精選
甲狀腺疾病
甲狀腺疾病主要分為內(nèi)科治療的甲狀腺疾病和外科治療的甲狀腺疾病兩大類。內(nèi)科治療的甲狀腺疾病主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥（俗稱甲亢）和甲狀腺炎癥（包括急性、亞急性和慢性甲狀腺炎癥）。外科治療的甲狀腺疾病包括甲狀腺腫和甲狀腺腫瘤。兩者的主要區(qū)別是內(nèi)科治療的甲狀腺疾病甲狀腺功能檢查有異常，而外科治療的甲狀腺疾病甲狀腺功能檢查都正常。但兩者并不是絕對孤立的，兩者之間也可以相互轉(zhuǎn)變，特別是內(nèi)科性的甲狀腺疾病也可能需要外科治療。本文主要對四類甲狀腺疾病甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、甲狀腺炎癥、甲狀腺腫瘤進(jìn)行介紹。甲狀腺腫甲狀腺腫又分為單純性甲狀腺腫和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫兩類。單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫的病因與飲食中缺碘(如山區(qū))和在某些情況下(如妊娠期，生長發(fā)育期)對碘的需求量增加有關(guān)。單純性甲狀腺腫病人一般頸部可以發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀腺，B超也可以證實(shí)甲狀腺腫大，但甲狀腺內(nèi)沒有結(jié)節(jié)。單純性甲狀腺腫病人甲狀腺功能是正常的，這和甲亢和橋本氏甲狀腺炎所引起的甲狀腺腫可以區(qū)別。單純性甲狀腺腫病人不需手術(shù)治療，只需補(bǔ)充甲狀腺素制劑治療即可。一般服藥一段時(shí)間后腫大的甲狀腺會自行消退。目前，國內(nèi)使用的甲狀腺素制劑主要為兩種，一種是甲狀腺素片，40mg/粒；一種是左甲狀腺素納片(如優(yōu)甲樂和雷替斯)，50ug/?；?00ug/粒。甲狀腺素片是從豬的甲狀腺內(nèi)提取的動物制劑，比較粗糙，純度不是很高；左甲狀腺素片是人工合成的制劑，純度比較高。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是最常見的一種甲狀腺疾病。其病因不是十分清楚，可能與內(nèi)分泌紊亂、高碘飲食、環(huán)境因素、遺傳因素和放射線接觸史等有關(guān)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人一般都是通過體檢發(fā)現(xiàn)或自己發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診。查體可摸到1cm以上結(jié)節(jié)，多質(zhì)軟或韌，表面光滑，邊界清楚，可隨吞咽上下活動。甲狀腺功能檢查指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)。B超檢查提示甲狀腺形態(tài)正?；蚰[大，一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺可有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)可為囊性、混合性或?qū)嵸|(zhì)性；呈橢圓形。結(jié)節(jié)的周邊可有聲暈。形態(tài)或可不規(guī)則；邊界或可不清楚；血供或可豐富；實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)可出現(xiàn)后方伴聲影的粗大鈣化，但一般不伴有微小鈣化。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫如果要治愈，只有手術(shù)治療，但并不是所有的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫都需要手術(shù)治療。一般結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的結(jié)節(jié)至少超過20mm或懷疑惡性或出現(xiàn)壓迫情況或位于胸骨后或繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)或影響美觀、工作和生活者才考慮手術(shù)。如果未出現(xiàn)上述情況，建議每隔半年B超隨訪即可。藥物對治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫效果不好。[1-3]多見于中青年女性。臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀為易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉，女性月經(jīng)稀少。體檢大多數(shù)病人有程度不等的甲狀腺腫大，為彌漫性，質(zhì)地中等，無壓痛。部分病人有突眼癥。甲狀腺功能檢查血T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低(一般<0.1mIU/L)。甲狀腺攝功能試驗(yàn) 131I 攝取率增高，攝取高峰前移。B超檢查提示甲狀腺彌漫性腫大，血供增多；部分病人甲狀腺內(nèi)可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)等。針對甲亢的治療主要采用以下三種方式：1.抗甲狀腺藥物（ATD）。主要藥物有甲巰咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）?？辜谞钕偎幬锏母弊饔檬瞧ふ?、皮膚瘙癢、白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少癥、中毒性肝病等。2．131碘治療。適應(yīng)證包括：成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；ATD治療失敗或過敏；甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟??；甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；老年甲亢；甲亢并糖尿??；毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。禁忌證為妊娠和哺乳期婦女。131I治療甲亢后的主要并發(fā)癥是甲減。發(fā)生甲減后，可以用甲狀腺素制劑替代治療，使甲狀腺功能維持正常。3.手術(shù)。手術(shù)治療的適應(yīng)證為中、重度甲亢長期藥物治療無效或效果不佳；停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺較大；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫；疑似與甲狀腺癌并存者；兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者；妊娠期甲亢藥物控制不佳者，可以在妊娠中期（第13-24周）進(jìn)行手術(shù)治療。[1-2][4]甲狀腺炎癥亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎常繼發(fā)于上呼吸道感染，春秋發(fā)病往往較多。亞急性甲狀腺炎多數(shù)發(fā)生在40-50歲婦女，主要表現(xiàn)為頸部疼痛，多一側(cè)甲狀腺有觸痛，并可出現(xiàn)發(fā)熱，關(guān)節(jié)酸痛等全身炎癥反應(yīng)。部分病人可出現(xiàn)甲亢。查體多數(shù)病人一側(cè)甲狀腺質(zhì)硬腫大有壓痛。亞急性甲狀腺炎的病人血沉增快，血FT3，F(xiàn)T4正?；蜉p度增高，TSH正?；蜉p度降低；血清TPOAb常一過性增高。B超可發(fā)現(xiàn)甲狀腺體積增大，腺體內(nèi)部病灶區(qū)呈低回聲或不均勻融合，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，并可有局限性鈣化灶。亞急性甲狀腺炎是一種自限性炎癥，通常不需特殊治療即可自行緩解。但病人應(yīng)適當(dāng)休息，同時(shí)可給予強(qiáng)的松或消炎鎮(zhèn)痛類藥物以減輕癥狀。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱橋本氏甲狀腺炎。多見于女性，好發(fā)年齡30-60歲。常見癥狀為全身乏力，大多數(shù)病人沒有頸部不適，但有少部分病人會有局部壓迫感和頸部隱痛。體檢甲狀腺多為雙側(cè)對稱性腫大，峽部也同時(shí)增大。質(zhì)地堅(jiān)韌，表面多光滑或呈結(jié)節(jié)狀。少數(shù)病人可伴頸部淋巴結(jié)腫大，但質(zhì)軟。甲狀腺功能檢查，疾病初期血T3、T4、FT3、FT4和TSH一般正常，但隨著病情的發(fā)展，TSH逐漸增高，最后T3、T4、FT3、FT4逐漸降低出現(xiàn)甲減。甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)或甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)始終增高。B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大或結(jié)節(jié)性腫大，回聲不均勻，呈網(wǎng)格狀或片狀回聲改變。腺體血供一般較豐富。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的治療手段比較有限。如甲狀腺明顯腫大或出現(xiàn)甲減時(shí)可以服用甲狀腺素制劑治療?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)硒在治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎方面有些效果，因此也可以服用硒酵母片進(jìn)行治療。如果慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎致甲狀腺腫大出現(xiàn)壓迫癥狀或甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)高度懷疑惡性時(shí)要考慮外科治療。[1-2]甲狀腺腫瘤甲狀腺良性腫瘤甲狀腺良性腫瘤以甲狀腺腺瘤為主。多發(fā)生于青壯年。臨床表現(xiàn)多為頸前腫塊，生長緩慢，無自覺癥狀。體檢腫塊表面光滑，質(zhì)地軟或韌，邊界清楚，可隨吞咽上下活動。如腺瘤內(nèi)出血，腫塊可迅速增大，伴局部疼痛，這些癥狀一般可在1-2周內(nèi)消失。甲狀腺功能檢查一般指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)，但如為高功能腺瘤，T3、T4、FT3、FT4可增高，TSH可降低。B超檢查甲狀腺內(nèi)多為單發(fā)結(jié)節(jié)，也可多發(fā)；為實(shí)質(zhì)性或混合性，多呈橢圓形，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，周邊可有聲暈，血供或可豐富。一般直徑10mm以下的甲狀腺腺瘤建議觀察并定期B超隨訪。如果腺瘤近期增大迅速或出現(xiàn)壓迫癥狀或隨訪過程中有惡變傾向或確診為高功能腺瘤可以考慮手術(shù)。甲狀腺惡性腫瘤1、疾病分類：可分為分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡狀癌，低分化型甲狀腺癌如髓樣癌和未分化型甲狀腺癌。目前，甲狀腺癌的發(fā)病率有逐年增高的趨勢。2、發(fā)病原因：甲狀腺癌的病因不是十分明確，可能與飲食因素(高碘或缺碘飲食)，發(fā)射線接觸史，雌激素分泌增加，遺傳因素，或其它甲狀腺良性疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤特別是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎演變而來。3、臨床表現(xiàn)：分化型甲狀腺癌以女性多見，常見年齡30-60歲。分化型甲狀腺癌發(fā)展緩慢，病人可發(fā)現(xiàn)頸部有逐漸增大的無痛性腫塊，被自己或體檢無意中發(fā)現(xiàn)，或在B超等檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。體檢癌腫多質(zhì)硬，表面或可光滑，邊界或可清楚。如果癌腫局限在甲狀腺體內(nèi)，則可隨吞咽上下活動；若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。4、輔助檢查：甲狀腺功能檢查多正常，但如果是由其他疾病如甲亢或橋本氏甲狀腺炎轉(zhuǎn)變而來，則有相應(yīng)的甲狀腺功能異常。B超對分化型甲狀腺癌的診斷非常有幫助。分化型甲狀腺癌在B超中大多數(shù)為實(shí)質(zhì)性腫塊，但部分也可為以實(shí)質(zhì)成分為主的混合性腫塊。甲狀腺乳頭狀癌在B超中多呈低或極低回聲，實(shí)質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)微小鈣化，腫塊的形態(tài)可異常呈垂直位或豎立狀，腫塊周邊血供豐富。甲狀腺濾泡狀癌在B超中多為非常均質(zhì)的高回聲腫塊，血供豐富。而腫塊的大小，邊界是否清楚，形態(tài)是否規(guī)則并不是判斷腫塊是否是惡性的重要指標(biāo)?，F(xiàn)在術(shù)前在B超定位下對懷疑惡性的腫塊行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)，可對甲狀腺癌進(jìn)一步明確診斷。一般分化型甲狀腺癌在同位素掃描中多呈冷結(jié)節(jié)。如果分化型甲狀腺癌懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或和周圍器官如氣管和食管有侵犯，可以通過CT檢查來了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍和對氣管、食管等器官侵犯的程度，以利手術(shù)方案的制定。5、疾病治療：①甲狀腺乳頭狀癌：多以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。頸部的淋巴結(jié)可分為I-VI區(qū)，一般II-VI區(qū)淋巴結(jié)和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移有關(guān)。通常VI區(qū)淋巴結(jié)又稱為中央組淋巴結(jié)，包括氣管食管溝、氣管前和喉前淋巴結(jié)；II-V區(qū)淋巴結(jié)又稱為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，包括頸部大血管周圍淋巴結(jié)和副神經(jīng)周圍淋巴結(jié)。中央組淋巴結(jié)由于多位于甲狀腺后方且直徑很小，一般頸部B超難于發(fā)現(xiàn)；而頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)則可通過B超檢查發(fā)現(xiàn)是否有轉(zhuǎn)移。多數(shù)情況下，一側(cè)甲狀腺乳頭狀癌多轉(zhuǎn)移至同側(cè)的淋巴結(jié)，但個(gè)別也可轉(zhuǎn)移至對側(cè)的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑一般是先轉(zhuǎn)移至中央組淋巴結(jié)，然后再轉(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)；但也有個(gè)別癌腫如位于甲狀腺上極的腫瘤可首先轉(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)。文獻(xiàn)報(bào)道，不管腫瘤大小如何，通常中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)50%左右。有鑒于此，最新一期我國分化型甲狀腺癌的指南強(qiáng)調(diào)中央組淋巴結(jié)的清掃。但對于甲狀腺的切除范圍，可根據(jù)腫瘤的分期、各地的醫(yī)療條件和病人對疾病的認(rèn)識程度實(shí)行個(gè)體化方案，但至少要切除患癌側(cè)腺葉+峽部。②甲狀腺濾泡狀癌：多通過血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦和肝等器官，比較合理的手術(shù)方案是行雙側(cè)甲狀腺的全/近全切和患側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃，然后行碘131治療。但由于術(shù)中冰凍病理切片多難確定濾泡狀癌，因此常需行再次的補(bǔ)充手術(shù)。根據(jù)國外經(jīng)驗(yàn)，由于分化型甲狀腺癌預(yù)后較好，因此如果手術(shù)切除徹底，術(shù)后再輔以碘131鞏固治療。碘治療結(jié)束后終身服用甲狀腺素制劑行抑制治療往往可達(dá)到根治的效果。但對于術(shù)后甲狀腺殘留較多的分化型甲狀腺癌，由于碘治療無法起到鞏固治療的效果，同時(shí)反復(fù)多次碘治療過程中停用甲狀腺素制劑可引起腫瘤復(fù)發(fā)或去分化，因此，對于甲狀腺殘留較多的病人，多建議服用甲狀腺素制劑行抑制治療。至于甲狀腺素抑制治療的劑量要根據(jù)腫瘤的分期因人而異。③甲狀腺髓樣癌：是發(fā)生于甲狀腺C細(xì)胞的中度惡性腫瘤?？煞譃樯l(fā)、家族和MEN2型。病人主要表現(xiàn)是甲狀腺無痛性硬實(shí)結(jié)節(jié)，局部淋巴結(jié)腫大。有時(shí)淋巴結(jié)腫大成為首發(fā)癥狀。部分甲狀腺髓樣癌病人可出現(xiàn)腹瀉、腹痛和面色潮紅。體檢甲狀腺腫物質(zhì)硬，邊界不清，表面不光滑。散發(fā)性多為一側(cè)甲狀腺腫物，而家族型及MEN2型可為雙側(cè)甲狀腺腫物。甲狀腺髓樣癌病人血清降鈣素水平升高，部分病人癌胚抗原(CEA)水平也升高。B超提示腫塊多位于甲狀腺上半部，可單發(fā)或多發(fā)，呈低回聲，腫塊的中心位置多有鈣化，且結(jié)節(jié)無聲暈，血供多豐富。甲狀腺髓樣癌可早期發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，且可通過血行發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后較分化型甲狀腺癌差。由于髓樣癌對甲狀腺素制劑和碘131治療都無效果，因此，只有手術(shù)是治療髓樣癌最有效的方法。手術(shù)切除范圍要包括雙側(cè)甲狀腺全切，患癌側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃；如術(shù)前發(fā)現(xiàn)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移則必須行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。但對于家族型髓樣癌，即使沒有發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可進(jìn)行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。由于髓樣癌術(shù)后甲狀腺功能缺失，因此必須給予甲狀腺素制劑行替代治療。④甲狀腺未分化癌：為高度惡性腫瘤，多見于老年病人，一般年齡超過65歲。絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為突然發(fā)生的頸部腫塊，腫塊堅(jiān)硬，表面凹凸不平、邊界不清、活動度差且迅速增大。可伴有聲嘶、呼吸和吞咽困難，局部可有淋巴結(jié)腫大。B超上表現(xiàn)為邊界不清的不均勻團(tuán)塊，常累及整個(gè)腺葉或腺體。多數(shù)情況下可出現(xiàn)壞死區(qū)。由于甲狀腺未分化癌惡性程度高，病情發(fā)展非常迅速，易侵犯周圍的器官組織如氣管、食管、頸部的神經(jīng)和血管，因此，往往就診時(shí)已是晚期，無法手術(shù)切除，只能行外放射治療和化療，僅在氣管受壓或阻塞時(shí)才行甲狀腺峽部切除或氣管切開。近年來，有人主張對早期甲狀腺未分化癌，如原發(fā)灶小，可施行腺葉切除或全甲狀腺切除，術(shù)后輔以外放射和化療，也可以取得很好的療效。
