乳腺外科

在臨床工作中，總是會聽到患者之間互相交流治療經(jīng)驗，尤其是手術(shù)后和化療后的飲食選擇上。有的說：術(shù)后要喝鴿子湯，會促進傷口愈合；有的說：化療后可以用五紅湯補氣養(yǎng)血，促進白細胞恢復；還有的說：這種偏方，那種食療有這樣或那樣的作用等等。真實情況真的如此嗎？“五紅湯“通常是指一種由紅棗、紅豆、紅皮花生、紅糖和胡蘿卜（有時也稱為紅蘿卜）等紅色食材煮成的湯。這些食材含有豐富的維生素、礦物質(zhì)和植物化合物，具有一定的營養(yǎng)價值。在中國和一些亞洲國家，人們普遍相信紅色食物可以補血和增強體力。因此，患者們會在化療期間相互推薦飲用五紅湯，希望能夠緩解化療的副作用，提高身體的抗病能力。乳腺癌化療期間，患者可能會經(jīng)歷白細胞減少癥（白細胞數(shù)下降），這會使得患者的免疫功能降低，增加感染的風險。一些患者在醫(yī)生的指導下可能需要服用促白細胞增多的藥物。而對于食物能否直接升高白細胞，至今尚缺乏確鑿的科學證據(jù)。但是，良好的營養(yǎng)狀態(tài)對于免疫系統(tǒng)的維持和恢復是有益的。五紅湯中的食材，如紅棗和胡蘿卜，被認為可以幫助增強人體的免疫功能并提供必要的營養(yǎng)支持。盡管五紅湯可能對身體有益，并且對一些患者的體力恢復和心理安慰可能有正面作用，但其對白細胞增多或?qū)煾弊饔镁徑獾膶嶋H效果需要通過更多科學研究來驗證。關(guān)于緩解化療不良反應，雖然五紅湯中的食材可能對身體有綜合的補益作用，但是緩解具體的化療副作用，如惡心、嘔吐、脫發(fā)等效果并未經(jīng)過嚴格的臨床試驗論證?；颊咴诨熎陂g，最好的做法是遵循醫(yī)生和營養(yǎng)師的專業(yè)建議，保持均衡的飲食，及時補充多樣化的營養(yǎng)素，而不是過分依賴某一種食療方。在使用任何食療或補品時，建議患者首先與治療中的醫(yī)生溝通，因為一些食物或補品可能會與特定的藥物產(chǎn)生不良交互作用，比如大量飲用五紅湯，可能會影響血糖，進而可能影響化療效果及其他治療。此外，化療患者的飲食應該量身定制，以適應不同患者的具體情況和需求。所以說，可以食療，但不能盲目選擇。在術(shù)后恢復期，營養(yǎng)充足和均衡的飲食確實非常重要。一些文化或民間傳統(tǒng)推薦鴿子湯、牛尾湯等營養(yǎng)豐富的湯類，認為它們有助于身體恢復。這類湯通常含有較高的蛋白質(zhì)和一些礦物質(zhì)，從理論上講確實可能對促進組織修復和增強體力有益。然而，科學證據(jù)上并沒有明確指出特定的食物或湯類有奇效?；謴推诘娘嬍硲跃鉃榛A(chǔ)，確保蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的充足攝入。此外，考慮到個體差異，術(shù)后恢復快慢與否還與患者的整體健康狀況、傷口愈合情況、術(shù)后護理以及心理狀態(tài)等多方面因素相關(guān)。對于傳統(tǒng)上認為有益于術(shù)后恢復的特殊飲食，以下幾點需注意：1.各種蛋白質(zhì)來源的湯類可以作為飲食的一部分，但不應過度依賴。2.高脂肪的肉類湯品可能導致消化不良，尤其是在消化系統(tǒng)尚未完全恢復的初期。3.飲食應多樣化，不同種類的食物能提供不同的營養(yǎng)素。4.某些湯料中的營養(yǎng)成分可能在烹飪過程中有所流失，因此，直接攝入新鮮食材可能更為有效?？傮w來說，患者術(shù)后應遵循醫(yī)生建議制定個性化的飲食計劃。而對于特殊飲食是否真的促進恢復，建議患者保持開放和審慎的態(tài)度，里面涉及到許多個體差異和特殊情況，應該依據(jù)患者具體情況和醫(yī)療專業(yè)人士的意見來判斷和選擇。乳腺癌治療期間的飲食管理是一項非常重要的支持性治療。雖然均衡飲食的基本原則仍然適用，但是，根據(jù)治療的不同階段和個別患者的具體需要，飲食可能需要一些特別的考量和調(diào)整。以下是一些針對乳腺癌治療期間飲食的一般建議：1.確保充足的營養(yǎng)攝入治療可能導致食欲下降，但患者需要足夠的能量和營養(yǎng)來支持身體應對治療的壓力。高蛋白質(zhì)食物（如瘦肉、魚類、蛋類、豆類和乳制品）以及豐富的水果和蔬菜都是良好的營養(yǎng)來源。2.管理治療帶來的副作用化療、放療和內(nèi)分泌治療等都可能帶來不適，如惡心、嘔吐、口腔潰瘍、食欲減退等。在嘔吐和惡心時，進食小份量且經(jīng)常的餐點，選擇易于消化的食物?？谇粷儠r，選用柔軟、涼爽、不刺激的食物，避免辛辣、酸的食物。如果食欲減退，嘗試經(jīng)常吃小餐或零食，選擇口味濃郁的食物以刺激食欲。3.維護骨密度接受內(nèi)分泌治療或輔助治療的患者，尤其是更年期以后的婦女，需額外關(guān)注骨密度。確保充足的鈣和維生素D攝入是非常必要的，相應的食物包括富含鈣的奶制品、深綠色蔬菜、堅果和豆類等。4.控制體重一些乳腺癌治療可能與體重增加有關(guān)，特別是內(nèi)分泌治療。管理體重通過平衡營養(yǎng)攝入和保持適度的體力活動是必要的。5.避免潛在的食物風險治療期間，患者的免疫功能可能下降，需避免食用潛在高風險的食物，如生或未煮熟的肉類、魚、蛋、以及未經(jīng)消毒的水果和蔬菜等。整體而言，乳腺癌治療期間的飲食應側(cè)重于有助于治療的營養(yǎng)支持、管理副作用和提高生活質(zhì)量。盡管基礎(chǔ)的均衡飲食原則仍然適用，但患者可能需要根據(jù)具體情況和治療反應進行個性化調(diào)整。建議根據(jù)醫(yī)生的建議和治療方案，制定個人化的飲食計劃。最后，想分享一點自己這幾年的從醫(yī)體會，其實當患者朋友確診乳腺癌后，可能會持續(xù)接受很長時間的綜合治療，定會給整個家庭帶來很多意想不到的不便之處，對于日常的飲食管理，其實只要做到了盡量均衡搭配，其實單純從營養(yǎng)補充和促進機體恢復方面，已經(jīng)基本可以達到預期目的，可以說并沒有很大必要費時費力的去制作那些營養(yǎng)成分與日常飲食相近的“特殊餐”，當然了，如果時間和條件均允許，且家人非常愿意配合的話，適當接受“特殊餐食”可能還會有助于保持愉悅的心情，這也是積極的方面。

乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物根據(jù)作用機理可分為抗雌激素、芳香酶抑制劑（AI）、促黃體生成激素釋放激素（LHRH）類似物和孕激素這四類，其中抗雌激素和AI在乳腺癌內(nèi)分泌治療中占有主導地位。 　　 1 抗雌激素 通過與雌激素受體（ER）結(jié)合，阻斷雌激素對其受體的作用。 　　1.1 他莫昔芬（TAM） TAM可以抑制絕經(jīng)前、后婦女ER陽性的乳腺癌生長，延長無病生存期，減少乳腺癌患者對側(cè)乳腺癌的發(fā)病率。目前，TAM已被用作絕經(jīng)前婦女乳腺癌內(nèi)分泌治療的首選藥物。 TAM的主要不良反應包括月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、陰道出血、外陰瘙癢、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜癌；TAM也會引起血脂水平變化并潛在損害心血管系統(tǒng)。 　　1.2 托瑞米芬 TAM的衍生物。托瑞米芬的抗腫瘤機理與TAM相似，對治療絕經(jīng)前、后婦女乳腺癌的療效肯定，且高劑量時對部分ER陰性患者也有效。與TAM不同，托瑞米芬反可提高血清高密度脂蛋白膽固醇水平，臨床應用未發(fā)現(xiàn)會致骨髓抑制及嚴重心、肝、腎功能異常，長期服用的安全性和耐受性都很好。 托瑞米芬的常見不良反應有面部潮紅、多汗、子宮出血、白帶、疲勞、惡心、皮疹、瘙癢、頭暈和抑郁等。但既往患有子宮內(nèi)膜增生癥或嚴重肝衰竭患者禁止長期服用托瑞米芬；有血栓性病史者一般也不宜接受托瑞米芬治療。 1.3 雷洛昔芬 　　屬選擇性ER調(diào)節(jié)劑，它對骨等組織的ER激動劑樣作用可保護骨骼和心臟的功能，使骨礦物質(zhì)密度增加，血中低密度脂蛋白和總膽固醇水平降低，而其在乳房中呈現(xiàn)的ER拮抗性質(zhì)則可經(jīng)由與ER結(jié)合，從而抑制雌激素依賴性乳腺癌細胞的生長。為絕經(jīng)后婦女預防乳腺癌的藥物。 　　　　2 AI 　　通過抑制芳香酶的活性，阻斷卵巢以外組織中雄烯二酮和睪酮經(jīng)芳香化作用轉(zhuǎn)化成雌激素，由此達到抑制乳腺癌細胞生長、治療腫瘤的目的。AI僅適用于絕經(jīng)后患者，根據(jù)化學結(jié)構(gòu)可分為非甾體類和甾體類藥物兩類。 　　2.1 非甾體類AI 　　2.1.1 氨魯米特 　　對ER陽性患者更有效，對骨轉(zhuǎn)移者的療效較TAM好，對肝轉(zhuǎn)移者療效較差。其不良反應較嚴重并常致患者因此中止治療，故現(xiàn)已不常用。氨魯米特也不應聯(lián)用TAM，否則療效不增而不良反應卻會增加。 　　2.1.2 來曲唑 　　對芳香酶具有選擇性和競爭性的強力抑制活性。來曲唑用作二線內(nèi)分泌藥物治療絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者高度有效且安全。 來曲唑用作輔助內(nèi)分泌治療具有很好的療效并且副作用小，患者依從性高。 來曲唑常見不良反應包括惡心、頭痛、疲乏、外周水腫、潮紅、皮疹、嘔吐、便秘，偶也見致骨骼肌疼痛、呼吸困難、胸痛、咳嗽、病毒感染、嚴重肝和腎功能損害等癥狀。 　　2.1.3 阿那曲唑 具有強力芳香酶抑制作用。阿那曲唑一線治療絕經(jīng)后婦女晚期乳腺癌有效，并可考慮用作首選一線藥物，特別是對ER陽性的患者。 阿那曲唑的不良反應主要為胃腸道反應（如惡心、嘔吐、腹瀉和厭食）、潮紅、陰道干燥、皮疹、乏力、抑郁和頭疼；不太常見的副反應有體重增加、外周組織水腫和出汗等。 　　2.2 甾體類AI 　　2.2.1 福美坦 選擇性AI，不影響腎上腺激素的合成，故用藥期間不需要補充糖皮質(zhì)激素，適用于TMA等內(nèi)分泌治療無效的患者。 主要不良反應為注射部位疼痛、潮紅、皮疹和惡心等。 2.2.2 依西美坦 第三代AI。依西美坦能與體內(nèi)芳香酶不可逆地結(jié)合，但它對腎上腺皮質(zhì)激素和醛固酮的生物合成均無明顯影響。 依西美坦用作絕經(jīng)后婦女晚期乳腺癌二線治療藥物的療效優(yōu)于MA。依西美坦一線治療晚期乳腺癌亦有良好療效。 依西美坦的主要不良反應有失眠、皮疹、全身及腹部疼痛、厭食、嘔吐、抑郁、脫發(fā)、末梢或雙足腫、便秘和體重下降等。 　　 3 LHRH類似物 　　戈舍瑞林 可抑制腦垂體促黃體生成素的合成，從而引起男性血清睪酮和女性血清雌二醇水平的下降，但其用藥初期反會致使暫時增加男性血清睪酮和女性血清雌二醇的濃度。戈舍瑞林適用于用激素治療的絕經(jīng)前期及絕經(jīng)期婦女乳腺癌，它每4 wk用藥1次，可在無組織蓄積的情況下保持有效的血藥濃度，在肝、腎功能不全患者中的藥代動力學也無明顯變化，故不需要調(diào)整劑量。患者在初次使用戈舍瑞林后約21 d其血清雌二醇濃度開始受到抑制，后者能隨以后每28 d 1次的繼續(xù)治療而維持在絕經(jīng)后水平。戈舍瑞林治療會引起明顯的骨質(zhì)丟失（6個月療程結(jié)束時椎骨骨礦物密度平均下降4.6%，停藥6個月后恢復到低于基線值2.6％），故已知有骨代謝異常的婦女使用戈舍瑞林時應謹慎。 戈舍瑞林的其他不良反應包括皮疹、潮紅、頭痛、抑郁、陰道干燥及乳房大小的變化等。 　　 4 孕激素 　　 通過改變體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境，經(jīng)負反饋作用抑制垂體產(chǎn)生LH和ACTH，或通過PR作用于乳腺癌細胞。此類藥物主要有甲羥孕酮（MPA）和MA，它們對絕經(jīng)前及絕經(jīng)后的患者均有效，其中對ER或PR陽性患者療效更佳。孕激素對TAM治療無效者也有效，對骨轉(zhuǎn)移的療效優(yōu)于TAM。不過，由于孕激素會致肥胖、乳房脹痛、陰道出血及其可能存在的致血栓癥等副作用，所以很少用于術(shù)后內(nèi)分泌治療，而主要用于改善食欲、增加體重、保護骨髓功能和提高化療耐受性等。

一、內(nèi)分泌治療概況1.內(nèi)分泌治療原理：大部分乳腺癌的細胞上分布著激素受體（雌激素受體和孕激素受體），當雌激素或孕激素與這些癌細胞上面的受體結(jié)合時，就會促進癌細胞的生長繁殖。眾所周知，卵巢是女性的生殖內(nèi)分泌器官，主要功能是合成并分泌激素（主要是雌激素，孕激素）。女性在絕經(jīng)前體內(nèi)雌激素的主要來源是有功能的卵巢。而在絕經(jīng)后，卵巢功能減退，體內(nèi)雌激素的來源就變成了另外一種途徑，簡單的說就是一種叫做芳香化酶的物質(zhì)將脂肪、肌肉等組織內(nèi)的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素。正是由于激素來源方式的不同，對于不同年齡的女性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療藥物的選擇就要有所區(qū)別了。2.乳腺癌內(nèi)分泌治療的目的：通過各種方式阻止雌/孕激素和癌細胞的激素受體結(jié)合，抑制激素依賴型乳腺癌細胞的生長繁殖。3.治療方法：可以分為手術(shù)治療、放射治療、藥物治療。二、激素受體陽性的定義這里的激素主要指雌激素和孕激素，激素受體陽性是雌激素和（或）孕激素為陽性：可以是雌激素和孕激素均為陽性，也可以說其一為陽性，另一個為陰性。三、內(nèi)分泌治療藥物分類乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物眾多，臨床較為常用的為以下三大類：1.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（與雌激素競爭激素受體）：他莫昔芬（三苯氧胺）、托瑞米芬等。2.芳香化酶抑制劑：來曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。3.黃體生成素釋放激素類似物（卵巢去勢藥物）：戈舍瑞林、亮丙瑞林等。4.雌激素受體調(diào)節(jié)劑：弗維司群。四、絕經(jīng)的定義絕經(jīng)就是月經(jīng)永久性停止。一下幾種情況可以判定為絕經(jīng)：1.雙側(cè)卵巢切除；2.年齡大于60歲；3.年齡小于60歲，自然停經(jīng)一年以上，近一年未接受化療、內(nèi)分泌治療的情況下，體內(nèi)雌激素等激素水平在絕經(jīng)后范圍。對于處在圍絕經(jīng)期的女性，要根據(jù)治療情況、月經(jīng)狀態(tài)和性激素檢測報告來綜合判斷。（一般FSH大于40mIU/mL，提示卵巢功能減退）五、內(nèi)分泌治療時序和時長內(nèi)分泌治療應在輔助化療后，因為與化療聯(lián)合使用有可能影響化療效果。但可以與放療和靶向治療聯(lián)合使用。內(nèi)分泌治療基本周期為五年，在服用五年后藥物后，請與醫(yī)生取得聯(lián)系，征詢醫(yī)生意見后有一部分患者可繼續(xù)延長到十年。六、內(nèi)分泌治療常見藥物不良反應及防治1.他莫昔芬（三苯氧胺）不良反應中最常見的是潮熱和陰道分泌物增加，此外，惡心嘔吐、深靜脈血栓形成等也可發(fā)生。比較嚴重的不良反應是子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。所以長期服用他莫昔芬的患者每年至少進行1-2次婦科檢查（如婦科彩超等），如果子宮內(nèi)膜增厚，必要時進行診斷性刮宮檢查。2.來曲唑/阿那曲唑會影響骨代謝，它們的不良反應中最常見的是骨痛、骨質(zhì)疏松或骨密度下降，所以需要定期復查骨密度，每半年一次。如果出現(xiàn)骨密度下降，可根據(jù)醫(yī)生建議選擇鈣片和維生素D，或唑來膦酸注射液。平時注意適量運動，多吃一些含鈣較豐富的食物。3.依西美坦常見的不良反應為潮熱、關(guān)節(jié)痛和疲乏?；颊咴谟盟幤陂g要忌辛辣油膩生冷的食物，注意營養(yǎng)均衡。平時適量運動，增強免疫力。對于乳腺癌的內(nèi)分泌治療，過程是漫長且艱辛的。治療時間相對較長，并且治療過程還會可能出現(xiàn)各種各樣的副反應，甚至有些患者難以耐受這些副反應二被迫中止治療。這里我想說的是：乳腺癌的內(nèi)分泌治療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，治療效果確切且治療方式簡單。廣大患者朋友要有戰(zhàn)勝疾病的堅定信念，期間對于出現(xiàn)的不良反應，及時將治療情況反饋給醫(yī)生，尋求醫(yī)生的指導和幫助，通過積極的生活方式和正確的治療方法加以緩解，保質(zhì)保量完成整個乳腺癌內(nèi)分泌治療療程。任重道遠，醫(yī)患共同前行！