乳腺外科

　　人類表皮生長因子受體HER2靶向治療的臨床應(yīng)用改變了HER2陽性乳腺癌的治療模式，改善了患者的預(yù)后。靶向藥物在乳腺癌新輔助治療、輔助治療和解救治療階段均取得了長足發(fā)展，提高了我國HER2陽性乳腺癌的治療水平。面臨越來越多的治療選擇，臨床醫(yī)生需要更加合理地進(jìn)行治療，因此我們結(jié)合2020年中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌指南的更新討論結(jié)果，分別針對不同的治療階段提出觀點(diǎn)，將HER2陽性乳腺癌治療要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)、分享。

2019版《中國早期乳腺癌保乳手術(shù)專家共識》指南解讀 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，隨著乳腺癌篩查的進(jìn)行、診療技術(shù)的進(jìn)步和各種新型藥物的出現(xiàn)，越來越多的早期乳腺癌可以治愈，正規(guī)治療的早期乳腺癌的治愈率達(dá)９０％以上。 但隨之而來的問題是：乳腺癌，一定要切除乳房嗎？ 乳房，不但能夠分泌乳汁，繁育后代。作為女性的第二性征，是性、愛、美的統(tǒng)一，對于一個女人，代表了美麗與健康，代表了青春與年華，當(dāng)乳腺癌來臨的時候，對乳房“一切了之”，帶來的是心理上永遠(yuǎn)無法磨滅的傷痛。很多來復(fù)查的患者說：楊醫(yī)生，我后悔切除了乳房，身上的疤痕時刻提醒著我，自己是一個乳腺癌患者，是一個不完整的女人。 隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，從最初切除乳房、胸大小肌的乳腺癌手術(shù)，已經(jīng)向微創(chuàng)、功能保留、形態(tài)美觀的方向發(fā)展。以手術(shù)為主的綜合治療，改變?yōu)橛行е委煼椒橹鞯木C合治療。由＂最大的耐受治療＂轉(zhuǎn)變＂最小的有效治療＂。早期乳腺癌根據(jù)具體病情，可采取保留乳房的手術(shù)，既要健康，也留住美麗！ 2019版《中國早期乳腺癌保乳手術(shù)專家共識》進(jìn)一步規(guī)范了保乳手術(shù)的適應(yīng)癥，保留乳房手術(shù)技術(shù)，本文進(jìn)行詳細(xì)的解讀，以幫助更多的乳腺癌患者朋友。 國內(nèi)外大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已證實(shí)：具有適應(yīng)證的早期乳腺癌患者接受保留乳房手術(shù)，安全性和有效性與乳房切除手術(shù)相同。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會乳腺外科學(xué)組對乳腺癌保留乳房手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)技術(shù)原則等內(nèi)容提出共識意見，旨在：提高早期乳腺癌患者的生活質(zhì)量，推動保留乳房手術(shù)中國臨床應(yīng)用的規(guī)范化進(jìn)程。 一：哪些乳腺癌患者適合保留乳房的手術(shù)？ （1）．患者意愿：并非所有的乳腺癌都適合保乳，首先患者本人有保留乳房的意愿。 （2）．具體病情：臨床分期I期、II期乳腺癌，腫瘤最大直徑≤3cm腋下淋巴結(jié)0-1級，＞4cm時先行輔助化療，腫瘤縮小降期后能夠達(dá)到保留乳房標(biāo)準(zhǔn)的患者，也可以考慮保乳手術(shù)。病灶不在乳頭、乳暈區(qū)；評估乳房大小，切除后殘乳有足夠容量，能夠保留良好的乳房外形。 二．哪些乳腺癌患者不能做保乳手術(shù)？ （1）.妊娠期乳腺癌患者：由于保乳需要放療，對胎兒有影響，因此，妊娠期乳腺癌需要放療的患者，不建議保乳手術(shù)。 （2）.多中心性的病灶：病灶之間相隔較遠(yuǎn)，無法在一個區(qū)段內(nèi)完整切除 （3）.切緣多次陽性：距病灶做環(huán)周切緣，對切緣進(jìn)行快速切片，切緣陽性時應(yīng)作補(bǔ)切，多次切除切緣陽性應(yīng)放棄保乳手術(shù)。 癌灶周圍切緣 （4）.病變廣泛：鉬靶提示：病灶為大范圍、彌漫的微鈣化； （5）.炎性乳腺癌患者。 三：保留乳房手術(shù)需要慎重思考的幾個問題： （１）.年齡

卵巢去勢作為絕經(jīng)前乳腺癌的治療已有百余年歷史，1896年Beatson在Lancet上發(fā)表的關(guān)于切除卵巢治療晚期乳腺癌的第一篇報道，開創(chuàng)了乳腺癌內(nèi)分泌治療的先河。此后，卵巢去勢作為治療晚期乳腺癌的有效方法不斷得到證實(shí)，同時學(xué)者們也開始研究卵巢去勢在乳腺癌術(shù)后輔助治療中的作用。 卵巢功能抑制（OFS）是絕經(jīng)前HR+早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療方案 我國絕經(jīng)前女性早期乳腺癌患者中50%～60%為激素受體陽性（HR+），內(nèi)分泌治療是絕經(jīng)前HR（+）早期乳腺癌患者的重要治療手段。 絕經(jīng)前HR（+）早期乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療有3種選擇：他莫昔芬（TAM）單藥、OFS聯(lián)合TAM、OFS聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）。 目前OFS已經(jīng)成為絕經(jīng)前HR（+）早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療方案。 各大指南推薦：中、高危患者應(yīng)接受含OFS的輔助內(nèi)分泌治療 1: NCCN指南推薦OFS+TAM/AI是絕經(jīng)前HR（+）早期乳腺患者的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療。 2： 2017版《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》推薦OFS+TAM/AI是高危或接受輔助化療的中危絕經(jīng)前HR（+）早期乳腺患者的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療方案。 3: 2018版CSCO乳腺癌診療指南推薦中高危患者應(yīng)使用OFS+TAM/AI。 高?；颊邞?yīng)用OFS+ AI方案優(yōu)于OFS+TAM方案 1 TEXT & SOFT研究聯(lián)合分析的中位9年隨訪結(jié)果證實(shí)：OFS+AI相較于OFS+TAM顯著改善8年DFS，分別為86.8% 和82.8%，絕對獲益率為4%。 2 對于4個及以上淋巴結(jié)陽性的患者，2018版CSCO乳腺癌診療指南推薦5年OFS+AI（推薦級別1級，證據(jù)級別1A）。