滄州市中心醫(yī)院

腦出血進(jìn)行手術(shù)治療后，患者所受的創(chuàng)傷較大，應(yīng)激刺激重，機(jī)體對(duì)能量的消耗較大，因此腦出血術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充高能量、高蛋白、高維生素的食物。同時(shí)腦出血的患者大多合并有高血壓、高血脂，因此飲食應(yīng)當(dāng)清淡，并以低鹽、低脂飲食為主，包括牛肉、羊肉、雞肉、魚(yú)肉等精瘦肉，以及牛奶蛋白等含有豐富蛋白質(zhì)的食物。此外還應(yīng)該補(bǔ)充新鮮的蔬菜、水果含有豐富維生素C的食物，維生素C能夠預(yù)防血管的硬化。含有豐富維生素B類的食物，如谷物、大豆、核桃等，也是很好的選擇。腦出血患者可能會(huì)引發(fā)癲癇發(fā)作，應(yīng)當(dāng)避免使用辛辣、刺激的食物。

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率在男性、女性的排名分別為第4位和第3位，同時(shí)近一半結(jié)直腸癌患者其首次診斷即為晚期或者由于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而進(jìn)入晚期疾病的狀態(tài)。同時(shí)，結(jié)直腸癌的預(yù)后情況與疾病的程度息息相關(guān)。Ⅰ期的結(jié)直腸癌患者的五年生存率能達(dá)到80-90%，而晚期腫瘤的5年生存率和預(yù)后較差[1]。目前臨床常用的治療策略包括以化療為基礎(chǔ)的綜合治療，可以顯著延長(zhǎng)患者生存期并改善其生活質(zhì)量。而隨著腫瘤分子靶向研究不斷深入，靶向藥物療效越來(lái)越好，因此癌癥患者疾病的改善與精準(zhǔn)靶向治療的發(fā)展密不可分。作為罹患結(jié)直腸癌的患者及其家屬，對(duì)于疾病的緊張害怕無(wú)法釋?xiě)?，而通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌疾病的發(fā)生發(fā)展，基因檢測(cè)相關(guān)知識(shí)以及不同治療方案的了解可以對(duì)于提高患者5年生存率，改善預(yù)后增加信心。 所謂精準(zhǔn)靶向治療癌癥的方法，即通過(guò)檢測(cè)患者的致病基因狀態(tài)，分析確定致病基因是否突變，再根據(jù)致病基因狀態(tài)選擇靶向以及免疫藥物。通過(guò)基因檢測(cè),可以了解更多結(jié)直腸癌的基本信息,例如RAS家族（KRAS, NRAS），BRAF,HER2以及MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性）狀態(tài)等，從而能夠幫助醫(yī)生找到更多更準(zhǔn)確的用藥方案，明顯改善患者的預(yù)后，研究表明經(jīng)過(guò)抗EGFR靶向治療的結(jié)直腸癌患者平均存活率在3年以上,這是多么令人鼓舞的消息！ 那么，在抗EGFR靶向藥物使用之前，結(jié)直腸癌患者應(yīng)該檢測(cè)哪些基因呢? 在結(jié)直腸癌確診后,醫(yī)生須盡快對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(mCRC)的患者進(jìn)行基因檢測(cè)，其檢測(cè)的基因包括：KRAS,NRAS,BRAF,MSI。那么針對(duì)結(jié)直腸癌的靶向藥物包括：EGFR（西妥昔單抗,帕尼單抗）,VEGF（貝伐珠單抗、阿帕西普），VEGFR（雷莫蘆單抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼）等。 結(jié)直腸癌患者有那些治療方案呢？ 1）治療前醫(yī)生常推薦檢測(cè)KRAS，NRAS，BRAF基因狀態(tài)，而EGFR不列為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。 2）可以耐受化療的mCRC患者的一、二線治療可以選擇聯(lián)合化療方案，F(xiàn)OLFOX或者FOLFIRI，或聯(lián)合西妥昔單抗（用于KRAS，NRAS，BRAF基因野生型患者）或聯(lián)合貝伐珠單抗治療。 3）對(duì)于三線以上患者可以使用靶向藥物或臨床試驗(yàn)，同時(shí)對(duì)于在一、二線治療中沒(méi)有用靶向藥物的也可以使用伊利替康聯(lián)合靶向藥物進(jìn)行治療。 4）三線以上患者標(biāo)準(zhǔn)治療失敗瑞戈非尼或臨床試驗(yàn)，同時(shí)對(duì)于在一、二線治療中沒(méi)有用靶向藥物的也可以使用伊利替康聯(lián)合西妥昔單抗進(jìn)行治療（用于KRAS，NRAS，BRAF基因野生型患者）。 不同基因突變的結(jié)直腸癌患者 靶藥選擇有區(qū)別嗎？ 1）RAS野生型結(jié)直腸癌靶向治療 RAS野生型結(jié)腸癌選擇靶向聯(lián)合化療是目前一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案,選擇靶向藥的同時(shí),建議選擇相應(yīng)OS較長(zhǎng)的化療方案（西妥昔單抗聯(lián)合 FOLFOX,而非貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFIRI）。對(duì)于早期尚無(wú)轉(zhuǎn)移的患者首選西妥昔單抗聯(lián)合化療方案，西妥昔單抗的近期客觀有效率高于貝伐珠單抗；而對(duì)于晚期不可治愈的結(jié)直腸癌患者,可一線使用貝伐珠單抗聯(lián)合化療方案。 2）RAS突變型結(jié)直腸癌的治療 mCRC患者需要檢測(cè)RAS突變狀態(tài)（KRAS和NRAS）KRAS突變患者使用貝伐珠單抗聯(lián)合兩藥化療的治療方案可以提高PFS (無(wú)進(jìn)展生存期)和OS (總生存期)。而KRAS突變或NRAS突變的患者不使用西妥昔單抗或者帕尼單抗。 3）BRAF突變結(jié)直腸癌的治療 約7-10%的結(jié)腸癌患者攜帶BRAF V600E的突變。BRAF V600E突變?yōu)锽RAF的激活突變,目前是BRAF突變比例最高的形式。研究人員表示FOLFOXIRI聯(lián)合貝伐珠單抗可能是BRAF突變的結(jié)直腸癌患者的最佳治療方案。 4）NTRK 基因融合的結(jié)直腸癌的治療 拉羅替尼,恩曲替尼等為T(mén)RK抑制劑，當(dāng)患者基因檢測(cè)為NTRK基因融合，可以使用該TRK抑制劑。約為1-5%的結(jié)直腸癌患者存在NTRK融合[2]。 目前，精準(zhǔn)靶向治療的維持治療聯(lián)合化療方案中，貝伐珠單抗誘導(dǎo)治療方案使患者疾病進(jìn)入穩(wěn)定期后,需要給予化療藥物卡培他濱聯(lián)合貝伐珠單抗進(jìn)行維持治療，并在維持治療后疾病進(jìn)展再次給予化療治療。 結(jié)直腸癌靶向治療的療效預(yù)測(cè)怎么做呢？ 目前，結(jié)直腸癌的治療效果預(yù)后指標(biāo)主要由兩個(gè)因素決定：一是患者的基因突變情況；二是腫瘤原發(fā)位置?；驒z測(cè)不僅是結(jié)直腸癌精準(zhǔn)治療不可或缺的武器，也是預(yù)后的重要依據(jù)。其中，最重要的就是檢測(cè)RAS基因突變狀態(tài)。RAS基因野生，應(yīng)用抗EGFR單抗治療效果就會(huì)比較顯著，預(yù)后也較好；醫(yī)生可根據(jù)患者的RAS基因突變狀態(tài)調(diào)整治療方案，利于患者康復(fù)。因此，不論選用何種靶向治療方案，均應(yīng)首先檢測(cè)RAS基因狀態(tài)，以便制定更適合的治療方案。同時(shí)，原發(fā)腫瘤位置不同，靶向用藥選擇也不同。對(duì)于RAS和BRAF均野生型的患者，ASCO、ESMO指南優(yōu)先推薦原發(fā)灶在左側(cè)的患者使用西妥昔單抗。對(duì)于RAS和BRAF突變的患者，推薦使用貝伐珠單抗。 此外，對(duì)于MSI-H結(jié)直腸癌患者，PD-1抑制劑是其有效治療方式。目前可以應(yīng)用于MSI-H型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的PD-1抑制劑有帕博利珠單抗、納武利尤單抗。 基因檢測(cè)無(wú)合適靶藥難道就無(wú)藥可救嗎？ 當(dāng)基因檢測(cè)后沒(méi)有合適的靶向藥物時(shí)，患者也不用過(guò)于憂心，可以選擇以下兩種解決方案。一是使用化療的治療方案，采用雙藥治療，從眾多化療藥物當(dāng)中選擇患者較為敏感的藥物進(jìn)行治療。二是如果患者化療不耐受，不愿意接受化療，并且尚在疾病早期，腫瘤擴(kuò)散范圍較小時(shí)，可以考慮局部治療的手段，包括放療或者手術(shù)治療方案。