心血管內(nèi)科

今天跟大家分享《心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識》中關(guān)于高血脂、動脈粥樣硬化和冠心病飲食的問題。 1．針對目前主要的膳食問題進行干預(yù)：降低 LDL-C，降低飽和脂肪和反式脂肪酸，降低總能量。鼓勵 n-3 脂肪酸以魚類或魚油膠囊的形式攝入，適當選擇植物甾醇補充劑。 2．嚴格控制飽和脂肪和肉類食品，適量控制精制碳水化合物食物（精白米面、糕點、糖果、含糖果汁等），保證蔬菜水果攝入。 3．中度限制鈉鹽：鹽攝入不超過 6 g/d。 4．適量飲酒應(yīng)因人而異，并取得醫(yī)師的同意。不飲酒者，不建議適量飲酒。如有飲酒習慣，建議男性每天的飲酒量（酒精）不超過 25 g，相當于 50 度白酒 50 ml，或 38 度白酒 75 ml，或葡萄酒 250 ml，或啤酒 750 ml。女性減半。 5．少量多餐，避免過飽，忌煙和濃茶。 近幾次薛大夫熱線更新，我將逐步把高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化、冠心病、慢性心衰等的飲食要點介紹給大家，敬請關(guān)注“薛大夫熱線”，并把它推薦給您的親朋好友。

今天跟大家分享《心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識》中關(guān)于慢性心衰飲食的問題。 1．適當?shù)哪芰浚杭纫刂企w重增長，又要防止心臟疾病相關(guān)營養(yǎng)不良發(fā)生。心衰患者的能量需求取決于目前的干重（無水腫情況下的體重）、活動受限程度以及心衰的程度，一般給予25-30 kcal/kg理想體重?；顒邮芟薜某睾头逝只颊?，必須減重以達到一個適當體重，以免增加心肌負荷，因此，對于肥胖患者，低能量平衡飲食(1000-1200 kcal/d)可以減少心臟負荷，有利于體重減輕，并確?；颊邲]有營養(yǎng)不良。嚴重的心衰患者，應(yīng)按照臨床實際情況需要進行相應(yīng)的營養(yǎng)治療。 2．防止心臟疾病惡液質(zhì)發(fā)生：由于心衰患者增加能量消耗10%-20%，且面臨疾病原因?qū)е逻M食受限，約40%的患者面臨營養(yǎng)不良的風險。根據(jù)營養(yǎng)風險評估評分，確定進行積極的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。 3．注意水、電解質(zhì)平衡：根據(jù)水鈉潴留和血鈉水平，適當限鈉，給予不超過3g鹽的限鈉膳食。若使用利尿劑者，則適當放寬。由于攝入不足、丟失增加或利尿劑治療等可出現(xiàn)低鉀血癥，應(yīng)攝入含鉀高的食物。同時應(yīng)監(jiān)測使用利尿劑者鎂的缺乏問題，并給予治療。如因腎功能減退，出現(xiàn)高鉀、高鎂血癥，則應(yīng)選擇含鉀、鎂低的食物。另外，給予適量的鈣補充在心衰的治療中有積極的意義。 心衰時水潴留繼發(fā)于鈉潴留，在限鈉的同時多數(shù)無須嚴格限制液體量。但考慮過多液體量可加重循環(huán)負擔，故主張成人液體量為1000-1500 ml/d，包括飲食攝人量和輸液量。產(chǎn)能營養(yǎng)物質(zhì)的體積越小越好，腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的液體配方應(yīng)達到1.5-2.0 kcal/ml的高能量密度。 4．低脂膳食，給予n-3多不飽和脂肪酸：食用富含n-3脂肪酸的魚類和魚油可以降低高TG水平，預(yù)防房顫，甚至有可能降低心衰病死率。建議每天從海魚或者魚油補充劑中攝入1 g n-3脂肪酸。 5．充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，應(yīng)占總蛋白的2/3以上。 6．適當補充B族維生素：由于飲食攝入受限、使用強效利尿劑以及年齡增長，心衰患者存在Vit B．缺乏的風險。攝入較多的膳食葉酸和Vit B6與心衰及卒中死亡風險降低有關(guān)，同時有可能降低高同型半胱氨酸血癥。 7．少食多餐，食物應(yīng)以軟、爛、細為主，易于消化。 8．戒煙、戒酒。

我們?yōu)榛颊咧委煹哪康牡谝皇菫榱送炀壬?，第二是為了改善患者的生命質(zhì)量，讓冠心病的患者順利的回歸正常生活工作是心血管科醫(yī)生的終極目標。為了實現(xiàn)目標，需要讓病人了解得了冠心病之后，能做些什么，不能做些什么，哪些是暫時不能做，哪些是長期不適合做。下面我將結(jié)合《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》為廣大病友介紹病后生活工作的注意事項。 指導患者盡早恢復(fù)日?；顒?，是心臟康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運動負荷試驗測得患者最大運動能力[以最大代謝當量（METmax）表示]，將目標活動時的METs值與患者測得的METmax比較，評估進行該活動的安全性。 這里需要解釋一下什么是METs，代謝當量（MET)是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標。可以用來評估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。例如人在靜坐時MET約為1.0，速度為9.6km/h的跑步MET約為10.0等。 開車所需能量消耗水平較低（5 METs，患者進行性生活是安全的。 如患者在性生活時出現(xiàn)心絞痛或其他相關(guān)不適，應(yīng)及時停止并就醫(yī)。同時應(yīng)提醒患者隨時備用硝酸甘油。要特別提醒患者，西地那非類藥物與硝酸甘油嚴禁同時使用，以避免嚴重低血壓，甚至導致生命危險。此外，某些治療冠心病、高血壓的藥物可能對患者性功能有影響。如發(fā)生，及時更換藥物。 冠心病患者恢復(fù)工作的指導，臨床發(fā)現(xiàn)，很多青壯年心肌梗死患者心臟功能雖恢復(fù)，但未回歸工作崗位，而長期病假或申請退休。患者的社會功能明顯受損，不僅影響患者生活質(zhì)量，對社會來說，損失青壯年勞動力，也是巨大損失。 在美國，心肌梗死后患者回歸工作的可能性約為63%-94%，這種可能性受工作滿意度、經(jīng)濟穩(wěn)定性及用人單位等方面的影響。在PAMI-Ⅱ研究巾，研究者要求低風險的心肌梗死患者（年齡45%，1-2個血管病變且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，該研究中所有患者均未發(fā)生不良事件。 有研究表明，發(fā)生心肌梗死事件前，無抑郁癥狀或癥狀較輕的患者，恢復(fù)工作能力的速度較快。發(fā)生心肌梗死事件前，生活自理能力越強的患者平均住院時間越短。心臟事件前的最大有氧運動能力和抑郁評分是事件后恢復(fù)工作能力的最佳獨立預(yù)測因子。心臟功能狀態(tài)并不是患者是否能夠回歸工作有力預(yù)測因子。 與不能完全回歸工作有相關(guān)性的因素包括糖尿病、較高年齡、病理性Q波型心肌梗死和心肌梗死前心絞痛。然而，一些研究中顯示某些心理變量的預(yù)測性更好，如信任感、工作安全性、患者對“殘疾”的主觀感受和醫(yī)患雙方對康復(fù)的期望等。此外，主要應(yīng)根據(jù)運動負荷試驗所測得的實際運動能力，指導患者回歸工作（見下表）。