腫瘤中心腫瘤科

1.神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于惡性腫瘤范疇很多患者看到活檢病理或者術(shù)后病理提示“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”，不是“癌”，就認(rèn)為是良性腫瘤，實則不然。2017年版神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤WHO分類中將其編碼為3/惡性腫瘤。因此，即使病理報告提示為G1級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，它仍為惡性，同樣存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。而其具體的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，與腫瘤的部位、起源、大小、分級、有無脈管神經(jīng)侵犯等因素密切相關(guān)，需有經(jīng)驗的醫(yī)生通過結(jié)合患者病史、影像學(xué)評估及病理報告綜合評估，并給予患者個體化的診療意見。2.神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理誤診率高盡管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的WHO分類已明確了該類腫瘤的病理診斷框架，但我國該類疾病的病理誤診率仍較高，據(jù)不完全統(tǒng)計，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特別是罕見部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理誤診率達(dá)到50%以上。例如：發(fā)生在鼻的小圓細(xì)胞腫瘤，表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記syn，很多病理醫(yī)生直接下“鼻神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”的診斷，但事實上，該部位的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還需與嗅母細(xì)胞瘤、異位垂體腺瘤等相鑒別。病理的誤診將直接導(dǎo)致后續(xù)臨床診療的偏離，因此，當(dāng)患者拿到病理報告提示“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”時，建議就診有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專病醫(yī)生，必要時請病理聯(lián)合會診，盡可能降低病理誤診率。完善明確的病理診斷是該類患者后續(xù)診療的基石。3.不同部位、不同時期病理診斷不同神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是時空異質(zhì)性極強(qiáng)的惡性腫瘤（時空異質(zhì)性強(qiáng)是指：同一患者不同時間、不同部位的腫瘤生物學(xué)行為不同，病理報告上體現(xiàn)為疾病分級、ki67指數(shù)、SSTR2等表達(dá)的不同），所以神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者就診時，建議攜帶全部病理結(jié)果，以便專病醫(yī)生對患者的病情進(jìn)行全面評估。

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤是惡性腫瘤？嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（PPGLs）是一類起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻母細(xì)胞的神經(jīng)型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，臨床上習(xí)慣將定位于腎上腺髓質(zhì)的PPGLs稱為嗜鉻細(xì)胞瘤，而將腎上腺外的PPGLs統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。既往研究認(rèn)為由于目前尚無組織學(xué)、分子學(xué)證據(jù)區(qū)分PPGLs的良惡性，僅當(dāng)PPGLs出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時才被診斷為“惡性PPGL”。然而，近年來隨著臨床對該類疾病生物學(xué)行為認(rèn)識的深入，病理學(xué)家認(rèn)為所有PPGLs均具有惡性潛能，因此，2017年WHO的國際癌癥編碼將PPGLs統(tǒng)一界定為惡性，并建議將已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的PPGLs命名為“轉(zhuǎn)移性PPGLs”。臨床懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤需完善哪些檢查？臨床上當(dāng)患者高度懷疑PPGLs時，建議在手術(shù)切除前，按照神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診療思路，給予完善全身常規(guī)影像學(xué)評估（增強(qiáng)CT或MRI）以及功能影像學(xué)（如18F-FDG-PET/CT、68Ga-SSA-PET/CT、18F-DOPA-PET/CT、123I-MIBG掃描等），以充分評估腫瘤負(fù)荷及全身轉(zhuǎn)移情況。此外，交感神經(jīng)起源的PPGLs多伴有兒茶酚胺等激素的分泌，臨床上多表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓、心悸、多汗等癥狀。因此，PPGLs治療前均需完善血液/尿液兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的檢測?；驒z測對于PPGLs患者至關(guān)重要，超過40%的PPGLs患者攜帶遺傳相關(guān)基因突變，包括RET（MEN2A、MEN2B綜合征）、SDHx、VHL、NF1等多種基因的胚系突變。因此，PPGLs患者，尤其是年輕發(fā)病并伴有其他類型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者，均需進(jìn)行胚系基因檢測及家系篩查。嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的治療手段有哪些？1.手術(shù)治療在治療上，對于非轉(zhuǎn)移性的PPGLs，手術(shù)切除仍是首選治療方案。由于該類腫瘤易分泌兒茶酚胺，術(shù)中出現(xiàn)高血壓危象的風(fēng)險極高，因此無論術(shù)前檢測兒茶酚胺的分泌情況如何，均應(yīng)給予α受體阻滯劑（必要時加用β受體阻滯劑）進(jìn)行圍手術(shù)期處理。2.放療臨床上對于顱底或頸部無激素分泌的PPGLs，由于部分手術(shù)難度較大，可考慮行局部放療，然而放療的整體縮瘤率較低，大部分患者僅可達(dá)到腫瘤的局部控制。此外，對于術(shù)后切緣不凈或局部殘留的PPGLs，放療可延長局部復(fù)發(fā)的時間，但整體放療在PPGLs中的應(yīng)用仍缺乏有利的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.藥物治療對于晚期的轉(zhuǎn)移性PPGLs，臨床上專病醫(yī)生會通過全身腫瘤學(xué)評估以及功能影像學(xué)評估的結(jié)果，選用個體化的全身治療方案：1）生長抑素類似物（SSA）：對于生長抑素受體表達(dá)陽性且增殖指數(shù)較低的患者，可選用善龍、蘭瑞肽等SSA類藥物。2）靶向治療：目前有小樣本研究顯示PPGLs患者可從舒尼替尼治療中獲益，但抗血管生成的TKI類藥物易出現(xiàn)高血壓等不良反應(yīng)，對于伴有激素分泌的PPGLs應(yīng)慎用。3）化療：對于無法切除、快速進(jìn)展且高腫瘤負(fù)荷的PPGLs，以替莫唑胺或CVD（環(huán)磷酰胺、達(dá)卡巴嗪、長春新堿）為基礎(chǔ)的化療也應(yīng)被考慮。4.放射性核素治療對于MIBG攝取陽性的晚期、疾病進(jìn)展且無局部治療指征的患者可嘗試131I-MIBG的核素治療；此外，針對生長抑素受體（SSTR2）陽性表達(dá)的轉(zhuǎn)移性PPGLs患者也可采用肽受體介導(dǎo)的放射性核素治療（PRRT），具體核素包括90Y-Dotatoc以及177Lu-DOTATATE。

垂體腺瘤起源于垂體前葉的腺垂體細(xì)胞，腺垂體細(xì)胞由多種分泌不同激素的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞組成，主要包括生長激素（GH），促甲狀腺激素（TSH），促腎上腺激素（ACTH），促性腺激素（LH/FSH），催乳素（PRL）及促黑素（MSH）等。雖然垂體腺瘤多為良性，但仍有少部分具有侵襲性甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此，鑒于垂體瘤起源于垂體神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞并存在惡性潛能，在2022年的“WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類概述”中，將“垂體腺瘤”正式更名為“垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pitNET）”。因此，通俗意義上講，垂體腺瘤是一種原發(fā)于垂體部位的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。目前在臨床診治過程中，我們將pitNET根據(jù)是否分泌激素分為功能性pitNET及無功能性pitNET。針對功能性pitNET，我們在關(guān)注腫瘤控制的同時往往更需控制激素相關(guān)癥狀、評估靶器官功能；而針對無功能性pitNET，由于缺乏激素分泌，患者多由于局部壓迫癥狀被發(fā)現(xiàn)，因此診療過程中常常需重點評估腫瘤對局部視交叉、海綿竇、蝶竇等部位的侵犯，為進(jìn)一步的外科手術(shù)治療完善評估。對于術(shù)后病理提示有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險并在常規(guī)影像學(xué)上提示存在可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，需通過18F-FDG-PET/CT或68Ga-SSA-PET/CT完善全身評估。此外，pitNET中有約5-7%的患者存在遺傳相關(guān)疾病的致病基因，包括AIP、MEN1、NF1等胚系基因突變，因此，對于青年發(fā)病，或合并全身其他部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，建議行神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相關(guān)的胚系基因檢測。由于該類疾病為常染色體顯性遺傳，患者的子女將有50%攜帶致病基因的風(fēng)險，因此，一旦確診遺傳相關(guān)疾病，均建議對患者的直系親屬行遺傳相關(guān)疾病的家系篩查。