病理科

評(píng)論作者丨朱海杭來源丨“航海消化”微信號(hào)什么是早期胃癌？早期胃癌，是指胃鏡和病理檢查發(fā)現(xiàn)胃癌病局限于胃內(nèi)壁的淺表層，胃內(nèi)壁的第一層粘膜層或第二層粘膜下層， 病變范圍相對(duì)較淺和較小， 一般還無(wú)或僅有局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，病員尚無(wú)或僅有輕微的胃部不適癥狀，不容易被檢查發(fā)現(xiàn)；約經(jīng)3-4年的緩慢發(fā)展為有明顯胃部不適癥狀和轉(zhuǎn)移的中晚期胃癌，早期階段如能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和切除病變就能取得好的療效。發(fā)現(xiàn)早期胃癌的意義是什么？胃癌是全球最常見的消化道惡性腫瘤，《2015年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》報(bào)道我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)，每年新發(fā)病例約40萬(wàn)例，死亡約35萬(wàn)例，新發(fā)和死亡病例均占全世界胃癌病例的40%，居全球首位。近年來我國(guó)內(nèi)鏡診療技術(shù)快速發(fā)展，診治手段愈發(fā)多樣且有效，胃鏡檢查已普及至一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，遺憾的是死亡率仍居高不下，高與歐美國(guó)家，高于鄰國(guó)韓國(guó)和日本。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示我國(guó)胃癌發(fā)病率22.7/10萬(wàn)低于韓國(guó)41.8/10萬(wàn)，而死亡率17.9/10萬(wàn)高于韓國(guó)13.0/10萬(wàn)，究其原因主要是發(fā)現(xiàn)太晚，我國(guó)早期胃癌診斷率僅為10-15%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于日本的70%和韓國(guó)的50%。胃癌患者的生存期與發(fā)現(xiàn)和治療的時(shí)機(jī)很有關(guān)系。中晚期胃癌即使接受了手術(shù)、化療為主的綜合治療，5 年生存率仍低于 30%，患者需要承受手術(shù)、化療帶來的身體傷害，生活質(zhì)量也很低，家人還要承受沉重的心理和經(jīng)濟(jì)壓力，也給國(guó)家的社保體系帶來沉重的負(fù)擔(dān)。大多數(shù)早期胃癌經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)胃鏡就可以切除病變，術(shù)后可以不用化療，生存質(zhì)量高，5 年生存率超過 90%。為什么早期胃癌診斷率較低？有些人認(rèn)為胃痛、胃脹和胃不舒服是普通胃病，去趟藥店抓點(diǎn)藥就給自己治了；有些諱疾忌醫(yī)，有癥狀忍著不去醫(yī)院；有些到醫(yī)院就診時(shí)對(duì)胃鏡檢查的不適有恐懼心理；有些對(duì)胃鏡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用有顧慮；有些在胃鏡檢查前不充分準(zhǔn)備、檢查過程中不能很好配合；有些到醫(yī)院做了一般健康檢查項(xiàng)目正常就認(rèn)為無(wú)事了。有些醫(yī)院的胃鏡設(shè)備和輔助設(shè)備不夠完善，不能滿足檢查的需要。有些醫(yī)師胃鏡檢查忙于完成任務(wù)，對(duì)微小病灶觀察不仔細(xì)或?qū)υ缙谖赴┎∽兊恼J(rèn)識(shí)不足，缺少進(jìn)一步鑒別病變的輔助手段。因此，甄別早期胃癌癥狀，普查、精查和復(fù)查胃鏡是發(fā)現(xiàn)早期胃癌，是讓其無(wú)處遁形的關(guān)鍵。下列人群應(yīng)接受進(jìn)行胃鏡的普查（1）不良生活習(xí)慣人群：長(zhǎng)期高鹽飲食、腌熏煎烤炸食品、不吃早餐、飲食不規(guī)律、吃飯速度快、暴飲暴食、吃剩飯菜、不吃水果蔬菜、長(zhǎng)期吸煙、過量飲酒、好生悶氣、心情壓抑。（2）胃腫瘤家族史人群：絕大多數(shù)胃癌并非直接遺傳胃癌，遺傳的是腫瘤的易感性，共同的家庭飲食生活的不良習(xí)慣，使得胃癌的發(fā)生有了一定的家族集聚現(xiàn)象。（3）幽門螺桿菌感染人群：我國(guó)幽門螺桿菌人群感染率50-60%，現(xiàn)在認(rèn)為是感染菌，參與了胃癌的發(fā)生和發(fā)展，但并非是唯一的致病因素，一旦有胃部不適癥狀時(shí)應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查。（4）慢性胃部疾病人群：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、Menetrier?。ǚ屎裥晕秆祝┖蛺盒载氀炔∽?，被共認(rèn)是胃癌的癌前狀態(tài)疾病。（5）腫瘤報(bào)警癥狀人群：不明原因的貧血、消瘦、乏力、疲憊、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、腹部腫塊、腹瀉等癥狀是惡性腫瘤的報(bào)警癥狀，在此階段被發(fā)現(xiàn)的胃癌可能已不是早期胃癌了。（6）無(wú)上述病史的50-55歲以上正常人群，首次年度健康體檢時(shí)應(yīng)加做一次胃鏡檢查。當(dāng)發(fā)生任何胃部不適癥狀，短時(shí)間內(nèi)治療無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，更應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行胃鏡檢查。病員應(yīng)這樣配合做好胃鏡的普查（1）禁食禁飲，檢查前空腹至少6小時(shí)；（2）口服藥物，查前30分鐘服祛粘液祛泡劑；（3）克服恐懼，放松心情才能放松身體；（4）宜少著裝，完全松開襯衫衣領(lǐng)和皮帶；（5）左側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢環(huán)屈；（6）頭稍上抬，開放咽部，準(zhǔn)備做吞咽動(dòng)作；（7）口角向下，流出口水，避免吸入嗆咳；（8）緩慢呼吸，減弱腹式呼吸，控制好噯氣；（9）無(wú)痛胃鏡，能安靜舒適地讓你完成檢查。醫(yī)生應(yīng)該這樣規(guī)范做好胃鏡檢查（1）術(shù)前檢查，胃鏡旋角、注氣、注水和吸引裝備處于正常狀態(tài)；（2）循腔進(jìn)鏡，懸鏡穩(wěn)鏡，減少胃鏡身碰擊胃壁導(dǎo)致病員的惡心；（3）進(jìn)鏡粗看，退鏡細(xì)看，按規(guī)范依次觀察胃壁的各部，留取圖像22張；（4）注意死角，胃角右左側(cè)部、胃體小彎和大彎側(cè)、賁門鏡的身背后；（5）吸凈胃液，反復(fù)注水或注祛泡劑沖洗并吸凈胃腔的粘液；（6）適度注氣，舒展胃腔，特別是要完全張開胃體小彎和大彎的皺襞；（7）留心病變，不放過微小的紅斑、血管異常分布、糜爛、隆起、潰瘍等病變；（8）輔助觀察，及時(shí)改用NBI進(jìn)行觀察，有條件時(shí)加用靚胭酯噴灑和放大胃鏡詳細(xì)觀察；（9）病理活檢，正對(duì)病變、輕壓緩慢活檢鉗夾、一般取2-3塊；大小適舍最好取到黏膜固有層；（10）專心觀察，不滿足發(fā)現(xiàn)一處病變忽視其它部位觀察；操作時(shí)不說不做與操作無(wú)關(guān)的事。下列情況應(yīng)該要進(jìn)行胃鏡復(fù)查（1）首次檢查患者未能很好配合者；（2）首次檢查胃內(nèi)較多粘液、胃潴留者；（3）治療后無(wú)好轉(zhuǎn)其它檢查又無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；（4）基層醫(yī)院限于條件胃鏡診斷模糊無(wú)病理；（5）幽門螺桿菌感染并有癥狀者每1-2年；（6）胃腫瘤家庭史并有癥狀者每1-2年；（7）病理診斷為炎癥的糜爛潰瘍治療4-6周后；（8）萎縮性胃炎和腸上皮化生每1-3年；（9）胃息肉未治療6-12月后或治療1-2年后；（10）胃切除術(shù)病史十年以上每1-2年；（11）低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變藥物治療3-6個(gè)月后；（12）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變應(yīng)擇期選擇內(nèi)鏡或手術(shù)治療，治療6-12月后。著名消化病專家李兆申教授指出“發(fā)現(xiàn)一例早期胃癌，挽救一條生命，拯救一個(gè)家庭”，提讓我們攜起手來共同努力，讓早期胃癌無(wú)處遁形！

（轉(zhuǎn)）環(huán)球醫(yī)學(xué)評(píng)論眾所周知，癌癥作為人類的第一大死敵，完全治愈的可能性很低。診斷和治療及時(shí)與否對(duì)患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量有重要影響。然而，作為癌癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，病理診斷也會(huì)出錯(cuò)。據(jù)美國(guó)一家著名癌癥中心統(tǒng)計(jì)，到他們中心會(huì)診的國(guó)際患者中，來自原醫(yī)院的錯(cuò)誤診斷率高達(dá)25%。這意味著25%的患者可能會(huì)接受錯(cuò)誤的治療，而治療效果不佳有可能貽誤病情甚至危及生命。從某種層面上說，病理醫(yī)師是決定癌癥患者命運(yùn)的第一人。病理診斷結(jié)果不僅用于判斷病變的性質(zhì)和分類，而且廣泛用于指導(dǎo)用藥。原發(fā)性位置不同，治療方式也會(huì)大相徑庭。術(shù)后肺鱗癌宜放療，腺癌宜化療，小細(xì)胞癌宜放療加化療；乳腺癌ER、PR陽(yáng)性者輔以內(nèi)分泌治療等。病理診斷如此重要，一旦結(jié)果出錯(cuò)，那么所有治療都是枉費(fèi)。正確的病理診斷是有效治療的基石，能為患者爭(zhēng)取更好的預(yù)后和更長(zhǎng)的生存時(shí)間，而未明確的病理診斷讓臨床醫(yī)生難以決定最佳治療方案，對(duì)患者造成的傷害可能是毀滅性的。美國(guó)病理科世界領(lǐng)先，除科技水平發(fā)達(dá)外，還與兩方面原因有關(guān)。一方面，美國(guó)病理醫(yī)師屬于臨床醫(yī)師，同醫(yī)生一樣需要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和篩選。他們需要完成4年本科學(xué)習(xí)后再上4年醫(yī)學(xué)院，取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位后再參加醫(yī)師執(zhí)照考試，最后申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃。而這僅僅只是開始，被錄取的病理醫(yī)學(xué)生還需進(jìn)行3年的全科醫(yī)師訓(xùn)練，再經(jīng)過5～8年的病理?？朴?xùn)練，結(jié)業(yè)后獲得應(yīng)聘病理主治醫(yī)師的資格，這時(shí)才能獨(dú)立簽發(fā)病理診斷報(bào)告；另一方面，成為病理醫(yī)師如此艱難，但卻仍能吸引很多美國(guó)人的原因是薪資豐厚。美國(guó)病理醫(yī)師是全球賺得最多的病理醫(yī)師，在美國(guó)主治醫(yī)師每年10多萬(wàn)美元，著名病理教授年薪可以超過100萬(wàn)美元。美國(guó)如此重視病理醫(yī)師的培訓(xùn)和地位是因?yàn)椴±磲t(yī)師的意見對(duì)于診斷具有決定性的作用，直接影響手術(shù)和內(nèi)科治療方案的制定。然而在我國(guó)，病理診斷卻長(zhǎng)期得不到重視。有的醫(yī)院病理科只有一個(gè)人，既當(dāng)病理醫(yī)師，又當(dāng)技術(shù)員；有的醫(yī)院病理科人數(shù)不少，但病理工作量少，沒效益，醫(yī)院不重視；有些醫(yī)院的病理醫(yī)師沒有接受專業(yè)的訓(xùn)練，病理報(bào)告極不規(guī)范。隨之而來的后果就是國(guó)內(nèi)病理診斷水平參差不齊，與發(fā)達(dá)國(guó)家存在很大差距。目前，病理診斷的準(zhǔn)確性完全取決于醫(yī)院病理科的整體水平和病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于病理科醫(yī)生，診斷是否正確與其所受的專業(yè)訓(xùn)練和積累的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，每一個(gè)病理醫(yī)生都有可能誤診。因此，醫(yī)生對(duì)于當(dāng)前治療無(wú)效、病情復(fù)雜或罕見的癌癥患者可做病理會(huì)診，進(jìn)一步明確診斷。醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校要更加注重對(duì)病理醫(yī)師的技能訓(xùn)練和在職培訓(xùn)，從根本上減少錯(cuò)誤診斷的發(fā)生。相信，隨著科學(xué)家更多在診斷領(lǐng)域的科研成果應(yīng)用于臨床，病理診斷依賴醫(yī)師主觀判斷的比例也會(huì)越來越小，從而使診斷結(jié)果更加精準(zhǔn)。

轉(zhuǎn)自中華病理學(xué)雜志(程涓，杜玉堂，丁華野)評(píng)論肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis,GLM）又稱特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎（idiopathic granulomatous mastitis），其病因不清，一般認(rèn)為是乳腺一種少見的慢性無(wú)菌性炎性疾病，1972年由Kessler和Wolloch[1]首先報(bào)道，近年來，其發(fā)病率在國(guó)內(nèi)有逐年增加趨勢(shì)。GLM有其獨(dú)特的臨床及病理學(xué)特征，臨床上總是發(fā)生于較為年輕的經(jīng)產(chǎn)婦，常以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀，可伴疼痛、皮膚破潰，僅靠臨床及影像學(xué)常難以明確診斷。病理組織學(xué)上，GLM主要表現(xiàn)為以終末導(dǎo)管小葉單位為中心的慢性化膿性肉芽腫性炎。長(zhǎng)期以來，臨床及病理醫(yī)師對(duì)此類乳腺疾病均認(rèn)識(shí)不足，而且沒有引起足夠的重視，使得許多患者得不到及時(shí)和有效的治療，甚至導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療（如抗結(jié)核治療等）。近年來，國(guó)內(nèi)病理界已加強(qiáng)了這方面的宣傳及教育，其病理診斷的正確率也有所提高（仍不足10%），但是，由于?？撇±戆l(fā)展的不平衡，仍然很有必要對(duì)此類疾病進(jìn)行強(qiáng)調(diào)（特別是從概念及診斷思路上），進(jìn)一步減少病理漏診及誤診。我們根據(jù)以往診斷過1000多例GLM的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，主要從GLM的臨床和病理特征及鑒別診斷等方面進(jìn)行較為深入的討論。一、病因及發(fā)病機(jī)制GLM的病因仍然不清，可能與以下幾種因素有關(guān)：（1）自身免疫因素：多數(shù)研究者認(rèn)為GLM是一種自身免疫性疾病[2，3，4，5]，我們積累的資料中，除淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)外，許多病例都有小血管炎/血管周圍炎，少數(shù)有肌性血管炎，另外有18.5%（38/205）的病例有上肢和/或下肢結(jié)節(jié)性紅斑及關(guān)節(jié)腫痛[6，7]；有的認(rèn)為與乳汁刺激誘發(fā)的超敏反應(yīng)有關(guān)[3]；還有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)病例血清免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）升高[8]，我們積累的資料中，有3例病變組織中IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞明顯增多（>40/HPF）。（2）血清泌乳素升高：①服用抗精神病藥物：抗精神病藥物通過阻斷多巴胺受體，引起泌乳素分泌增加，致高泌乳素血癥副作用[9，10]。我們總結(jié)的資料中，服用抗精神病藥物的病例占1.95%（4/205）；②高泌乳素血癥[2，6]：我們總結(jié)的資料中，高泌乳素血癥占9.3%（19/205）；③垂體腺瘤[3]。（3）感染性因素：目前有文獻(xiàn)報(bào)道在極少數(shù)病例（其中許多為肉芽腫性炎，并非典型GLM）中檢出病原菌：①棒狀桿菌屬：Taylor等[11]曾報(bào)道，在組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為病變?nèi)橄傩∪~中央有吸收空泡、周圍有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的GLM病例，找到極少量革蘭染色陽(yáng)性菌，棒狀桿菌屬（14/34）；Renshaw等[12]報(bào)道3例此類病例找到極少量革蘭染色陽(yáng)性菌，但細(xì)菌培養(yǎng)陰性；2015年，D'Alfonso等[13]研究顯示，12例此類病例中，有2例找到極少量革蘭陽(yáng)性菌，對(duì)其中的9例進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，均為陰性。在上述病例中，革蘭染色陽(yáng)性菌分布于病變組織乳腺小葉中央的吸收空泡中，多表現(xiàn)為很少見的數(shù)量（<10個(gè)），當(dāng)數(shù)量較多時(shí)，表現(xiàn)為柵欄狀，符合棒狀桿菌屬，在吸收空泡外未找到革蘭染色陽(yáng)性菌；②不典型分枝桿菌：國(guó)內(nèi)外均有極少數(shù)病例查見不典型分枝桿菌的報(bào)道；③其他少見致病菌：如H cupsulatum。（4）其他：口服避孕藥，外傷等[3，6]。二、臨床表現(xiàn)GLM絕大多數(shù)發(fā)生于有生育史的育齡婦女，少數(shù)發(fā)生于哺乳期、孕婦或無(wú)生育史的婦女，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚無(wú)男性病例報(bào)道。發(fā)病年齡為19～47歲，平均年齡約34歲，距離末次分娩1個(gè)月至8年。無(wú)生育史的患者中，大多數(shù)有服用抗精神病藥物史，我們?cè)鴪?bào)道5例[10]，Lin等[9]報(bào)道1例39歲未生育婦女服用抗精神病藥物利培酮3年后發(fā)生了GLM。GLM患者常因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，單側(cè)乳腺受累常見，也可雙側(cè)乳腺同時(shí)或先后發(fā)生，左乳多見，多發(fā)生于乳腺的外周部，向中心發(fā)展，可累及整個(gè)乳腺。多伴疼痛和皮膚紅腫，病變嚴(yán)重者有皮膚破潰和竇道形成，破口外翻（外觀與癌容易混淆），也可見乳頭溢液、乳頭變形、乳頭內(nèi)陷（圖1），少數(shù)患者伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。我們積累的臨床資料中，伴發(fā)上肢和/或下肢結(jié)節(jié)性紅斑及膝、踝、肘、腕等多關(guān)節(jié)腫痛者約占病例總數(shù)的18.5%（38/205），其中以下肢結(jié)節(jié)性紅斑伴膝、踝關(guān)節(jié)腫痛多見，隨著GLM的發(fā)生而出現(xiàn)上、下肢結(jié)節(jié)性紅斑和/或關(guān)節(jié)痛的癥狀，隨著GLM的治療，此癥狀緩解或消失。Atak等[14]也有報(bào)道，在40例GLM中，有2例伴發(fā)下肢結(jié)節(jié)性紅斑，此外，F(xiàn)ahmy等[15]、Binesh等[4]也有類似報(bào)道。應(yīng)該指出的是，我們?cè)\斷過的GLM病例，其中很多均進(jìn)行了抗生素治療，有的切開引流后（有些反復(fù)切開，最多的有7處切口）傷口長(zhǎng)期不愈合，有的釆用了抗結(jié)核治療，均沒有獲得應(yīng)有的療效，而且經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，患者無(wú)論從精神上還是身體上都十分痛苦。三、影像學(xué)檢查彩超、鉬靶及磁共振成像等均用于檢查，彩超應(yīng)用得最普遍。GLM的彩超表現(xiàn)具有多樣性，腫塊期多表現(xiàn)為不規(guī)則高密度腫塊陰影，與周圍組織分界不清，呈毛刺狀，彩超最具代表性的改變是縱橫交錯(cuò)、粗細(xì)不等的管狀無(wú)回聲（竇道）和遠(yuǎn)離中心區(qū)的散在病灶。四、病理檢查1．大體觀察：腫塊界限不清，直徑1.5～12.0cm，平均約6cm，切面灰白灰黃色，質(zhì)地較韌，可見多個(gè)大小不等的膿腔（直徑多在0.1～0.3cm），呈黃色粟粒樣病灶，部分病例擠壓可有膿性滲出物溢出（圖2），病變范圍大者形成大的膿腔，有些形成竇道，與皮膚破潰口相通。2．鏡下觀察：病變以終末導(dǎo)管小葉單位為中心的慢性化膿性肉芽腫性炎為特點(diǎn)（圖3）。小葉內(nèi)有混合性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，常以中性粒細(xì)胞為主，另有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，其中見有上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞形成的肉芽腫，肉芽腫中央常有小膿腫形成和脂質(zhì)吸收空泡（圖4，圖5），通常沒有組織壞死（類似于結(jié)核、貓抓病等）；小葉腺泡上皮萎縮、消失或增生，某些病例小葉內(nèi)特化間質(zhì)疏松水腫，有大量嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和/或漿細(xì)胞浸潤(rùn)（圖6，圖7），而缺少肉芽腫結(jié)構(gòu)（類似嗜酸細(xì)胞乳腺炎、硬化性淋巴細(xì)胞性小葉炎等）；病變發(fā)生融合時(shí)，小葉結(jié)構(gòu)消失，形成大片狀和結(jié)節(jié)狀慢性化膿性肉芽腫性病灶，病灶內(nèi)散布與前述類似的化膿性肉芽腫，且常形成多發(fā)性膿腫，膿腫之間可形成隧道樣壞死，隧道壁常由肉芽腫組織構(gòu)成（主要是上皮樣細(xì)胞，也可見多核巨細(xì)胞）；慢性化膿性肉芽腫性炎累及皮膚、破潰及形成竇道（類似于結(jié)核等感染性肉芽腫），亦可見淋巴、漿細(xì)胞聚集、異物性肉芽腫及不同程度的鱗狀上皮化生（圖8；類似于乳暈下膿腫、鱗狀細(xì)胞癌、漿細(xì)胞乳腺炎等）；乳腺間質(zhì)可有纖維組織增生和/或硬化，其中常有小的肉芽腫及小血管炎/血管周圍炎（圖9），少數(shù)病例可有肉芽腫性小動(dòng)脈炎（類似于IgG4相關(guān)硬化性乳腺炎、結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織病等）；病變明顯時(shí)，可引起小葉內(nèi)、小葉間小導(dǎo)管，甚至段導(dǎo)管（由下而上，上行性）的擴(kuò)張（圖10，圖11），腔內(nèi)空虛或分泌物潴留及嗜中性粒細(xì)胞聚集，擴(kuò)張導(dǎo)管周圍可出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)性炎等（類似于導(dǎo)管擴(kuò)張癥等）；下肢結(jié)節(jié)性紅斑活檢病理改變與乳腺病變類似，表現(xiàn)為化膿性肉芽腫性炎。病灶內(nèi)通常查不到病原菌，特殊染色（如過碘酸-雪夫染色和抗酸染色等）均呈陰性。皮膚破潰和切開引流者可繼發(fā)混合性感染。我們的資料中，GLM可伴發(fā)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞乳腺炎）、乳腺增生病、纖維腺瘤等疾病，只發(fā)現(xiàn)1例合并有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，亦可看到分泌乳腺的復(fù)舊改變。五、治療及預(yù)后目前，對(duì)于GLM患者的有效治療方式缺乏共識(shí)。手術(shù)切除、類固醇激素、免疫抑制劑、中藥或姑息治療均有成功案例，但抗生素治療無(wú)效，切開引流易導(dǎo)致切口難愈合、形成竇道[16，17]。我們?cè)\斷的病例主要來自病灶清除術(shù)的手術(shù)切除標(biāo)本。也有學(xué)者認(rèn)為GLM伴發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑時(shí)，應(yīng)以激素治療為主，對(duì)抗精神病藥物致高泌乳素血癥的患者，應(yīng)保守治療。GLM易復(fù)發(fā)，因此定期隨訪必不可少，有研究顯示，手術(shù)切除較其他內(nèi)科治療復(fù)發(fā)率低[6]。綜上，GLM的臨床病理特征可簡(jiǎn)要概括為：本病好發(fā)于30多歲女性，距末次妊娠約3年，發(fā)病約3個(gè)月（"3個(gè)3"）；乳腺腫塊初起多位于乳房的外周部，逐漸向乳暈區(qū)發(fā)展，形成巨大腫物（周圍向中央）；病變區(qū)先有疼痛感，然后出現(xiàn)紅腫（先痛后紅腫）；上肢和/或下肢可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑，多見于膝、踝關(guān)節(jié)附近；彩超典型病例可見隧道樣改變，其內(nèi)有流動(dòng)的物體，且常與皮膚相通；使用抗生素或抗結(jié)核治療效果差，應(yīng)用激素治療病情可有一定緩解；如果病變切開引流或破潰，傷口往往難以愈合，肉芽組織增生外翻形似火山口。其病理組織學(xué)特征是以終末導(dǎo)管小葉單位為中心的化膿性肉芽腫性炎，肉芽腫中央有中性粒細(xì)胞聚集，甚至形成小膿腫，其中常見有吸收空泡，小葉內(nèi)、外常會(huì)有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可有較多嗜酸性粒細(xì)胞；另外，終末小導(dǎo)管（小葉內(nèi)和小葉間）常有不同程度的擴(kuò)張，融合性病變常見有化膿性肉芽腫構(gòu)成的隧道樣結(jié)構(gòu)。充分取材，認(rèn)真觀察，緊密結(jié)合臨床，大多數(shù)病例是可以明確診斷的。六、鑒別診斷不少臨床及病理醫(yī)師對(duì)"乳腺慢性肉芽腫性炎性疾病"的病理診斷名稱還存在著概念上的混亂，如臨床把乳腺炎分為哺乳期及非哺乳期，把GLM歸為后者（部分GLM患者見于哺乳期），把乳腺肉芽腫性炎等同于特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等，實(shí)際上，前者是泛指乳腺形成肉芽腫的炎性病變（包括感染和非感染性等病變），后者是特指查不出明確病原體的GLM。再有，乳腺許多慢性炎性疾?。ò℅LM）都會(huì)有程度不同的漿細(xì)胞浸潤(rùn)，有的局部以漿細(xì)胞為主，不能把有漿細(xì)胞浸潤(rùn)的病變都視為漿細(xì)胞性乳腺炎。漿細(xì)胞性乳腺炎是特指乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的一個(gè)階段，其基礎(chǔ)病是導(dǎo)管擴(kuò)張癥。應(yīng)該引起注意的是臨床送檢的標(biāo)本常比較少，如病變切開引流時(shí)送檢的是壞死組織或只對(duì)較表淺組織刮取/切取送檢，沒有獲得病變的主要部位；特別是粗針穿刺標(biāo)本，取材有局限性，GLM不同時(shí)期及不同部位的病變都會(huì)有所不同，如取不到典型病變，組織形態(tài)學(xué)可類似其他炎性病變（如淋巴細(xì)胞性小葉炎、漿細(xì)胞性乳腺炎、感染性普通性炎及肉芽腫性炎等），診斷常常會(huì)遇到困難。如果能充分考慮到患者的臨床特征（包括影像學(xué)），是可以提出傾向性病理診斷意見的，并提請(qǐng)臨床醫(yī)師對(duì)GLM有更多地關(guān)注。GLM是一種具有明顯臨床及病理特征的獨(dú)立性疾病，而且也是可以完全治愈的疾病，關(guān)鍵在于精準(zhǔn)的病理診斷。以往GLM的多數(shù)病例都診斷為肉芽腫性炎、急慢性炎、漿細(xì)胞炎、膿腫等，使患者喪失了針對(duì)性治療的機(jī)會(huì)，甚至采取了錯(cuò)誤的治療，其中重要的原因就是病理醫(yī)師對(duì)乳腺炎性疾病不重視，而且也缺乏必要的認(rèn)識(shí)，再有是臨床和病理脫節(jié)，病理醫(yī)師沒有很好的去與臨床醫(yī)師溝通，把主動(dòng)獲取病史作為病理診斷的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。需要強(qiáng)調(diào)的是只有多學(xué)科協(xié)作，才能提高病理診斷的準(zhǔn)確率，使更多患者受益[18]。臨床及病理需要鑒別的疾病包括：導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳暈下膿腫、硬化性淋巴細(xì)胞小葉炎、IgG4相關(guān)硬化性乳腺炎、乳腺結(jié)核、肉芽腫性血管脂膜炎、真菌或寄生蟲感染、脂肪壞死、貓抓病、結(jié)節(jié)病、Wegener肉芽腫、梅毒、乳腺膿腫、異物感染等。我們僅對(duì)前幾種疾病進(jìn)行論述。1．乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥：GLM和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）是不同的獨(dú)立性疾病，臨床上常將兩者混淆，或視為一類疾病，病理上兩者之間也有類似之處，如GLM可有小導(dǎo)管擴(kuò)張，局部亦可出現(xiàn)明顯漿細(xì)胞浸潤(rùn)，另外，GLM也可與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）伴發(fā)；乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥也可出現(xiàn)肉芽腫、融合性慢性化膿壞死性炎等病變，無(wú)經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師常會(huì)出現(xiàn)診斷上的混亂。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥是一組以導(dǎo)管擴(kuò)張為基礎(chǔ)的乳腺慢性炎性病變，發(fā)病年齡較GLM大，多見于40～60歲更年期和絕經(jīng)后中老年婦女，病變多發(fā)生在一側(cè)乳腺，多伴乳頭溢液，也可見乳頭凹陷和皮膚破潰。與GLM"外周向中央"的發(fā)病方式不同，其腫物一般始發(fā)于乳頭及乳暈區(qū)和/或周圍，逐漸向外周擴(kuò)展（中央向外周），通常無(wú)上肢/下肢結(jié)節(jié)性紅斑和腋下淋巴結(jié)增大；病理改變一般是以大導(dǎo)管擴(kuò)張、分泌物潴留為基礎(chǔ)，管壁纖維化，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，病變可下行累及小葉間的小導(dǎo)管（由上而下），但一般不會(huì)涉及小葉內(nèi)小導(dǎo)管，其病變內(nèi)的肉芽腫多是脂性肉芽腫和/或異物性肉芽腫，缺乏以終末小葉單位為中心的化膿性肉芽腫及間質(zhì)小血管炎；GLM常有小葉內(nèi)的小導(dǎo)管擴(kuò)張，上行可累及小葉間小導(dǎo)管（由下而上），但一般不涉及段導(dǎo)管，雖然局部可出現(xiàn)明顯漿細(xì)胞浸潤(rùn)、脂性肉芽腫及異物性肉芽腫，但以終末導(dǎo)管小葉單位為中心的化膿性肉芽腫是其最主要的特征性病變，間質(zhì)內(nèi)常有小血管炎改變，其融合性病變亦可見化膿性肉芽腫，此種肉芽腫病變?cè)谌橄賹?dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）是缺乏的。GLM可伴有導(dǎo)管擴(kuò)張癥[19]，2種病常是分離的，兩者之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥常選擇手術(shù)治療，但如果手術(shù)時(shí)機(jī)及方式選擇不當(dāng)，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)、傷口不愈。2．乳暈下膿腫：GLM可形成乳頭及乳暈區(qū)及其周圍的腫物，亦能形成竇道，病理上竇道可被覆化生的鱗狀上皮；此外，穿刺、切開引流等均可使表皮移位埋陷至真皮、皮下及病變組織中，鱗狀上皮可明顯增生，甚至出現(xiàn)不典型改變，其融合性化膿性肉芽腫病變內(nèi)有時(shí)可混有角化物，類似于乳暈下膿腫（又名導(dǎo)管瘺、輸乳管鱗狀化生、Zuska病等）。乳暈下膿腫常發(fā)生于未婚女性，許多有吸煙史，病變一般位于乳暈區(qū)，常形成輸乳管瘺，排出物黏稠及有惡臭，病變很少向外周部位擴(kuò)展或在遠(yuǎn)處形成病變，與GLM"周圍向中央"的發(fā)病方式不同。病理改變的主要特征是：輸乳管鱗化、角化物阻塞導(dǎo)管，管壁可破裂導(dǎo)致內(nèi)容物外漏，引起反應(yīng)性改變，并可導(dǎo)致繼發(fā)性感染，形成以輸乳管為中心的乳暈下膿腫，并常穿破皮膚在乳暈區(qū)周圍形成瘺管，病變中常有融合性慢性化膿性炎，其中常出現(xiàn)角化物，并常見有異物性肉芽腫，但缺乏以小葉為中心的化膿性肉芽腫性改變，融合病變中也缺乏化膿性肉芽腫。乳暈下膿腫病理診斷清楚，通常需要手術(shù)治療，徹底清除病灶，甚至于切除乳頭，方可治愈。3．硬化性淋巴細(xì)胞性小葉炎：又稱淋巴細(xì)胞性乳腺病。部分患者是長(zhǎng)期患糖尿病的女性，故又稱糖尿病型乳腺病[20]，也可見于其他自身免疫性疾病，如橋本甲狀腺炎的患者[21]，因此有學(xué)者認(rèn)為是自身免疫性疾病。此病多見于中青年婦女，雙側(cè)乳腺發(fā)生多見，乳腺有質(zhì)硬、不規(guī)則腫塊。影像學(xué)顯示局限性高密度區(qū)或不均勻的軟組織影。其病理組織學(xué)具有特征性改變，表現(xiàn)為乳腺終末小葉單位的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可有數(shù)量不等的漿細(xì)胞，間質(zhì)硬化透明變，其內(nèi)常見有淋巴細(xì)胞性小血管炎及血管周圍炎，小葉可萎縮消失。GLM的某個(gè)時(shí)期可出現(xiàn)類似硬化性淋巴細(xì)胞性小葉炎的形態(tài)改變，表現(xiàn)為圍繞小葉、小血管周圍的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，而化膿性肉芽腫的特征不明顯，但小葉內(nèi)多少都會(huì)有嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)還會(huì)有較多嗜酸性粒細(xì)胞，而且局部總會(huì)出現(xiàn)化膿性肉芽腫的改變，另外，兩者的臨床及影像學(xué)亦有明顯不同。有報(bào)道顯示，硬化性淋巴細(xì)胞性小葉炎可與乳腺癌或淋巴瘤并存，我們?cè)龅竭^1例衍變成彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的硬化性淋巴細(xì)胞性小葉病例。此病部分有自愈傾向。4．IgG4相關(guān)硬化性乳腺炎（IgG4-related sclerosing mastitis，IgG4-SM）：IgG4-SM在以往的文獻(xiàn)中多以"炎性假瘤"、"假性淋巴瘤"、"反應(yīng)性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性腫瘤樣病變"等術(shù)語(yǔ)來描述。2009年Cheuk等[22]首次報(bào)道4例，提出IgG4相關(guān)硬化性乳腺炎是IgG4相關(guān)硬化性疾?。↖gG4-related sclerosing disease）家族的成員。國(guó)內(nèi)尚未檢索到報(bào)道。關(guān)于IgG4-SM病理診斷標(biāo)準(zhǔn)仍較模糊，為系統(tǒng)性受累還是獨(dú)立性病變?nèi)圆唤y(tǒng)一，臨床及病理均極易誤診或漏診。見諸文獻(xiàn)僅檢索到7例報(bào)道[22，23]，均為女性，年齡37～54歲，平均48.5歲，7例患者均為乳腺可觸及的無(wú)痛性腫塊，右側(cè)乳腺5例、左側(cè)1例、雙側(cè)1例、單發(fā)性腫塊4例、多發(fā)性腫塊3例、伴發(fā)全身淋巴結(jié)腫大和特發(fā)性眼瞼水腫2例、伴發(fā)哮喘和間質(zhì)性肺炎1例。切除活檢診斷5例，粗針穿刺活檢診斷2例，活檢后隨訪0.5～11.0年均未見乳腺病變復(fù)發(fā)。2例應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后腫塊縮小。4例行血清IgG4檢測(cè)，均升高。病變特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞呈結(jié)節(jié)性彌漫浸潤(rùn)，伴有間質(zhì)硬化和乳腺小葉缺失。在我們?cè)\斷過的GLM患者中，有4例病變組織中IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞數(shù)量有較明顯增多（>40/HPF），其中2例血清IgG4水平升高，兩者之間的關(guān)系目前尚不清楚，某些GLM病例其融合性病變的局部可以主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)硬化，與IgG4相關(guān)硬化性乳腺炎病變有類似之處，特別是粗針穿刺診斷時(shí)，兩者需要鑒別，前者通常不出現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽腫，也缺乏病變以小葉分布的特點(diǎn)。治療方面，有報(bào)道可同時(shí)使用免疫抑制劑硫唑嘌呤和類固醇激素治療有效，首選藥物為潑尼松龍。新近也有研究提出利妥昔單抗治療效果良好。本病預(yù)后較好，沒有切除后復(fù)發(fā)的報(bào)道。5．結(jié)核性乳腺炎（tuberculous mastitis，TM）：TM罕見，最常見癥狀是乳腺腫塊和疼痛，皮膚可有破潰、竇道，也可見乳頭凹陷、皮膚橘皮樣改變及腋下淋巴結(jié)腫大，與GLM的表現(xiàn)有類似之處。與TM相比，GLM患者乳腺疼痛更常見，而同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大較少見。Seo等[24]回顧TM和GLM患者的發(fā)病年齡，平均分別是40歲和33.5歲，TM與生育史無(wú)關(guān)，有大約一半的TM曾有肺結(jié)核或結(jié)核性淋巴結(jié)炎病史。其病理組織學(xué)可見肉芽腫，其中常有干酪樣壞死，某些病變也可有混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，有些有較多嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，亦可形成膿腫。我們的資料顯示，許多情況下，GLM患者的病理診斷不明確，只是診斷為肉芽腫性炎（有的加上不排除結(jié)核），特別是臨床上在切開引流傷口長(zhǎng)期不愈合和/或抗生素治療無(wú)效時(shí)，選擇了抗結(jié)核治療。病理上結(jié)核性肉芽腫不像GLM病變分布有以乳腺小葉為中心的特點(diǎn)，結(jié)核性肉芽腫中常有干酪樣壞死，而GLM的肉芽腫中常見嗜中性粒細(xì)胞聚集。最重要的是，結(jié)核性肉芽腫內(nèi)可檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌，而GLM中查不出任何致病菌。特別是在送檢標(biāo)本少或?yàn)榇┐虡?biāo)本時(shí)，病變不典型，兩者的鑒別有一定的困難，需要結(jié)合所有臨床病理信息認(rèn)真考慮，在排除GLM后，再考慮結(jié)核性肉芽腫的可能。七、小結(jié)肉芽腫性小葉性乳腺炎等乳腺慢性炎性疾病有其獨(dú)特的臨床病理特征。臨床精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵是病理提供準(zhǔn)確的診斷報(bào)告。臨床醫(yī)師有必要提供詳實(shí)、重要的臨床資料，病理醫(yī)師的責(zé)任就是要對(duì)肉芽腫性小葉性乳腺炎等疾病進(jìn)行鑒別，盡可能明確診斷，通過多學(xué)科的密切協(xié)作，是完全可以明確診斷及臨床治愈的，使患者獲得比較好的生活質(zhì)量。因此，認(rèn)識(shí)肉芽腫性小葉性乳腺炎等炎性疾病的臨床病理特征，尤其是加強(qiáng)病因?qū)W的研究具有積極意義。