【最新版】膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南
膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病。我國中老年人群中癥狀性KOA的患病率為8.1%，且有不斷升高的趨勢。該病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并有一定的致殘率，對社會經(jīng)濟(jì)造成巨大負(fù)擔(dān)。中西醫(yī)在KOA的診療中各有優(yōu)勢，為明確中西醫(yī)結(jié)合在KOA診療中的作用，提高中西醫(yī)結(jié)合診療水平，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會組織專家，根據(jù)近年來KOA最新診療進(jìn)展，參考國內(nèi)外指南和最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過多次討論制定本指南。本指南僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，實(shí)施時(shí)應(yīng)結(jié)合患者和醫(yī)療的具體情況。采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱相關(guān)產(chǎn)品說明書。 定義 KOA屬中醫(yī)"骨痹"、"痹癥"等范疇，1997年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》疾病部分將其統(tǒng)稱為"膝痹"。其病因病機(jī)主要是肝腎不足、風(fēng)寒濕邪氣外侵，證屬本虛標(biāo)實(shí)，本痿標(biāo)痹。KOA的特征性病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、滑膜病變、韌帶松弛或攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮等。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀。 診斷 (一)臨床診斷 根據(jù)患者病史、癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)可做出診斷。本指南提出的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)參考美國風(fēng)濕病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)、歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟的診斷建議及國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會的MRI診斷研究。 表1 膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 序號 癥狀或體征 1 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2 年齡≥50歲 3 晨僵時(shí)間≤30 min 4 活動時(shí)有骨摩擦音(感) 5 X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 6 MRI示軟骨損傷、骨贅形成、軟骨下骨骨髓水腫和(或)囊性變、半月板退行性撕裂、軟骨部分或全層缺失 注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1＋2＋3＋4或1＋5或1＋6，可診斷KOA (二)中醫(yī)辨證 本指南參考現(xiàn)有分型，結(jié)合專家討論，將KOA分為氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛和濕熱蘊(yùn)結(jié)四型(表2)。 表2 膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證分型 分型 描述 氣滯血瘀型 關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處，局部僵硬，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脈弦澀 風(fēng)寒濕痹型 關(guān)節(jié)酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重著或腫脹變形，關(guān)節(jié)活動欠靈活，遇冷加劇，得溫痛減，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或沉 肝腎虧虛型 關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，遇勞更甚，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)弱 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，可伴全身發(fā)熱或皮膚紅斑，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù) (三)分期 目前KOA分期有多種方法，主要有Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷分級(表3)和軟骨損傷的MRI分級(表4)。 表3 膝骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級 分級 描述 0級 無改變(正常) Ⅰ級 X線可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄 Ⅱ級 X線有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄 Ⅲ級 X線有中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變 Ⅳ級 大量骨贅 ，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形 表4 膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的MRI分級 分級 描述 0級 無改變(正常) Ⅰ級 軟骨內(nèi)異常信號，但軟骨面光滑 Ⅱ級 軟骨表面輕度不規(guī)則和(或)軟骨全層厚度50%以下的局灶缺損 Ⅲ級 軟骨表面嚴(yán)重不規(guī)則和(或)軟骨全層厚度50%以上但未達(dá)全層的局灶缺損 Ⅳ級 軟骨全層缺損，軟骨下骨暴露 治療 本指南將治療建議分為5個(gè)等級：推薦、可使用、選擇性使用、謹(jǐn)慎使用和不推薦。 (一)基礎(chǔ)治療 1．健康教育與自我管理： 健康教育的途徑包括講座、宣傳冊、電話訪問、支持團(tuán)隊(duì)及網(wǎng)站等。通過健康教育向患者解釋疼痛產(chǎn)生的機(jī)制和疾病的轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)患者管理生活方式、運(yùn)動習(xí)慣、心態(tài)和體重等。 推薦KOA患者接受健康教育，實(shí)現(xiàn)自我管理。 2．體重控制： 肥胖與KOA的發(fā)生存在顯著相關(guān)性。減重可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量。依靠低能量飲食減重的KOA患者可能存在下肢肌肉組織及力量的損失，應(yīng)制定相應(yīng)的鍛煉計(jì)劃。 推薦KOA患者將體質(zhì)指數(shù)(BMI)控制在25 kg/m2以下。 3．運(yùn)動療法： 可緩解疼痛、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌力、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善本體感覺并延緩疾病進(jìn)程。具體形式包括低強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)非負(fù)重位的活動度訓(xùn)練。運(yùn)動療法對應(yīng)的中醫(yī)概念是練功療法，古稱導(dǎo)引。太極可緩解KOA疼痛，提升膝關(guān)節(jié)肌力和平衡性，改善負(fù)面情緒。依從性是保證運(yùn)動療法有效的根本因素，而提高依從性的方法主要包括個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃及目標(biāo)設(shè)定、社會家庭支持、教育和隨訪。心肌病、顯著的主動脈瓣狹窄、運(yùn)動性室性心律失常是運(yùn)動療法的禁忌。 推薦運(yùn)動療法。臨床醫(yī)師應(yīng)評估患者心肺等功能，基于病情制定個(gè)體化運(yùn)動方案并定期隨訪。 (二)非藥物治療 1．推拿： 通過手法，起到舒筋通絡(luò)，活血化瘀，松解粘連，滑利關(guān)節(jié)的作用，可明顯改善患膝疼痛、肌力和功能。但伴感染、腫瘤、皮膚問題或心腦血管疾病者，須謹(jǐn)慎使用。 可使用推拿療法。 2．穴位按摩： 通過特定手法作用于人體體表的特定穴位，起疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、抗炎鎮(zhèn)痛效果。其中，耳部因神經(jīng)分布密集，按摩時(shí)刺激相應(yīng)穴位，有鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂和益氣活血的作用。 推薦穴位按摩療法，如耳穴按摩。 3．針灸： 針刺可調(diào)和營衛(wèi)，使風(fēng)、寒、濕邪無所依附，疏通氣血經(jīng)絡(luò)，通則不痛。灸法則集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體，能有效降低炎癥灶血管通透性，改善血液流變學(xué)和血液動力學(xué)，緩解癥狀。針灸為針刺與灸法的聯(lián)合，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，可作為慢性膝關(guān)節(jié)痛無法手術(shù)者的替代療法。 可使用針灸療法。 4．針刀： 通過切割、分離、鏟剝膝關(guān)節(jié)周圍組織，達(dá)到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡、促進(jìn)微循環(huán)、降低骨內(nèi)壓、減輕炎性刺激、緩解疼痛和改善功能的目的。操作者需熟練掌握膝關(guān)節(jié)解剖及適應(yīng)證，且應(yīng)保持嚴(yán)格無菌。存在嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、妊娠、局部重要神經(jīng)和血管分布時(shí)，須謹(jǐn)慎使用。 選擇性使用針刀療法。 (三)藥物治療 1．中藥熏洗： 集藥療、熱療、中藥離子滲透于一體，利用藥物煮沸后產(chǎn)生的蒸汽熏蒸肌膚，開泄腠理、漬形為汗、驅(qū)邪外出。研究表明，中藥熏洗配合關(guān)節(jié)鏡、玻璃酸鈉等療法，可提高整體臨床療效。有皮膚條件不良或過敏、KOA急性發(fā)作皮溫較高、心腦血管疾病等情況者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 推薦中藥熏洗療法，但濕熱蘊(yùn)結(jié)型KOA患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 2．中藥貼敷： 是將中藥方劑制成貼膏、膏藥和藥膏的外用中藥，貼敷在患處或穴位處，在長時(shí)間、低熱量的不斷刺激中促進(jìn)血液循環(huán)，抗炎消腫，緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但需注意局部皮膚過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生。 推薦中藥貼敷療法；中成藥如骨通貼膏等。 3．中藥內(nèi)服： (1)氣滯血瘀型：長期勞損或外力直接損傷筋骨，氣血瘀阻，宜活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。現(xiàn)代藥理表明，行氣活血中藥可改善循環(huán)，加速炎性介質(zhì)代謝，有抗炎鎮(zhèn)痛作用。 推薦血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡等；中成藥如恒古骨傷愈合劑、盤龍七片、風(fēng)濕骨痛膠囊等。 (2)風(fēng)寒濕痹型：機(jī)體外感風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)脈，宜溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈為主。用藥時(shí)應(yīng)寒溫兼顧，攻補(bǔ)兼施，KOA晚期可酌情使用益氣養(yǎng)血藥物。研究表明，祛風(fēng)寒濕類中藥具有抑制炎癥反應(yīng)、緩解腫痛的作用。 推薦蠲痹湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減：羌活、獨(dú)活、桂心、秦艽、當(dāng)歸、川芎、炙甘草、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香等；中成藥：如風(fēng)濕骨痛膠囊、盤龍七片、黑骨藤追風(fēng)活絡(luò)膠囊等。 (3)肝腎虧虛型：肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)，宜滋補(bǔ)肝腎為主。部分補(bǔ)益肝腎中藥通過調(diào)節(jié)信號通路保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善骨代謝，緩解患膝疼痛并提高功能。 推薦左歸丸(偏腎陰虛)、右歸丸(偏腎陽虛)(《景岳全書》)加減：熟地黃、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子等；中成藥：如仙靈骨葆膠囊、壯骨關(guān)節(jié)膠囊、金天格膠囊、恒古骨傷愈合劑等。 (4)濕熱蘊(yùn)結(jié)型：機(jī)體外感濕熱之邪，或病變?nèi)站?，郁而化熱，宜清熱利濕，通絡(luò)止痛為主。清熱類藥多苦寒，可收縮炎癥局部血管，減少炎癥充血和滲出，起抗炎鎮(zhèn)痛作用。 推薦四妙散(《成方便讀》)加減：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝等。 4．非甾體類抗炎藥(NSAIDs)： 是KOA治療的一線藥物，用于減輕疼痛、僵硬，改善膝關(guān)節(jié)功能。適用于KOA初始藥物治療。外用NSAIDs安全有效，建議KOA輕、中度疼痛優(yōu)先選擇外用NSAIDs而非口服，中、重度疼痛可聯(lián)合使用。年齡>75歲者應(yīng)選擇外用NSAIDs為主。 口服NSAIDs應(yīng)最低有效劑量、短療程使用，注意其引發(fā)胃腸道癥狀、腎功能損害、影響血小板功能和增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。選擇性環(huán)氧合酶2(COX-2)抑制劑的止痛效果與非選擇性NSAIDs相當(dāng)，但可減少胃腸道癥狀，胃腸道癥狀風(fēng)險(xiǎn)較高者可選用，或非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑。不建議慢性腎?、艉廷跗诨颊呤褂肗SAIDs，Ⅲ期患者使用NSAIDs需評估風(fēng)險(xiǎn)和獲益。NSAIDs可增加心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，且可能降低小劑量阿司匹林的抗血小板作用，以致其保護(hù)心臟和預(yù)防卒中的作用減弱。使用NSAIDs藥物前應(yīng)評估心血管風(fēng)險(xiǎn)。研究表明中藥防己中提取的鎮(zhèn)痛藥物漢防己甲素具有COX-2選擇性抑制和心臟保護(hù)作用，是有心血管風(fēng)險(xiǎn)患者可選藥物。 推薦NSAIDs作為KOA的一線藥物。對于口服NSAIDs，臨床醫(yī)師需參考藥物說明書并評估消化道、腎、心血管等風(fēng)險(xiǎn)。 5．阿片類止痛藥： 是對NSAIDs無效且不愿或無法接受手術(shù)的KOA重度疼痛患者的選擇。推薦短期使用，從低劑量開始，逐日加量，以減少不良反應(yīng)。 可短期使用阿片類止痛藥。 6．關(guān)節(jié)腔注射藥物： (1)玻璃酸鈉：可緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，安全性良好，治療輕、中度KOA效果明顯，研究顯示其對重度KOA也有幫助。高分子量交聯(lián)玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)具有更長的半衰期，緩解疼痛效果和安全性優(yōu)于中、低分子量玻璃酸鈉。 可使用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，交聯(lián)玻璃酸鈉效果更佳。 (2)皮質(zhì)類固醇激素：緩解疼痛起效迅速，可用于止痛藥物效果不滿意的KOA中、重度疼痛，以及伴有關(guān)節(jié)積液或其他局部炎癥時(shí)。多次應(yīng)用激素會對膝關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，同一關(guān)節(jié)注射間隔不應(yīng)短于4個(gè)月，每年不超過3次。 謹(jǐn)慎使用關(guān)節(jié)腔注射皮質(zhì)類固醇激素。 (3)富血小板血漿：可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng)并促進(jìn)組織修復(fù)，從而緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，對年輕、病情較輕者療效更好，長期效果需更高質(zhì)量的研究支持。 謹(jǐn)慎使用關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿。 7．緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物(SYSADOAs)： 包括軟骨素、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。研究認(rèn)為SYSADOAs可改善KOA癥狀，但其延緩疾病進(jìn)程的作用和臨床療效存在爭議。 可使用SYSADOAs。 (四)手術(shù)治療 1．關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)： 可清理半月板碎片、增生滑膜和游離體，對早、中期，特別是伴有機(jī)械癥狀的KOA患者有益，但其遠(yuǎn)期療效尚有爭議。 選擇性使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早、中期KOA。 2．膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)： 最大程度保留膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，通過改變下肢力線緩解KOA癥狀，改善功能。(1)脛骨近端截骨術(shù)：適用于20°者，可行脛骨近端加股骨遠(yuǎn)端雙平面截骨術(shù)。(4)腓骨近端截骨術(shù)：適用于內(nèi)側(cè)間室KOA患者，具備手術(shù)創(chuàng)傷較小、無需輔助固定、不影響脛骨承重等優(yōu)點(diǎn)，短期隨訪顯示可緩解疼痛和改善功能。 推薦使用脛骨近端截骨術(shù)和(或)股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)治療有癥狀的單間室KOA；可使用腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)側(cè)間室KOA。 3．部分關(guān)節(jié)置換術(shù)： 范圍局限在單間室的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，盡可能保留膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，以獲得更好的功能恢復(fù)。(1)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)：以內(nèi)側(cè)為主，用于脛骨內(nèi)翻角度小，而軟骨下骨磨損嚴(yán)重的KOA患者。(2)髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于單純髕股關(guān)節(jié)炎患者。 推薦使用部分關(guān)節(jié)置換術(shù)治療有癥狀的單間室KOA。 4．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)： KOA治療的最終手段。適用于經(jīng)過優(yōu)化的保守治療后仍有持續(xù)的中、重度疼痛，關(guān)節(jié)功能受限明顯，生活質(zhì)量下降且影像學(xué)有相應(yīng)終末期改變的KOA患者。 推薦全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用于保守治療效果不佳的終末期KOA。 (五)其他治療 膝關(guān)節(jié)支具、拐杖、楔形鞋墊等行動輔助工具。冷療、熱療、水療、蠟療、電療、磁療、紅外線照射、超聲波、離子導(dǎo)入、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等物理療法。對乙酰氨基酚、辣椒堿等止痛藥物?？菇箲]藥物。醫(yī)用幾丁糖、間充質(zhì)干細(xì)胞、臭氧等關(guān)節(jié)腔注射治療。軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植、微骨折等關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)手術(shù)。這些方法應(yīng)針對具體患者謹(jǐn)慎選擇。 KOA作為需要長期規(guī)范化管理的慢性疾病，臨床診治中應(yīng)汲取中西醫(yī)理論，凸顯中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，結(jié)合患者具體情況，階梯性地給予個(gè)體化、精準(zhǔn)化的中西醫(yī)結(jié)合多模式診療方案。 《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》編寫委員會 （略）
周軍杰 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 骨科
