普外科

一、臨床表現(xiàn)膽囊息肉中40％的患者均無明顯癥狀，其隱散性較強，不被人們發(fā)現(xiàn)，只有在B超體檢時才發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)膽囊息肉的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適，伴有結(jié)石時可出現(xiàn)膽絞痛，常有腹瀉、惡心、嘔吐、厭油等消化不良癥狀，極少數(shù)患者有發(fā)熱、黃疸，主要體征為右上腹區(qū)壓痛，并向右肩及右后背部放射，較明顯，對人體影響主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)異常，肝功能異常，并有8%～15％患者癌變。一般認(rèn)為，膽囊息肉是膽囊癌的誘發(fā)因素，近些年來國內(nèi)外也有許多關(guān)于膽囊息肉癌變的報道，尤其在伴有結(jié)石時，癌變機率會明顯提高。二、診斷膽囊息肉常用檢查方法有B超、彩超、CT、核磁共振、膽道造影等，而最常用、最經(jīng)濟而且確診率最高的方式是B超，對＜5mm者的檢出率可達90%以上，診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率均較高。由于膽囊息肉體積較小，在CT及核磁共振檢查中容易被遺漏，膽道造影是有一定痛苦及危險性，故極少應(yīng)用。 膽囊息肉主要依靠B超檢查診斷膽息肉，但常難以定性，臨床對其良惡性的鑒別診斷亦較困難，如發(fā)現(xiàn)多發(fā)高強回聲，且有漂浮感和慧尾征者提示為膽固醇息肉，位于膽囊底部的小隆起，病變中有小圓形囊泡影和散在回聲光點提示腺肌瘤病，而根據(jù)病變回聲性質(zhì)、蒂的有無和粗細(xì)，病變處的粘膜改變，對區(qū)分良惡性疾病有一定價值。三、鑒別診斷（一）臨床表現(xiàn) 大多數(shù)PLG及早期膽囊癌（GC）患者并無明顯臨床癥狀及體征。但PLG的平均發(fā)病年齡比膽囊癌小。 （二）超聲特點 B超是膽囊疾病的首選檢查手段。B超下膽固醇息肉與炎性息肉回聲光團較小，表面光滑，且易多發(fā)。腫瘤、乳頭狀腺瘤的特點是回聲光團較大。表面多數(shù)不光滑，或呈菜花狀，常為單發(fā)，基底較寬。內(nèi)窺鏡超聲對PLG與 GC檢查的敏感性和特異性分別達到9O% 以上。能夠準(zhǔn)確地反映病變的外形，腫瘤性病變輪廓光滑或結(jié)節(jié)狀。內(nèi)部為低回聲；而非腫瘤性病變的輪廓呈顆粒狀。內(nèi)部為點狀高回聲。彩色多普勒顯像技術(shù)可以監(jiān)測病灶的血流情況。病變區(qū)高流速動脈血流是惡性腫瘤的重要征象。（三）CT、PET 增強CT可根據(jù)腫瘤被造影劑濃染的深淺度變化與周圍臟器逐一對比，從而得出早期GC局限性增厚的圖像，對腫瘤更有診斷優(yōu)勢?？诜懩以煊癈T可以形成較好的對比度，用以鑒別等密度的膽囊息肉樣病變。許乙凱報告口服膽囊造影CT下體積較小的膽囊內(nèi)充盈缺損可能是良性PLG，而腔內(nèi)大結(jié)節(jié)(>1、2cm)，尤其是膽囊壁局部增厚者。則考慮惡變或GC。螺旋CT膽道造影和CT仿真內(nèi)窺鏡以及磁共振仿真內(nèi)窺鏡利用計算機軟件功能，能夠清晰地顯示膽囊腔內(nèi)息肉三維解剖結(jié)構(gòu)的影像改變，具有較大的臨床意義。Koh等利用氟一18標(biāo)記的脫氧葡萄糖(FDG)行PET檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊良性病變(膽固醇息肉和假瘤)對FDG沒有攝取，而惡性病變(腺癌)則對FDG 出現(xiàn)集中攝取。認(rèn)為局部的FDG攝取是判斷惡性PLG的唯一指征。（四）腫瘤標(biāo)志物 近年來發(fā)現(xiàn)P蛋白、bel-2蛋白在GC組織中的陽性表率明顯高于膽囊腺瘤型息肉組織中的表達。Itio發(fā)現(xiàn)檢測人體端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶水平可以提高對膽道腫瘤的診斷。有研究提示GC患者血清雌二醇水平異常升高的早期診斷中具有價值。Fan等在發(fā)現(xiàn)金屬基質(zhì)蛋白酶一2表達及其與金屬蛋白酶組織抑制因子一2比值是GC早期診斷的重要標(biāo)志，且與其侵襲和轉(zhuǎn)移有關(guān)。（五）病理檢查 膽囊息肉樣病變的病理特點:①膽固醇息肉，外觀黃色，乳頭狀，有纖細(xì)蒂，易摘落。鏡下：上皮立方形，見較多吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞。②炎性息肉，灰白色，壁厚，鏡下：纖維結(jié)締組織增生，有淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤。③腺瘤樣增生，粘膜粗糙，見黃色疣狀，乳頭狀物。免疫酶標(biāo)記：CEA(-)，MC5(-)。 膽囊癌的病理特點 膽囊壁不同程度增厚，變硬，粘膜粗糙，癌腫與周圍組織粘連并見腫大淋巴結(jié)，切面灰白色。鏡下：癌組織分化好者有規(guī)則腺腔，癌細(xì)胞核深染，有散在核分裂象；分化差的出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞。有的膽囊癌組織中見到多少不等的腸上皮化生的杯狀細(xì)胞，免疫酶標(biāo)記：CEA呈灶性陽性；AB-PAS和Calling阿爾辛藍醛復(fù)紅染色，酸性粘液和硫酸粘液出現(xiàn)散在陽性。（六）其它 最近，Aoki通過立體顯微鏡染色對比技術(shù)檢查膽囊粘膜結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)GC粘膜組織中網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)消失，呈粗大的顆粒狀結(jié)構(gòu)、粘膜平均最大血管直徑在正常膽囊、慢性膽囊炎、膽囊癌中有明顯差異，對癌與非癌性病變的鑒別有一定意義。

來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報 近年來，隨著靶向治療療效與基因分型相關(guān)研究的深入，靶向藥物已成為結(jié)直腸癌個體化治療和綜合治療的新選擇，靶向治療策略也從結(jié)直腸癌的三線或二線治療推進到了一線治療。靶向藥物的出現(xiàn)改善了結(jié)直腸癌患者的治療預(yù)期，其與化療藥物的聯(lián)合進一步延長了患者的生存期。 結(jié)直腸癌常用靶向藥物 目前，結(jié)直腸癌領(lǐng)域常用的靶向藥物包括：以表皮生長因子受體（EGFR）為靶點（見圖）和以血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）為靶點的兩類藥物，具體包括貝伐珠單抗、西妥昔單抗和帕尼單抗。 貝伐珠單抗 貝伐珠單抗是一種抗VEGF的人源化單克隆抗體。 2004年一項Ⅲ期臨床研究表明，與5-氟尿嘧啶（5-FU）/亞葉酸鈣（LV）+伊立替康（IFL）化療相比，IFL聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）可顯著延長患者生存期（20.3個月對15.6月，P=0.00003）?；诖隧椦芯拷Y(jié)果，2004年美國FDA批準(zhǔn)貝伐珠單抗聯(lián)合IFL作為mCRC的一線化療方案。 2006年TREE研究顯示，貝伐珠單抗聯(lián)合以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療方案一線治療晚期結(jié)直腸癌，患者生存期達23.7個月，顯著長于對照組的18.2個月。2007年Ⅲ期E3200研究表明，貝伐珠單抗聯(lián)合5-FU/LV+奧沙利鉑（FOLFOX）二線治療結(jié)直腸癌可顯著改善總生存（OS，12.9個月對10.8個月，P=0.0011）。這些研究表明，貝伐珠單抗聯(lián)合以奧沙利鉑或伊立替康為基礎(chǔ)的方案，都可顯著延長患者生存期。 聯(lián)合貝伐珠單抗治療的常見不良反應(yīng)包括出血、高血壓、蛋白尿，獨特的不良反應(yīng)包括胃腸穿孔（發(fā)生率約為2%）和傷口愈合不良。因此，對于圍手術(shù)期患者，聯(lián)合貝伐珠單抗治療時須慎重，在手術(shù)前后一般須停藥4周以上。 西妥昔單抗 西妥昔單抗是人鼠嵌合IgG1單克隆抗體，作用于EGFR信號通路，與EGFR的親和性遠(yuǎn)高于其天然配體（見圖）。 2007年一項Ⅲ期研究顯示，對于伊立替康和奧沙利鉑治療均無效或有化療禁忌證的結(jié)直腸癌患者，西妥昔單抗單藥較最佳支持治療顯著延長患者生存期（6.1個月對4.9個月），并可改善生活質(zhì)量（P＜0.05）。Ⅱ期OPUS研究中期結(jié)果顯示，西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX一線治療mCRC可進一步提高有效率。Ⅲ期CRYSTAL研究中期結(jié)果顯示，西妥昔單抗聯(lián)合5-FU/LV+伊立替康（FOLFIRI）一線治療mCRC，可顯著延長患者無進展生存（PFS）期。由此可見，西妥昔單抗聯(lián)合化療藥物一線治療結(jié)直腸癌亦有明顯益處。 西妥昔單抗三線、二線直至一線治療的數(shù)據(jù)均顯示出其治療結(jié)直腸癌的療效優(yōu)勢。ACORBAT研究結(jié)果顯示，西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX能使結(jié)直腸癌患者的中位OS延長至30個月。另外，西妥昔單抗治療的不良反應(yīng)輕微，過敏反應(yīng)可通過抗過敏處理來預(yù)防。特征性反應(yīng)痤瘡樣皮疹雖發(fā)生率較高，但患者可耐受。更重要的是，患者發(fā)生皮疹的程度與西妥昔單抗的療效呈正相關(guān)。 帕尼單抗 帕尼單抗是一種完全人源化IgG2單克隆抗體，其與EGFR的高度親和性與西妥昔單抗類似。已有Ⅲ期研究證實，與最佳支持治療相比，單藥帕尼單抗二線治療晚期結(jié)腸癌可顯著改善患者PFS。另有Ⅲ期研究證實，帕尼單抗聯(lián)合FOLFOX一線治療晚期結(jié)直腸癌可延長患者PFS。 靶向藥物療效預(yù)測與個體化治療 KRAS突變型患者無法從抗EGFR抗體治療中獲益，對這部分患者的治療研究必然成為新的研究熱點。同時，即使是KRAS野生型患者，也非100%從抗EGFR抗體治療中獲益，這也必將成為繼續(xù)研究的問題。 KRAS基因 KRAS基因與抗EGFR抗體療效的相關(guān)性使結(jié)直腸癌的治療真正進入了個體化治療時代。 KRAS蛋白為EGFR信號通路下游區(qū)小分子G蛋白。KRAS基因突變可使該通路異?；罨?，從而影響EGFR抑制劑的療效。目前，KRAS基因的突變檢測主要集中在密碼子12和13。在西方結(jié)直腸癌患者人群中，KRAS突變型約占40%，在中國該比例約為35%~40%。 2008年一項研究顯示，對于KRAS野生型患者，與最佳支持治療相比，西妥昔單抗單藥治療可顯著延長患者OS（9.5個月對4.8個月，P＜0.001）,但KRAS突變型患者卻未能從中獲益。在OPUS研究中，對于KRAS野生型患者，西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX治療組較單純FOLFOX組的PFS顯著延長（7.7個月對7.2個月），但聯(lián)合組KRAS突變型患者的PFS甚至劣于單純化療組（5.5個月對8.6個月）。CRYSTAL研究亦顯示，對于KRAS野生型患者，F(xiàn)OLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗治療組較單純FOLFIRI組的PFS有所延長，但KRAS突變型患者的PFS未明顯延長。另外，有關(guān)KRAS基因突變狀態(tài)和帕尼單抗療效的研究也證實，聯(lián)合帕尼單抗治療對KRAS野生型患者的療效優(yōu)于KRAS突變型患者。 目前，關(guān)于KRAS基因突變狀態(tài)對抗EGFR單抗療效影響的機制尚不清楚，但可以肯定的是，抗EGFR單抗的療效限于KRAS野生型患者。 其他生物標(biāo)志物 EGFR胞內(nèi)主要信號傳導(dǎo)通路包括2條。1條是與細(xì)胞增殖相關(guān)的RAS-RAF-MEK-MAPK通路，另1條是與細(xì)胞存活、活動相關(guān)的PI3K-PTEN-AKT通路（見圖）。KRAS基因突變狀態(tài)可影響抗EGFR抗體療效，但這只能解釋約40%KRAS突變型患者接受抗EGFR抗體治療無效，另有30%~40%患者雖為KRAS野生型，但仍治療無效。因此，在進行KRAS基因研究的同時，針對BRAF、PI3K和PTEN基因與抗EGFR抗體療效的研究也在進行。 一項回顧性研究顯示，79例KRAS野生型結(jié)直腸癌患者接受抗EGFR抗體治療，其中BRAF突變型患者11例，無1例抗EGFR治療有效，而BRAF野生型中有效者為22/68例，PFS和OS均長于突變型患者。 尚待解決的問題 針對不同靶點的靶向藥物聯(lián)合治療晚期結(jié)直腸癌的療效是否優(yōu)于單藥治療？靶向治療在早期結(jié)腸癌輔助治療中的作用如何？ 多靶點藥物聯(lián)合 針對EGFR和VEGF的兩類靶向藥物在結(jié)直腸癌治療中均顯示出了良好療效，是否可將兩類靶向藥物聯(lián)合？聯(lián)合的療效是否優(yōu)于單藥？起初的一些Ⅱ期臨床研究顯示，聯(lián)合治療的療效不錯，但隨后的Ⅲ期臨床試驗結(jié)果改變了這種預(yù)期。無論西妥昔單抗還是帕尼單抗，與化療＋貝伐珠單抗方案聯(lián)合一線治療mCRC，均顯示療效無明顯提高而毒性增加。 輔助治療 靶向藥物一線治療mCRC的良好療效，使其在結(jié)直腸癌輔助化療中的嘗試成為可能。但2009年NSABP-C08研究卻得出了令人失望的結(jié)果。該研究納入2672例Ⅱ期或Ⅲ期結(jié)腸癌術(shù)后患者，并將其隨機分為mFOLFOX6組或mFOLFOX6聯(lián)合貝伐珠單抗組。結(jié)果顯示，聯(lián)合組早期結(jié)腸癌患者的3年無病生存期（DFS，HR=0.89，P=0.15）未見改善，且高血壓、疼痛、蛋白尿和手術(shù)創(chuàng)口并發(fā)癥的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于單純化療組（P＜0.001）。因此，目前不推薦將靶向藥物應(yīng)用于輔助治療。 類似的輔助治療研究AVANT（比較FOLFOX4、FOLFOX+貝伐珠單抗和XELOX+貝伐珠單抗的療效）和PETACC8（FOLFOX±西妥昔單抗）正在進行中，期待其結(jié)果能為靶向藥物在結(jié)腸癌輔助治療中的作用給出答案。

外科手術(shù)能根治糖尿病嗎？ 我們的回答：能?。?！糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病之一，由于糖尿病所引起的冠心病、腎病、視網(wǎng)膜病及神經(jīng)病變等是造成病人致死、致殘的主要原因。根據(jù)WHO 的資料，世界糖尿病的發(fā)病率呈逐年大幅度上升趨勢。我國目前的成人糖尿病患病率約為9.7%，總數(shù)約有9000 萬，其中II型糖尿病占90%。傳統(tǒng)的治療方法包括飲食控制、運動鍛煉、口服降糖藥及注射胰島素治療等，然而這些治療方法很難從根本上治愈糖尿病，保持病人血糖的長期穩(wěn)定，也不能從根本上阻止糖尿病各種并發(fā)疾病的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病長期的慢性高血糖可引起視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變以及心腦血管病變等慢性并發(fā)癥，成為致殘或病死的主要原因。因此，對糖尿病患者進行有效的治療就顯得十分重要。 近年來，國內(nèi)外通過胃旁路術(shù)治療II型糖尿病,取得了非常滿意的療效，治愈率達83 %～86 %，有報道認(rèn)為治愈率高達91%，總有效率達到100%。從而揭開了外科手術(shù)治療2型糖尿病的新篇章，并有可能成為治療II糖尿病偉大的里程碑。2010年，中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見發(fā)布。國內(nèi)的研究也肯定了手術(shù)治療II型糖尿病的療效。目前，我國對于手術(shù)治療II型糖尿病正在逐步應(yīng)用于臨床。