宮頸疾病診治中心

直播時(shí)間：2022年08月11日16:02主講人：曹丹主治醫(yī)師中國福利會國際和平婦幼保健院宮頸疾病診治中心問題及答案：問題：備孕中支原體感染需要治療嗎？視頻解答：點(diǎn)擊這里查看詳情>>>

全球每年新發(fā)宮頸癌471，000例，死亡233，000例。全球?qū)m頸癌患者，亞洲占到了“半壁江山”，而中國的發(fā)病率增長更是逐年上升，并且有明顯年輕化趨勢。宮頸癌不僅給患者身心造成巨大痛苦，而且對家庭、社會也都是一個(gè)沉重負(fù)擔(dān)。 2008年豪森教授發(fā)現(xiàn)宮頸癌與高危型人乳頭瘤病毒病毒（HPV，Human Papilloma Virus）感染有關(guān)，高危HPV是引起宮頸癌的主要原因。該發(fā)現(xiàn)獲得了2008年的諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎，在此基礎(chǔ)上也誕生了第一支預(yù)防人類癌癥的疫苗---（HPV疫苗）。HPV家族有200多個(gè)亞型，分別以HPV-1、HPV-2、HPV-3……來表示，其中與人類生殖道感染有關(guān)的有40余種。 HPV主要感染皮膚和粘膜，不同的型別引起不同的臨床表現(xiàn)，常見的低危型HPV6、11等可引起生殖器、肛門、口咽部的濕疣及低級別鱗狀上皮內(nèi)病變；已經(jīng)確認(rèn)的高危型HPV——16、18、30、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等與宮頸癌、外陰癌、陰道癌、陰莖癌、肛門直腸癌、口腔癌等的發(fā)生有關(guān)。其HPV主要通過性行為傳播，宮頸癌是一種性傳染性惡性腫瘤。性生活混亂、性伴侶多、性行為過早、抽煙吸毒、免疫力低下等人群是HPV感染的高危人群，隨著HPV感染率不斷增加，致使宮頸癌和癌前病變的年輕患者增加，而這些患病人群正是我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的中堅(jiān)力量。 其實(shí)可以說HPV離我們每個(gè)人都非常近，只要有過性生活，就有被感染HPV病毒的可能。性生活過早、多個(gè)性伴侶、有不潔性交史的女性，攜帶HPV的風(fēng)險(xiǎn)最高。HPV感染機(jī)率跟性生活開始的年齡和性伴侶個(gè)數(shù)緊密相關(guān)，越早體驗(yàn)性愛，性伴侶越多，越可能以一種隨意的態(tài)度對待“性”。 宮頸癌與高危HPV感染密切相關(guān)，但并不是HPV感染就一定會患宮頸癌，大部分感染HPV的女性，都可以通過自身的細(xì)胞免疫和體液免疫將其清除掉，只有持續(xù)、長期的HPV感染才可能會引起宮頸細(xì)胞的病變。因此HPV感染不需要治療，我們篩查的目頸癌與高危HPV感染密切相關(guān)，但并不是HPV感染就一定會患宮頸癌，大部分感染HPV的女性，都可以通過自身的細(xì)胞免疫和體液免疫將其清除掉，只有持續(xù)、長期的HPV感染才可能會引起宮頸細(xì)胞的病變。因此HPV感染不需要治療，我們篩查的目的不是發(fā)現(xiàn)有多少人攜帶HPV，而是要篩查出宮頸高級別癌前病變患者，使之及時(shí)得到治療。 宮頸癌發(fā)展過程中存在較長可逆轉(zhuǎn)的癌前病變階段，如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變并進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，治愈率幾乎高達(dá)100％。有別于其它惡性腫瘤，宮頸癌“個(gè)性鮮明”，它具有三個(gè)“唯一”，目前唯一病因明確的癌癥；唯一可以通過篩查來早期發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期宮頸癌并治愈的癌癥；唯一可望通過用免疫接種的方法來全面預(yù)防和根除的第一個(gè)惡性腫瘤。 10余年來，美國FDA相繼批準(zhǔn)HPV兩價(jià)疫苗（抗16和18亞型）、四價(jià)疫苗（抗6、11、16和18亞型）和九價(jià)疫苗（抗6、11、16 、18、31、33、45、52和58亞型），其實(shí)，準(zhǔn)確的說，HPV疫苗不應(yīng)該單純叫宮頸癌疫苗，因?yàn)镠PV疫苗除了可以預(yù)防女性的宮頸癌、陰道癌、外陰癌，對女性和男性的肛門-生殖器疣、肛門癌都有預(yù)防作用。在我國，之前大量的關(guān)注度都集中在如何篩查出早期宮頸癌及如何治療宮頸癌，而忽略了如何預(yù)防宮頸癌，這方面歐美發(fā)達(dá)國家走在了世界前列。 截至2019年2月，世界上已經(jīng)有92個(gè)國家將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃。宮頸癌預(yù)防包括三個(gè)層次：一級預(yù)防：病因預(yù)防，注射HPV疫苗和宣教二級預(yù)防：宮頸癌篩查三級預(yù)防：治療癌前病變和宮頸癌十幾年前歐美國家已經(jīng)開始對9-14歲少男少女注射HPV疫苗預(yù)防宮頸癌，同時(shí)足夠重視宣教，一般12歲左右就開始接受性教育，學(xué)會如何保護(hù)自己，避免性傳播疾病的發(fā)生。而在我國，這方面的宣教非常貧乏和落后，尤其在青少年階段的性衛(wèi)生、性教育和國外差距甚遠(yuǎn)。 預(yù)防性HPV疫苗接種是從源頭上預(yù)防，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，是成本效益最好的方案。宮頸癌篩查是對于大年齡人群的補(bǔ)充，用合理有效的篩查手段發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變并給予治療，阻斷癌前病變向癌癥進(jìn)展，可以獲得良好的治療預(yù)防效果。 預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵除了一級預(yù)防、定期篩查外，更要注意性伴侶固定，避免過早性生活，潔身自好。對于單純HPV攜帶者，要做好自身防護(hù)，避免交叉感染，注意性衛(wèi)生，避免早婚早育。性生活全程采用避孕套，也是預(yù)防的有效措施之一。 目前，我國還沒有將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃，仍然采用自愿付費(fèi)接種，由于其價(jià)格不菲，影響了接種的覆蓋率。2017年中國《子宮頸癌綜合防控指南》中明確了宮頸癌一級預(yù)防主要包括開展健康教育和對適齡女性進(jìn)行HPV 疫苗接種。相信我國在有效政策的引導(dǎo)下，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員和臨床醫(yī)生的努力下，能夠共同推進(jìn)青少年健康教育，推廣HPV疫苗的應(yīng)用！ 世界衛(wèi)生組織總干事呼吁：實(shí)現(xiàn)全球15歲以下女童HPV疫苗接種達(dá)到90%的高覆蓋率，為30-45歲女性擴(kuò)大宮頸篩查達(dá)到70%以上篩查覆蓋率，進(jìn)一步提供良好的宮頸癌診斷治療機(jī)會，實(shí)現(xiàn)消除宮頸癌的最終目標(biāo)。我國在宮頸癌的防治道路上任重道遠(yuǎn)！

LEEP術(shù)，即高頻電波刀宮頸電圈切除術(shù)，是近年發(fā)展起來的專門用來微創(chuàng)性診斷和治療宮頸疾病的專業(yè)技術(shù)。LEEP術(shù)具有操作簡單、疼痛小、出血少、時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。LEEP術(shù)主要應(yīng)用于CIN（宮頸上皮內(nèi)瘤樣變，即宮頸癌前病變）的治療，可以切除宮頸癌發(fā)病高危區(qū)(移形帶)，有效阻止宮頸癌的發(fā)生。隨著LEEP術(shù)的廣泛開展，眾多的癌前病變甚至原位癌患者得到了治愈，保留了子宮和生育能力，提高了生活質(zhì)量。許多患者對LEEP術(shù)了解不多或存在許多困惑： 1.哪些情況需要做LEEP術(shù)？ LEEP術(shù)因操作簡單，許多基層醫(yī)院都已廣泛開展，由于適應(yīng)癥把控不規(guī)范，導(dǎo)致的并發(fā)癥如：出血、感染、宮頸管粘連等也相繼增多。 LEEP術(shù)一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征：(1) HSIL和原位癌；(2) 可疑宮頸早期浸潤性癌明確浸潤范圍；(3) 持續(xù)LSIL（或P16+）、LSIL累腺或患者隨訪不便; (4) 細(xì)胞學(xué)提示HSIL但陰道鏡檢查陰性的患者；（5）部分宮頸肥大、外翻、納囊、息肉等合并有癥狀的患者。 2.手術(shù)時(shí)疼不疼？ 因?qū)m頸的神經(jīng)主要分布在宮頸管深部，表面的神經(jīng)很少，所以LEEP手術(shù)時(shí)患者僅有輕微的疼痛，主要表現(xiàn)為酸脹感，象月經(jīng)來潮前或輕度痛經(jīng)的感覺，是可以忍受的。手術(shù)時(shí)間僅需5分鐘左右。當(dāng)然如果患者對疼痛的閾值低，也可以宮頸局麻或靜脈麻醉，睡一小覺手術(shù)就結(jié)束了。 3.術(shù)后有什么反應(yīng)？需要注意什么？會留疤嗎？術(shù)后多久可以性生活？ LEEP術(shù)的范圍應(yīng)超過病變的5 mm，切除的深度依據(jù)病變的程度、宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的類型和患者的生育情況各不相同（5mm-25mm）。術(shù)后患者基本無不適反應(yīng)，休息半小時(shí)就可回家。術(shù)后一周可出現(xiàn)多量陰道黃水樣或血水樣分泌物，術(shù)后2周左右創(chuàng)面脫痂時(shí)有少量陰道流血，伴有碎組織或血塊（需用衛(wèi)生巾），一般不會超過月經(jīng)量均為正常現(xiàn)象，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)少量的出血和血水樣分泌物都屬正常，其間會有正常的月經(jīng)來潮（月經(jīng)血和創(chuàng)面的出血是很容易分清的）一個(gè)月后出血停止。術(shù)后部分患者可伴有輕微腰骶部酸脹。應(yīng)保持外陰清潔、干燥，不要穿緊身內(nèi)褲、勤換洗、每天溫水清洗外陰；正常工作是不影響的，適當(dāng)休息，不做重體力勞動；多吃高蛋白食物，如蛋、雞、魚、瘦肉及牛奶等。注意若術(shù)后如出現(xiàn)分泌物異味、高熱、下腹痛、陰道流血多于月經(jīng)量等癥狀應(yīng)及時(shí)來院就診。LEEP術(shù)后一個(gè)月宮頸創(chuàng)面就基本恢復(fù)了，間質(zhì)的完全恢復(fù)需2個(gè)月，因此術(shù)后2個(gè)月就可以性生活了。一般術(shù)后不會留疤，部分患者會有頸管口局部的增生，也屬正?，F(xiàn)象。 4.術(shù)后會不會影響生育？多久能懷孕？ 隨著LEEP術(shù)的廣泛開展和適應(yīng)癥的嚴(yán)格把控，它對生育的影響越來越小。LEEP術(shù)前，需要陰道鏡評估轉(zhuǎn)化區(qū)情況、病變的程度和范圍，同時(shí)考慮患者的生育情況決定切除的范圍和深度。如果患者未生育或希望再生育，宮頸管不能切除太深，盡可能的保護(hù)宮頸管的功能。已經(jīng)有大量的臨床案例提示LEEP術(shù)是安全有效的，對不孕、早產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全的影響很小。一般LEEP術(shù)后原發(fā)病治愈后3-6個(gè)月就可以備孕了。 5.關(guān)于LEEP術(shù)的開展，存在哪些亂象？患者該怎樣注意才能避免不必要的LEEP治療？ 由于LEEP術(shù)操作簡單易于掌握，由于LEEP術(shù)操作簡單易于掌握，可以在門診執(zhí)行，基層醫(yī)院也已廣泛開展，目前有被過度應(yīng)用的趨勢，許多醫(yī)院尤其是民營醫(yī)院沒有嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，一些單純TCT報(bào)告異常或單純HPV攜帶者便輕易予以手術(shù)，有文獻(xiàn)提示有近80%的LEEP存在過度治療或治療不足，嚴(yán)重危害女性的身心健康。作為醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格把握LEEP術(shù)適應(yīng)癥，注意手術(shù)禁忌癥，避免LEEP過度應(yīng)用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對患者而言，建議患者到正規(guī)醫(yī)院接受手術(shù)。 6.LEEP術(shù)后如何隨訪？ HSIL患者 LEEP術(shù)后的隨訪主要通過細(xì)胞學(xué)、高危HPV檢測和陰道鏡檢查。一般術(shù)后一周復(fù)診看LEEP切除組織病理報(bào)告，為下一步治療提供建議。術(shù)后一個(gè)月復(fù)診觀察創(chuàng)面愈合情況。術(shù)后3個(gè)月做細(xì)胞學(xué)檢查，術(shù)后6個(gè)月HPV檢測。宣布治愈需要細(xì)胞學(xué)和HPV均陰性并結(jié)合陰道鏡評估，治愈后可以6-12個(gè)月隨訪。治療后需要隨訪20年。