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腸系膜血管缺血性疾病
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腸系膜上動脈夾層的診療腸系膜上動脈夾層（SMAD）是引發(fā)急腹癥的一種較少見血管疾病，該病發(fā)生率較低，中青年人群中多見（50歲左右），男性發(fā)病率明顯高于女性。發(fā)病原因較多，常見有高血壓、吸煙、動脈粥樣硬化、暴飲暴食、酗酒、血管壁發(fā)育不全、創(chuàng)傷及醫(yī)源性血管損傷等。SMAD破口大多數(shù)起始于腸系膜上動脈（SMA）前壁凸出部分，距離SMA起始處1.5～3.0cm，該部位異常血流動力學是其發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。該病最危險之處在于夾層破裂或腸管缺血壞死。癥狀大部分患者表現(xiàn)為突發(fā)中上腹疼痛，多為隱痛，少數(shù)可表現(xiàn)為劇痛；有些患者可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、血便等。體檢可無陽性體征，僅表現(xiàn)“癥狀與體征分離”的特點，重癥患者可出現(xiàn)腹部反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，提示可能存在腸壞死。也有部分患者可無任何臨床癥狀，體檢中發(fā)現(xiàn)。診斷對于懷疑為SMAD的患者，推薦進行CTA檢查明確診斷。CTA的影像學特征有直接征象和間接征象。（1）直接征象：SMA呈雙腔影，假腔呈“新月形”包繞真腔，假腔內(nèi)血栓形成者“新月形”為低密度影，假腔內(nèi)未形成血栓者，“新月形”與真腔呈等密度影，真假腔之間為內(nèi)膜片，真腔可不同程度的受壓變細，甚至閉塞，部分患者可以觀察到假腔的入口和出口，以上直接征象特異度強，可用于SMAD的診斷。（2）間接征象：腸壁增厚或變薄、腸壁不強化或強化減弱、腸管積氣、腸管擴張、腸壁壞死等，以上間接征象缺乏特異度，不能單獨用于SMAD的診斷。分型腸系膜上動脈夾層分型很多，考慮到臨床實用性和全面性，推薦使用Yun分型，該分型不但簡單實用，而且涵蓋了絕大多數(shù)的ISMAD，能夠有效地指導臨床上治療SMAD。Yun分型示意圖。Ⅰ型：假腔有入口和出口；Ⅱ型：假腔有入口無出口（Ⅱa型假腔無血栓，Ⅱb型假腔內(nèi)血栓形成）；Ⅲ型：腸系膜上動脈（SMA）閉塞。治療保守治療適應證：（1）Ⅰ型，假腔內(nèi)壓力小、破裂風險低，應首選內(nèi)科保守治療；（2）Ⅱa型，且假腔直徑≤2cm，此時假腔破裂風險較小，可首選內(nèi)科保守治療；（3）Ⅱb型，假腔內(nèi)血栓通常會逐漸機化吸收，狹窄的真腔逐漸重塑，應首選內(nèi)科保守治療；（4）Ⅲ型，可首選內(nèi)科保守治療。內(nèi)科保守治療包括：單純觀察、禁食、胃腸減壓、止痛、控制血壓、通便等治療。對于腹痛的患者，應考慮腸缺血的可能，應給予禁食，禁食時間應根據(jù)患者的腹痛情況決定，待腹痛好轉(zhuǎn)后給予流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，直至腹痛消失后恢復正常飲食；對于單純表現(xiàn)餐后腹部不適或腹痛的患者，應調(diào)整飲食習慣（少量多餐）和飲食結構（食用易消化食物），通常情況下腹部癥狀會逐漸好轉(zhuǎn)并消失。對于腹脹明顯者，可予胃腸減壓，改善癥狀。對于中?重度的腹痛患者，應適當止痛，緩解患者的恐懼和焦慮情緒，但需要規(guī)避強效鎮(zhèn)痛對病情的掩蓋。理想的血壓是控制在120/80mmHg以下，以預防夾層撕裂和假腔破裂。對于嚴重腹痛，且白細胞和中性粒細胞增高者，應考慮預防性應用抗生素治療?？鼓蚩寡“逯委熓欠裥枰源嬖跔幾h，對于假腔內(nèi)無血栓形成或真腔無嚴重狹窄者，常規(guī)抗凝或抗血小板治療或許并不能使患者獲益；而對于真腔嚴重狹窄者，推薦給予抗凝或抗血小板治療，預防真腔內(nèi)繼發(fā)性血栓形成。約80%的患者內(nèi)科保守治療有效，但仍有少部分患者內(nèi)科保守治療失敗。內(nèi)科保守治療失敗是指在內(nèi)科保守治療過程中，患者的癥狀、體征無緩解，甚至加重，或影像學表現(xiàn)進展（如夾層持續(xù)向遠端撕裂或假腔持續(xù)增大等），甚至出現(xiàn)腸壞死或SMA破裂。內(nèi)科保守治療失敗的患者通常需要積極干預。腔內(nèi)治療適應證：（1）Ⅱa型，且假腔直徑＞2cm，此時假腔破裂風險較大，應首選腔內(nèi)治療；（2）內(nèi)科保守治療失敗，且無腸壞死的患者，應采取腔內(nèi)補救治療；（3）SMA破裂者，尤其是SMA局限性破裂者和緊急情況下需搶救生命者，可以嘗試覆膜支架封閉破裂口或栓塞治療（栓塞SMA主干容易導致急性腸缺血，甚至腸壞死，而單純栓塞假性動脈瘤失敗率較高，所以不推薦常規(guī)使用栓塞治療）。腔內(nèi)治療包括支架、支架聯(lián)合彈簧圈栓塞、栓塞。研究報道約有20%的患者需要進行腔內(nèi)治療，但隨著對該病認識的加深，腔內(nèi)治療的比例呈下降趨勢。支架是最常用的治療方法，中?遠期療效肯定。支架植入的患者術后應嚴格抗血小板治療，可參考冠狀動脈或外周血管疾病支架植入后抗血小板治療方案：“雙抗”治療1~12個月，即阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d。外科手術治療適應證：（1）腸壞死的患者；（2）SMA破裂的患者；（3）不適合腔內(nèi)治療或腔內(nèi)治療失敗的患者。手術方式包括：旁路手術（如胃網(wǎng)膜右動脈轉(zhuǎn)流術）、血管修補術、動脈內(nèi)膜切除術+補片成形術、開窗術等；針對腸壞死的患者，應切除壞死的腸管。隨著腔內(nèi)技術的快速發(fā)展和復合手術室的廣泛應用，單純外科手術率會越來越低。隨訪（1）內(nèi)科保守治療的患者通常在確診后的1個月時進行隨訪，如果內(nèi)科保守治療成功，則應在半年后隨訪1次，之后每年1次，直至SMA完全重塑或連續(xù)隨訪2次ISMAD無變化；一旦內(nèi)科保守治療失敗，即疾病進展，通常情況下應進行干預。（2）腔內(nèi)治療后的患者通常在術后3個月、半年、1年時進行隨訪，之后每年1次，直至SMA完全重塑或連續(xù)隨訪2次ISMAD無變化；考慮到存在支架再狹窄和閉塞的風險，建議支架植入的患者，在SMA完全重塑或連續(xù)隨訪2次ISMAD無變化之后，每3~5年隨訪1次，了解支架的通暢情況。（文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調(diào)整章文文醫(yī)生的科普號