康復(fù)醫(yī)學(xué)二科（高壓氧科）

腔隙性梗死腔隙性梗死是腦梗死的一種最常見的類型，是指大腦半球或腦干深部的深穿支動(dòng)脈狹窄，管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，形成小的梗死灶。主要累及腦的深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦和腦橋等部位。部分病例的病灶位于腦的相對(duì)靜區(qū)，無明顯的神經(jīng)缺損癥狀，放射學(xué)檢查或尸解時(shí)才得以證實(shí)，故稱為無癥狀性腦梗死。腔隙性梗死占全部腦梗死的20%～30%。一、病因及發(fā)病機(jī)制其危險(xiǎn)因素是：高血壓患者腔隙性腦梗塞的危險(xiǎn)性增加8倍，吸煙者增加5.6倍，糖尿病患者增加1.3倍，而經(jīng)常適度鍛煉者危險(xiǎn)性減少60%～70%；心臟病并非其危險(xiǎn)因素。1．高血壓 目前高血壓為大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，為腔梗主要致病危險(xiǎn)因素。高血壓造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷增生，導(dǎo)致小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈壁脂質(zhì)透明變性，管腔閉塞產(chǎn)生腔隙性病變；有資料認(rèn)為舒張壓增高對(duì)于多發(fā)性腔隙性梗死的形成更為重要。持續(xù)的血壓升高也有可能加速了小動(dòng)脈粥樣硬化，使血管壁的病變部位更易發(fā)生血栓形成或脫落的栓子阻斷血流，閉塞血管，最終形成微梗死灶。多次發(fā)病后腦內(nèi)可形成多個(gè)病灶。病變血管多為直徑100～200μm的深穿支，如豆紋動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈及基底動(dòng)脈及基底動(dòng)脈旁中央支，多以直角從腦內(nèi)主干分出供應(yīng)大腦半球深部白質(zhì)、核團(tuán)和腦干，這些動(dòng)脈多為終末動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)差。高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化性的腦小動(dòng)脈硬化是腔隙腦梗死最重要的發(fā)病基礎(chǔ)。2．糖尿病 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病時(shí)存在多種因素可導(dǎo)致腔梗形成，糖尿病患者因脂代謝異常，長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，促進(jìn)血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性改變，而且微小血管有基底膜增厚和退行性改變，促使微小動(dòng)脈腔狹窄甚或閉塞；更易引起小動(dòng)脈中層的玻璃樣變性和纖維壞死。糖尿病常常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)與血液成分變化，表現(xiàn)為血流自身調(diào)節(jié)功能失效，紅細(xì)胞變形能力降低，血小板黏附力增高，血液黏度增高，從而導(dǎo)致了腔隙性腦梗死的形成。3．吸煙 多數(shù)研究能證明其危害性，長(zhǎng)期吸煙可加重動(dòng)脈粥樣硬化及腦小動(dòng)脈硬化，影響腦血管的舒縮功能，煙中尼古丁有收縮血管的作用，血液中一氧化碳濃度升高可導(dǎo)致血液攜氧能力降低并使血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集發(fā)生吸煙促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，這些均可導(dǎo)致腔梗的發(fā)生。4．高脂血癥 可加重動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，血漿低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白濃度增高導(dǎo)致血漿黏稠度增高，血流緩慢，血小板聚集，同樣也是多發(fā)性腔梗的易患因素。二、臨床表現(xiàn)1．一般特點(diǎn) 本病多見于中老年患者，男性多于女性，半數(shù)以上的病例有高血壓病史，突然或逐漸起病，部分為漸進(jìn)性或亞急性起病。20%以下以TIA形式起病。20%～30%患者病前可有TIA表現(xiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過數(shù)小時(shí)以上者，應(yīng)考慮本病。多數(shù)在白天活動(dòng)情況下發(fā)病，發(fā)病時(shí)多數(shù)有血壓升高，出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙等局灶癥狀。通常癥狀較輕，一般無頭痛、顱高壓和意識(shí)障礙表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，可表現(xiàn)為假性球麻痹綜合征和腔隙狀態(tài)。但臨床亦發(fā)現(xiàn)一部分患者頭部CT及MRI均有腔隙性病灶而無相應(yīng)臨床癥狀及體征，稱之為無癥狀性腔隙性梗死。無癥狀性腔隙性梗死受累范圍小，位于非功能區(qū)而不產(chǎn)生癥狀，主要位于大腦前部的深部區(qū)域。2．常見的腔隙綜合征 Fisher等根據(jù)臨床和病理學(xué)資料，將腔隙性腦梗死歸納為21種臨床綜合征：純感覺性卒中、運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征、合并運(yùn)動(dòng)性失語的輕偏癱、無面癱的輕偏癱、中腦丘腦綜合征、丘腦性癡呆、合并水平性凝視的輕偏癱、合并動(dòng)眼神經(jīng)癱的交叉性輕癱瘓、合并外展神經(jīng)癱的交叉性輕癱瘓、合并精神錯(cuò)亂的輕偏癱、合并動(dòng)眼神經(jīng)癱的交叉性小腦性共濟(jì)失調(diào)、感覺運(yùn)動(dòng)性卒中、半身投擲動(dòng)作、基底動(dòng)脈下部分支綜合征、延髓背外側(cè)綜合征、橋延外側(cè)綜合征、記憶喪失綜合征、閉鎖綜合征，其他：包括一側(cè)下肢無力易于跌倒，純構(gòu)音障礙，急性丘腦張力障礙。臨床上較為常見的5種腔隙綜合征如下：（1）純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（pure motor hemiparesis，PMH）：是最常見類型，約占60%，病灶多位于對(duì)側(cè)內(nèi)囊、放射冠或腦橋，是皮質(zhì)脊髓束損害的表現(xiàn)，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)面部及上下肢大體相同程度輕偏癱而不伴有失語、感覺障礙或視覺障礙。在臨床上至少有6種運(yùn)動(dòng)性輕偏癱的變異型：①合并運(yùn)動(dòng)性失語的輕偏癱，由豆紋動(dòng)脈閉塞引起。病變位于內(nèi)囊膝部和后肢及其鄰近放射冠，如不做CT檢查，易被誤診為動(dòng)脈硬化性腦血栓形成；②無面癱的輕偏癱，是椎動(dòng)脈主干或其旁正中動(dòng)脈閉塞引起的一側(cè)延髓錐體束受損的表現(xiàn)；③合并水平性凝視（側(cè)視麻痹）的輕偏癱，系橋腦下段旁正中動(dòng)脈閉塞；④合并動(dòng)眼神經(jīng)癱的交叉性癱瘓，即Weber綜合征，病灶位于大腦腳中部并波及動(dòng)眼神經(jīng)纖維；⑤合并外展神經(jīng)癱的交叉性癱瘓，病灶位于橋腦下部旁正中區(qū)，因旁正中動(dòng)脈閉塞所致；⑥伴有精神錯(cuò)亂的輕偏癱：表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、注意力及記憶力障礙、輕偏癱，病灶位于內(nèi)囊前肢或后肢前部，破壞了丘腦到額葉的纖維。典型的純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱常位于內(nèi)囊區(qū)。Ruscol根據(jù)CT所見結(jié)合臨床將內(nèi)囊區(qū)腔隙病灶的運(yùn)動(dòng)性輕偏癱分為3級(jí)：①內(nèi)囊-殼核-尾狀核梗死：此型梗死常為外側(cè)組豆紋動(dòng)脈閉塞所致大腔隙，病灶位于內(nèi)囊前肢、殼核、內(nèi)囊后肢，或殼核下部、放射冠、尾狀核體，臨床表現(xiàn)較重，偏癱，上下肢與面部癱瘓程度相等；②內(nèi)囊-蒼白球梗死：可能由內(nèi)側(cè)組豆紋動(dòng)脈閉塞引起，病灶位于內(nèi)囊后肢和蒼白球，表現(xiàn)為上下肢程度相等的偏癱，或以面及上肢為主的偏癱；③內(nèi)囊前肢-尾狀核梗死：由大腦前動(dòng)脈Heubner返動(dòng)脈閉塞引起，病灶在內(nèi)囊前肢和尾狀核頭部，表現(xiàn)面部和上肢為主的偏癱，或近端為主的上肢癱，若為腦干病變不出現(xiàn)眩暈、耳鳴、眼震、復(fù)視及小腦性共濟(jì)失調(diào)等。常常突然發(fā)病，數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展，許多患者遺留受累肢體的笨拙或運(yùn)動(dòng)緩慢。（2）純感覺性卒中（pure sensory stroke，PSS）：較常見的腔隙綜合征，特點(diǎn)是偏身感覺缺失，可伴感覺異常，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等，無偏癱、偏盲或失語等，但亦有少數(shù)為嚴(yán)重感覺缺失。病變主要位于對(duì)側(cè)丘腦腹后外側(cè)核，少數(shù)亦可由脊髓丘腦束或丘腦皮質(zhì)束受損引起。（3）共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱（ataxic-hemiparesis，AH）：病變對(duì)側(cè)輕偏癱伴小腦性共濟(jì)失調(diào)，偏癱下肢重于上肢（足踝部明顯），可伴錐體束征。面部最輕，共濟(jì)失調(diào)不能用無力來解釋。病變部位可有以下4處：①放射冠和半卵圓中心，影響了皮質(zhì)橋腦束和部分錐體束；②內(nèi)囊后肢及內(nèi)囊后肢偏上處，顳、枕橋束及錐體束受累；③丘腦，伴有內(nèi)囊后肢輕度受損；④橋腦腹側(cè)上1/3與下2/3交界處。（4）構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征（dysarthric-clumsy hand syndrome，DCHS）：約占20%起病突然，癥狀迅速達(dá)高峰，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、病變對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、面癱側(cè)手無力和精細(xì)動(dòng)作笨拙，錐體束征，指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，輕度平衡障礙，但無感覺障礙。病變位于腦橋基底部的上1/3和2/3交界處、內(nèi)囊前肢及膝部。（5）感覺運(yùn)動(dòng)性卒中（sensorimotor stroke，SMS）：偏身感覺障礙起病，再出現(xiàn)輕偏癱，病灶位于內(nèi)囊后肢、放射冠、內(nèi)囊膝部、丘腦腹后核，是丘腦膝狀體動(dòng)脈分支或脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦支閉塞所致。MRI可檢出白質(zhì)中大部分無臨床表現(xiàn)的病灶。近年來隨著影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，對(duì)腔隙綜合征的病因、病理和臨床研究不斷深入發(fā)展，研究結(jié)果證實(shí)不同類型的腔隙綜合征并無特定的好發(fā)部位，同一類型的腔隙綜合征可有多個(gè)病灶部位，如PMH病灶可在內(nèi)囊前肢、后肢、基底節(jié)、丘腦、外囊、放射冠、額頂葉、腦干等部位，病灶可單個(gè)或多個(gè)；同一部位的病變也見于腔隙綜合征的各種類型，如內(nèi)囊病變可見于PMH、PSS、DHS、AH、SMS。腔隙狀態(tài)（lacunar state）是反復(fù)發(fā)作引起多發(fā)性腔隙性梗死，累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束，出現(xiàn)嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知功能下降、假性球麻痹、雙側(cè)錐體束征、類帕金森綜合征和尿便失禁等。三、輔助檢查CT可見深穿支供血區(qū)單個(gè)或多個(gè)直徑2～15mm的低密度腔隙灶，邊界清晰，無占位效應(yīng)，以內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)、內(nèi)囊多見，其次為丘腦及腦干。CT陽性率為60%～96%。MRI特別是T2加權(quán)像陽性率幾乎達(dá)到100%，呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，可較CT更為清楚地顯示腔隙性腦梗死病灶。CT不能區(qū)分腔隙灶是新近發(fā)生的，還是陳舊性的。急性腦梗死發(fā)作后數(shù)小時(shí)在常規(guī)T2WI上無信號(hào)改變或僅表現(xiàn)少許異常信號(hào)，而DWI在發(fā)病后2小時(shí)即可發(fā)現(xiàn)直徑4mm的腔隙性病灶。當(dāng)T2所表現(xiàn)多發(fā)性、混合性病灶時(shí)，DWI能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腔隙性腦梗死急性期的缺血灶，能鑒別出急性期及非急性期的病灶，對(duì)腔隙性梗死的分期有很大幫助。檢查腦電圖、腦脊液、腦血管造影無肯定陽性發(fā)現(xiàn)。四、診斷與鑒別診斷1．診斷 中老年發(fā)病，有長(zhǎng)期高血壓病史；急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀；CT或MRI檢查證實(shí)有與神經(jīng)功能缺失一致的腦部腔隙病灶。少數(shù)患者隱匿起病，無明顯臨床癥狀，僅在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨床雖有典型的“腔隙綜合征”表現(xiàn)，但無影像學(xué)檢查，不能肯定為腔隙性腦梗死。有報(bào)道少數(shù)“腔隙綜合征”可有小量腦出血、小的脫髓鞘病灶所致。2．鑒別診斷 需與小量腦出血、腦局部炎癥、囊蟲病、結(jié)核、Moyamoya病、腦膿腫、顱外段頸動(dòng)脈閉塞、腦橋出血、脫髓鞘病和轉(zhuǎn)移瘤等鑒別。豆?fàn)詈俗冃裕撼０l(fā)生在豆?fàn)詈嘶蚯鹉X區(qū)，呈斑點(diǎn)狀低密度灶，與腔隙性腦梗死相似，但病灶多為雙側(cè)對(duì)稱性的，結(jié)合臨床鑒別一般不困難。影像學(xué)上，應(yīng)與血管周圍間隙擴(kuò)大相鑒別。血管周圍間隙擴(kuò)大為正常結(jié)構(gòu)變異，常見于前聯(lián)合附近的殼核和外囊下部及腦白質(zhì)離側(cè)腦室稍遠(yuǎn)部位，MRI上的信號(hào)與腦脊液信號(hào)相同。五、治療急性期治療基本與腦血栓形成治療類似。1．主要是控制腦血管病危險(xiǎn)因素，預(yù)防和治療引起該病的各種危險(xiǎn)因素，預(yù)防再次發(fā)病。進(jìn)食低脂飲食，適當(dāng)鍛煉，對(duì)病因有效的控制血壓、血糖、血脂及心臟病等，是防止再發(fā)的重要措施。對(duì)于中青年患者（60歲以下），高血壓病史短，要強(qiáng)調(diào)積極控制高血壓，雖然降壓治療并不能逆轉(zhuǎn)高血壓已造成的血管病變，但使血壓逐漸降到相當(dāng)于患者年齡正常水平，對(duì)本病的預(yù)防有重要意義。老年患者（年齡＞60歲），長(zhǎng)期高血壓病史，經(jīng)TCD提示普遍血流速度減慢，CT、MRI顯示白質(zhì)疏松或多發(fā)腔隙性腦梗死灶。不宜快速降壓，應(yīng)緩慢慎重降壓，以維持缺血區(qū)有效腦灌流壓，對(duì)于預(yù)防腔隙性腦梗死復(fù)發(fā)和血管性癡呆有重要意義。對(duì)血糖增高者應(yīng)采用胰島素等使血糖降至正常，在治療中避免靜滴高滲葡萄糖。2．可以應(yīng)用抗血小板聚集劑如阿司匹林，目前沒有證據(jù)表明抗凝治療有效，在腔隙性腦梗死患者不宜應(yīng)用抗凝治療，有產(chǎn)生出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。3．腔隙性腦梗死發(fā)病早期使用改善腦部血循環(huán)、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、降低血液黏滯度的藥物，對(duì)于本病的治療具有積極的意義。神經(jīng)保護(hù)劑的應(yīng)用，防止由局部缺血所引起的腦損害，減少腦細(xì)胞死亡和促進(jìn)功能恢復(fù)，也可用鈣離子拮抗劑如尼莫地平等治療。4．由于腔隙性腦梗死一般不引起占位效應(yīng)，脫水降顱內(nèi)壓無效，故若無明顯顱高壓表現(xiàn)，應(yīng)盡量避免使用脫水、利尿劑，以防血液進(jìn)一步濃縮，使腦梗死癥狀加重。六、預(yù)后對(duì)于初次發(fā)病、梗死灶較小的患者，一般預(yù)后較好，死亡率和致殘較低，但復(fù)發(fā)率較高。反復(fù)產(chǎn)生多發(fā)性梗死灶，易出現(xiàn)癡呆、假性球麻痹等嚴(yán)重影響生括質(zhì)量。

1、 什么是腦血管疾?。渴裁词悄X卒中？腦血管疾病是指由于腦血管病變所引起的腦部病變。腦血管疾病包括的范圍廣泛，除腦卒中外，還有腦血管性癡呆、高血壓性腦病、腦供血不足、腦動(dòng)脈炎、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成等疾病。腦卒中，又稱中風(fēng)、腦血管意外，是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管臨床事件。通常指包括腦血栓形成、腦栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血在內(nèi)的一組疾病。2、腦血管病如何預(yù)防腦血管病在世界范圍內(nèi)都是使患者致死、致殘的主要原因之一，加強(qiáng)對(duì)腦血管病的預(yù)防研究，充分利用各種形式宣傳腦卒中危險(xiǎn)因素知識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，對(duì)提高整個(gè)人類健康水平有著巨大作用。（1）腦血管病的一級(jí)預(yù)防：是對(duì)未發(fā)生過卒中者，對(duì)可致腦血管病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行普查和積極治療，以降低腦卒中發(fā)病率。醫(yī)學(xué)科學(xué)家建議，每個(gè)年齡超過35歲的未患腦血管病的人，都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防教育。不同人群一級(jí)預(yù)防措施不同：①對(duì)健康者可勸其停止吸煙及過量飲酒，做好個(gè)人保健，改善飲食結(jié)構(gòu)；②積極預(yù)防高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病、高血脂癥等危險(xiǎn)因素，予有針對(duì)性的治療，以消除危險(xiǎn)因素；③對(duì)高血壓患者進(jìn)行抗高血壓治療，可以降低卒中的危險(xiǎn)性。資料表明，舒張壓平均降低5~10mmHg，持續(xù)5年，則腦卒中的危險(xiǎn)性下降42%。；④對(duì)高危因素者，尤其房顫、心臟病患者，可口服抗凝藥或抗血小板聚集藥物預(yù)防卒中，如華發(fā)林、阿司匹林等，其中華發(fā)林對(duì)房顫患者進(jìn)行卒中一級(jí)預(yù)防，可使危險(xiǎn)因素下降60%~70%。（2）腦血管病的二級(jí)預(yù)防：主要是針對(duì)已有過短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、視網(wǎng)膜缺血再發(fā)的患者，可用藥物進(jìn)行預(yù)防，如口服腸溶阿司匹林75 mg，每日一次，阿司匹林可使短暫性腦缺血發(fā)作后卒中發(fā)病率減少25%~30%；患者也可服用雙嘧達(dá)莫（潘生?。?5mg，一天3次，口服；新型抗血小板聚集藥噻氯匹啶的作用優(yōu)于阿司匹林，常用劑量為250mg，一天一次，口服；另外，還有氯吡格雷等藥物?；颊呓笛獕褐委煛⒔錈?、戒酒、控制血糖與一級(jí)預(yù)防措施是同等重要的。對(duì)有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈狹窄的患者，可應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及血管內(nèi)支架植入術(shù)，遠(yuǎn)期效果較好。除此之外，應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，主要查血脂、血糖、血液流變學(xué)、血管超聲，必要時(shí)可行腦血管造影。如若發(fā)現(xiàn)致病危險(xiǎn)因素，要積極采取措施進(jìn)行預(yù)防，以防腦血管病發(fā)生。3、 如何預(yù)防高血壓患者發(fā)生腦梗死？ 一般來說，腦梗死的危險(xiǎn)人群是指患者年齡在45歲以上，有高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、心臟擴(kuò)大、心律失常、糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死家族史，而其中最重要的危險(xiǎn)因素是高血壓。因此，對(duì)于高血壓患者，預(yù)防腦梗死，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）積極控制高血壓?。貉獕涸龈邥?huì)加速患者動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，造成動(dòng)脈狹窄，從而發(fā)生腦梗死，還應(yīng)避免血壓波動(dòng)。（2）重視短暫性缺血性腦缺血發(fā)作：高血壓患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，常常是腦梗死的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即抓緊時(shí)間治療，以避免進(jìn)展為腦梗死。（3）重視腦梗死的先兆表現(xiàn)：當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、短暫性神志不清、肢體麻木、視力模糊、言語不清時(shí)，應(yīng)積極治療，防止發(fā)生腦梗死。（4）去除腦梗死的誘發(fā)因素：高血壓患者發(fā)生腦梗死的誘因常見有情緒激動(dòng)、精神緊張、焦慮不安；過度疲勞、飲食過飽、氣候驟變；吸煙、酗酒、睡眠不足等。（5）規(guī)律應(yīng)用降壓藥：及時(shí)調(diào)整降壓藥的用量，避免血壓過低。因?yàn)檫^低易導(dǎo)致腦灌注不足，出現(xiàn)供血不足的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)分水嶺腦梗死。（6）定期去醫(yī)院檢查身體：包括測(cè)量血壓，調(diào)整藥物，查血脂、血糖、血流變，控制高血脂、高血糖和高粘滯血癥，降低高纖維蛋白質(zhì)。（7）其他：控制飲食，堅(jiān)持鍛煉，生活規(guī)律。4、 如何預(yù)防高血壓患者發(fā)生腦出血？未得到滿意控制的高血壓或血壓明顯波動(dòng)的高血壓，是導(dǎo)致腦出血的主要危險(xiǎn)因素，特別是在與動(dòng)脈硬化、高血脂、糖尿病并存時(shí)更容易發(fā)生腦出血。 高血壓引起的腦出血常見部位70%~80%是在大腦基底節(jié)區(qū)、丘腦和內(nèi)囊，即大腦中動(dòng)脈分布區(qū)，出血血腫會(huì)壓迫腦組織，使腦組織移位、水腫、顱內(nèi)壓增高，從而引起腦疝或繼發(fā)腦干損傷，這是高血壓病患者并發(fā)腦出血常見死亡原因。因此，血壓越高，腦出血的發(fā)病率也越高。資料顯示，如果平均舒張壓下降5.7 mmHg，則腦出血發(fā)病率下降約3.9% 。如果單純用降低血液凝固的藥物，如服用阿司匹林預(yù)防腦卒中，而不積極控制血壓，只會(huì)有害無益。5、腦血管病與糖尿病的關(guān)系糖尿病與腦血管病密切相關(guān)，2型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性比正常人群增加2倍，尤其是和缺血腦血管病密切相關(guān)，還可使腦血管病病情加重。腦血管病患者處于急性期時(shí)，應(yīng)積極控制血糖，才能有滿意的療效。腦血管病患者的非急性期，也一定要控制血糖，定期檢測(cè)血糖水平，患者應(yīng)控制飲食，合理進(jìn)行體育鍛煉，并且在醫(yī)師指導(dǎo)下口服降糖藥物或使用胰島素。6、 腦血管病患者如何對(duì)待房顫房顫時(shí)引發(fā)腦栓塞得一個(gè)重要原因，若患者有瓣膜性心臟病伴房顫、心悸、胸痛、呼吸困難等癥狀，待癥狀控制后，體長(zhǎng)使用華法林進(jìn)行抗凝治療，從而防止腦卒中的發(fā)生。沒有瓣膜性心臟病的房顫患者，其患腦卒中的危險(xiǎn)性隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，如果患者還存在動(dòng)脈粥樣硬化或其他危險(xiǎn)因素，則卒中的危險(xiǎn)性將進(jìn)一步增加。7、 腦血管病合并高血脂的患者應(yīng)怎么辦？ 我們已經(jīng)知道，高血脂癥和腦血管病之間存在相關(guān)性。一旦最初的腦血管疾病穩(wěn)定，就應(yīng)該積極控制高血脂癥。對(duì)卒中后的高血脂患者，只要膽固醇 5.0mmol/L ，就應(yīng)該使用他汀類藥物進(jìn)行治療。使用他汀類藥物不但可以控制高血脂癥，而且可以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。除藥物治療外，患者還須做到低脂飲食，定期檢查血脂，以監(jiān)測(cè)各種治療的療效。8、 腦血管病患者應(yīng)如何對(duì)待肥胖肥胖可引發(fā)多種疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦血管病等，所以腦血管病的患者減輕體重是非常有意義的。初始目標(biāo)為在半年內(nèi)減輕基礎(chǔ)體重的10%，若能達(dá)到此目的，再進(jìn)一步減輕體重。對(duì)于無法達(dá)到顯著性減輕體重的患者，防止體重增加也是很必要的。減輕體重的辦法有：（1）飲食控制：患者飲食時(shí)應(yīng)考慮到個(gè)體差異，盡量避免高熱量、高脂肪食物。（2）體育活動(dòng)：鍛煉應(yīng)從小量、緩慢開始，強(qiáng)度逐漸增大，循序漸進(jìn)。開始時(shí)，患者可散步30在min，每周3次，逐漸增加強(qiáng)度到45min以上，每周至少5次。另外慢步走，慢頻游泳，減少久坐時(shí)間也是一種加強(qiáng)活動(dòng)鍛煉的措施。9、 腦血管病患者如何正確對(duì)待吸煙、飲酒腦血管病患者應(yīng)絕對(duì)戒煙，進(jìn)行煙堿替代治療、安非他酮（丁氨苯丙酮）等戒煙措施，對(duì)患者效果較好。患者應(yīng)禁止過量的酒精攝入，當(dāng)飲酒超過1天2杯時(shí)，卒中的危險(xiǎn)性即可增加，但每日1~2小杯的飲酒，可減少患者卒中的發(fā)病率。10、怎樣預(yù)防新卒中的發(fā)生有過腦卒中病史的患者有再次卒中的危險(xiǎn)，特性別是在疾病發(fā)生后的第一年中，老年人群、高血壓、高膽固醇、糖尿病、肥胖癥、有短暫性腦缺血發(fā)作的、心臟病、吸煙、飲酒和吸毒等，都會(huì)增加發(fā)生再次卒中的危險(xiǎn)。其中諸如年齡、性別、家族史、種族等誘發(fā)卒中的危險(xiǎn)因素是無法改變的，其他一些危險(xiǎn)因素則可通過使用藥物或者改變生活習(xí)慣而降低。患者應(yīng)增強(qiáng)自我保健能力，生活規(guī)律、心情舒暢、合理飲食、加強(qiáng)體育鍛煉。 同時(shí)患者及家屬應(yīng)對(duì)腦血管病健康知識(shí)有所了解，一旦患者出現(xiàn)腦血管病特征，應(yīng)及時(shí)將其送往醫(yī)院。11、遇到家人突發(fā)腦卒中時(shí)怎么辦？當(dāng)發(fā)現(xiàn)家人突發(fā)腦卒中時(shí)，第一步搶救處理是非常重要的環(huán)節(jié)，處理是否得當(dāng)、及時(shí)，一些者病人的預(yù)后。常見錯(cuò)誤處理包括：（1）驚慌失措：平時(shí)不注意健康保健、防病治病的實(shí)質(zhì)，缺乏對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)，一遇到緊急情況，或驚叫，或悲哭，茫然不知所措。（2）野蠻搬運(yùn)：有的病人家屬為“抓緊時(shí)間”抱起病人或背扛起病人就往醫(yī)院跑，殊不知這樣的運(yùn)送方式往往會(huì)加重病情。（3）錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)：只顧及喊人回來幫忙，或忙著把病人搬上床，還有的人給病人喂水或飲料。（4）舍近求遠(yuǎn)：腦卒中病人的早期處理一刻千金，必須爭(zhēng)分奪秒，有的家屬只顧到有名氣的醫(yī)院而延誤搶救時(shí)間。掌握正確的應(yīng)急措施對(duì)減少合并癥，維持生命體征，防止病情加重，爭(zhēng)取時(shí)間，進(jìn)一步救治十分重要。正確的做法是：（1）保持鎮(zhèn)靜，迅速撥打急救電話120，尋求幫助，必要時(shí)不要放下電話，詢問并聽從醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行處理。（2）將病人抬至床上，注意不要將病人拉起或扶起，以免加重病情；最好2~3人同時(shí)搬抬，一人抬肩，一人抬托腰臀部，一人抬腿，頭部略抬高。（3）保持病人呼吸道通暢。有嘔吐或者昏迷者，將頭部偏向一側(cè)，便于口腔粘液或嘔吐物流出；將病人的衣領(lǐng)解開，取出假牙，如病人氣急，咽喉部有痰液者，可將橡膠管一頭插入病人咽喉部，另一頭用力吸出阻塞物。（4）病人有抽搐時(shí)，可用兩根竹筷子纏上軟布塞入上下齒之間，防止其舌被咬傷。（5）避光?？蓪⒋昂熇?，避免強(qiáng)光刺激。（6）有條件者可吸氧。（7）轉(zhuǎn)運(yùn)途中避免頭部顫動(dòng)。病人擔(dān)架的褥墊以厚軟為宜，頭部要有專人保護(hù)，以減少行車中的搖晃和震動(dòng)。（8）在沒有明確診斷之前，切勿擅自作主給病人服用止血?jiǎng)?、安宮牛黃丸或其他藥物。（9）如果病人是清醒的，應(yīng)注意安慰病人，緩解其緊張情緒，切勿慌亂，不要悲哭或呼喊病人，避免造成病人的心理壓力。12、腦卒中早期康復(fù)治療的重要性？腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類疾病三大死亡原因之一。我國(guó)的腦卒中發(fā)病率約為109~217/10萬，死亡率116~141/10萬，腦卒中發(fā)病率男：女約為1.3~1.7:1。腦卒中發(fā)病率、患病率、死亡率隨年齡增長(zhǎng)而增加，45歲后明顯增加，75歲以上發(fā)病率是45~54歲組的5~8倍。幸存者中約80%不同程度喪失勞動(dòng)能力，重度致殘者占40%以上，復(fù)發(fā)率41%，給家庭和社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中存活的患者中，進(jìn)行積極的康復(fù)治療，可使90%的存活患者能重新步行和自理生活，可使30%的患者能恢復(fù)一些較輕的工作。相反，不進(jìn)行康復(fù)治療，上述兩方面恢復(fù)的百分率相應(yīng)地只有6%和5%。在死亡率方面康復(fù)組比未經(jīng)康復(fù)治療組也低12%。13、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的治療作用？ 大量臨床康復(fù)實(shí)踐表明，早期康復(fù)有助于改善腦卒中患者受損的功能（如感覺、運(yùn)動(dòng)、語言、認(rèn)知和心理等），減輕殘疾的程度，預(yù)防腦卒中后可能發(fā)生的并發(fā)癥（如壓瘡、墜積性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等），提高患者的日常生活活動(dòng)能力和適應(yīng)社會(huì)生活的能力，即提高其生活質(zhì)量。14、腦卒中康復(fù)的時(shí)機(jī)如何選擇？原則上康復(fù)時(shí)間越早越好，但為避免過早的主動(dòng)活動(dòng)使得原發(fā)疾患加重，影響受損功能的改善，通常主張?jiān)谏w征（血壓、脈搏、呼吸、體溫等）穩(wěn)定48小時(shí)后，原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無加重或有改善的情況下開始進(jìn)行康復(fù)治療，腦出血患者腦水腫程度相對(duì)較重，一般主要發(fā)病后1~2周，病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療。腦卒中康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，慢性腦卒中患者仍可從康復(fù)中受益，但其效果較早期康復(fù)者差。對(duì)伴有嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥，如血壓過高，嚴(yán)重的精神障礙、重度感染、急性心肌梗死或心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等，應(yīng)在治療原發(fā)病的同時(shí)，積極治療合并癥或并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后方可逐步進(jìn)行康復(fù)治療。15、如何訓(xùn)練偏癱患者翻身和坐起？定時(shí)翻身（每2小時(shí)一次）是預(yù)防壓瘡的重要措施，開始以被動(dòng)為主，待患者掌握翻身動(dòng)作要領(lǐng)后，由其主動(dòng)完成。（1）被動(dòng)翻身訓(xùn)練：①向健側(cè)翻身：先旋轉(zhuǎn)上半部軀干， 康復(fù)護(hù)理人員一手放在頸部下方，另一手放在患側(cè)肩胛骨周圍）把患者頭部及上部軀干旋轉(zhuǎn)呈側(cè)臥位，再旋轉(zhuǎn)下部軀干，康復(fù)護(hù)理人員一手放在患側(cè)骨盆，將其轉(zhuǎn)向前方，另一手放在患側(cè)膝關(guān)節(jié)后方，將患側(cè)下肢旋轉(zhuǎn)并擺放于自然半屈位。 ② 向患側(cè)翻身：先將患側(cè)上肢放置于外展90度的體位，再采用與翻向健側(cè)一樣的方法輔助病人翻身。（2）主動(dòng)翻身訓(xùn)練：做雙手交叉上舉時(shí)，進(jìn)行向左右兩側(cè)的擺動(dòng)訓(xùn)練，逐漸加大幅度并伴隨軀干的旋轉(zhuǎn)，利用慣性向患側(cè)或健側(cè)翻身。（3）坐起：患者移至床邊，翻身，用健側(cè)下肢帶動(dòng)患側(cè)下肢放在床沿下，利用健側(cè)上肢支撐完成坐起。 16、偏癱患者在早期如何進(jìn)行正確的體位擺放？（1）為增加患側(cè)的感覺刺激，多主張患側(cè)臥位，此時(shí)患側(cè)上肢應(yīng)呈肩關(guān)節(jié)前屈90°，伸肘、伸指、掌心向上；患側(cè)下肢呈伸髖、膝稍屈、踝背屈90°，而健側(cè)肢體放在舒適的位置。（2）仰臥位時(shí)，患側(cè)肩胛骨和骨盆下應(yīng)墊薄枕，防止日后的后縮，患側(cè)上肢呈肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘、伸腕、伸指。掌心向下；患側(cè)下肢呈屈髖、屈膝、足踩在床面上（必要時(shí)給予一定的支持或幫助）或伸髖、伸膝、踝背屈90°（足底可放支持物或置丁字鞋，痙攣期除外），健側(cè)肢體可放在舒適的位置。（3）健側(cè)臥時(shí)，患側(cè)上肢有支撐（墊枕），肩關(guān)節(jié)呈前屈90°，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；患側(cè)下肢有支撐（墊枕），呈邁步狀（屈髖、屈膝、踝背屈90°）。早期多數(shù)腦卒中患側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)不能或很弱，肌張力低。為了保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹和僵硬，17、偏癱患者在早期如何進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)？被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是指由他人（康復(fù)治療師、陪護(hù)家屬）活動(dòng)患者的癱瘓肢體，其目的在于伸展癱瘓的肌肉及關(guān)節(jié)周圍組織，降低肌肉張力，防止關(guān)節(jié)攣縮，防止失用性肌萎縮，促進(jìn)患側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)的早日出現(xiàn)?；顒?dòng)順序?yàn)橐越岁P(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，一般每日2-3次，每次5min以上，直至患肢主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)。同時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，通過視覺反饋和治療師言語刺激，有助于患者的主動(dòng)參與。被動(dòng)活動(dòng)宜在無痛或少痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，以免造成軟組織損傷。在被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)，患側(cè)肱骨應(yīng)呈外旋位，即手掌向上（仰臥位），以防肩部軟組織損傷產(chǎn)生肩痛。18、偏癱患者被動(dòng)活動(dòng)的方法有哪些？ （1） 上肢伸提運(yùn)動(dòng)：陪護(hù)人員一手握住患者患側(cè)手腕部，一手握住患側(cè)肘部，將患肢伸直向上牽提10~20次，注意動(dòng)作一定要輕柔緩慢，以呼吸作為評(píng)定指標(biāo)，一呼一吸，一提一放，待活動(dòng)幾次后方可逐漸加大活動(dòng)量。（2） 上舉直伸運(yùn)動(dòng)：陪護(hù)人員將患臂置于上舉外展位，雙手握住患臂手指，盡量將患臂伸直，并略向背側(cè)加壓，持續(xù)一段時(shí)間后，再放松手指，可重復(fù)數(shù)次，其力度及次數(shù)因人而異。（3） 下肢屈伸運(yùn)動(dòng)：陪護(hù)人員一手握住患肢足部，一手握患肢膝部，使患者髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸9~12次，內(nèi)收9~12次，然后放松。（4） 放松運(yùn)動(dòng)：陪護(hù)人員將患者患臂放置于自然的位置，重新按揉拍打患臂，并輕輕抖動(dòng)，徹底放松。19、偏癱患者怎樣完成由坐位到站位的轉(zhuǎn)移？ 患者取坐位，雙側(cè)足底著地，兩腳平行，令其雙手交叉，重心前移，頭部前伸超過足尖，協(xié)助患者抬起臀部并確保患側(cè)下肢充分負(fù)重，然后伸展軀干及下肢，完成站起動(dòng)作。20、怎樣訓(xùn)練偏癱患者步行？ 先進(jìn)行平衡杠（兩根支撐杠）內(nèi)步行訓(xùn)練。將平衡杠高度調(diào)節(jié)在與健側(cè)腕關(guān)節(jié)同高位置，使健側(cè)上肢獲得最大限度支撐而不會(huì)產(chǎn)生身體向健側(cè)傾斜。步行模式采用兩點(diǎn)支撐步行?；颊吡⒂谄胶飧軆?nèi)，伸出健手握住平衡杠，向前邁出患足，利用健手、患足兩點(diǎn)支撐邁出健足。同時(shí)注意逐漸減少手的支撐力量，步幅也應(yīng)從小到大，健足不應(yīng)超過患足，逐漸過渡到徒手步行。21、怎樣教偏癱患者獨(dú)立穿脫衣褲？（1）穿上衣的方法：①先穿患側(cè)；②將上衣拉到肩部，袖口盡量上提；③穿入健手袖口；④用健手整理、系扣。（2）脫上衣方法：①先脫患側(cè)的肩部；②再脫健側(cè)；③最后脫患側(cè)。（3）穿褲子方法：①患者坐位，先穿患腿；②再穿健腿；③從坐位變?yōu)檠雠P位做橋式運(yùn)動(dòng)，或站起成立位；④用健手向上拉；⑤用健手整理。

腦出血腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血，病因多樣，大多數(shù)為高血壓小動(dòng)脈硬化的血管破裂所致腦出血。發(fā)病率為每年60/10萬～80/10萬，在我國(guó)占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。通常按ICH出血的部位、穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血。近幾年研究表明早期的繼續(xù)出血或者血腫擴(kuò)大是造成神經(jīng)功能缺損加重的主要原因，因此，如何控制早期血腫擴(kuò)大對(duì)腦出血預(yù)后具有重要意義。目前研究的熱點(diǎn)是如何有效控制ICH超早期的繼續(xù)出血及超早期止血治療。一、病因及發(fā)病機(jī)制1．病因 ICH病例中最常見的病因是高血壓合并小動(dòng)脈硬化所致，特別是無癥狀性高血壓患者及未經(jīng)正規(guī)抗高血壓治療的患者。其他原因可有血管病變?nèi)纾簞?dòng)脈瘤或動(dòng)-靜脈血管畸形破裂，腦淀粉樣血管病變、動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)靜脈血栓形成、Moyamoya??；血液因素：血液?。ㄈ绨籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等）、抗凝、抗血小板或溶栓治療等。其他少見原因如：顱內(nèi)腫瘤、藥物（如可卡因）、酒精等。有少數(shù)為原因不明（特發(fā)性）的腦出血。高血壓性ICH受累血管依次為大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈、基底動(dòng)脈腦橋支、大腦后動(dòng)脈丘腦支、供應(yīng)小腦齒狀核及深部白質(zhì)的小腦動(dòng)脈分支、頂枕交界區(qū)和顳葉白質(zhì)分支。非高血壓性ICH出血灶多位于皮質(zhì)下，多無動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。2．發(fā)病機(jī)制 顱內(nèi)動(dòng)脈具有中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少、外彈力層缺失的特點(diǎn)。長(zhǎng)期高血壓可使腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時(shí)易導(dǎo)致血管破裂出血。豆紋動(dòng)脈和旁正中動(dòng)脈等深穿支動(dòng)脈，自腦底部的動(dòng)脈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血管破裂出血，故又稱出血?jiǎng)用}。非高壓性腦出血，由于其病因不同，故發(fā)病機(jī)制各異。一次高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性腦出血可直接導(dǎo)致死亡。動(dòng)態(tài)顱腦CT監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腦出血有穩(wěn)定型和活動(dòng)型兩種，后者的血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大；前者的血腫與之相反，保持相對(duì)穩(wěn)定，血腫體積擴(kuò)大不明顯。多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等患者。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及，人們發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫擴(kuò)大是一種常見現(xiàn)象。血腫擴(kuò)大的判定有賴于CT檢查，目前尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。Brott認(rèn)為2次腦CT血腫體積之差＞33%可確診。但腦出血急性期的繼續(xù)再出血的機(jī)制尚不清楚。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，早期血腫擴(kuò)大是同一動(dòng)脈或小動(dòng)脈的持續(xù)出血或再出血的結(jié)果，但部分情況下血腫的擴(kuò)大可能是血腫周圍組織的繼發(fā)性多灶性出血的結(jié)果。Mizutani等的病理研究，發(fā)現(xiàn)血腫周圍腦組織呈現(xiàn)多灶性的顯微鏡下和肉眼可見的多灶性出血。Mayer等采用頭顱CT和單光子發(fā)射體層顯影（SPECT）對(duì)急性期腦出血患者進(jìn)行追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)部分患者腦內(nèi)血腫擴(kuò)大是隨著時(shí)間延長(zhǎng)血腫周圍低灌注區(qū)出現(xiàn)的多灶性出血融合，原有血腫體積不斷擴(kuò)大。由此推測(cè)其是多灶性出血的結(jié)果。Komiyama等在超早期腦出血的患者進(jìn)行血管造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)至少有2條以上的豆紋動(dòng)脈的同時(shí)出血。Kazui等發(fā)現(xiàn)，早期形態(tài)不規(guī)則的血腫，發(fā)生血腫擴(kuò)大的可能性往往更大，而不規(guī)則血腫被認(rèn)為是多灶性出血所致。腦出血后繼續(xù)出血或再出血的具體機(jī)制較復(fù)雜，可能與：①血壓升高；②血管壁病損嚴(yán)重，如合并淀粉樣血管病時(shí)；③凝血機(jī)制障礙；慢性肝病、酗酒、長(zhǎng)期服用抗凝劑預(yù)防心腦血管疾病的患者，一旦發(fā)生腦出血較容易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大；④血腫形態(tài)、大?。貉[形態(tài)以不規(guī)則形最易發(fā)生血腫擴(kuò)大，圓形、橢圓形次之，腎形少見；⑤早期用大量脫水劑，導(dǎo)致血腫腔外彈性壓力低有關(guān)。Fujii等血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的的研究提示，腦梗死病史、有肝功能異常、空腹血糖＞7.82mmol/L的高血壓（收縮壓＞200mmHg）、大量飲酒（1周內(nèi)）、低纖維蛋白原血癥CT成像上血腫不規(guī)則、血腫體積＞25ml等可能是腦出血急性期繼續(xù)再出血的危險(xiǎn)因素。二、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)多有高血壓病史，多發(fā)生于沒有系統(tǒng)治療或高血壓控制不好的高血壓患者，腦出血的好發(fā)年齡為50～70歲，男性稍多于女性，冬春兩季發(fā)病率較高，多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，少數(shù)于安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。ICH患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡或昏迷等，大約10%的ICH病例有抽搐發(fā)作。（二）局限性定位表現(xiàn)局限性定位表現(xiàn)取決于出血量和出血部位。1．基底節(jié)區(qū)出血（1）殼核出血：最常見，約占腦出血的60%，常累及內(nèi)囊。高血壓動(dòng)脈硬化是殼核出血最常見的病因，70%～80%有高血壓病史。系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。常表現(xiàn)為：病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語。還可出現(xiàn)失用、體象障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識(shí)障礙。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血腫發(fā)展方向不同分為3型：①外側(cè)型：波及外囊及屛狀核，無明顯偏癱；②內(nèi)側(cè)型：常波及內(nèi)囊，出現(xiàn)典型的“三偏綜合征”，可有意識(shí)障礙；③混合型：波及范圍較廣，血腫大，此型病情嚴(yán)重，為重癥殼核出血，多破入腦室，死亡率高。表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐，血壓升高，嘔吐咖啡樣物胃內(nèi)容物，血糖升高等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)天幕疝，眼球浮動(dòng)或分離性斜視，雙側(cè)肢體癱或去大腦強(qiáng)直，腦干受壓嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸節(jié)律異常及血壓波動(dòng)，瞳孔散大，最后呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（2）丘腦出血：約占腦出血病例的20%。高血壓動(dòng)脈硬化是殼核出血最常見的病因。系丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂致丘腦外側(cè)部出血和全丘腦出血，丘腦穿通動(dòng)脈破裂致丘腦內(nèi)側(cè)核出血。可分為局限型（血腫僅局限于丘腦）和擴(kuò)延型。表現(xiàn)為：①丘腦性偏身感覺障礙：深淺感覺消失或減弱，而深感覺障礙更明顯，自發(fā)性疼痛或感覺過度；②對(duì)側(cè)偏癱：出血累及內(nèi)囊，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢，上肢近端重于遠(yuǎn)端。通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙；③可有特征性眼征，如上視不能或凝視鼻尖、無反應(yīng)性小瞳孔等；④丘腦性失語：言語緩慢不清，重復(fù)性語言，發(fā)音含糊、復(fù)述差。朗讀、認(rèn)讀正常，無命名性失語；⑤丘腦性癡呆：定向力、計(jì)算力和記憶力減退，遺忘，主動(dòng)性缺失等認(rèn)知障礙和人格改變，情感障礙，如淡漠、欣快和幻視聽等。丘腦出血有特殊的癥狀和體征，但往往不典型，變化多樣，易被忽視，給臨床診斷帶來困難。某些眼征可提示丘腦出血，如眼球垂直運(yùn)動(dòng)不能、雙眼分離性斜視、雙眼向下內(nèi)側(cè)凝視、對(duì)光反射遲鈍或消失、瞳孔縮小。感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙，多有意識(shí)障礙，均提示丘腦出血。（3）尾狀核頭出血：較少見，主要病因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈硬化，其他為血管畸形破裂、先天性動(dòng)脈瘤、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦瘤、動(dòng)脈瘤、血液病等，一般出血量不大，很容易經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特殊的癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀、一過性記憶缺失，臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。易與原發(fā)性腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血混淆。神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，可有錐體外系癥狀，為病灶對(duì)側(cè)的肌張力減低，偏身舞蹈癥、不自主運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)癥等。同側(cè)Horner征提示出血向外側(cè)擴(kuò)展。尾狀核有來自肢體、視覺、聽覺等皮質(zhì)感覺區(qū)纖維的傳入，尾狀核和胼胝體纖維間聯(lián)系的破壞可引起注意力障礙，當(dāng)尾狀核出血特別是體部出血波及胼胝體時(shí)，則出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為出現(xiàn)癡呆、認(rèn)知功能障礙，甚至出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)虛構(gòu)及行為障礙、幻視聽等精神癥狀。2．腦葉出血 占腦出血的5%～10%，非高血壓性病因多見。腦動(dòng)靜脈畸形破裂是中青年腦葉出血的最常見原因，血管淀粉樣病變是老年人腦葉出血的常見原因。其他病因有高血壓、動(dòng)脈瘤、腦瘤內(nèi)出血、血液病等所致。出血以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也有多發(fā)腦葉出血的病例。額葉以前額痛、嘔吐、癇樣發(fā)作、精神癥狀、對(duì)側(cè)偏癱或?qū)?cè)下肢無力、尿便障礙多見，并出現(xiàn)摸索、強(qiáng)握反射等。頂葉出血可有偏身感覺障礙、輕偏癱、對(duì)側(cè)下象限盲，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體象障礙。顳葉可有耳后頭痛、Wer-nicke失語、對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和上肢癱為主的癱瘓、對(duì)側(cè)上象限盲、顳葉癲癇、幻嗅、幻視及精神癥狀等。枕葉出血可有視野缺損；一過性黑矇和視物變形；書寫障礙或閱讀障礙；無肢體癱瘓。3．腦干出血 約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，中腦出血和延髓出血少見。多數(shù)由高血壓動(dòng)脈硬化引起。（1）中腦出血：少見，突然起病，常有頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、復(fù)視、瞳孔散大，眼球不同軸、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)為Weber或Benedikt綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，去大腦強(qiáng)直，可迅速死亡。（2）腦橋出血：多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間。突然起病，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、眼球不同軸，交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。小量出血時(shí)意識(shí)可清楚，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱、兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹、一個(gè)半綜合征、核間性眼肌麻痹、閉鎖綜合征等一些典型的綜合征。大量出血（血腫＞5ml）累及雙側(cè)被蓋部和基底部，常破入第四腦室，患者迅即出現(xiàn)昏迷、針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動(dòng)、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等，多迅速死亡。（3）延髓出血：更為少見，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)障礙，呼吸節(jié)律異常、心律紊亂、血壓下降等生命體征的改變，繼而死亡。輕癥患者可表現(xiàn)不典型的Wellenberg綜合征。4．小腦出血 約占腦出血的10%。病因以高血壓腦動(dòng)脈硬化多見，其他病因有小腦血管畸形、海綿竇血管瘤、淀粉樣血管病等。好發(fā)于小腦半球深部的齒狀核區(qū)，多由小腦上動(dòng)脈分支破裂所致。起病突然，常有眩暈、反復(fù)嘔吐、枕部疼痛；出血量較少者，主要表現(xiàn)為小腦受損癥狀，如患側(cè)共濟(jì)失調(diào)、肌張力低、意向性震顫、眼震、站立行走不穩(wěn)和小腦語言等，多無癱瘓；出血量較多時(shí)，尤其是小腦蚓部出血，病情迅速進(jìn)展，發(fā)病時(shí)或病后12～24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙及腦干受壓征象，雙側(cè)瞳孔縮小至針尖樣、呼吸不規(guī)則等。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。5．腦室出血 占腦出血的3%～5%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致，其常見病因?yàn)閯?dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形。繼發(fā)性腦室出血是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室。急性起病，常有誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙如深昏迷、抽搐、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、四肢肌張力高、雙側(cè)病理征陽性及去腦強(qiáng)直發(fā)作、高熱、應(yīng)激性潰瘍、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等癥狀。輕者僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，無局限性神經(jīng)體征，臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。三、輔助檢查1．CT檢查 頭腦CT掃描是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚顯示出血部位、出血量的大小、血腫形態(tài)、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下以及血腫周圍有無水腫帶等。病灶多呈均勻高密度區(qū)，圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界清楚，CT值為75～80HU。腦室大量積血時(shí)多呈高密度鑄型，腦室擴(kuò)大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動(dòng)態(tài)CT檢查還可評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況。2．MRI和MRA檢查 對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血的病因很有幫助。腦出血后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，完整紅細(xì)胞內(nèi)的含氧血紅蛋白（HbO2）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白（DHb）及正鐵血紅蛋白（MHb），紅細(xì)胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展，因此出血后的不同時(shí)期血腫的MRI表現(xiàn)也各異。腦出血時(shí)MRI影像變化規(guī)律如下：①超急性期（＜24小時(shí)），血腫為T1等或低信號(hào)、T2高或混合信號(hào)，缺乏特征性變化，與腦梗死、水腫不易鑒別；②急性期（2～7天），為T1等或稍低信號(hào)、T2低信號(hào)；③亞急性期（8天至4周）為T1、T2均為高信號(hào)；④慢性期（＞4周）為T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。對(duì)檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT掃描，對(duì)幕上急性腦出血診斷不及CT。MRI可較好的鑒別瘤卒中。MRA可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等病變。3．腦脊液檢查 腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見血性腦脊液，在沒有條件或不能進(jìn)行CT掃描時(shí)，可行腰穿檢查，但陽性率僅為60%左右。腦出血患者一般無需進(jìn)行腰椎穿刺檢查，大量腦出血或腦疝早期應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。4．DSA 腦出血患者一般不需要進(jìn)行DSA檢查，中青年非高血壓性腦出血或CT和MRI懷疑有血管畸形、血管炎或Moyamoya病，又需外科手術(shù)或血管介入治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行DSA檢查。DSA可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。5．血量的估算 臨床可采用簡(jiǎn)單易行的多田公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下：出血量＝0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)。6．其他檢查 包括血常規(guī)、血液生化、凝血功能等檢查?？捎邪准?xì)胞增高、血糖升高等，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。四、診斷及鑒別診斷1．診斷 中老年患者有長(zhǎng)期高血壓病史，在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)急性起病，血壓常明顯升高，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，可有意識(shí)障礙和腦膜刺激征，應(yīng)考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。2．病因診斷 病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療，下面介紹常見的病因及診斷線索。（1）高血壓性腦出血：50歲以上者多見；有高血壓病史；常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋；無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。（2）腦血管畸形出血：年輕人多見；常見的出血部位是腦葉；影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像；確診需依據(jù)腦血管造影。（3）腦淀粉樣血管?。憾嘁娪诶夏昊颊呋蚣易逍阅X出血患者；多無高血壓病史；常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷；常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史；確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。（4）溶栓治療所致腦出血：近期曾應(yīng)用溶栓藥物；出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。（5）抗凝治療所致腦出血：近期曾應(yīng)用抗凝劑治療；常見腦葉出血；多有繼續(xù)出血的傾向。（6）瘤卒中：腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀；出血常位于高血壓腦出血的非典型部位；影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。3．鑒別診斷 ①首先應(yīng)與其他類型的腦血管疾病如急性腦梗死、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別；②對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒）及代謝性疾?。ǖ脱?、肝性腦病、肺性腦病和尿毒癥等）鑒別，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，并進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，腦CT可除外腦出血；③對(duì)有頭部外傷史者應(yīng)與外傷性顱內(nèi)血腫相鑒別。五、治療治療原則為安靜臥床，脫水降顱壓、調(diào)整血壓，防治繼續(xù)出血，減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少?gòu)?fù)發(fā)。（一）內(nèi)科治療1．一般處理 原則上就地診治。（1）一般應(yīng)臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，不宜仰臥位，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。（3）吸氧：有意識(shí)障礙，如果PaO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg應(yīng)吸氧，使動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上，PaCO2保持在25～35mmHg。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。維持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)，避免使用高糖。（5）調(diào)整血糖：血糖過高或過低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L。（6）對(duì)癥治療：明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。（7）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。2．調(diào)控血壓 關(guān)于腦出血患者的血壓調(diào)控目前尚無一定的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般認(rèn)為腦出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，隨著顱內(nèi)壓的下降血壓也會(huì)下降，因此降低血壓應(yīng)首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。但如果血壓過高，又會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)宜及時(shí)控制血壓。但快速降壓可能引起腦灌注壓下降，加重腦組織缺血性損害，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。應(yīng)用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，血壓降低幅度不宜過大，防止因血壓下降過快引起腦低灌注。收縮壓＜165mmHg或舒張壓＜95mmHg，不需降血壓治療。血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。腦出血恢復(fù)期間應(yīng)積極控制血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。3．降低顱內(nèi)壓 腦出血后腦水腫約在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要原素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓（intercranial pressure，ICP）是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量?？蛇x用：（1）甘露醇：其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿，2～3小時(shí)作用達(dá)高峰，維持4～6小時(shí)，有反跳現(xiàn)象。可用20%甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，6～8小時(shí)1次，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長(zhǎng)。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用。（2）呋塞米（速尿）：一般用20～40mg靜注，6～8小時(shí)1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。對(duì)于心功能或腎功能不全的患者應(yīng)用速尿可減輕心臟負(fù)荷，減輕對(duì)腎小管的損害，用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功和水電解質(zhì)平衡。（3）甘油果糖：其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時(shí)間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（6～12小時(shí)）?？捎?50～500ml靜脈滴注，每日1～2次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，用于輕癥患者、重癥患者的病情好轉(zhuǎn)期和腎功能不全患者。（4）10%人血白蛋白，50～100ml靜點(diǎn)，每日1次，對(duì)低蛋白血癥患者更適用，可提高膠體滲透壓，降低腦水腫和顱內(nèi)壓。但價(jià)格較貴，可酌情考慮使用。（5）皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。4．止血治療 若有凝血功能障礙，可針對(duì)性給予止血藥物治療，例如肝素并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和。服用華法林引起的腦出血可應(yīng)用維生素K1皮下注射或靜脈注射，維生素K臨床顯效需要幾小時(shí)，期間可給予來對(duì)抗凝血功能異常。溶栓治療所導(dǎo)致的腦出血，目前尚無理想的治療措施，可選用纖維蛋白原、FFP、冷沉淀物和血小板等進(jìn)行處理。少數(shù)患者在出血早期（多在24小時(shí)內(nèi)）有可能繼續(xù)出血，血腫擴(kuò)大，是腦出血患者早期病情惡化的重要原因，同時(shí)血腫的體積是判斷腦出血預(yù)后的主要因素，腦出血超早期止血治療可使血腫擴(kuò)大停止，減輕早期病情惡化。因此對(duì)腦出血進(jìn)行超早期治療的價(jià)值可能與急性缺血性腦血管病超早期溶栓治療的價(jià)值相當(dāng)。治療凝血功能異常的藥物對(duì)于凝血功能正常的腦出血患者，作用不大。重組活化凝血因子Ⅶ具有能夠增強(qiáng)凝血功能正?；颊叩闹寡δ?，僅在內(nèi)皮細(xì)胞破裂或血管損傷的局部起作用、起效快、半衰期短以及無全身不良反應(yīng)等特性，目前國(guó)內(nèi)外正在研究觀察重組活化凝血因子Ⅶ對(duì)防止腦出血繼續(xù)出血的效果。5．亞低溫治療 局部亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，能夠減輕腦水腫，減少自由基的產(chǎn)生，改善患者預(yù)后。初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6．并發(fā)癥的防治（1）感染：發(fā)病早期病情較輕又無感染證據(jù)者，一般不建議常規(guī)使用抗生素；合并意識(shí)障礙的老年患者易并發(fā)肺部感染，可給予預(yù)防性抗生素；如果已出現(xiàn)系統(tǒng)感染，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用抗生素；尿潴留者要留置導(dǎo)尿管，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。（2）應(yīng)激性潰瘍：對(duì)重癥或高齡患者應(yīng)預(yù)防應(yīng)用H2受體阻滯劑。一旦出血按上消化道出血的治療常規(guī)進(jìn)行處理，如應(yīng)用冰鹽水100～200ml洗胃，凝血酶、云南白藥鼻飼等。若上述方法無效，仍頑固性大出血，可在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。（3）癇性發(fā)作：偶發(fā)者先觀察，不急于用抗癲藥。有癲癇頻繁發(fā)作者，可靜脈緩慢推注安定10～20mg，或苯妥英鈉15～20mg/kg緩慢靜注控制發(fā)作后，應(yīng)正規(guī)使用抗癲藥。出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，按其治療原則進(jìn)行處理。卒中后3個(gè)月再發(fā)者，按癲癇的常規(guī)治療方法進(jìn)行治療。（4）中樞性高熱：主要是由于丘腦下部散熱中樞受損所致，大多采用物理降溫，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要時(shí)給予人工亞冬眠，解熱鎮(zhèn)痛劑無效。有學(xué)者提出可用多巴胺能受體激動(dòng)劑如溴隱亭進(jìn)行治療。感染性發(fā)熱：及時(shí)合理使用抗生素和退熱劑。（5）下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞：鼓勵(lì)患者近盡早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長(zhǎng)統(tǒng)襪，避免癱瘓的下肢輸液，以預(yù)防下肢靜脈血栓形成。對(duì)高齡、衰弱的臥床患者也可酌情給予預(yù)防性治療，首選低分子肝素抗凝治療。如已發(fā)生時(shí)，臥床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治療。出血性疾病或有出血傾向者慎用抗凝與溶栓治療。（二）外科治療自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無定論。一般來說，當(dāng)病情危重致顱內(nèi)壓過高，內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。1．外科治療目的 盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，盡可能早期減少血腫對(duì)周圍組織壓迫，降低殘疾率。同時(shí)可以針對(duì)出血原因，如腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等進(jìn)行治療。2．外科治療適應(yīng)證 在判斷有無手術(shù)指征時(shí)，主要應(yīng)根據(jù)出血部位、病因、出血量、病情進(jìn)展及患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、全身狀況決定。一般認(rèn)為手術(shù)宜在超早期（發(fā)病后6～24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行。（1）基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。（2）小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。小腦出血的病情變化快，手術(shù)治療宜早不宜遲。（3）腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。（4）腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。（5）凝血功能異常或抗凝治療引起的腦出血一般不主張手術(shù)治療，術(shù)后容易出現(xiàn)出血不止。3．主要手術(shù)方法 包括去骨減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。（1）去骨瓣減壓術(shù)：對(duì)顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨(dú)采用。（2）內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)：只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段。（3）鉆孔穿刺碎吸術(shù)：對(duì)腦組織損傷較大，已基本不用。（4）小骨窗手術(shù)：止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對(duì)深部的血腫止血往往不夠徹底，對(duì)顱壓較高者，減壓不夠充分。（5）微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)：適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時(shí)間較長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)較少，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)廣泛開展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺針進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，不久將能取得較客觀的評(píng)價(jià)。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。（三）康復(fù)治療腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。六、預(yù)后腦出血死亡率約為40%，腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。預(yù)后與出血量、出血部位及有無并發(fā)癥有關(guān)。腦血腫急速增加的患者，預(yù)后極差，死亡率為25%～100%。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差。腦卒中后有應(yīng)激性高血糖者，預(yù)后不好。引起再出血的原因有腦淀粉樣血管病變和高血壓控制不良。