肝膽胰腺外科

保膽取石術(shù)和保膽取息肉術(shù)是極不規(guī)范和不科學(xué)的手術(shù)方式，保膽取石術(shù)并未消除膽囊結(jié)石形成的因素和場(chǎng)所，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，患者多于1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)。部分患者保留了膽囊，但臨床癥狀不能完全消失。因病變膽囊未切除，膽囊炎轉(zhuǎn)變機(jī)制和胰膽管合流異常等膽囊癌變因素仍未消除，因此，膽囊仍存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。臨床上有保膽取石術(shù)后膽囊發(fā)生癌變的病例，甚至有對(duì)已癌變的膽囊行保膽取石術(shù)的病例。 取出結(jié)石并沒(méi)有消除癌變的因素，相反，將有病變膽囊留在體內(nèi)，會(huì)增加膽囊癌發(fā)生率。因此，保膽取石術(shù)的推廣實(shí)際上會(huì)使保膽取石術(shù)后的膽囊成為膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。目前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)反對(duì)對(duì)膽囊良性疾病施行保膽取石術(shù)等保膽手術(shù)。

原創(chuàng) 姜小清 吳小兵 手繪肝膽 這一周的手術(shù)，我們不說(shuō)肝門(mén)部膽管癌，也不說(shuō)膽囊癌。我們說(shuō)兩位復(fù)雜難治的膽道再次手術(shù)患者。這兩位患者都是由于膽囊結(jié)石引起了嚴(yán)重并發(fā)癥，在不得已的情況下被動(dòng)行膽囊切除術(shù)，由于手術(shù)困難，在膽囊切除的過(guò)程中又發(fā)生了不良事件，相關(guān)不良事件又導(dǎo)致了膽道多次手術(shù)的病例。 病例1 老年男性患者，于2016年10月因急性膽囊炎查出膽囊結(jié)石，由于病情嚴(yán)重，在當(dāng)?shù)刈≡阂粋€(gè)月未能做手術(shù)。后轉(zhuǎn)去省城大型三甲醫(yī)院，繼續(xù)住院20多天后終于決定手術(shù)。先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，后被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，原因不明，說(shuō)是粘連嚴(yán)重。膽囊切除手術(shù)后的主要診斷是慢性膽囊炎急性發(fā)作，其它診斷還有膽囊腺肌癥，膽囊結(jié)石，膽漏。術(shù)后住院2個(gè)月左右，帶著引流管出院。期間，引流管（“T"管？）內(nèi)出現(xiàn)流血，膽道出血，便血，嘔血，發(fā)熱。據(jù)說(shuō)是由于膽道有個(gè)破口，做過(guò)修補(bǔ)縫合。出血嚴(yán)重時(shí)曾經(jīng)給予輸血治療。半年后逐漸好轉(zhuǎn)，拔除引流管。后全身瘙癢，出現(xiàn)黃疸，膽管狹窄，又去省城住院，膽道支架植入沒(méi)有成功，無(wú)奈前往北京某著名醫(yī)院住院治療，診斷結(jié)果是膽道狹窄，做ERCP疏通后植入膽管支架，半年后再次梗阻。就這樣先后4次往返北京，共三次ERCP,先后共植入支架3支，最后發(fā)現(xiàn)膽管硬化，三根支架取出。后來(lái)我們又去北京301醫(yī)院住院，想做手術(shù)治療，301醫(yī)院不給做膽腸吻合手術(shù)，說(shuō)沒(méi)全堵。 2020年元月聯(lián)系到東肝膽一姜小清團(tuán)隊(duì)，準(zhǔn)備來(lái)住院手術(shù)。后因疫情而耽誤。這次終于住到院。 本次入院診斷為：肝門(mén)部膽管狹窄；肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝門(mén)部膽管癌不除外。梗阻性黃疸，膽汁性肝硬化。術(shù)前做了PTCD減黃引流，在充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上做了手術(shù)。 術(shù)中見(jiàn)腹腔廣泛致密粘連，肝臟重度淤膽，呈現(xiàn)為黃綠色，堅(jiān)硬如石。 手術(shù)艱難，完成肝門(mén)部膽管狹窄解除，肝門(mén)部膽管成型，取出肝內(nèi)膽管結(jié)石， 在排除腫瘤后做了膽腸吻合手術(shù)。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶及膽囊床上有多處血管縫線殘留，考慮為術(shù)中止血所用，可見(jiàn)第一次手術(shù)是相當(dāng)?shù)钠D難。 病例2 中年男性患者，7年前因結(jié)石性急性壞疽性膽囊炎，”膽囊穿孔”在海南省某醫(yī)院急診做的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，術(shù)后因肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽道狹窄，于手術(shù)后三個(gè)月來(lái)我院行膽道取石，膽腸吻合術(shù)。術(shù)后偶有發(fā)熱，后漸好轉(zhuǎn)。本次因肝臟左外葉膽管結(jié)石并左外葉肝臟萎縮，來(lái)我科手術(shù)。這個(gè)患者之前雖然有過(guò)兩次手術(shù)。但腹腔粘連遠(yuǎn)不如第一個(gè)患者那樣嚴(yán)重。 術(shù)中切除了帶石并且萎縮的左外葉肝臟，切開(kāi)原膽腸吻合口，放置了T管引流。 總結(jié)一下這兩位患者共同的特點(diǎn)： 1）：都是中年以上男性患者。這類(lèi)患者的共同特點(diǎn)是：對(duì)疼痛的忍耐性比較強(qiáng)，家庭負(fù)擔(dān)重，有病不看愛(ài)拖著，往往把一個(gè)輕病拖成重病。 友情提醒：遇到中年男性來(lái)做膽囊切除手術(shù)一定要高能預(yù)警，提高警惕。2）：整個(gè)事件的起因都是膽囊結(jié)石。但由于膽囊結(jié)石沒(méi)有及時(shí)就診，及時(shí)手術(shù)。進(jìn)而出現(xiàn)了嚴(yán)重的膽囊結(jié)石相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥； 3）：都是被動(dòng)手術(shù)。膽囊結(jié)石在沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，可以在充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期手術(shù)。擇期手術(shù)費(fèi)用低，手術(shù)簡(jiǎn)單，可以做腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，可以避免好多手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。但這兩位患者都是在膽囊結(jié)石發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，不得已被迫做了開(kāi)腹膽囊切除術(shù)； 4）：都發(fā)生了和被動(dòng)手術(shù)相關(guān)的不良事件。第一個(gè)患者急性膽囊炎發(fā)病后雖經(jīng)前后近兩個(gè)月的治療等待，但手術(shù)的過(guò)程仍然異常艱難，手術(shù)中可能出現(xiàn)了嚴(yán)重的出血，在止血的過(guò)程中可能傷及膽管，并且在術(shù)后還反復(fù)出血，總之，后續(xù)的就醫(yī)之路是異常的艱難。第二個(gè)患者為急診手術(shù)，由于是急診手術(shù)的特性，給治療的結(jié)局就留下了尾巴。 被動(dòng)性膽囊切除相關(guān)不良事件所致的膽道再次手術(shù)。這類(lèi)患者的特點(diǎn)是病因簡(jiǎn)單，發(fā)病于膽囊結(jié)石，在沒(méi)有膽囊結(jié)石相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下原本可以擇期手術(shù)，并可避免手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但在膽囊結(jié)石引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，手術(shù)由主動(dòng)變?yōu)楸粍?dòng)，手術(shù)過(guò)程也由可控變?yōu)殡y于控制，一次手術(shù)變?yōu)槎啻问中g(shù)。這種手術(shù)不良事件的發(fā)生和疾病本身的嚴(yán)重程度相關(guān)，由多因素導(dǎo)致，手術(shù)記錄也往往語(yǔ)焉不詳，難于給后續(xù)治療提供有益的參考，為后續(xù)治療造成一定困難。