上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院

在進(jìn)行重復(fù)的膝蓋伸展和彎曲或下蹲時(shí)，膝蓋周圍常常出現(xiàn)聲響。很多病人去骨科門診部的主要原因是擔(dān)心彈響是機(jī)體異常的征象。在大多數(shù)情況下，彈響是生理上的，只要向病人解釋彈響的原因并使他們放心就足夠了。然而，臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到彈響可能是病理?yè)p傷的癥狀之一。Schiphof等學(xué)者也認(rèn)為捻發(fā)音可能是髕-股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的首發(fā)癥狀。病理性聲響需要對(duì)基礎(chǔ)病變進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。因此，區(qū)分生理噪聲和病理噪聲是非常重要的，并且對(duì)目標(biāo)患者進(jìn)行診斷性干預(yù)是非常重要的。 關(guān)于膝部噪聲普遍存在的系統(tǒng)性報(bào)道很少。在一項(xiàng)涉及 40 歲以上的人群的研究中，38.1% 的女性和 17.1% 的男性存在膝關(guān)節(jié)捻發(fā)音。不幸的是，這種患病率僅限于特定人群，而不是該年齡組的所有人群。在某些情況下，尤其是在病理?xiàng)l件下，噪聲已被頻繁地報(bào)道。BAE等學(xué)者報(bào)道，96.5%的診斷為內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂的患者會(huì)發(fā)生伴隨著疼痛的爆裂聲。據(jù)報(bào)道，高達(dá)18%的后穩(wěn)定（PS）全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)患者出現(xiàn)髕骨捻發(fā)音。考慮到以前的這些研究，生理噪聲甚至膝關(guān)節(jié)周圍的病理噪聲似乎是膝關(guān)節(jié)常見的癥狀。 據(jù)我們所知，盡管膝關(guān)節(jié)周圍噪音的重要性和高流行率不容忽視，目前為止沒有討論膝蓋周圍噪音的綜述。因此，我們根據(jù)聲音的性質(zhì)和部位，以及區(qū)分生理噪聲和病理噪聲的因素，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍噪聲進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述。此外，我們還描述了生理性噪聲和病理性噪聲的原因以及對(duì)膝關(guān)節(jié)噪聲的管理。 根據(jù)聲音性質(zhì)區(qū)分噪聲特性 膝蓋周圍的聲音用不同的術(shù)語(yǔ)來(lái)描述，包括爆裂聲（popping）、劈啪聲（snapping）、咔嗒聲（clicking）、嘎吱聲（crunching）、劈啪聲（cracking）、嘎吱聲（crackling）、嘎嘎聲（creaking）、磨擦聲（grinding）、搔刮聲（grating）和碰撞聲（clunking）。這些術(shù)語(yǔ)可以用來(lái)區(qū)分噪音的頻率、持續(xù)時(shí)間和響度，但要準(zhǔn)確地描述聲音的性質(zhì)并不容易。 “爆裂聲”一詞用于描述在受傷情況下突然的尖銳爆炸和明顯的聲音；爆裂可發(fā)生在退行性內(nèi)側(cè)半月板的撕裂處和膝關(guān)節(jié)交叉韌帶或側(cè)副韌帶的附著處。 “碰撞聲”一詞用來(lái)描述由于抵抗釋放而產(chǎn)生的響亮、悶沉的聲音；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生碰撞聲是由于膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中髕骨上極與股四頭肌遠(yuǎn)端肌腱交界處的纖維結(jié)節(jié)卡在股骨組件髁間盒上側(cè)引起的。髕骨上極與股四頭肌腱遠(yuǎn)端交界處的纖維結(jié)節(jié)，位于股骨組件髁間盒的上側(cè)。 “咔嗒聲”一詞用來(lái)描述膝關(guān)節(jié)伸屈一周時(shí)出現(xiàn)的微小的、奇異的噪音；它通常與半月板撕裂有關(guān)。 “摩擦聲”和“搔刮聲”用于描述一種持續(xù)的劃痕噪聲；摩擦聲或搔刮聲在退行性骨關(guān)節(jié)炎和髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征中很常見。然而，關(guān)節(jié)聲音通常被醫(yī)生認(rèn)作捻發(fā)音，因?yàn)檫@個(gè)術(shù)語(yǔ)很熟悉，我們常常用捻發(fā)音用來(lái)描述肺部的聲音。 病理性噪聲的發(fā)病可分為急性噪聲和慢性噪聲。伴有疼痛的急性聲響可由半月板或韌帶損傷引起。慢性病理性雜音可逐漸發(fā)生，根據(jù)病因不同，可偶發(fā)或頻發(fā)。復(fù)發(fā)性和慢性噪音可能是由陳舊性半月板撕裂、軟骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)或髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征引起的。 生理噪聲與病理噪聲的鑒別 區(qū)分生理噪聲和病理噪聲的最好方法是檢查膝關(guān)節(jié)的疼痛和腫脹。此外，生理噪聲不存在外傷史、聲音的加重和合并癥狀，它是由于關(guān)節(jié)流體中的空氣積聚而產(chǎn)生的。在各種關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外病變中，病理噪聲常與疼痛和腫脹有關(guān)。受傷時(shí)伴隨疼痛的響亮“爆裂聲“通常表示韌帶或半月板受損。在沒有任何外傷史的情況下，”捻發(fā)音“可能表明或炎癥性關(guān)節(jié)炎中的軟骨損傷。此外，在仔細(xì)檢查后，可以持續(xù)觀察到病理噪聲，而不是像與空氣有關(guān)的生理噪聲那樣是間歇性的。 生理噪聲的來(lái)源 生理性噪音的來(lái)源各不相同，包括關(guān)節(jié)液中微小氣泡的堆積或破裂，韌帶、滑膜或皺襞的卡壓，過(guò)度活動(dòng)的半月板或盤狀半月板(如圖1所示)。當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)相互摩擦?xí)r，通常會(huì)出現(xiàn)重復(fù)的聲音，但是存在間隔。盡管學(xué)術(shù)界對(duì)破裂聲音的起源提出了各種假設(shè)，但其根本機(jī)制仍不清楚。有學(xué)者認(rèn)為，空氣泡的突然破裂導(dǎo)致了噼啪聲（cracking），而另一些學(xué)者的研究提出了相反的意見，他們認(rèn)為噼啪聲是導(dǎo)致氣泡和空腔的原因。最近，Kawchuk等學(xué)者從實(shí)時(shí)磁共振成像(MRI)研究中提供了直接的證據(jù)，即噼啪聲產(chǎn)生的機(jī)制與氣泡的形成有關(guān)，而不是與氣泡的破裂有關(guān)。關(guān)節(jié)壓力的變化可能導(dǎo)致微小的氣泡在關(guān)節(jié)中緩慢形成。當(dāng)這些氣泡迅速形成時(shí)，就會(huì)發(fā)出爆裂聲。這種由空氣引起的爆裂也可以發(fā)生在膝關(guān)節(jié)以外的關(guān)節(jié)上，而且在手的關(guān)節(jié)中更為常見。當(dāng)膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌腱跨過(guò)骨性隆起時(shí)，可能會(huì)稍稍拉伸，然后彈回原位，從而在膝蓋發(fā)出咔嗒聲（clicking）。膝關(guān)節(jié)爆裂綜合征一般是由正常膝關(guān)節(jié)外側(cè)股二頭肌腱引起的。Demirag等人報(bào)告稱，72%的髕下皺襞患者存在生理性爆裂聲或噼啪聲?；加谢顒?dòng)過(guò)度或盤狀半月板的10歲以下幼兒在沒有明顯疼痛的情況下有斷斷續(xù)續(xù)的爆裂聲和噼啪聲的經(jīng)歷。先前存在的生理噪音可能會(huì)在輕微創(chuàng)傷或膝蓋手術(shù)后引起患者的注意，這是由于高度關(guān)注而引起的意識(shí)增強(qiáng)所致。對(duì)于上述生理性噪音，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉就足以應(yīng)對(duì)這些情況。 病理噪音的來(lái)源 病理性噪音的原因包括退行性改變、病理性皺襞、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、病理性膝關(guān)節(jié)爆裂綜合征和術(shù)后捻發(fā)音(如圖1所示)。在伴有疼痛的患者中，有必要確定膝關(guān)節(jié)周圍噪聲的原因。各種各樣的關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)都會(huì)導(dǎo)致膝蓋發(fā)出病態(tài)的噪聲。關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的病理包括神經(jīng)節(jié)囊腫、脂肪瘤和滑膜結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)的病理包括骨痂、骨贅、骨軟骨瘤和跟腱病變。 圖1 膝關(guān)節(jié)周圍噪聲的來(lái)源比較（生理性噪音 vs 病理性噪音） 膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）表現(xiàn)為逐漸喪失軟骨，伴有關(guān)節(jié)邊緣的骨刺和囊腫的形成，這些結(jié)構(gòu)的共同病理作用可能引起捻發(fā)音。以前的研究已經(jīng)報(bào)道了在膝關(guān)節(jié)的不同結(jié)構(gòu)中，哪些結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變與捻發(fā)音的發(fā)生有關(guān)。應(yīng)用早期膝關(guān)節(jié) OA 的診斷模型，采用多元 Logistic 回歸分析方法，對(duì) 255 例膝關(guān)節(jié)疼痛患者進(jìn)行MRI檢查，并與無(wú)膝關(guān)節(jié)捻發(fā)音組(分別為 180 膝和 75 膝)進(jìn)行結(jié)構(gòu)病理學(xué)比較。發(fā)生特定間隔室捻發(fā)音的風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)及髕股關(guān)節(jié)的骨贅呈相關(guān)性。捻發(fā)音與內(nèi)側(cè)副韌帶的病理改變有關(guān)，但與內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)的軟骨損傷呈負(fù)相關(guān)。在他們的全膝模型中，只有半月板撕裂與增加捻發(fā)音發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。Schiphof 等血和分析了髕股關(guān)節(jié)的特殊臨床表現(xiàn)與 MRI 檢測(cè)特征之間的關(guān)系，當(dāng)臨床表現(xiàn)包括髕骨邊緣疼痛、股四頭肌腱和髕腱疼痛、壓迫試驗(yàn)、劈裂、疼痛史和即時(shí)疼痛，膝關(guān)節(jié)捻發(fā)音與髕股關(guān)節(jié)常見的MRI表現(xiàn)(軟骨、骨贅、囊腫和骨髓病變)密切相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音是髕股骨關(guān)節(jié)炎的首要癥狀。 滑膜皺襞是滑膜中的一個(gè)皺褶，代表膝關(guān)節(jié)滑膜腔發(fā)育的胚胎學(xué)殘余。盡管報(bào)道的內(nèi)側(cè)皺襞的患病率從 22% 到 95% 不等，但以炎癥、增厚和/或彈性減弱為特征的病理性皺襞可以產(chǎn)生臨床上相關(guān)的疼痛和裂痕。在日常生活活動(dòng)中，內(nèi)側(cè)皺襞和面對(duì)內(nèi)側(cè)的股骨髁之間的摩擦?xí)黾觾?nèi)側(cè)皺襞的病理變化的嚴(yán)重程度，并引起滑膜炎和疼痛等臨床癥狀。因此，如果出現(xiàn)了伴隨疼痛的捻發(fā)音，則需要懷疑內(nèi)側(cè)皺襞在其中扮演的角色。 髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)是一種多因素致病的臨床表現(xiàn)，包括下肢外翻或旋轉(zhuǎn)畸形、髕骨或股骨滑車結(jié)構(gòu)異常、髕股內(nèi)側(cè)韌帶軟組織缺損、股內(nèi)側(cè)肌發(fā)育不良、股外側(cè)肌肥大、外支持帶緊張等。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)產(chǎn)生的聲響，是由于髕骨過(guò)度活動(dòng)或膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸時(shí)髕骨半脫位后再?gòu)?fù)位所產(chǎn)生的。Smith等學(xué)者評(píng)估了體檢診斷髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的準(zhǔn)確性，顯示在大多數(shù)物理測(cè)試中，觀察者間和觀察者內(nèi)的一致性非常差，僅在髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音的評(píng)估中才能看到中等的一致性。在觀察者間可靠性方面，對(duì)于髕骨支持帶的壓痛、髕骨壓迫試驗(yàn)、Bassett‘s征等物理體格檢查，髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音的可靠性更強(qiáng)。此外，與髕骨軌跡試驗(yàn)(J-SIGN)相比，髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音顯示出更好的觀察者內(nèi)可靠性。 膝關(guān)節(jié)的各種手術(shù)操作都會(huì)引起術(shù)后的關(guān)節(jié)噪音。半月板切除術(shù)后膝部出現(xiàn)軟骨鈣化癥時(shí)可出現(xiàn)捻發(fā)音。Singh 等學(xué)者描述關(guān)節(jié)鏡檢查后Hoffa脂肪墊的炎癥和撞擊同樣可引起捻發(fā)音。Paulos 等學(xué)者報(bào)告了髕下攣縮綜合征產(chǎn)生的捻發(fā)音，這種綜合征最常見于前交叉韌帶重建術(shù)后；也可能發(fā)生在簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)后，包括半月板切除、外側(cè)支持帶松解和診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查。然而，TKA 術(shù)后髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音或碰撞聲（clunking）將成為骨科手術(shù)后最重要的問題之一。與患者、假體和手術(shù)技巧有關(guān)的各種因素可影響TKA術(shù)后髕股捻發(fā)音(如圖2所示)。在患者因素方面，TKA術(shù)前的手術(shù)史、低位髕骨和術(shù)后屈曲角度的增加可能增加髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)捻發(fā)音的風(fēng)險(xiǎn)。在植入假體方面，股骨假體的髁間盒增大、髕股關(guān)節(jié)吻合度下降、以及第一代后穩(wěn)定（PS）股骨假體都可能增加髕股關(guān)節(jié)發(fā)生捻發(fā)音的風(fēng)險(xiǎn)。選擇符合髕股關(guān)節(jié)功能的現(xiàn)代股骨假體可降低發(fā)生髕骨捻發(fā)音和髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究表明，髕股關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)能夠減少膝前痛和髕骨捻發(fā)音發(fā)生率。與手術(shù)技術(shù)相關(guān)的因素包括髕腱長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)線抬高、股骨假體屈曲、小型號(hào)股骨假體和髕骨假體厚度減少或增加、髕骨傾斜和橫移增加，這在臨床上很重要，因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)矯正手術(shù)技術(shù)，外科醫(yī)生才能真正降低髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。NAM 等學(xué)者的研究指出，患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)常感覺到從膝蓋發(fā)出的噪音，而那些報(bào)告從膝蓋發(fā)出噪音的人更有可能有關(guān)節(jié)功能受限，并表現(xiàn)為跛行、關(guān)節(jié)腫脹和僵硬，他們建議外科醫(yī)生應(yīng)該在手術(shù)前告知患者可能出現(xiàn)上述情況，因?yàn)槿羰遣荒軡M足患者的期望會(huì)對(duì)降低患者TKA術(shù)后的滿意度?？紤]到這些因素與髕股關(guān)節(jié)捻發(fā)音和關(guān)節(jié)功能受限有關(guān)，重要的是避免手術(shù)出現(xiàn)失誤，并使用具有擴(kuò)展滑車槽的股骨假體和適當(dāng)?shù)捏x股關(guān)節(jié)吻合度的新型假體。 圖2 TKA術(shù)后影響髕股關(guān)節(jié)來(lái)源噪音發(fā)生的因素（病人因素、假體因素及手術(shù)技巧因素） 膝關(guān)節(jié)噪音的處理方法 同樣，區(qū)分生理噪聲和病理噪聲也很重要。生理噪音在膝蓋是常見的，但通常是無(wú)痛和無(wú)害的。如果沒有病理情況，就沒有必要擔(dān)心噪音。只要向病人解釋噪音產(chǎn)生的原因并使他們放心就足夠了。各種伸展和增強(qiáng)肌肉的鍛煉也許能夠緩解韌帶產(chǎn)生的噪音。髖屈肌、髂脛束和小腿肌肉的拉伸是常見的伸展運(yùn)動(dòng)，而阻力帶、大腿內(nèi)側(cè)蹲是常見的強(qiáng)化練習(xí)。 病理性噪音的處理將取決于潛在的原因。需要通過(guò)保守治療或外科治療來(lái)緩解噪音。OA有多種治療選擇，包括減輕炎癥、適當(dāng)保護(hù)病理結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷、物理治療和加強(qiáng)支撐膝關(guān)節(jié)的肌肉。如果病理性皺襞在非手術(shù)治療的情況下造成頑固性和持續(xù)性疼痛，則可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行切除。許多手術(shù)已被引入治療髕骨不穩(wěn)，但手術(shù)方法應(yīng)在保守治療失敗后采用。在手術(shù)中，可以處理近端或遠(yuǎn)端的骨或軟組織成分；髕骨外側(cè)支持帶松解、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶修復(fù)、內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建、脛骨結(jié)節(jié)整復(fù)、滑車成形術(shù)均可應(yīng)用于改善髕骨來(lái)源的膝關(guān)節(jié)噪音。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)節(jié)囊腫所致膝關(guān)節(jié)捻發(fā)音，可采用切除腫塊進(jìn)行治療。 術(shù)后伴有癥狀的病理性噪聲可導(dǎo)致患者的滿意率下降和關(guān)節(jié)功能障礙，尤其是對(duì)于期望值較高的患者。應(yīng)將術(shù)后噪音發(fā)生的可能性在術(shù)前簽字時(shí)提前告知病人。術(shù)中遵循手術(shù)原則，給患者提供準(zhǔn)確的信息，可以減少病理性噪音的發(fā)生和患者滿意率低下的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后伴有病理噪音的Hoffa脂肪墊大多可通過(guò)保守治療來(lái)治療。慢性期伴持續(xù)癥狀或保守治療失敗的Hoffa脂肪墊，可能需要在關(guān)節(jié)鏡下或開放手術(shù)下切除肥厚性脂肪墊。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的髕下攣縮綜合征，需要在開放手術(shù)下，進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外的粘連組織清創(chuàng)和松解。TKA術(shù)后發(fā)生伴隨著疼痛的髕骨捻發(fā)音可能需要在關(guān)節(jié)鏡下或開放手術(shù)下進(jìn)行清創(chuàng)和松解。 結(jié) 論 膝蓋周圍的噪音是一種常見的現(xiàn)象。在大多數(shù)情況下，聲音是生理的，一般情況下不需要過(guò)分擔(dān)心。病理性噪音往往伴有疼痛、關(guān)節(jié)滲出、腫脹和外傷史。其特點(diǎn)是噪聲出現(xiàn)頻率高，并且逐漸加重。區(qū)分病理性噪聲和生理性噪聲是非常重要的。對(duì)有生理噪聲的健康患者應(yīng)告知相關(guān)的信息和充分的解釋，對(duì)病理性噪聲的診斷干預(yù)應(yīng)在篩選后的目標(biāo)患者中進(jìn)行。仔細(xì)評(píng)估噪聲的特征，區(qū)分生理噪聲和病理噪聲，可為患者的進(jìn)一步治療提供指導(dǎo)意見。大多數(shù)手術(shù)后的噪音都涉及到由于過(guò)分擔(dān)憂手術(shù)情況，導(dǎo)致對(duì)已經(jīng)存在的噪音的感知過(guò)度敏感。與手術(shù)有關(guān)的小問題，如術(shù)后噪音，會(huì)降低患者的滿意度，特別是對(duì)術(shù)后期望值較高的病人。術(shù)中應(yīng)當(dāng)遵循手術(shù)原則，術(shù)前與術(shù)后充分地向患者解釋生理噪聲的相關(guān)信息，可降低噪聲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和噪聲帶來(lái)的不必要焦慮，提高患者就醫(yī)后的的滿意度。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，應(yīng)采用髕股關(guān)節(jié)吻合度好的新型假體，避免手術(shù)失誤，避免髕骨捻發(fā)音的發(fā)生。

入路選擇和順序十分重要，我們準(zhǔn)備了脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鋼板，內(nèi)側(cè)鋼板，后側(cè)鋼板，腓骨重建鋼板，先選擇后外側(cè)入路復(fù)位腓骨骨折，然后發(fā)現(xiàn)后踝復(fù)位固定困難，于是取前側(cè)入路，復(fù)位前側(cè)和內(nèi)側(cè)自己關(guān)節(jié)面，固定，然后再?gòu)?fù)位固定后踝，相對(duì)簡(jiǎn)單很多，然后再?gòu)?fù)位固定內(nèi)踝，術(shù)后完美。

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病。我國(guó)中老年人群中癥狀性KOA的患病率為8.1%，且有不斷升高的趨勢(shì)。該病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并有一定的致殘率，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成巨大負(fù)擔(dān)。中西醫(yī)在KOA的診療中各有優(yōu)勢(shì)，為明確中西醫(yī)結(jié)合在KOA診療中的作用，提高中西醫(yī)結(jié)合診療水平，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)組織專家，根據(jù)近年來(lái)KOA最新診療進(jìn)展，參考國(guó)內(nèi)外指南和最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)多次討論制定本指南。本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，實(shí)施時(shí)應(yīng)結(jié)合患者和醫(yī)療的具體情況。采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱相關(guān)產(chǎn)品說(shuō)明書。 定義 KOA屬中醫(yī)"骨痹"、"痹癥"等范疇，1997年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》疾病部分將其統(tǒng)稱為"膝痹"。其病因病機(jī)主要是肝腎不足、風(fēng)寒濕邪氣外侵，證屬本虛標(biāo)實(shí)，本痿標(biāo)痹。KOA的特征性病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、滑膜病變、韌帶松弛或攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮等。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀。 診斷 (一)臨床診斷 根據(jù)患者病史、癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)可做出診斷。本指南提出的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)參考美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)、歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟的診斷建議及國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)的MRI診斷研究。 表1 膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 序號(hào) 癥狀或體征 1 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2 年齡≥50歲 3 晨僵時(shí)間≤30 min 4 活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感) 5 X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 6 MRI示軟骨損傷、骨贅形成、軟骨下骨骨髓水腫和(或)囊性變、半月板退行性撕裂、軟骨部分或全層缺失 注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1＋2＋3＋4或1＋5或1＋6，可診斷KOA (二)中醫(yī)辨證 本指南參考現(xiàn)有分型，結(jié)合專家討論，將KOA分為氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛和濕熱蘊(yùn)結(jié)四型(表2)。 表2 膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證分型 分型 描述 氣滯血瘀型 關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處，局部僵硬，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脈弦澀 風(fēng)寒濕痹型 關(guān)節(jié)酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重著或腫脹變形，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，遇冷加劇，得溫痛減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或沉 肝腎虧虛型 關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，遇勞更甚，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)弱 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，可伴全身發(fā)熱或皮膚紅斑，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù) (三)分期 目前KOA分期有多種方法，主要有Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷分級(jí)(表3)和軟骨損傷的MRI分級(jí)(表4)。 表3 膝骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級(jí) 分級(jí) 描述 0級(jí) 無(wú)改變(正常) Ⅰ級(jí) X線可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄 Ⅱ級(jí) X線有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄 Ⅲ級(jí) X線有中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變 Ⅳ級(jí) 大量骨贅 ，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形 表4 膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的MRI分級(jí) 分級(jí) 描述 0級(jí) 無(wú)改變(正常) Ⅰ級(jí) 軟骨內(nèi)異常信號(hào)，但軟骨面光滑 Ⅱ級(jí) 軟骨表面輕度不規(guī)則和(或)軟骨全層厚度50%以下的局灶缺損 Ⅲ級(jí) 軟骨表面嚴(yán)重不規(guī)則和(或)軟骨全層厚度50%以上但未達(dá)全層的局灶缺損 Ⅳ級(jí) 軟骨全層缺損，軟骨下骨暴露 治療 本指南將治療建議分為5個(gè)等級(jí)：推薦、可使用、選擇性使用、謹(jǐn)慎使用和不推薦。 (一)基礎(chǔ)治療 1．健康教育與自我管理： 健康教育的途徑包括講座、宣傳冊(cè)、電話訪問、支持團(tuán)隊(duì)及網(wǎng)站等。通過(guò)健康教育向患者解釋疼痛產(chǎn)生的機(jī)制和疾病的轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)患者管理生活方式、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、心態(tài)和體重等。 推薦KOA患者接受健康教育，實(shí)現(xiàn)自我管理。 2．體重控制： 肥胖與KOA的發(fā)生存在顯著相關(guān)性。減重可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量。依靠低能量飲食減重的KOA患者可能存在下肢肌肉組織及力量的損失，應(yīng)制定相應(yīng)的鍛煉計(jì)劃。 推薦KOA患者將體質(zhì)指數(shù)(BMI)控制在25 kg/m2以下。 3．運(yùn)動(dòng)療法： 可緩解疼痛、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌力、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善本體感覺并延緩疾病進(jìn)程。具體形式包括低強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)非負(fù)重位的活動(dòng)度訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)應(yīng)的中醫(yī)概念是練功療法，古稱導(dǎo)引。太極可緩解KOA疼痛，提升膝關(guān)節(jié)肌力和平衡性，改善負(fù)面情緒。依從性是保證運(yùn)動(dòng)療法有效的根本因素，而提高依從性的方法主要包括個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃及目標(biāo)設(shè)定、社會(huì)家庭支持、教育和隨訪。心肌病、顯著的主動(dòng)脈瓣狹窄、運(yùn)動(dòng)性室性心律失常是運(yùn)動(dòng)療法的禁忌。 推薦運(yùn)動(dòng)療法。臨床醫(yī)師應(yīng)評(píng)估患者心肺等功能，基于病情制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案并定期隨訪。 (二)非藥物治療 1．推拿： 通過(guò)手法，起到舒筋通絡(luò)，活血化瘀，松解粘連，滑利關(guān)節(jié)的作用，可明顯改善患膝疼痛、肌力和功能。但伴感染、腫瘤、皮膚問題或心腦血管疾病者，須謹(jǐn)慎使用。 可使用推拿療法。 2．穴位按摩： 通過(guò)特定手法作用于人體體表的特定穴位，起疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、抗炎鎮(zhèn)痛效果。其中，耳部因神經(jīng)分布密集，按摩時(shí)刺激相應(yīng)穴位，有鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂和益氣活血的作用。 推薦穴位按摩療法，如耳穴按摩。 3．針灸： 針刺可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使風(fēng)、寒、濕邪無(wú)所依附，疏通氣血經(jīng)絡(luò)，通則不痛。灸法則集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體，能有效降低炎癥灶血管通透性，改善血液流變學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)，緩解癥狀。針灸為針刺與灸法的聯(lián)合，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，可作為慢性膝關(guān)節(jié)痛無(wú)法手術(shù)者的替代療法。 可使用針灸療法。 4．針刀： 通過(guò)切割、分離、鏟剝膝關(guān)節(jié)周圍組織，達(dá)到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡、促進(jìn)微循環(huán)、降低骨內(nèi)壓、減輕炎性刺激、緩解疼痛和改善功能的目的。操作者需熟練掌握膝關(guān)節(jié)解剖及適應(yīng)證，且應(yīng)保持嚴(yán)格無(wú)菌。存在嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、妊娠、局部重要神經(jīng)和血管分布時(shí)，須謹(jǐn)慎使用。 選擇性使用針刀療法。 (三)藥物治療 1．中藥熏洗： 集藥療、熱療、中藥離子滲透于一體，利用藥物煮沸后產(chǎn)生的蒸汽熏蒸肌膚，開泄腠理、漬形為汗、驅(qū)邪外出。研究表明，中藥熏洗配合關(guān)節(jié)鏡、玻璃酸鈉等療法，可提高整體臨床療效。有皮膚條件不良或過(guò)敏、KOA急性發(fā)作皮溫較高、心腦血管疾病等情況者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 推薦中藥熏洗療法，但濕熱蘊(yùn)結(jié)型KOA患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 2．中藥貼敷： 是將中藥方劑制成貼膏、膏藥和藥膏的外用中藥，貼敷在患處或穴位處，在長(zhǎng)時(shí)間、低熱量的不斷刺激中促進(jìn)血液循環(huán)，抗炎消腫，緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但需注意局部皮膚過(guò)敏等不良反應(yīng)的發(fā)生。 推薦中藥貼敷療法；中成藥如骨通貼膏等。 3．中藥內(nèi)服： (1)氣滯血瘀型：長(zhǎng)期勞損或外力直接損傷筋骨，氣血瘀阻，宜活血化瘀、通絡(luò)止痛為主?，F(xiàn)代藥理表明，行氣活血中藥可改善循環(huán)，加速炎性介質(zhì)代謝，有抗炎鎮(zhèn)痛作用。 推薦血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡等；中成藥如恒古骨傷愈合劑、盤龍七片、風(fēng)濕骨痛膠囊等。 (2)風(fēng)寒濕痹型：機(jī)體外感風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)脈，宜溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈為主。用藥時(shí)應(yīng)寒溫兼顧，攻補(bǔ)兼施，KOA晚期可酌情使用益氣養(yǎng)血藥物。研究表明，祛風(fēng)寒濕類中藥具有抑制炎癥反應(yīng)、緩解腫痛的作用。 推薦蠲痹湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減：羌活、獨(dú)活、桂心、秦艽、當(dāng)歸、川芎、炙甘草、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香等；中成藥：如風(fēng)濕骨痛膠囊、盤龍七片、黑骨藤追風(fēng)活絡(luò)膠囊等。 (3)肝腎虧虛型：肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)，宜滋補(bǔ)肝腎為主。部分補(bǔ)益肝腎中藥通過(guò)調(diào)節(jié)信號(hào)通路保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善骨代謝，緩解患膝疼痛并提高功能。 推薦左歸丸(偏腎陰虛)、右歸丸(偏腎陽(yáng)虛)(《景岳全書》)加減：熟地黃、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子等；中成藥：如仙靈骨葆膠囊、壯骨關(guān)節(jié)膠囊、金天格膠囊、恒古骨傷愈合劑等。 (4)濕熱蘊(yùn)結(jié)型：機(jī)體外感濕熱之邪，或病變?nèi)站?，郁而化熱，宜清熱利濕，通絡(luò)止痛為主。清熱類藥多苦寒，可收縮炎癥局部血管，減少炎癥充血和滲出，起抗炎鎮(zhèn)痛作用。 推薦四妙散(《成方便讀》)加減：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝等。 4．非甾體類抗炎藥(NSAIDs)： 是KOA治療的一線藥物，用于減輕疼痛、僵硬，改善膝關(guān)節(jié)功能。適用于KOA初始藥物治療。外用NSAIDs安全有效，建議KOA輕、中度疼痛優(yōu)先選擇外用NSAIDs而非口服，中、重度疼痛可聯(lián)合使用。年齡>75歲者應(yīng)選擇外用NSAIDs為主。 口服NSAIDs應(yīng)最低有效劑量、短療程使用，注意其引發(fā)胃腸道癥狀、腎功能損害、影響血小板功能和增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。選擇性環(huán)氧合酶2(COX-2)抑制劑的止痛效果與非選擇性NSAIDs相當(dāng)，但可減少胃腸道癥狀，胃腸道癥狀風(fēng)險(xiǎn)較高者可選用，或非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑。不建議慢性腎?、艉廷跗诨颊呤褂肗SAIDs，Ⅲ期患者使用NSAIDs需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益。NSAIDs可增加心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，且可能降低小劑量阿司匹林的抗血小板作用，以致其保護(hù)心臟和預(yù)防卒中的作用減弱。使用NSAIDs藥物前應(yīng)評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。研究表明中藥防己中提取的鎮(zhèn)痛藥物漢防己甲素具有COX-2選擇性抑制和心臟保護(hù)作用，是有心血管風(fēng)險(xiǎn)患者可選藥物。 推薦NSAIDs作為KOA的一線藥物。對(duì)于口服NSAIDs，臨床醫(yī)師需參考藥物說(shuō)明書并評(píng)估消化道、腎、心血管等風(fēng)險(xiǎn)。 5．阿片類止痛藥： 是對(duì)NSAIDs無(wú)效且不愿或無(wú)法接受手術(shù)的KOA重度疼痛患者的選擇。推薦短期使用，從低劑量開始，逐日加量，以減少不良反應(yīng)。 可短期使用阿片類止痛藥。 6．關(guān)節(jié)腔注射藥物： (1)玻璃酸鈉：可緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，安全性良好，治療輕、中度KOA效果明顯，研究顯示其對(duì)重度KOA也有幫助。高分子量交聯(lián)玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)具有更長(zhǎng)的半衰期，緩解疼痛效果和安全性優(yōu)于中、低分子量玻璃酸鈉。 可使用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，交聯(lián)玻璃酸鈉效果更佳。 (2)皮質(zhì)類固醇激素：緩解疼痛起效迅速，可用于止痛藥物效果不滿意的KOA中、重度疼痛，以及伴有關(guān)節(jié)積液或其他局部炎癥時(shí)。多次應(yīng)用激素會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，同一關(guān)節(jié)注射間隔不應(yīng)短于4個(gè)月，每年不超過(guò)3次。 謹(jǐn)慎使用關(guān)節(jié)腔注射皮質(zhì)類固醇激素。 (3)富血小板血漿：可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng)并促進(jìn)組織修復(fù)，從而緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)年輕、病情較輕者療效更好，長(zhǎng)期效果需更高質(zhì)量的研究支持。 謹(jǐn)慎使用關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿。 7．緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物(SYSADOAs)： 包括軟骨素、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。研究認(rèn)為SYSADOAs可改善KOA癥狀，但其延緩疾病進(jìn)程的作用和臨床療效存在爭(zhēng)議。 可使用SYSADOAs。 (四)手術(shù)治療 1．關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)： 可清理半月板碎片、增生滑膜和游離體，對(duì)早、中期，特別是伴有機(jī)械癥狀的KOA患者有益，但其遠(yuǎn)期療效尚有爭(zhēng)議。 選擇性使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早、中期KOA。 2．膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)： 最大程度保留膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，通過(guò)改變下肢力線緩解KOA癥狀，改善功能。(1)脛骨近端截骨術(shù)：適用于20°者，可行脛骨近端加股骨遠(yuǎn)端雙平面截骨術(shù)。(4)腓骨近端截骨術(shù)：適用于內(nèi)側(cè)間室KOA患者，具備手術(shù)創(chuàng)傷較小、無(wú)需輔助固定、不影響脛骨承重等優(yōu)點(diǎn)，短期隨訪顯示可緩解疼痛和改善功能。 推薦使用脛骨近端截骨術(shù)和(或)股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)治療有癥狀的單間室KOA；可使用腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室KOA。 3．部分關(guān)節(jié)置換術(shù)： 范圍局限在單間室的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，盡可能保留膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，以獲得更好的功能恢復(fù)。(1)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)：以內(nèi)側(cè)為主，用于脛骨內(nèi)翻角度小，而軟骨下骨磨損嚴(yán)重的KOA患者。(2)髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于單純髕股關(guān)節(jié)炎患者。 推薦使用部分關(guān)節(jié)置換術(shù)治療有癥狀的單間室KOA。 4．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)： KOA治療的最終手段。適用于經(jīng)過(guò)優(yōu)化的保守治療后仍有持續(xù)的中、重度疼痛，關(guān)節(jié)功能受限明顯，生活質(zhì)量下降且影像學(xué)有相應(yīng)終末期改變的KOA患者。 推薦全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用于保守治療效果不佳的終末期KOA。 (五)其他治療 膝關(guān)節(jié)支具、拐杖、楔形鞋墊等行動(dòng)輔助工具。冷療、熱療、水療、蠟療、電療、磁療、紅外線照射、超聲波、離子導(dǎo)入、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等物理療法。對(duì)乙酰氨基酚、辣椒堿等止痛藥物?？菇箲]藥物。醫(yī)用幾丁糖、間充質(zhì)干細(xì)胞、臭氧等關(guān)節(jié)腔注射治療。軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植、微骨折等關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)手術(shù)。這些方法應(yīng)針對(duì)具體患者謹(jǐn)慎選擇。 KOA作為需要長(zhǎng)期規(guī)范化管理的慢性疾病，臨床診治中應(yīng)汲取中西醫(yī)理論，凸顯中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，結(jié)合患者具體情況，階梯性地給予個(gè)體化、精準(zhǔn)化的中西醫(yī)結(jié)合多模式診療方案。 《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》編寫委員會(huì) （略）