頭頸外科

甲狀腺形似蝴蝶，位于頸前正中氣管前，左葉和右葉通過峽部連接在一起，是人體最大的內(nèi)分泌器官，主要作用是分泌甲狀腺激素，維持機(jī)體各系統(tǒng)、器官和組織的正常功能，參與人體新陳代謝，包括生長、發(fā)育、調(diào)節(jié)神經(jīng)等，當(dāng)其分泌異常時(shí)可導(dǎo)致多種甲狀腺疾病，若甲狀腺激素分泌過多，就會(huì)引發(fā)甲亢；若分泌不足，就會(huì)引起甲減，單純的甲亢或加減均需藥物治療。

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（CLT）又稱自身免疫性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病。為臨床中最常見的甲狀腺炎癥。 典型病例的臨床表現(xiàn)： 1.發(fā)展緩慢，病程較長，早期可無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺腫時(shí)，病程平均已達(dá)2～4年。 2.常見癥狀為全身乏力，許多患者沒有咽喉部不適感，10%～20%患者有局部壓迫感或甲狀腺區(qū)的隱痛，偶爾有輕壓痛。 3.甲狀腺多為雙側(cè)對(duì)稱性、彌漫性腫大，峽部及錐狀葉常同時(shí)增大，也可單側(cè)性腫大。 4.頸部淋巴結(jié)一般不腫大，少數(shù)病例也可伴頸部淋巴結(jié)腫大，但質(zhì)軟。 疾病診斷 1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 2.青春期甲狀腺腫 3.Graves病 4.甲狀腺惡性腫瘤 5.慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.甲狀腺功能測(cè)定 2.血清TSH濃度測(cè)定 3.131I吸收率檢查 4.抗甲狀腺抗體測(cè)定 5.過氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽性，碘釋放率＞10%。 6.細(xì)胞學(xué)檢查 7.其他檢查 血沉增快，絮狀試驗(yàn)陽性，γ球蛋白IgG升高，血β脂蛋白升高，淋巴細(xì)胞數(shù)增多。 其他輔助檢查： 1.B超檢查 2.彩色多普勒聲像表現(xiàn) 3.甲狀腺核素掃描 4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)顯像系統(tǒng) 治療 目前無特殊治療方法，原則上一般不宜手術(shù)治療，臨床確診后，應(yīng)視甲狀腺大小及有無壓迫癥狀而決定是否治療。如甲狀腺較小，又無明顯壓迫癥狀者，可暫不治療而隨訪觀察，甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行治療。 1.非手術(shù)治療 （1）甲狀腺素治療：甲狀腺腫大明顯或伴有甲減時(shí)，可給予甲狀腺素治療，可用L-T4或甲狀腺粉（片）。一般從小劑量開始，甲狀腺素片40～60mg/d，L-T4 50～100靏/d，逐漸增加劑量分別至120～180mg/d或100～200靏/d，直至腺體開始縮小，TSH水平降至正常。此后，因人而異逐漸調(diào)整劑量，根據(jù)甲狀腺功能和TSH水平減少劑量至維持量，療程一般1～2年。甲狀腺腫大情況好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能恢復(fù)正常后可停藥。 （2）抗甲狀腺治療：橋本甲亢應(yīng)給予抗甲狀腺治療，可用甲巰咪唑（他巴唑）或丙硫氧嘧啶（PTU）治療，但劑量應(yīng)小于治療Graves病時(shí)的劑量，而且服藥時(shí)間不宜過長。如為一過性的甲亢（臨床表現(xiàn)型），可僅用β受體阻滯藥，如普萘洛爾 （心得安）或美托洛爾（倍他樂克 ）進(jìn)行對(duì)癥治療。 （3）糖皮質(zhì)激素治療：亞急性起病，甲狀腺疼痛和腫大明顯時(shí)，可用潑尼松（強(qiáng)的松）（15～30mg/d）治療，癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量，用藥1～2個(gè)月。糖皮質(zhì)激素可通過抑制自身免疫反應(yīng)而提高T3、T4水平。但潑尼松療效不持久，停藥后常易復(fù)發(fā)，如復(fù)發(fā)疼痛可再次使用潑尼松。但對(duì)甲減明顯的病例，一般不推薦使用激素。 2.手術(shù)治療 CLT確診后，很少需要手術(shù)治療。許多CLT的手術(shù)都是臨床誤診為其他甲狀腺疾患而進(jìn)行的。有報(bào)道研究手術(shù)治療CLT的效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組臨床甲減和亞臨床甲減發(fā)生率為93.6%，而非手術(shù)組的發(fā)生率為30.8%，表明手術(shù)加重了甲狀腺組織破壞，促進(jìn)了甲減發(fā)生，因此，因嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。 （1）手術(shù)指征：①甲狀腺彌漫性腫大，合并單發(fā)結(jié)節(jié)，且有壓迫癥狀者；②單發(fā)結(jié)節(jié)為冷結(jié)節(jié)，可疑惡性變者；③頸部淋巴結(jié)腫大并有粘連，F(xiàn)NAC或組織活檢證實(shí)為惡性病變者；④甲狀腺明顯腫大，病史長，藥物治療效果不佳，本人要求手術(shù)者；⑤甲狀腺素治療2～3個(gè)月無效，甲狀腺縮小不明顯并有壓迫者。 （2）術(shù)式選擇：術(shù)中應(yīng)常規(guī)行冰凍切片組織活檢，如證實(shí)為本病，應(yīng)只行甲狀腺葉部分切除或峽部切除手術(shù)，主要目的是去除較大單發(fā)結(jié)節(jié)，以解除壓迫。應(yīng)盡量保留可修復(fù)性的甲狀腺組織。如經(jīng)病理確診合并了惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)按甲狀腺癌的處理原則治療，行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除。

甲狀腺功能檢查主要包括以下項(xiàng)目： 一、甲狀腺素 甲狀腺素是甲狀腺分泌的重要激素，它有促進(jìn)營養(yǎng)代謝、體格生長、大腦發(fā)育、完善神經(jīng)和心血管功能等諸多作用。甲狀腺素測(cè)定包括五項(xiàng)內(nèi)容：血清總T3 （TT3）、總T4（TT4）、游離T3（FT3）、游離T4（FT4）和反T3.上述指標(biāo)的高低，直接反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)，升高表示功能亢進(jìn)，降低表示功能減退。由于目前國家尚沒有統(tǒng)一的甲狀腺功能正常值，患者可參照化驗(yàn)單上的參考值，評(píng)價(jià)自己的甲狀腺功能是否正常。 由于總T3和總T4在妊娠、服避孕藥時(shí)可增高，在接受雄激素和強(qiáng)的松治療、腎病綜合征、肝功能衰竭、服用苯妥英鈉等藥物時(shí)可減低，因此不能僅憑這兩項(xiàng)指標(biāo)的高低診斷甲亢。游離T3、游離T4不受上述因素影響，是目前診斷甲亢、甲減最準(zhǔn)確的化驗(yàn)指標(biāo)。目前，多數(shù)醫(yī)院將總T3、總T4、游離T3、游離T4一起檢查，目的是對(duì)一些少見病況作鑒別診斷之用。若遇到總T3、T4與游離T3、T4有矛盾時(shí)，應(yīng)以游離T3、游離T4為準(zhǔn)。游離T3在甲亢早期或甲亢復(fù)發(fā)初期較早升高，對(duì)早期診斷甲亢意義較大。游離T4升高雖然晚于游離T3,但在甲減時(shí)最先降低，故對(duì)早期診斷甲減優(yōu)于游離T3.95%以上的反T3（rT3）由總T4在周圍組織代謝時(shí)脫碘形成，甲亢時(shí)與總T3、總T4同步升降，對(duì)甲亢診斷和療效判定有一定意義。 二、促甲狀腺激素 促甲狀腺激素（TSH）由垂體產(chǎn)生，有促進(jìn)甲狀腺濾泡細(xì)胞產(chǎn)生總 T3、總T4的作用。TSH的高低受甲狀腺激素負(fù)反饋控制，甲亢時(shí)，TSH降低，甲減時(shí)，TSH升高。 三、甲狀腺免疫指標(biāo) 甲狀腺免疫指標(biāo)包括： ①甲狀腺免疫球蛋白（TG）：正常值<30%;< p=""> ②甲狀腺微粒球蛋白（TM）：正常值<15%;< p=""> ③甲狀腺刺激抗體（TSAb）。 TG和TM在甲亢時(shí)可升高，但滴度較低，六個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)正常，對(duì)診斷甲亢意義不大。TSAb在甲亢時(shí)90%以上呈陽性，對(duì)診斷甲亢有重要意義。此外，TSAb也是甲亢治療結(jié)束時(shí)必查的項(xiàng)目，只要為陽性，就不能停藥，否則極易復(fù)發(fā)。 哪些人需做甲狀腺功能檢查 1. 臨床懷疑有甲亢者。 2. 甲狀腺腫大但無典型甲亢癥狀者。 3. 有心絞痛、房顫，但按心臟病治療效果不明顯者。 4. 不明原因慢性腹瀉、消瘦者。 5. 有老年癡呆癥狀，需排除甲減者。 6. 甲亢或甲減治療過程中，需判定療效、調(diào)整藥量、確定能否停藥時(shí)。 典型的甲亢病人，不用化驗(yàn)甲狀腺功能就可診斷，上世紀(jì)70年代 以前就是這樣的。但是對(duì)甲狀腺無明顯腫大的不典型病人或老年人，若不作甲狀腺功能化驗(yàn)，就很難確診。故甲狀腺功能檢查已成為甲亢 診斷，療效判定，甲亢復(fù)發(fā)，停藥指標(biāo)的重要參考內(nèi)容。 甲狀腺功能化驗(yàn)內(nèi)容主要包括如下幾項(xiàng)： 1.甲狀腺素分泌指標(biāo)：如血清總T3（TT3）、總T4（TT4）、游離 T3（FT3）、游離T4（FT4）。分泌指標(biāo)高低直接反應(yīng)甲狀腺的功能狀態(tài)，增高表示功能增進(jìn)，減少表示功能減低。T3、T4在妊娠、服避孕 藥、雌激素治療等情況下可增高；在雄激素和強(qiáng)的松治療、腎病綜合 征、肝功衰竭、服用苯妥英鈉和保泰松時(shí)可減低，故對(duì)甲亢診斷準(zhǔn)確性受到限制。但FT3、FT4不受上述因素影響，是目前診斷甲亢、甲減 的常用化驗(yàn)指標(biāo)。但是多數(shù)醫(yī)院常將TT3、TT4、FT3、FT4一起檢查。 FT3占總T3的0.3%,FT4占總T4的0.04%,含量雖然少，但生物活性極高，因?yàn)橹挥杏坞xT3、T4才能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，起到生理作用。FT3在甲亢早期或復(fù)發(fā)初期最先升高，對(duì)甲亢診斷意義大，而FT4甲亢時(shí)也增高，但甲減時(shí)最先降低，對(duì)甲減診斷優(yōu)于FF3.反T3（rT3）：95%以上由T4在周圍組織代謝時(shí)脫碘形成，不具生理活性，對(duì)甲亢診斷意義不大，它在甲亢時(shí)與T3、T4、FT3、FT4同步升降，只是在甲亢或甲亢復(fù)發(fā)的早期先期升高，而且在非甲狀腺疾病，T3、T4、FT3、FT4正常時(shí)，rT3可以獨(dú)立升高。T3、T4在甲亢時(shí)常同步升高，但也有例外： （1）僅T3增高： ①T3型甲亢：在缺碘地區(qū)多見。 ②T3優(yōu)勢(shì)甲亢：甲亢經(jīng)藥物治療后，T4已正常，而T3持續(xù)不降甚或增高，T3（納克/毫升）/T4（微克/毫升）>30,此型復(fù)發(fā)率高，宜手術(shù)治療。 ③甲亢早期或甲亢復(fù)發(fā)初期。4甲減用甲狀腺片治療時(shí)。正常甲狀腺組織是按照T31:T49的比例分泌的，而甲狀腺片中的T3為11而T4為12,含量近乎相等，而且T3吸收率95%,T4僅40%,長期服用會(huì)出現(xiàn)T3增高的現(xiàn)象。故現(xiàn)在提倡用左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂），可避免T4不足。 （2）僅T4增高： ①T4型甲亢：與吃含碘食物過多有關(guān) ②假性T4甲亢：常見于心梗、肺心病、急性腦血管病、哮喘、腫瘤、急性肝病等，隨著原發(fā)病好轉(zhuǎn)而下降。 ③少數(shù)老年甲亢，可僅T4高。 （3）T4減低： ①見于甲減 ②慢性心、肺、肝、腦疾病。 2.促甲狀腺激素（TSH）：在腦垂體產(chǎn)生，有促進(jìn)甲狀腺濾泡細(xì)胞產(chǎn)生T3、T4、FT3、FT4的作用。它的高低受甲狀腺素負(fù)反饋控制，其表現(xiàn)是相反的，甲狀腺素高時(shí)，TSH低；甲狀腺素低時(shí)，TSH高。故甲亢時(shí)T3、T4、FT3、FT4增高，而TSH是降低的，甲減時(shí)相反。 3.甲狀腺免疫指標(biāo)：常測(cè)定甲狀腺免疫球蛋白（TG）（正常值<30%）和甲狀腺微粒球蛋白（TM）（正常值<15%）。兩者在甲亢時(shí)也可增高，但滴度較低，在6個(gè)月內(nèi)即可恢復(fù)正常，對(duì)甲亢診斷意義不大。但是兩者檢驗(yàn)值大于50%時(shí)，對(duì)橋本氏甲亢有診斷價(jià)值甲狀腺激素主要包括有生物活性的甲狀腺素（簡稱T4）、 和無生物活性的反T3（簡稱rT3）促甲狀腺激素（TSH） T3正常范圍是0.9~2.2 T4正常范圍是49~135 rT3正常范圍是21~64 TSH正常范圍是<10< p="">