骨科

類風濕性關節(jié)炎在不同時期的治療方案可以分為三大類。 一大類是藥物治療。一般由內科大夫，特別是風濕免疫科大夫完成。在此不贅述。 如果藥物治療三個月還是不能很好控制類風濕性關節(jié)炎的疼痛和腫脹，為了防治類風濕病變將關節(jié)破壞，造成不可逆性關節(jié)功能丟失，應該立即進行關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療。關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療的時機應該是在藥物治療三個月無效～關節(jié)間隙明顯狹窄、關節(jié)明顯破壞發(fā)生之前進行。 一旦藥物治療無效，又沒有早期采取微創(chuàng)關節(jié)鏡滑膜全切除手術保護關節(jié)，已經發(fā)展到關節(jié)間隙明顯狹窄，關節(jié)破壞嚴重，就建議進行人工關節(jié)置換了。如果一味地推遲進行關節(jié)置換，因為多數患者活動量都受到嚴重限制，加上類風濕破壞，會導致骨質極度疏松、骨質破壞、韌帶攣縮和關節(jié)功能障礙，那時再進行關節(jié)置換，就會影響關節(jié)置換的質量和假體使用年限。 史福東轉載北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科余家闊老師文章

骨水泥反應綜合征（bonecementimplantationsyndromeBCIS）最早的報道見于1961年，最常見的手術為髖關節(jié)置換和骨水泥成形術，表現為血壓驟降。心律失常，意識喪失等，是最嚴重的手術并發(fā)癥之一，當然也見于未手術的骨折病人。為什么會發(fā)生BCIS呢？關于BCIS的病因，目前較多接受的是栓塞學說：栓子可以是脂肪、骨髓、骨水泥、空氣、血小板聚集物等。栓子不一定是骨水泥本身直接產生的，多是在骨水泥手術過程中過高的髓腔壓力間接導致的。BCIS最常見于髖關節(jié)置換術，特別是以下4個階段：股骨鉸孔、骨水泥植入、假體插入、關節(jié)復位，偶爾甚至發(fā)生在肢體止血帶放氣時。其早期征象包括全身血壓降低、肺血管阻力增加、右心室射血分數下降、每搏輸出量和心輸出量下降等，此時即應警惕并密切監(jiān)測。一旦出現循環(huán)或呼吸衰竭甚至意識障礙，已是晚期。BCIS高危因素包括:1、高齡；2、卵圓孔未閉；3、心血管疾病；4、麻醉風險評分（ASA評分）Ⅲ~Ⅳ級；5、骨質疏松或其他骨病；6、惡性腫瘤；7、本次發(fā)生的股骨骨折（特別是轉子間骨折）。如何避免BCIS的發(fā)生呢？1、術前評估BCIS的危險因素:對于高風險BCIS患者可以推遲手術，以提高心肺儲備。2、制定更精細的手術計劃：包括避免使用骨水泥假體進行雙側手術。選擇所需長度最短的假體。使用低粘度骨水泥。高?；颊弑M量避免使用骨水泥假體。3、術中管理措施：包括避免對高?；颊呤褂脫]發(fā)性麻醉劑。在手術全程中給予吸氧。有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，維持血容量正常。中心靜脈導管放置可提供一種快速的給藥途徑以便復蘇。4、術中操作措施：包括充分灌洗股骨髓腔。真空攪拌骨水泥。使用骨水泥限制器將骨髓組織和血液與骨水泥分開。防止在骨水泥植入和假體插入過程中產生的髓腔壓力過高，比如真空抽吸。一旦發(fā)生BCIS怎么辦？BCIS的治療原則為提供早期有效的心肺監(jiān)測以及呼吸和循環(huán)功能支持治療。1、放置中心靜脈導管。密切監(jiān)測血流動力學、血氧飽和度等。2、給予高濃度氧氣甚至純氧。常規(guī)氧療不起效者可轉為機械通氣治療。3、低血壓應按急性右心衰治療。液體復蘇以維持右心前負荷。正性肌力藥以保持心室收縮力。升壓藥可使用去氧腎上腺素和去甲腎上腺素。同時糾正伴發(fā)的心律失常。4、對于血流動力學非常不穩(wěn)定、上述措施難以奏效的患者，可以考慮體外膜肺氧合。5、中心血栓的患者可以考慮手術取栓。BCIS的發(fā)生率還是很高的，臨床當中經常會遇到，雖然預防和救治方法在理論上可行，但是實際當中防不勝防，愿醫(yī)患之間建立良好的信任，積極預防和救治。

???什么是黑色素瘤？?????黑色素瘤是起源于人體正常存在的黑色素細胞，與其它癌癥一樣，正常的黑色素細胞在先天遺傳因素和后天環(huán)境因素的雙重作用下發(fā)生惡變，從而轉變?yōu)楹谏亓黾毎?。黑色素細胞分布于我們全身，胚胎時期其位于神經脊，發(fā)育后其主要分布于我們皮膚的基底層。黑色素細胞在皮膚中的密度也決定了我們的膚色。除了皮膚以外，黑色素細胞也少量存在于我們的黏膜和神經系統(tǒng)中。黑色素細胞除了參與皮膚顏色的構成外，其可能還與抗應激和抗炎癥等免疫調節(jié)功能相關。?在靶向治療和免疫治療被發(fā)明之前，黑色素瘤缺乏有效的治療手段，晚期患者往往很快出現疾病進展而發(fā)生死亡，因此黑色素瘤被認為是惡性程度最高的腫瘤之一，一度被稱為“癌中之王”。黑色素瘤可發(fā)生于我們人體的各個地方，我國的黑色素瘤最常發(fā)生于手掌、足底、手指或腳趾，多為肢端型，占比超過40%。此外我們還有20%-25%的黏膜黑色素瘤，其中最常見于肛管直腸、女性生殖道和口腔鼻腔等。除此之外，還有眼脈絡膜黑色素瘤、神經系統(tǒng)原發(fā)黑色素瘤等罕見黑色素瘤。黑色素瘤很常見嗎？???在全球癌癥大數據中，黑色素瘤位列最常見癌癥的第17位，新發(fā)病例324635例，死亡570423例。歐洲是黑色素瘤新發(fā)病例最多的地區(qū)，其次為北美洲，而亞洲地區(qū)僅占7.3%。在美國和歐洲，黑色素瘤的發(fā)病率占到了癌癥排行榜的第6位，最高發(fā)病率在澳洲，高達36.6/10萬，歐洲和美國也約在15-20/10萬水平，而在我們中國，黑色素瘤僅排在第25位，年發(fā)病率僅為0.36/10萬，但由于我國龐大的人口基數，每年的黑色素瘤新發(fā)病例也約在5000-8000例左右。???不同亞型的黑色素瘤的病因可能是不一樣的，研究發(fā)現具有黑色素瘤家族病史，其罹患黑色素瘤的風險也會上升，特別是具有先天性結構不良痣的人群，發(fā)生惡變的概率也更高。???我國最常見的類型為肢端型和黏膜型黑色素瘤，其發(fā)病可能與紫外線照射無關，而與皮膚和黏膜慢性損傷、經久不愈的炎癥刺激相關。有意思的是，除了我們黃種人，非洲的黑色皮膚人種，盡管也處于日照強度較高的地區(qū)，但黑色素瘤的發(fā)病率并不高，且主要的亞型也是肢端型。此外，免疫力低下也是黑色素瘤的病因之一。哪些人容易得黑色素瘤？???從流行病學角度來看，男性的發(fā)病高于女性，老年人高于年輕人，這與很多其它癌癥類似。???皮膚白皙比深色皮膚的人容易的黑色素瘤，特別是對日光敏感容易被曬傷的人。如果你的職業(yè)使你不得不間歇性暴露在高強度陽光或紫外線的照射下，也應當做好職業(yè)防護。同時目前在全世界流行的“陽光床”美黑潮流，也已證明和黑色素瘤發(fā)病率升高相關，趕潮流的年輕人，想擁有“健康”的古銅色，卻也可能暴露在“不健康”的危險因素之下。???皮膚多發(fā)非典型痣或發(fā)育異常痣的人群也存在高危。如果你身體上某一次色斑切除病理提示痣存在不典型增生或結構不良，則對于其它的色斑也應密切隨訪，必要時預防切除。若皮膚存在慢性炎癥、反復損傷未愈，或對皮膚上出現的皮損或腫塊，自行切割、針挑、繩勒，或到不正規(guī)的醫(yī)療機構進行激光、物理或化學消融，都促使黑色素瘤的發(fā)生。因此對于皮膚的色斑或病損，需要進行相關治療時，一定要尋求專業(yè)途徑，不恰當地處理，容易導致嚴重后果。如何應對黑色素瘤???遇到黑痣不要慌，對于存在高危因素的患者，應當對自己身上可疑的黑痣、皮損或皮膚腫塊引起重視，去皮膚?？苹蚰[瘤?？漆t(yī)院就行就診，必要時進行病變的活檢進行病理診斷。???對于其它一些暫無風險的皮膚病變，患者自身也應該做適當的自我監(jiān)測。最簡單的方法就是測量大小做好記錄，每隔半年或一年再進行拍攝和測量，進行系列的動態(tài)比較，若病變在短期內出現迅速增大，或明顯的疼痛、破潰、出血等變化，則應立刻就診。?對于自身皮膚和黏膜的慢性感染、炎癥或經久不愈的潰瘍，例如嚴重的真菌感染、甲溝炎、灰指甲、反復在同一處出現的口腔潰瘍、鼻黏膜破損等，都應該積極進行正規(guī)的治療，必要時對創(chuàng)面進行活檢，以免遺漏惡性疾病的診斷。只要我們積極預防，堅持隨訪，早期切除，配合治療，黑色素瘤也會獲得一個長期的預后。