風(fēng)濕免疫科

痛風(fēng)——帝王病 痛風(fēng)是由于尿酸產(chǎn)生過多或排泄少而導(dǎo)致血尿酸升高，尿酸鹽沉積，引起的關(guān)節(jié)炎。急性期，關(guān)節(jié)劇烈疼痛；慢性期，尿酸鹽結(jié)晶會沉積在關(guān)節(jié)、周圍組織形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致活動受限、關(guān)節(jié)畸形。痛風(fēng)石沉積在腎臟，導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病，腎功能衰竭。痛風(fēng)與心腦血管疾病相關(guān)。 痛風(fēng)曾被稱為“帝王病”，好發(fā)于生活優(yōu)越的人群；近年，患病人數(shù)急劇增加。痛風(fēng)與遺傳、環(huán)境、飲食等因素有關(guān)。 疾病管理中，飲食管理為重要環(huán)節(jié)，可使血尿酸水平下降~20％。 白酒、啤酒誘發(fā)痛風(fēng)的風(fēng)險高，適量飲用紅酒不會增加痛風(fēng)發(fā)作。 水果、蜂蜜、含糖飲料誘發(fā)痛風(fēng)。果糖在肝臟中代謝，產(chǎn)生尿酸；此外，糖使機體產(chǎn)生胰島素抵抗，血尿酸水平間接增高。 針對坊間流傳：痛風(fēng)患者可多吃黃瓜、番茄的觀點。研究發(fā)現(xiàn)：番茄增加尿酸水平，患者需謹慎食用。因此，痛風(fēng)患者盡量避免水果、含糖飲料及食物。 脫脂牛奶不增加痛風(fēng)的發(fā)作；因此，患者可飲用低脂／脫脂的牛奶。 以前不建議痛風(fēng)患者食用萵筍、菠菜、蘑菇、豆類、菜花等嘌呤含量豐富的蔬菜。研究表明，蔬菜與不增加痛風(fēng)發(fā)作。建議痛風(fēng)患者可以放心食用。 豆制品曾是痛風(fēng)患者禁忌食物，事實上，豆制品不但不引起血尿酸水平增高，反而可降低血尿酸，降低痛風(fēng)發(fā)作。 痛風(fēng)常伴肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病，綜合考量后選擇有利于人體代謝的膳食。另外，可建議穩(wěn)定期適當(dāng)運動，控制體重，保持健康的生活方式。

華東醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治了一位年青患者——22歲的湖南妹子“小盧”身高150，體重僅40千克。12年來，她飽受疾病折磨，口腔潰瘍每月發(fā)作，疼痛難忍，吞咽困難，還有難以啟齒的外陰潰瘍，以及頻繁的腹痛、腹瀉；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受多種治療，卻至今未愈。經(jīng)我科診斷，小盧患的就是白塞病。經(jīng)規(guī)范治療，口咽部潰瘍愈合，腹痛腹瀉消失，體重逐漸恢復(fù)。 了解一下白塞病的前身今世。20世紀30年代，土耳其的皮膚科醫(yī)生Hulusi Behcet先后描述為一組具有“口腔潰瘍、生殖器潰瘍、前房積膿”的三聯(lián)癥。即白塞綜合征。此后，發(fā)現(xiàn)患者的主要內(nèi)臟受累差異較大，可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心血管，腸道累及。臨床表型與發(fā)病年齡、性別密切相關(guān)。皮膚黏膜表現(xiàn)與內(nèi)臟損害不完全平行，發(fā)熱多見于具有內(nèi)臟損害的患者。治療方案需作相應(yīng)的個性化調(diào)整。 2021年1月華東醫(yī)院團隊在Arthritis Res Ther上發(fā)表研究：連續(xù)納入2012年10月至2020年1月于華東醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的1596名BS患者。性別差異特征：男性患者以較高的膿皰性丘疹皮損、葡萄膜炎、心血管受累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為特征，女性患者以較高的生殖器潰瘍?yōu)樘卣鳌? 本研究應(yīng)用聚類分析確定了5個不同的亞群：C1、皮膚和黏膜型；C2，關(guān)節(jié)類型；C3，胃腸型，主要包括腸道受累和食管潰瘍聚集；C4，葡萄膜炎型，主要為男性，發(fā)病年齡較年輕；C5，心血管、中樞神經(jīng)受累。每個亞型僅包含少數(shù)主要內(nèi)臟累及的特征，反映了本研究隊列中患者呈現(xiàn)出單器官、寡器官累及的臨床特點。 上述結(jié)果得到“Nature Reviews Rheumatology”2021年4月發(fā)表述評。同時，我們注意到日本團隊在橫濱市立大學(xué)隊列中應(yīng)用聚類分析得到類似5個亞組。

白塞氏病的表現(xiàn)有哪些？1.潰瘍阿弗他潰瘍性口炎常為白塞氏病的首發(fā)癥狀，且為診斷本病的必備特征（然而必須指出，一些研究者相信白塞氏病可不出現(xiàn)阿弗他潰瘍性口炎）。反復(fù)發(fā)作的口腔黏膜潰瘍，與復(fù)發(fā)性口瘡類似?？谇粷兂３膳霈F(xiàn)，一般為3-10個，但在頰粘膜、牙齦、口唇和舌等處也可出現(xiàn)單個潰瘍。潰瘍一般為痛性，始發(fā)于舌尖、舌緣、唇、頰、口底等角化較差區(qū)域，數(shù)目不等，大小不一，直徑0.2~0.3cm，圓或橢圓型，微凹，表面可有黃色假膜，周圍有充血紅暈，灼痛明顯，較表淺，1-3周后痊愈，不留瘢痕，經(jīng)長短不一的間歇期后又復(fù)發(fā)。典型的生殖器潰瘍好發(fā)于男性的陰囊、陰莖和女性的外陰、陰道粘膜處。這些潰瘍外觀與口腔潰瘍相似，但間歇期遠大于口腔潰瘍，潰瘍數(shù)目雖少，但因該處易受感染和摩擦，常愈合較慢，疼痛劇烈。潰瘍有自愈傾向，更易形成瘢痕，復(fù)發(fā)少見。潰瘍亦可發(fā)生于陰道、子宮頸，累及小動脈會引起陰道出血，還可引起睪丸炎或附睪炎，有局部淋巴結(jié)腫大。生殖器潰瘍發(fā)生率也很高，但低于口腔潰瘍?？谇徽衬兺ǔＲ着cHSV感染相鑒別，但對于生殖器潰瘍，必須先用病毒培養(yǎng)法或PCR法除外HSV感染，才能接受它們成為診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項。2.皮膚病變白塞氏病的數(shù)種皮膚表現(xiàn)包括結(jié)節(jié)紅斑樣病變、壞疽性膿皮病樣病變、Sweet綜合征樣病變、皮膚小血管炎、膿皰性血管炎病變和創(chuàng)傷誘導(dǎo)的病變——稱為“針刺反應(yīng)”。結(jié)節(jié)性紅斑占70％，最具有特征性。結(jié)節(jié)性紅斑多發(fā)生于下肢，呈對稱性分布，大小深淺不一，有疼痛和觸痛，1-2周后顏色變暗，有的可逐漸消退，也有的可留有色素沉著，但易再發(fā)，有的病人結(jié)節(jié)紅斑原來的未愈，新的又起，交替出現(xiàn)，形成不同形態(tài)的損害。毛囊炎多位于頭面部、前胸和四肢，其基底較大，頂端膿頭較小，周圍有寬的紅暈，數(shù)量較多但不融合，反復(fù)性強。尤其是夏季炎熱的天氣更重。白塞氏病患者平素內(nèi)熱較重，“火氣”較甚，吃辛燥溫?zé)岬氖称泛蠡蝻嬀坪笠准又?。針刺反?yīng)又叫皮膚非特異性反應(yīng)，指在無菌條件下針刺后12-48小時開始出現(xiàn)米粒大小的紅丘疹，繼而發(fā)展為水皰、膿皰和結(jié)痂，約1-2周后可以及為消退，即皮膚非特異性過敏反應(yīng)，稱之為針刺反應(yīng)陽性。是白塞病活動期特異性較高的一種表現(xiàn)。目前，常將這一反應(yīng)作為白塞氏病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一?？傊绯霈F(xiàn)上述的表現(xiàn)時，要考慮到白塞氏病。所有這些病變處的標(biāo)本經(jīng)組織病理學(xué)分析均顯示為中性粒細胞性血管炎反應(yīng)。痤瘡樣病變或假性毛囊炎病變被認為是非特異的無診斷價值的癥狀，因為他們常出現(xiàn)在尋常痤瘡和毛囊炎中。3.眼部特征據(jù)統(tǒng)計，83-95%的男性患者和67-73%的女性患者出現(xiàn)眼部受累。眼炎可以在起病后數(shù)月甚至幾年后出現(xiàn)。眼部病變表現(xiàn)為視物模糊，視力減退，眼球充血，眼球痛，畏光流淚，異物感，飛蚊癥和頭痛等。通常表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、進行性病程，雙眼均可累及，眼受累致盲率可達25%，是本癥致殘的主要原因。最常見的眼部病變?yōu)樯啬ぱ祝╱veitis）。眼球其余各組織均可受累。角膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、壞死性視網(wǎng)膜血管炎、眼底出血等。前房積膿是色素膜炎的最嚴重形式。色素膜炎及視網(wǎng)膜血管炎為眼損害的特征性表現(xiàn)。此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網(wǎng)膜脫落。單獨視盤水腫提示腦靜脈血栓、顱內(nèi)病變可導(dǎo)致視野缺損。常見的并發(fā)癥為并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、增生性視網(wǎng)膜病變和視神經(jīng)萎縮。雖然眼部受累不是白塞氏病就診時的常見癥狀，但它是嚴重致殘的主要原因，仔細的眼部評估及嚴密的隨訪時防止此類患者失明的關(guān)鍵。有研究報道認為，在確診白塞氏病后的幾年內(nèi)如不出現(xiàn)眼部病變，則眼部病變就不會成為主要問題。4.關(guān)節(jié)炎在白塞氏病中，雖然多關(guān)節(jié)炎和單關(guān)節(jié)炎時有發(fā)生，但典型的關(guān)節(jié)炎是非侵蝕性、炎癥性、對稱性或非對稱性的寡關(guān)節(jié)炎。最常受累的關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。在不同人群中，關(guān)節(jié)炎的患病率為40-60%，沒有觀察到侵蝕性關(guān)節(jié)炎。本病有時在HLA-B27陽性病人中可累及骶髂關(guān)節(jié)，與強直性脊柱炎表現(xiàn)相似。鑒于侵蝕性中軸關(guān)節(jié)炎屬于HLA-B27陽性的疾病模式，HLA-B27陽性患者伴侵蝕性骶髂關(guān)節(jié)炎應(yīng)歸于賴特綜合征或者腸病關(guān)節(jié)炎病中，這與白塞病的非侵蝕性非中軸關(guān)節(jié)炎形成鮮明對照。因口腔潰瘍、眼部病變、結(jié)節(jié)紅斑樣病變、膿皰性血管炎和壞疽性膿皮病均可見于炎性腸病，故需加以鑒別。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累最常見表現(xiàn)為腦干或皮質(zhì)脊髓束綜合征（神經(jīng)-白塞綜合癥）、靜脈竇血栓形成、繼發(fā)性的顱內(nèi)高壓、孤立性行為綜合征和單純性頭痛。動脈瘤破裂、周圍神經(jīng)病變、視神經(jīng)炎和前庭受累也偶有發(fā)生。病程呈進展性，腦實質(zhì)或腦干受累，以及腦脊液異常者預(yù)后不良。也可出現(xiàn)腦神經(jīng)和周圍神經(jīng)受累。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較周圍神經(jīng)的損害多見。臨床表現(xiàn)可歸納為以下幾點：①腦膜炎癥群：頭痛、意識障礙、精神異常、視神經(jīng)乳頭水腫、輕度偏盲、頸項強直等腦膜刺激癥狀。②腦干癥群：頭暈、頭痛、耳鳴、意識障礙、復(fù)視、眼顫、眼肌麻痹、吞咽困難、咀嚼無力和周圍性面癱等。③周圍神經(jīng)損害癥群：四肢麻木疼痛無力、感覺障礙、肌肉萎縮、肢體浮腫、肌腱反射性差等。④脊髓癥群：雙側(cè)下肢麻木無力，不完全截癱、尿潴留、陽痿、節(jié)段性感覺障礙等。6.其他系統(tǒng)表現(xiàn)白塞氏病患者可有胃腸道病變，這些病變與口腔、生殖器潰瘍類似，常見于回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸或食道，大的潰瘍可導(dǎo)致穿孔。臨床首發(fā)表現(xiàn)包括腹痛、腹瀉和黑便。區(qū)分炎性腸病和白塞氏病極為重要。前者Ｘ線檢查無異常，但病和長者，鋇劑造影可見充盈缺損影。后者的口腔、會陰、皮膚和眼癥狀以及腸穿孔、出血少見，而發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀較嚴重。肺部病變不常見于白塞氏病，以肺動脈瘤最為常見，其次為其他并發(fā)癥，這些并發(fā)癥繼發(fā)于累及肺小血管的血管炎?？砂l(fā)生動脈瘤、血栓形成、出血和梗死，并且可導(dǎo)致患者死亡。白塞氏病腎臟表現(xiàn)各不相同，從微小病變到增殖性腎小球腎炎和急進性新月體性腎小球腎炎均可出現(xiàn)。其發(fā)病機制可能涉及免疫復(fù)合物沉積。心臟并發(fā)癥包括心肌梗死、心包炎、動靜脈血栓形成，以及動脈瘤形成。血栓形成常累及靜脈系統(tǒng)，有時導(dǎo)致上下腔靜脈阻塞。白塞氏病的心臟表現(xiàn)，無論是閉塞性病變或動脈瘤，推測均與滋養(yǎng)血管的血管炎有關(guān)，后者導(dǎo)致血管壁中膜增厚和彈性纖維斷裂。