多發(fā)性骨髓瘤中西醫(yī)結(jié)合診療驗案
醫(yī)案1患者：楊某某，男性，60歲。2011年7月28日就診。主訴：漸進性面白乏力、腰背酸痛6個月?，F(xiàn)病史：患者自2011年1月始無明顯誘因出現(xiàn)周身乏力，腰背酸痛，頭暈，在外院按缺鐵性貧血治療未見好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸加重，遂來我院就診?，F(xiàn)主癥：面色晦暗無華，精神疲憊，表情淡漠，少氣懶言；乏力明顯，活動后心悸氣短，偶有低熱，腰背酸痛，眠差，食欲欠佳，二便調(diào)。切診未及瘰疬癭瘤、癥瘕痞塊等；舌質(zhì)淡暗、苔薄白、脈沉細澀。輔助檢查：血常規(guī)示：白細胞計數(shù)3.59×109/L，紅細胞計數(shù)1.67×1012/L，血紅蛋白56g/L，血小板計數(shù)89×109/L；血沉130mm/h；免疫蛋白電泳：IgG 73g/L，IgA 0.425g/L，IgM 5.70g/L；血清球蛋白76g/L；腎功未見異常；骨髓增生活躍，骨髓瘤細胞占23%；X片頭顱、骨盆有溶骨表現(xiàn)。中醫(yī)診斷：骨髓瘤（氣血兩虛，瘀毒阻絡(luò)證）。西醫(yī)診斷：多發(fā)性骨髓瘤。治則：補氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。處方：十全大補湯加減。藥物組成：黨參15g，炙黃芪30g，白術(shù)10g，茯苓10g，當歸10g，赤白芍各10g，扁豆10g，肉桂10g，遠志10g，續(xù)斷30g，炙甘草10g，阿膠10g（烊化），丹參20g，焦三仙各15g，骨碎補10g，全蝎5g。7劑，水煎服，每日1劑。配合貞芪扶正顆?？诜?，康艾注射液靜脈滴注。西藥給予VAD方案化療。7劑后患者睡眠好轉(zhuǎn)，仍覺乏力，腰背酸痛，未出現(xiàn)低熱，覺腹脹惡心，食欲缺乏。上方減白芍，加砂仁、半夏理氣和中。15劑后，患者腹脹惡心明顯減輕，食欲好轉(zhuǎn)，乏力減輕，睡眠佳。腰背酸痛，面色晦暗，舌質(zhì)淡暗、苔薄白、脈沉細澀。原方減遠志，加用川牛膝10g、雞血藤30g強筋壯骨、活血通絡(luò)止痛。再進7劑后，患者腹脹惡心癥狀消失，乏力明顯減輕，腰背酸痛好轉(zhuǎn)，繼予上方，1個月后患者腰背酸痛癥狀明顯減輕，減全蝎。繼服。VAD方案2個療程后理化檢查：血常規(guī)示：白細胞計數(shù)4.39×109/L，紅細胞計數(shù)3.03×1012/L，血紅蛋白108g/L，血小板計數(shù)121×109/L?；颊咻p度乏力不適，余癥消失，調(diào)整方藥，加用冬凌草、貓爪草等解毒抗癌之品，處方如下：黨參15g，炙黃芪30g，白術(shù)10g，茯苓10g，當歸10g，赤白芍各10g，肉桂10g，續(xù)斷30g，阿膠10g（烊化），丹參20g，炙甘草10g，雞血藤30g，骨碎補10g，牛膝10g，冬凌草15g，貓爪草15g?；颊邎猿址弥兴?，化療胃納欠佳時加用焦三仙、扁豆、砂仁等藥物。VAD方案3個療程后骨髓象、外周血象、免疫蛋白電泳、血清球蛋白恢復正常，患者拒絕化療，給予中藥及沙利度胺維持治療。目前患病2年余，未復發(fā)。心得體會：本患者年過六旬，正氣已虧，加之病程日久，加重氣血損傷，氣血不足之象明顯，表現(xiàn)為乏力，面色晦暗無華，活動后心悸、睡眠欠佳等癥。氣血不足，肌肉筋骨失其濡養(yǎng)，可致酸痛不適。氣虛鼓動無力，可致瘀血內(nèi)停，故見面色晦暗，舌質(zhì)淡暗，脈沉細澀等表現(xiàn)。故治療當以益氣養(yǎng)血中加用活血養(yǎng)血通絡(luò)藥物，如丹參、雞血藤、當歸等。酌加全蝎攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。待正氣充足，氣血充盈，加用冬凌草、貓爪草等解毒抗癌之品，以助正氣祛邪外出。配合中藥治療可有效的縮短治療時間，改善患者生存質(zhì)量。醫(yī)案2患者：趙某某，男，65歲。2011年10月20日就診。主訴：乏力腰痛7個月，雙下肢水腫1周?，F(xiàn)病史：患者于入院前7個月無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，周身乏力，活動后加重，伴腰部疼痛，在當?shù)蒯t(yī)院按營養(yǎng)不良性貧血、骨質(zhì)增生治療無明顯好轉(zhuǎn)。1周前出現(xiàn)雙下肢水腫，來我院門診就診，經(jīng)骨髓等相關(guān)理化檢查診斷為多發(fā)性骨髓瘤，遂入院治療。入院時乏力氣短，面色（白光）白，精神疲憊，表情淡漠，畏寒肢冷，少氣懶言，雙下肢水腫，胃脘部脹悶不適，食欲欠佳，小便調(diào)，大便不成形。切診未及瘰疬癭瘤、癥瘕痞塊等；舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔白，脈沉細弱。輔助檢查：血常規(guī)示：白細胞計數(shù)2.0×109/L，紅細胞計數(shù)1.98×1012/L，血紅蛋白67g/L，血小板計數(shù)111×109/L；骨髓增生活躍，G＝36%，粒系增生，以分葉核為主，紅系缺如，成熟紅細胞呈緡錢狀排列，淋巴細胞無明顯增減，全片可見巨核細胞，血小板成堆可見，骨髓瘤細胞占38%；本周氏蛋白（+）；血清球蛋白67g/L，白蛋白26g/L；免疫蛋白電泳：IgG 50.1g/L，IgA 1.7g/L，IgM 0.40g/L；輕鏈測定λ型；X片示：①頭顱（-）；②胸部左側(cè)第五肋前側(cè)移，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，骨質(zhì)延續(xù)破壞；③兩側(cè)髂骨外側(cè)下方可見不規(guī)則密度減低區(qū)。中醫(yī)診斷：骨髓瘤（脾腎陽虛，痰濕內(nèi)阻證）。西醫(yī)診斷：多發(fā)性骨髓瘤。治則：溫補脾腎，祛痰除濕，通絡(luò)止痛。處方：右歸丸合附子理中丸加減。藥物組成：附子10g（先煎），菟絲子10g，山茱萸30g，肉豆蔻10g，杜仲10g，黃芪30g，炒薏苡仁20g，鹿角膠9g（烊化），白術(shù)15g，枸杞15g，肉桂10g，干姜10g，人參10g（單煎），白芥子10g，天南星10g，桂枝10g，車前子10g，砂仁6g。7劑，水煎服，每日1劑。配合參附注射液、康艾注射液靜脈滴注。西藥給予VAD方案化療。7劑后患者胃脘部脹悶不適、水腫、納差等癥狀有所減輕，仍覺乏力，腰痛，大便不成形，繼服上方。15劑后患者水腫消退，大便正常，胃脘部不適及飲食狀況明顯好轉(zhuǎn)，乏力有所減輕，仍訴腰痛，小便調(diào)。舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔白，脈沉細。上方減肉豆蔻、砂仁、車前子，加續(xù)斷、山藥、當歸補腎健脾、強筋骨、活血止痛。繼服2個月后，患者乏力、腰痛明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢無水腫，飲食佳，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)3.89×109/L，紅細胞計數(shù)3.47×1012/L，血紅蛋白112g/L，血小板計數(shù)138×109/L。血清球蛋白、白蛋白正常。方中減肉桂、干姜，加女貞子、旱蓮草。處方如下：附子10g（先煎），菟絲子10g，山茱萸30g，山藥15g，杜仲10g，黃芪30g，枸杞15g，鹿角膠9g（烊化），女貞子15g，旱蓮草15g，白術(shù)15g，炒薏苡仁20g，人參10g（單煎），白芥子10g，天南星10g，桂枝10g，續(xù)斷30g，當歸10g。繼服1個月余，患者腰痛癥狀消失，乏力不明顯。理化檢查提示病情緩解，進入平臺期。繼用中藥維持治療，此時患者處于正氣得復，余邪未盡時，方中加用貓爪草、冬凌草等解毒抗癌之品，因陽氣已復，痰濕已去，減去附子、白芥子，人參改以黨參?；颊邎猿址弥兴?年余，配合沙利度胺治療，病情穩(wěn)定。心得體會：患者乏力氣短，面色蒼白，腰痛，雙下肢水腫，胃脘部脹悶不適，食欲欠佳，小便調(diào)，大便不成形。舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，苔白，脈沉細弱。四診合參為脾腎陽虛、痰濕內(nèi)阻之證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”?！端貑枴け哉摗吩唬骸巴凑?，寒氣多也，有寒故痛也……其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也”?！吨胁亟?jīng)·五痹》曰：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也，腎氣內(nèi)消”。故治療應(yīng)溫補脾腎、祛痰除濕、通絡(luò)止痛。選用右歸丸合附子理中丸加減，病情穩(wěn)定后，患者正氣得復，加大解毒抗癌之品的用量以祛除未盡之余邪，延長患者生存期，改善生存質(zhì)量。醫(yī)案3患者：王某，女，62歲。2015年9月20日就診。主訴：面黃乏力伴腰痛?，F(xiàn)病史：患者面黃乏力伴腰痛，曾于2015年7月18日住我院。經(jīng)骨穿、骨髓瘤全套等檢查，診斷為“多發(fā)性骨髓瘤”。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療40天，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后2周因無明顯誘因，出現(xiàn)陣發(fā)性呃逆伴胸脅悶痛。呃逆，發(fā)作頻繁，且呃逆聲高不止。每遇情志不暢而發(fā)作，每日6～8次，每次發(fā)作約1小時，曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為神經(jīng)性呃逆，服用西藥（不詳）治療效果不佳?，F(xiàn)主癥：呃逆連聲，聲音高亢，持續(xù)不斷，伴胸脅悶痛，腹脹納減，乏力，大便排出不暢，舌苔薄，脈弦。中醫(yī)診斷：骨髓瘤（邪毒內(nèi)蘊，肝胃不和證）。西醫(yī)診斷：多發(fā)性骨髓瘤。治則：益氣解毒，疏肝益胃，降逆止嘔。處方：參芪殺白湯合四逆散合旋覆代赭湯加減。藥物組成：黨參10g，黃芪20g，半枝蓮10g，白花蛇舌草10g，黃藥子10g，柴胡10g，枳殼15g，白芍15g，旋覆花9g（包煎），代赭石15g，半夏10g，丁香10g，黃芪25g，黨參20g，白術(shù)12g，生甘草9g。5劑，水煎服，日1劑，分早晚服。二診：2015年9月28日。藥后呃逆次數(shù)減少，每日2～3次，發(fā)作時間減短，每次約10分鐘，音調(diào)降低，腹脹減輕，食量有所增加，大便稍暢，胸脅悶痛如故。上方加香附10g、川楝子9g，7劑。三診：2015年10月8日。訴呃逆偶發(fā)，共發(fā)作2次，發(fā)作時間約5分鐘，音調(diào)較二診減低，未訴胸脅悶痛及腹脹，便調(diào)，納可。續(xù)服上方5劑。3個月后隨訪未發(fā)作。心得體會：依據(jù)患者之呃逆發(fā)生與加重均與情志不舒有關(guān)，并伴胸脅悶痛，腹脹納差，乏力，大便不爽等肝郁胃弱的癥狀，分析其呃逆應(yīng)為肝郁氣滯、橫逆犯胃、胃失和降、氣逆動膈而發(fā)，肝郁為致病關(guān)鍵?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·咳逆》云：“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證?！敝委煯斠詾a肝為主，和胃降逆為輔，兼補益胃氣。若僅和胃降逆，不能從根本上止呃，因患者病久，胃氣耗損，故應(yīng)培補胃氣，胃氣得以充盛，肝木也將得以抑制。鑒于患者患骨髓瘤為惡性血液病，病后情志不舒，肝郁氣滯。故用參芪殺白湯治療骨髓瘤，四逆散疏肝為主，合用旋覆代赭湯降逆和胃，加黃芪、黨參、白術(shù)等增補中之效。二診呃逆雖減，但仍胸脅悶痛，故加香附、川楝子以增疏肝理氣之力。醫(yī)案4患者：武某，男性，54歲，漢族。2017年3月21日就診。主訴：頭暈乏力6個月，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者于6個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈乏力，無發(fā)熱，無疼痛，未引起重視。1個月前加重，到當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)7.60×109/L，紅細胞計數(shù)2.76×1012/L，血紅蛋白83g/L，血小板計數(shù)201×109/L?？紤]血液病，于2017年6月5日入當?shù)蒯t(yī)院，骨髓象增生活躍，粒系明顯減低，淋巴細胞比例明顯增高占95.5%，為成熟淋巴細胞；全片未見巨核細胞，血小板成堆分布。骨髓活檢：增生極度活躍，骨小梁間可見大量幼稚階段造血細胞。組化染色：CD5+ CD10-，診斷意見：小B細胞淋巴瘤侵犯骨髓纖維組織增生；流式細胞學：異常B淋巴細胞占82.9%，MYD88（+）。免疫球蛋白定量：4.44g/L；診斷為“華氏巨球蛋白血癥”，為進一步診治來診?，F(xiàn)主癥：周身乏力，無心悸氣短，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，納可，寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：查體：神志清楚，精神尚可，淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率84次/分，律齊，未及心包摩擦音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)6.36×109/L，血紅蛋白63g/L，血小板計數(shù)144×109/L。中醫(yī)診斷：髓毒（邪毒內(nèi)蘊，濕熱互結(jié)證）。西醫(yī)診斷：華氏巨球蛋白血癥。治則：益氣解毒，清熱化濕。處方：參芪殺白湯合溫膽湯加減。藥物組成：黨參20g，黃芪30g，當歸15g，天冬15g，沙參15g，生地黃15g，半枝蓮20g，白花蛇舌草15g，茯苓15g，山藥20g，貝母6g，半夏9g，甘草9g，阿膠10g（烊化），竹茹15g，黃芩10g。14劑，首煎加水400ml，取汁150ml，二煎加水300ml，取汁100ml，兩煎混合，分早晚兩次溫服，每日一劑。二診：2017年4月4日。乏力癥狀減輕，偶見短氣、心悸，舌苔薄白，脈沉細，寸弱，納可，夜寐不安，二便調(diào)。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)6.77×109/L，血紅蛋白72g/L，血小板計數(shù)159×109/L；原方去半枝蓮、白花蛇舌草，加靈芝20g、紅景天20g，以滋補強壯，安神定志，補益心氣，調(diào)節(jié)免疫。服藥4周后復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.4×109/L，紅細胞計數(shù)3.60×1012/L，血紅蛋白102g/L，血小板計數(shù)226×109/L；病情相對平穩(wěn)，隨證調(diào)理，目前仍治療觀察中。心得體會：本患者就診時以乏力為主要臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查可確診為華氏巨球蛋白血癥，該病為素體虧虛，外邪乘虛而入，日久不化，客于骨髓，發(fā)為髓毒，邪毒內(nèi)蘊，耗氣傷血，脾胃虛弱，水谷精微生化無源，久則氣血兩虧。氣血不能上榮頭面，故見面色少華；肢節(jié)百骸失養(yǎng)，則見周身乏力。脾虛則水濕內(nèi)停，郁而化熱，故見舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈弦數(shù)；綜觀舌脈，本病為本虛為主，兼有標實，治療當攻補兼施，以補氣養(yǎng)血、健脾化痰、清熱解毒為法，以參芪殺白湯合溫膽湯加減，方中黨參、黃芪、當歸補氣養(yǎng)血；天冬、沙參、生地黃、半枝蓮、白花蛇舌草、茯苓、山藥、貝母、半夏健脾化痰、清熱解毒；阿膠養(yǎng)血補血；竹茹、黃芩清熱化濕，甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用，共補氣養(yǎng)血，健脾化痰、清熱解毒之效。熱象去除后，停用白花蛇舌草、半枝蓮，以防寒涼傷正；加用靈芝草、紅景天可以補虛益氣，調(diào)節(jié)免疫；諸藥合用，攻補兼施，標本兼顧，故獲良效。醫(yī)案5患者：張某某，男性，74歲。2016年9月17日就診。主訴：間斷雙下肢水腫14個月，加重3個月?，F(xiàn)病史：患者于14個月年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷雙下肢水腫，尿沫增多于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腎病綜合征”，3個月前病情加重，就診于當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)相關(guān)檢查，診斷為“意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥，腎病綜合征，高血壓病3級”。為進一步診治而來我院?，F(xiàn)主癥：面色晦暗，自覺乏力明顯，常有頭暈，多夢易醒，食欲缺乏，形寒肢冷，夜尿頻多，周身未觸及癥瘕痞塊，四肢水腫，大便溏瀉，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦無力。輔助檢查：血輕鏈Kap 487mg/dl，輕鏈Lam 1220mg/dl，尿輕鏈Kap 13.6mg/dl，尿輕鏈Lam 18.4mg/dl，血、尿中均可見單克隆免疫球蛋白帶：IgGλ。本周氏蛋白定性：陽性。骨髓涂片結(jié)果回報：增生活躍，粒系增生，原始粒細胞占2%，嗜堿可見，形態(tài)正常，紅系增生，淋巴細胞輕度減低，漿細胞系明顯增高，原幼漿占15%。中醫(yī)診斷：骨髓瘤（陽虛水泛證）。西醫(yī)診斷：多發(fā)性骨髓瘤。治則：溫陽利水化氣。處方：真武湯合五苓散相加減。藥物組成：茯苓40g，赤芍15g，生姜10g，附子先煎9g，白術(shù)15g，益智仁20g，山藥20g，肉桂6g，雞血藤30g，丹參20g，黨參15g，黃芪15g，豬苓15g，澤瀉30g，桂枝10g，甘草6g，14劑，水煎服，每日一劑。配合VTD方案化療。二診：2016年9月30日?；颊叻α^前好轉(zhuǎn)，四肢水腫較前減輕，夜尿較前減少，仍多夢易醒，食欲缺乏。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦無力。調(diào)整方劑，加磁石、遠志、茯神各15g以養(yǎng)心、安神、定志，加焦三仙各15g以健脾化積。三診：2016年11月28日。原方加減服用2個月后，患者水腫基本消失，睡眠較前有所改善，飲食可，二便調(diào)。但患者化療后出現(xiàn)面色蒼白、少氣懶言、動則汗出癥狀，舌淡苔白，脈細弱?？紤]為化療藥物所致氣虛，鑒于陽虛水泛癥狀已基本消失，現(xiàn)以氣血兩虛癥狀為主，故改方為歸脾湯相加減，藥物組成：白術(shù)15g，當歸10g，茯苓15g，黃芪30g，遠志10g，龍眼10g，棗仁6g，黨參20g，木香6g，桂枝15g，白芍20g，煅龍牡15g，甘草6g。水煎服，每日一劑。服藥后患者癥狀逐漸減輕，其后以扶正驅(qū)邪為法調(diào)整，聯(lián)合化療，病情向穩(wěn)。心得體會：患者為老年人，男性，病史較長，臨床癥狀主要表現(xiàn)為間斷水腫，且常有頭暈，多夢易醒，食欲缺乏，夜尿頻多，無癭瘤瘰疬及癥瘕痞塊，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力，故診斷為“骨髓瘤，陽虛水泛”。究其原因，患者勞累過度，正氣虧虛，又起居不慎，飲食不節(jié)，損傷脾腎，脾主運化，能傳輸、布散水谷精微；腎主開闔，能蒸化水液、通利小便。脾腎失養(yǎng)則氣化開闔不利，水液內(nèi)停故可見水腫。治以溫陽利水化氣之法，方選真武湯合五苓散加減，患者服用之后水腫逐漸減輕，夜尿逐漸減少。后化療藥物耗傷正氣，故見面色蒼白、少氣懶言、動則汗出等氣血兩虛之象，故改用歸脾湯以益氣補血，服后患者癥狀漸趨平穩(wěn)，病情逐漸好轉(zhuǎn)，正氣漸復，但邪毒難祛，根據(jù)其起源于髓，流注于骨，痰瘀邪毒搏結(jié)于內(nèi)的病機特點，繼續(xù)治以扶正兼以驅(qū)邪之法，結(jié)合化療。通過中藥方劑對患者機體的調(diào)理，減輕了患者化療的不良反應(yīng)，提高了患者對化療的耐受，改善了患者生存質(zhì)量。
王茂生 廊坊市中醫(yī)院 血液科
