年對維生素D的缺乏有了新的認(rèn)識，據(jù)最新估計全球可能有超過10億人缺乏維生素D[3]，在婦女健康啟動計劃（WHI）項目中觀察到美國超過57.1%的絕經(jīng)后婦女維生素D缺乏，其中13%維生素D嚴(yán)重缺乏[4]，之類對這部分人群進(jìn)行的3年隨訪發(fā)現(xiàn)維生素D濃度及飲食攝入量與抑郁癥狀發(fā)生呈負(fù)性關(guān)聯(lián)[5]。在我國，維生素D的缺乏狀態(tài)也同樣嚴(yán)重，無論北方和南方均存在大規(guī)模的維生素D不足，調(diào)查顯示北京成年女性運(yùn)動者平均血清25-羥基維生素D 14.4ng/mL,不運(yùn)動者12ng/mL[6]，在冬季的上海市區(qū)絕經(jīng)后婦女平均血清25-羥基維生素D為17.1ng/mL,存在較嚴(yán)重的維生素不足占30%，維生素缺乏者占調(diào)查人口的68%[7]。目前電化學(xué)發(fā)光免疫測定法（ECLIA）、稱高效液相層析（high performance liquid chromatography，HPLC）、酶聯(lián)免疫法（ELISA）、放射免疫分析法（RIA）是測定25-羥基維生素D3的較常用的方法，國內(nèi)文獻(xiàn)報道以RIA和ELISA居多，不同的測定方法得到的數(shù)據(jù)有一定差距，會影響到對人群維生素D3缺乏的判斷。據(jù)2010年Johannes分別用Roche ECLIA法、DiaSoria RIA法和LC-MS/MS法3種方法對120例患者血清的25（OH）D3測定，DiaSoria RIA=0.975 (95%Confidence Interval{CI}:0.919–1.031 )×LC-MS/MS+3.02(95%CI:-0.42-6.46) ;Sy/x=8.01;r2=0.90；Roche ECLIA=0.948x（95%CI:0.830-1.067）×LC-MS/MS+13.01 (95%CI: 5.76-20.26); Sy/x=16.90; r2=0.58。LC-MS/MS 與RIA的結(jié)果十分接近，與ECLIA的結(jié)果相差較大[8]。而LC-MS/MS與ELISA對25-羥基維生素D3的測定比較未見報道，酶免疫分析法主要的缺陷是抗體之間的交叉反應(yīng)導(dǎo)致的方法特異性不足，而色譜分析法可對這些分析物進(jìn)行有效分離，從而獲得足夠的特異性，LC-MS/MS法的高選擇性、特異性和敏感性有很大的優(yōu)勢，同時LC-MS/MS能對體內(nèi)25（OH）D2的濃度進(jìn)行檢測，25（OH）D2占體內(nèi)維生素D總量的10%左右，其最終轉(zhuǎn)化成1,25（OH）D3發(fā)揮作用，故25（OH）D2的含量也不應(yīng)忽視。本次研究通過對同一血清標(biāo)本的檢測，LC-MS/MS測定的25（OH）D3濃度明顯低于酶聯(lián)免疫法，國外目前傾向于用LC-MS/MS法更精確地反映體內(nèi)維生素D的含量。 LC-MS/MS能準(zhǔn)確地測定體內(nèi)25（OH）D的含量，可分別測定25（OH）D3和25（OH）D2 。我國人群中的維生素D缺乏率可能有所低估，補(bǔ)充維生素D有廣闊的前景。[參考文獻(xiàn)][1] Holick, MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases. Am J Clin Nutr, 2004, 80(6 Suppl): 1678S-1688S.[2] Zeitz U, et al. Impaired insulin secretory capacity in mice lacking a functional vitamin D receptor. FASEB J, 2003, 17(3): 509-511.[3] Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med, 2007,357(3): 266-281.[4] Millen AE, et al. Predictors of serum 25-hydroxyvitamin D concentrations among postmenopausal women: the Women's Health Initiative Calcium plus Vitamin D clinical tELISAl. Am J Clin Nutr, 2010,91(5): ,1324-1335.[5] Elizabeth BJ, et al. Vitamin D intake from foods and supplements and depressive symptoms in a diverse population of older women. Am J Clin Nutr, 2011,94:1104-1112.[6] Foo LH, et al. Relationship between vitamin D status, body composition and physical exercise of adolescent girls in Beijing. Osteoporos Int, 2009, 20(3): 417-425.[7] ZHANG Hao , HUANG Qirenet , et al. Vitamin D status of Shanghai postmenopausal women in winter. CHINESE JOURNAL OF OSTEOPOROSIS. 2011, 2011, 17(1):43-46[8] Johannes MW, et al. Measurement of 25-OH-vitamin D in human serum using liquid chromatography tandem-mass spectrometry with comparison to radioimmunoassay andautomated immunoassay. Journal of Chromatography B, 2010,878:1163-1168. （收稿日期：2012-12-01）

老年慢性腎功能不全患者的骨密度及骨代謝變化[1]毛旭東 張汝忠 曲毅 何悅 沈海燕 王偉 中圖分類號：R589.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 摘要 目的 探討老年慢性腎功能不全患者的骨密度及骨代謝，以及影響因素。方法 用DEXA骨密度儀測定120例70歲以上的老年患者（60例慢性腎功能不全者、60例腎功能正常者）的腰椎及股骨端骨密度，并檢測生化及骨代謝指標(biāo)。結(jié)果 慢性腎功能不全組的腰椎及股骨端各部位骨密度明顯下降，骨代謝指標(biāo)中血磷、甲狀旁腺素、降鈣素、Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)終肽顯著升高（P＜0.01)，血鈣明顯下降，堿性磷酸酶、25羥維生素D3和骨鈣素變化不大。血肌酐水平與甲狀旁腺素、降鈣素、Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)終肽呈正相關(guān)，其中與Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)終肽水平相關(guān)程度最高。結(jié)論 慢性腎功能不全者主要表現(xiàn)在骨吸收增加，骨密度下降，骨吸收活躍程度與血肌酐水平密切相關(guān)。關(guān)鍵詞：慢性腎功能不全；骨質(zhì)疏松；骨密度；Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)終肽Relationship between bone mineral density and bone metabolic in patients with chronic renal failure MAO Xudong, ZHANG Luzhong, QU Yi, HE Yue, SHEN Haiyan, WANG Wei, Department of Geriatrics，Xuhui District Center Hospital, Shanghai 200031, China Corresponding author：MAO Xudong, Email：maoxud@sina.comABSTRACT: Objective To investigate the relationship between BMD and bone metabolic markers in patients with chronic renal failure (CRF), and important factors. Methods Dual energy X-ray absorptiometry was used to measure the bone mineral density (BMD) of lumbar spines and proximal femur in 120 elder persons over 70 years old (60 cases of CRF and 60 cases of normal renal function). Bone metabolic biochemical markers were examined. Results BMD of lumbar and proximal femur in CRF group descended significantly. Serum phosphorus, parathyroid hormone (PTH), calcitonin (CT), pyridinoline cross-linked carboxy-terminal telopeptiele of type Ⅰ collagen (ICTP) increased significantly (P<0.01), serum calcium decreased significantly. Alkaline phosphatase, 25 dihydroxyvitamin D3 and osteocalcin little changed. Serum creatinine was positive related to PTH, CT, ICTP in which ICTP the highest level of relationship and 25 hydroxyvitamin D3 negative. Conclusion CRF were mainly indicated in the increased bone resorption, resulting in decreased BMD. Bone resorption activity level was closely related to the serum creatinine level.Key Words：Chronic renal failure；Osteoporosis；Bone mineral density；Pyridinoline cross-linked carboxy-terminal telopeptiele of type Ⅰ collagen 老年人群中腎功能不全和骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐漸升高，成為多發(fā)的老年性疾病，極大影響生活質(zhì)量。老年人增齡性的骨量丟失，再加上腎功能不全所致的繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，造成鈣磷代謝、骨代謝紊亂，使骨流失進(jìn)一步加劇，骨密度下降。為此，本研究從非創(chuàng)傷性的雙能骨密度儀、骨代謝指標(biāo)和25羥維生素D3等方面對老年慢性腎功能不全患者的進(jìn)行研究，并分析影響骨代謝因素。1 資料與方法1.1 研究對象 隨機(jī)選取2009年7月~2010年7月期間在我院住院就診的70歲以上慢性腎功能不全患者（CRF）60例為研究組，年齡（82.96±7.00）歲，血清肌酐（Ccr）＞120μmol/L。另隨機(jī)選腎功能正常的70歲以上老年人為對照組，年齡（83.05±4.08）歲。兩組患者在研究期間無糖皮質(zhì)激素、肝素等明顯影響骨代謝藥物應(yīng)用史，并排除甲亢﹑甲減、前列腺癌、腫瘤轉(zhuǎn)移、肝硬化、癱瘓臥床病史。1.2 方法 1.2.1 骨密度測定 采用美國Lunar公司生產(chǎn)的DPX型雙能X線骨密度儀（DEXA），后前位測定腰椎（L1~4）和左側(cè)股骨近端，即左側(cè)股骨頸（Neck），Ward’s三角區(qū)，大轉(zhuǎn)子(Troch)，粗隆間(Shaft)，股骨總量(Total)，參數(shù)以骨礦面密度（bone mineral density，BMD，g/cm2）表示。儀器精度1%，重復(fù)測量誤差＜1%。每天開機(jī)后用廠家提供的模塊進(jìn)行儀器校驗，并由專人負(fù)責(zé)測量。1.2.2生化指標(biāo)測定 采集靜脈血用全自動生化儀測定空腹血糖（FBG）、血鈣（Ca）、血磷（P）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血堿性磷酸酶(ALP)。反映骨形成指標(biāo)的骨鈣素（BGP）用同位素法測定，骨吸收指標(biāo)的Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)終肽（ICTP）用化學(xué)發(fā)光法測定,反映體內(nèi)維生素D3水平的25（OH）D3采用酶聯(lián)免疫吸附法，甲狀旁腺素（PTH）、降鈣素（CT）用化學(xué)發(fā)光法測定。1.3 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)比較用t檢驗，并進(jìn)行pearson相關(guān)分析。統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS10.0完成。2 結(jié)果2.1研究組與對照組之間的骨密度值比較 研究組的腰椎（L1-4）、股骨近端各部分（Neck、 Ward’s、 Troch、 Shaft 、TotaL）骨密度值均顯著低于對照組（P＜0.05 ），見表1。表1 研究組與對照組之間的骨密度值(g/cm2)變化（ ±S）組別例數(shù)年齡(歲)L1~4NeckWard’sTrochShaftTotaL對照組6083.05±4.080.914±0.2160.716±0.1650.531±0.1630.684±0.1571.079±0.2110.781±0.182研究組6082.96±7.000.818±0.189*0.624±0.163*0.453±0.122*0.603±0.157*0.943±0.197*0.694±0.153*注：研究組與對照組相比，* P＜0.05，** P＜0.01。2.2 研究組與對照組腎功能及骨代謝各項指標(biāo)比較研究組血Ca明顯低于對照組，血P、PTH、CT、ICTP明顯高于對照組，兩組ALP、BGP、25(OH)D3相比無明顯差異，見表2。表2 研究組與對照組骨代謝指標(biāo)的比較（ ±S）組別BUN(mmol/L)血Cr(μmol/L)UA血Ca(mmol/L)血P(mmol/L)ALP(IU/L)PTH(pg/ml)對照組6.05±1.7273.03±15.36310.40±86.232.40±0.141.16±0.2061.33±17.5342.32±20.68研究組16.14±6.52**301.68±123.17**330.07±124.992.23±0.256**1.36±0.34**59.65±16.2793.05±77.20**組別BGP(ng/ml)25（OH）D3（nmol/L）CT(pg/ml)ICTP(ug/L)對照組4.11±3.1657.61±19.433.50±2.595.00±2.66研究組3.51±1.6651.99±20.486.39±4.51**24.28±17.63**注：研究組與對照組相比，*P＜0.05，** P＜0.012.3 血肌酐水平與骨代謝各項指標(biāo)的關(guān)系 兩組共120位老年人的血清肌酐值與血Ca負(fù)相關(guān)，與血P、PTH、CT、ICTP正相關(guān)，其中與ICTP的相關(guān)系數(shù)最高，r值0.668，p＜0.01；血Ccr與25(OH)D3負(fù)相關(guān)，與ALP、BGP無明顯相關(guān)，見表3。表3 血肌酐與骨代謝各指標(biāo)的關(guān)系指標(biāo)血Ca(mmol/L)血P(mmol/L)ALP(IU/L)PTH(pg/ml)rprprprpCr-0.351＜0.010.546＜0.01-0.136＞0.050.497＜0.01指標(biāo)BGP(ng/ml)25（OH）D3（nmol/L）CT(pg/ml)ICTP(ug/L)rprprprpCr-0.145＞0.05-0.170＞0.050.480＜0.010.668＜0.013 討論老年人群常伴隨著腎功能減退，當(dāng)腎小球濾過率下降至正常的50%時，半數(shù)以上的患者可出現(xiàn)骨組織學(xué)異常。增齡性的骨量流失加上腎功能下降會造成骨質(zhì)疏松發(fā)病率的升高。腎功能不全時腎小球單位毀損，1-a羥化酶活性下降，腎臟合成1,25-二羥維生素D減少，腸道鈣吸收減少。因尿鈣流失增多導(dǎo)致血鈣降低，甲狀旁腺激活，PTH升高使骨鈣吸收入血，造成繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)[1]。腎功能不全時產(chǎn)生過多的骨吸收性細(xì)胞因子（如IL-6、IL-1、TNF，IL-6和IL-1），炎癥因子是強(qiáng)烈的骨吸收刺激劑[2]，刺激破骨細(xì)胞的增值和功能的表達(dá)，同時抑制成骨細(xì)胞，誘導(dǎo)骨吸收。腎功能不全因磷酸鹽排泄、維生素D3代謝、低血鈣、甲狀旁腺素升高、酸堿平衡失調(diào)導(dǎo)致腎病性骨營養(yǎng)不良[3]。腎病性骨營養(yǎng)不良時軟骨生長面的高度、軟骨細(xì)胞分化成熟受影響，軟骨生長面的形態(tài)改變，骨硬度下降，膠原X、甲狀旁腺激素、甲狀旁腺激素相關(guān)肽受體、基質(zhì)金屬蛋白酶9的mRNA水平正常和減少，血管內(nèi)皮生長因子和軟骨調(diào)節(jié)因子I的蛋白表達(dá)和mRNA也有異常，在軟骨增殖區(qū)的免疫組織化學(xué)信號如生長激素受體、胰島素樣生長因子I mRNA的減少使軟骨細(xì)胞增殖下降，應(yīng)用生長激素治療能促進(jìn)軟骨細(xì)胞成熟和刺激松質(zhì)骨的骨代謝[4]。腎功能不全導(dǎo)致GF、IGF-1抵抗，使骨密度減少和較高的骨折事件，生長激素GH、胰島素樣生長因子IGF-1治療能增加骨代謝和骨量 [5]。另外，腎功能不全時老年婦女雌激素水平和老年男性雄激素睪酮水平均分泌減少，對骨流失起加速作用[6]。雙四環(huán)素標(biāo)記的髂嵴活檢及骨組織形態(tài)分析是診斷慢性腎臟病骨病的依據(jù)[7]，本研究用非侵入性的DEXA和骨代謝指標(biāo)對慢性腎臟病骨病進(jìn)行分析觀察。本研究示腎功能不全組的PTH明顯升高，比對照組升高一倍多，產(chǎn)生繼發(fā)性的甲狀旁腺亢進(jìn)。腎功能不全組血鈣低于對照組，血磷高于對照組，符合低鈣高磷狀態(tài)。人體吸收的維生素D被肝臟線粒體中的25-羥化酶羥化后成25(OH)D3，再經(jīng)腎1-a羥化酶羥化后成1，25（OH）2D3,故血中25(OH)D3水平與肝臟功能密切有關(guān)，腎功能不全患者初期25(OH)D3濃度可以正常，但隨著Ccr的升高，25(OH)D3會逐步下降，本研究顯示Ccr與25(OH)D3呈負(fù)相關(guān)。BGP是由成骨細(xì)胞和成牙質(zhì)細(xì)胞合成的特殊骨蛋白，骨鈣素在骨組織中含量豐富,占非膠原蛋白的15%～20%，占骨蛋白的1%～2%。CRF組BGP稍低于對照組，無顯著差異，表示腎功能減退時骨形成至少不活躍。但也有文獻(xiàn)報道CRF患者BGP升高[8],這可能與檢查對象的肌酐水平有關(guān)，文獻(xiàn)報道SCr＞442mmol／L，BGP明顯升高，SCr＜442mmol／L，BGP無變化[9]。骨中的骨基質(zhì)有機(jī)質(zhì)90%～95%為骨膠原，絕大多數(shù)為I型膠原，Ⅰ型膠原分子間形成吡啶交聯(lián)，構(gòu)成穩(wěn)定的膠原纖維，其中N、C末端形成的吡啶并啉交聯(lián)幾乎只在骨的Ⅰ型膠原中分布，而不存在于新合成的及不成熟的膠原中,是骨Ⅰ型膠原區(qū)別于其他組織Ⅰ型膠原的特征。N 、C端多肽從體內(nèi)排出時不再進(jìn)一步降解，它們在尿中的含量不受新合成產(chǎn)物和中間產(chǎn)物的干擾，是尿中穩(wěn)定的骨質(zhì)溶解最終產(chǎn)物 。CRF組的Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)終肽（ICTP）比對照組高4倍，ICTP與SCr的相關(guān)性較高，是本次研究中檢測的骨代謝指標(biāo)中與血肌酐水平關(guān)系最為密切的，提示CRF的骨密度下降主要由于骨吸收骨流失過快所致，骨形成因素影響不大。CT是甲狀腺C細(xì)胞分泌的多肽激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝，慢性腎功能不全時CT水平增加[10]，本研究中CRF組CT值高于對照組，甲狀腺C細(xì)胞活躍。本研究中，CRF組的腰椎及股骨端骨密度值均小于正常對照組，骨代謝指標(biāo)中反應(yīng)骨吸收的ICTP和腎功能關(guān)系最密切，CRF患者骨流失顯著，抑制骨吸收藥物的應(yīng)用對伴腎功能不全的骨質(zhì)疏松患者有臨床意義。{參考文獻(xiàn)}[1] 董德長.主編. 實用腎臟病學(xué). 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999： 1162-1176.[2] Boonen S，Mohan S，Dequeker J，et al. 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隨著上海老年人口的增多，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也越來越高，輕則全身骨痛、乏力，重則骨質(zhì)疏松性骨折，身體殘疾，增加家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)，特別是老年人髖部骨折，近四分之一在一年中死于各種并發(fā)癥，及早診斷、治療是很有意義的。 哪些人更容易得骨質(zhì)疏松癥，本人通過十幾年的?？平?jīng)驗，認(rèn)為完全能自我預(yù)測。首先，女性絕經(jīng)年齡十分關(guān)鍵，因這意味著骨質(zhì)流失的開始，假如你在50歲停經(jīng)，那你就比別人（正常平均絕經(jīng)年齡54歲左右）早4年開始全身骨量流失，特別是卵巢早衰和子宮卵巢切除術(shù)后的女性，危險性更大。其次，你年輕時體重是否偏輕、皮膚是否偏白、平時是否不愛運(yùn)動、牛奶是否不喝等，這些均會影響骨密度，傳統(tǒng)中國飲食中的鈣元素（據(jù)統(tǒng)計400mg左右）是不可能達(dá)到推薦劑量的（800mg），所以牛奶是必不可少的。骨量的70%受遺傳影響，你父母如有骨折史，那你更要小心。藥物如皮質(zhì)醇激素（強(qiáng)的松等）對骨質(zhì)流失影響很大，支氣管哮喘、腎病綜合癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等服用過激素治療的患者都比正常人的骨密度低，另外糖尿病、甲狀腺亢進(jìn)、甲狀旁腺亢進(jìn)、生殖腺機(jī)能失調(diào)的患者也是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群。經(jīng)評估后如果危險性大，就得到醫(yī)院用專業(yè)的DXA機(jī)測定骨密度來確診。以下我再介紹一種比較簡單的自我預(yù)測方法OSTA法。 OSTA指標(biāo)由體重和年齡組成，能較好地區(qū)分亞洲人群的骨質(zhì)疏松。OSTA骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估指標(biāo)計算方法：[體重（千克）－年齡]×0.2=數(shù)值取整數(shù)，＜﹣4 為骨質(zhì)疏松癥高風(fēng)險人群，﹣4~﹣1為骨質(zhì)疏松癥中等風(fēng)險人群，＞﹣1 為骨質(zhì)疏松癥低風(fēng)險人群。