麻醉科

圍術期手術應激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同時，禁食水、腸道準備以及不恰當的降糖治療也可能導致患者血糖降低。大量證據表明，圍術期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，影響遠期預后。合理的圍術期血糖管理可使手術患者獲益，具有重要意義。一、術前評估與術前準備（一）術前評估1、既往有糖尿病病史的患者，術前應當明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達標、低血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴重程度。糖化血紅蛋白HbA1C反映術前三個月的平均血糖水平，是血糖長期控制的可靠指標。糖尿病患者除監(jiān)測空腹、三餐后、睡前血糖譜之外，推薦術前檢測HbA1C，結果≤7%者提示血糖控制滿意。應當注意貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1C測量的準確性。2、糖尿病患者中約1/3未得到診斷，與已經確診并接受治療的糖尿病患者相比，這類患者圍術期風險更高。對既往無糖尿病病史者，如果年齡≥45歲或體重指數BMI≥25kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術者，推薦篩查HbA1C。HbA1C≥6.5%診斷糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示應激性高血糖。3、篩查引起圍術期血糖波動的因素。地塞米松常用于預防術后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質激素、生長抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴重感染的患者低血糖風險增加。術前血糖波動大、強化胰島素治療的患者容易出現低血糖。（二）術前準備1、手術當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心晤愃幬锟赡芤鸬脱?，術前最好停用24小時；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術前停用二甲雙胍24~48小時；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。無需禁食水的短小局麻手術可保留口服降糖藥。2、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎血糖的中長效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯合方案。手術安排當日第一臺，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效基礎胰島素，具體劑量調整見表1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進行調節(jié)，保留胰島素基礎用量。避免不必要的過長時間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。表[1. 術前皮下注射胰島素劑量調整胰島素劑型[1]常規(guī)給藥藥頻率術前一日手術日長效胰島素Qd不變早晨常規(guī)劑量的50-100%中效胰島素Bid不變如晚間用藥，給予常規(guī)劑量的75%早晨常規(guī)劑量的50-75%中效/短效混合胰島素Bid不變更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50-75%短效或速效胰島素Tid（三餐前）不變停用胰島素泵不變泵速調整為睡眠基礎速率[2] 3、以下情況考慮手術當日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測血糖水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術前血糖：1）手術時間長、術后當日仍無法進食的大手術，2）術前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術前已長時間禁食或行腸道準備的患者按手術日方案管理。（三）手術時機1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術。高血糖危象的診斷和治療參見附錄1。2、長期血糖控制良好，應激性血糖升高的患者可以行擇期手術。血糖長期控制欠佳的患者，應當根據傷口愈合不良和傷口感染等潛在風險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估，選擇最佳手術時機。糖化血紅蛋白水平>8.5%者建議考慮推遲擇期手術。術前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，隨機或餐后2小時≤216mg/dl(12mmol/L)為宜。二、圍術期血糖監(jiān)測和控制目標圍術期血糖管理的重點在于控制高血糖的同時避免出現低血糖。嚴密的血糖監(jiān)測，避免過于嚴格的血糖控制，有助于實現這一目標。（一）血糖監(jiān)測1、測量方法床旁快速血糖儀測量指血（毛細血管血）血糖用于血流動力學穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。嚴重低血糖時血糖儀所測得的數值可能偏高，應與中心實驗室測量結果進行對照。血糖儀需定期校準。動脈或靜脈血氣分析是圍術期血糖監(jiān)測的金標準。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準確性下降，應使用動脈血氣監(jiān)測血糖。生理情況下，動脈血糖較毛細血血糖高0.3mmol/L。2、監(jiān)測頻率正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小時監(jiān)測一次血糖。術中1~2小時監(jiān)測一次。重危患者、大手術或靜脈輸注胰島素的患者，每30~60分鐘測一次血糖。體外循環(huán)手術中，心臟停搏、降溫復溫期間血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)時每5~15分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。術后靜脈注射胰島素的患者至少1小時監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定的門診手術患者，如手術時間≤2小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。（二）圍術期血糖控制目標1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過于嚴格的血糖控制，術中和術后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)較為合適。在PACU過渡期間血糖達到72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉回病房。2、術后ICU住院時間≥3日的危重患者，推薦血糖目標值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。3、血糖長期升高者圍術期不宜下降過快。與高血糖相比，血糖波動時圍術期死亡的風險更高。圍繞術前基礎水平，建立個體化目標。整形手術對傷口愈合要求高，器官移植手術術后可能出現糖耐量遞減，除這兩類之外的其他手術血糖目標可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標值可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超過250 mg/dl(13.9mmol/L)。4、整形手術建議血糖目標適當降低至108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L)以減少術后傷口感染。三、血糖控制方案（一）高血糖1、圍術期多數患者胰島素敏感性降低，血糖增高，術中除了低血糖發(fā)作之外一般輸注無糖液體。糖尿病患者圍術期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。2、胰島素是控制圍術期高血糖的唯一藥物。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)開始胰島素治療。3、胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術中和術后ICU首選靜脈用藥。糖尿病患者和術前已經給予靜脈胰島素的患者術中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動性。表2. 圍術期靜脈胰島素劑量參考方案初始血糖（mg/dl）負荷靜推量（U）持續(xù)靜脈輸注速度（U/h）血糖不降或升高2h血糖降低＞50%181-2202~41.5~3泵速增加25%-50%泵速減少50%221-3004~62~4同上同上＞3006~83~5泵速增加50%-100%同上5、皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者，注意避免短時間內反復給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術的患者首選速效胰島素。6、根據患者的血糖水平、基礎胰島素用量、手術應激大小等因素確定胰島素用量。個體化用藥，小量微調，密切監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。7、優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測并維持電解質在正常范圍內。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮同時給予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液體，有利于提供胰島素作用的底物，維持水電解質平衡。（二）低血糖1、低血糖可能引起生命危險，危害很大，控制高血糖的同時必須積極防治低血糖。血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)時出現認知功能障礙，長時間≤40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴重低血糖可造成腦死亡。腦損傷患者難以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。發(fā)生一次低血糖即可增加圍術期死亡率。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發(fā)生低血糖反應。全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風險尤其高。2、靜脈輸注胰島素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)應重新評估，調整藥物方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰島素，開始升血糖處理?？蛇M食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料）；不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20-50ml；沒有靜脈通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持續(xù)靜脈點滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每5~15分鐘監(jiān)測一次直至血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)。詳細記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。四、術后管理（一）術后早期管理1、術中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術后24小時以上。機械輔助通氣和應用血管活性藥物的ICU患者容易出現血糖波動，應繼續(xù)靜脈輸注胰島素。2、病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射，用量調整方案見附錄2。停用靜脈胰島素前1~2小時加用短效皮下胰島素，或停用前2~3小時加用中/長效皮下胰島素。尚未進食者單純給予基礎的中長效胰島素，正常進食者給予基礎聯合餐前短/速效胰島素方案。積極預防術后惡心嘔吐，盡早恢復進食，有利于盡快恢復術期常規(guī)治療方案。（二）出院前準備1、入院前使用胰島素的患者在出院前1~2天恢復原有方案。2、飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術后48小時。3、對于新發(fā)現糖尿病和調整了治療方案的患者，應進行出院前宣教，安排內分泌科隨診。4、門診手術術后監(jiān)測直至除外低血糖風險可能回家。皮下注射速效胰島素1.5小時內、常規(guī)胰島素3~4小時內有發(fā)生低血糖的風險。離院途中攜帶含糖飲料?；謴驼ｏ嬍城?，常規(guī)降糖治療應推遲。參考文獻1. Joshi GP,Chung F, Vann MA, et al; Society for Ambulatory Anesthesia. Society forAmbulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucosemanagement in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg.2010 Dec;111(6):1378-87.2. Vann MA.Management of Diabetes Medications for Patients Undergoing Ambulatory Surgery.Anesthesiol Clin. 2014 Jun;32(2):329-3393. Lazar HL,McDonnell M, Chipkin SR, et al; Society of Thoracic Surgeons Blood GlucoseGuideline Task Force. The Society of Thoracic Surgeons practice guidelineseries: Blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg.2009 Feb;87(2):663-9.4. Sebranek JJ,Lugli AK, Coursin DB. Glycaemic control in the perioperative period. Br JAnaesth. 2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34.5. Wei NJ, WexlerDJ. Perioperative Glucose Management. Hosp Med Clin. 2012 Oct 1;1(4):e508-e519.6. Jacobi J,Bircher N, Krinsley J, et al. 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NHS Diabetesguideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes.Diabet Med. 2012 Apr;29(4):420-33.9.中華醫(yī)學會內分泌學分會。中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識。中華內分泌代謝雜志，2013；29（3）：189-195。10.中華醫(yī)學會糖尿病學會分會。中國高血糖危象診斷與治療指南（2012年版）。中華糖尿病雜志，2013；5（8）：449-461。附錄1 高血糖危象的診斷和治療糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲性綜合征（HHS），是可能危及生命的急性并發(fā)癥。一、對于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識障礙、神經精神癥狀的患者，尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應想到本病的可能性。早期診斷是決定治療成敗的關鍵，應立即檢測：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮體或尿酮體、電解質、血氣分析。二、當血酮≥3mmol/L或尿酮體陽性，血糖＞13.9mmol/L或已知為糖尿病患者，血清HCO3-＞18mmol/L和/或動脈血PH＞7.3時可診斷為糖尿病酮癥，而血清HCO3-＜18mmol/L和/或動脈血pH＜7.3即可診斷為DKA。血糖＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L，無酮癥酸中毒，診斷HHS。血漿有效滲透壓=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。三、DKA和HHS的治療原則：盡快補液以恢復血容量、糾正脫水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質及酸堿平衡失調，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥。每小時監(jiān)測一次血糖，每2小時監(jiān)測一次電解質。具體方案引用自中華醫(yī)學會糖尿病分會《中國高血糖診斷和治療指南》2012版：1．大量補液：在第1個24h內補足預先估計的液體丟失量。第1h輸入生理鹽水（0.9%NaCl），速度為15~20ml/kg/h (一般成人1~1.5L，視脫水程度可酌情增加至2000ml)。隨后補液速度取決于脫水的程度、電解質水平、尿量等，一般第2小時1000ml，第3~5小時500~1000ml/h，第6~12小時250~500ml/h。根據血流動力學、出入量、實驗室指標及臨床表現判斷補液效果。對于心腎功能不全的患者，在補液的過程中要檢測血漿滲透壓，警惕補液過多。2．維持正常血鈉：如果糾正后的血鈉濃度正?；蛏撸瑒t最初以250~500ml/h的速度補充0.45%NaCl，同時輸入0.9%NaCl。如果糾正后的血鈉濃度低于正常，僅輸入0.9%NaCl。糾正的[Na+]=測得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/1003．胰島素：連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/kg/h，重度DKA患者則以0.1U/kg靜注后以0.1U/kg/h輸注。若第1h內血糖下降不到10%，則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。當DKA患者血酮值的降低速度＜0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h。當DKA患者的血糖≤11.1mmol/L，HHS患者的血糖≤16.7mmol/L時，可以減少胰島素輸入量至0.02~0.05U/kg/h，同時靜脈給予5%葡萄糖，并繼續(xù)胰島素治療，維持血糖值在8.3~11.1mmol/L（DKA）或13.9~16.7mmol/L（HHS）之間，DKA患者血酮＜0.3mmol/L。4．補鉀：為防止發(fā)生低鉀血癥，在血鉀＜5.2 mmol/L時，并有足夠尿量（＞40ml/h）的前提下，應開始補鉀。一般在每1L輸入溶液中加KCl 1.5~3.0g。血鉀4.0~5.2mmol/L時補KCl 0.8g/l/h，血鉀3.3~4.0mmol/L時補KCl 1.5g/l/h，發(fā)現血鉀<3.3mmol/L時應優(yōu)先進行補鉀治療。5．糾酸：pH＜6.9的成年患者進行補堿治療，方法為NaHCO38.4g及KCl0.8g配于400ml無菌用水(等滲等張液)中，以200ml/h速度滴注至少2小時，直至pH＞7.0。此后每2小時測定一次靜脈血pH，如果需要，治療應該每2h重復進行一次。6．補磷：大多數DKA患者無磷酸鹽治療的指征。對心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度＜0.3mmol/L者可以補充磷酸鹽以避免低磷相關的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制?？梢詫⒘姿徕?.2~6.4g 加入輸液中，同時監(jiān)測血鈣。建議給予KCl: K3PO4=2:1的配比方案治療。四、DKA緩解的標準包括血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L ，靜脈血pH＞7.3，陰離子間隙≤12mmol/L。HHS緩解的標準還包括滲透壓及精神神經狀態(tài)恢復正常，由于容易發(fā)生腦水腫，HHS空腹血糖和滲透壓的糾正應在12h~24h內逐步進行。附錄2 皮下注射胰島素劑量參考方案1、起始胰島素全天總量0.4~0.5U/kg，年齡≥70歲或腎小球濾過率≤60ml/min者減量至0.2~0.3U/kg。其中1/2為基礎量，選擇長效胰島素iH qd或中效胰島素iH bid；1/2量用于餐前，選擇速效或短效胰島素，均分至三餐前。持續(xù)腸內營養(yǎng)的患者，每4小時給予一次速效胰島素或每6小時給予一次短效胰島素。2、臨時糾正高血糖的胰島素用量：血糖未達標者，如正常進食，根據附表1中“常規(guī)”一列在餐前和睡前加用短效或速效胰島素。如未能進食，根據下表中“胰島素敏感”一列每4小時加用一次速效胰島素或每6小時加用一次短效胰島素。如果血糖持續(xù)≥140mg/dl(7.8mmol/L)，胰島素加用量由“胰島素敏感”一列轉到“常規(guī)”一列，或由“常規(guī)”一列轉到“胰島素抵抗”一列。反之，如血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)，胰島素加用量由“胰島素抵抗”一列轉到“常規(guī)”一列，或由“常規(guī)”一列轉到“胰島素敏感”一列。附表1.補充胰島素劑量（U）表血糖（mg/dl）胰島素敏感常規(guī)胰島素抵抗140~180246181~220468221~2606810261~30081012301~350101214351~400121416＞400141618也可采用附表2的方案，根據餐前血糖水平調整胰島素總量。附表2. 皮下胰島素劑量調整參考方案餐前血糖（mg/dl）胰島素總量的調整100~140不變140~180增加10%＞180增加20%70~99減少10%＜70減少20%3、術后由持續(xù)靜脈輸注轉換為皮下間斷注射胰島素時，根據前一天的用量和當前進食情況確定皮下胰島素劑量。最近6~8小時的胰島素平均泵速×24＝全天總量。

高血壓是常見的心血管疾病，是威脅中老年人健康的主要疾病之一。《中國心血管病報告2012》指出，目前我國高血壓患病率為24%，估算全國高血壓患者達2.66億，并逐漸呈現出年輕化的趨勢，合并高血壓的手術患者數量也在不斷增加。圍術期高血壓可增加手術出血、誘發(fā)或加重心肌缺血、導致腦卒中以及腎臟衰竭等并發(fā)癥。我國高血壓呈現三高三低流行病學特點，即發(fā)病率、傷殘率與死亡率高；知曉率、服藥率與控制率低，從而大大增加了國內圍手術期高血壓處理風險。一、高血壓的定義、分類及危險性評估（一）定義和分類高血壓的標準是根據臨床和流行病學資料界定的，其定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，其中90%～95%為原發(fā)性高血壓，余為繼發(fā)性高血壓。根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1～3級（表1）。表 1 血壓（mmHg）的定義和分級類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血壓1級（輕度）140-159和（或）90-992級（中度）160-179和（或）100-1093級（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準。（二）心血管總體危險評估高血壓患者的診斷和治療不能只根據血壓水平，必須對患者進行心血管風險的評估并分層。高血壓患者按心血管風險水平分為低危、中危、高危和極高危四個層次（表2、3）。表2 高血壓患者心血管風險水平分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓^*P140-159或DBP90-992級高血壓^*P160-179或DBP100-1093級高血壓^*P≥180或DBP≥110無低危中危高危1~2個其他危險因素中危中危極高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危表3 影響高血壓患者心血管預后的重要因素心血管危險因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患高血壓（1~3級）男性>55歲；女性>65歲吸煙糖耐量受損（餐后2h血糖7.8~11.0 mmol/L）和（或）空腹血 糖異常（6.1~6.9 mmol/L）血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）< font="">腹型肥胖（腰圍：男性≥2250px 女性≥2125px）或肥胖（BMI≥28kg/m2）左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男≥125, 女≥120g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性>133mmol/L（1.5mg/dL） 女性>124mmol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L（ 126mg/dL）餐后血糖：≥11.1mmol/L（ 200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）36.5%踝/臂血壓指數<0.9< font="">（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115~133mmol/L（1.3~-1.5mg/dL），女性107~124mmol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質量指數；IMT：頸動脈內膜中層厚度；BMI：體質量指數。二、圍術期高血壓的病因：（一）原發(fā)性高血壓約占90%～95%，是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結果，一些其他因素如體重超重、口服避孕藥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。（二）繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，血壓升高是某些疾病的一種表現，主要見于腎臟疾病、內分泌疾病、血管疾病、顱腦疾病以及妊娠期高血壓等。（三）緊張焦慮主要由于患者對麻醉、手術強烈的恐懼感所致，這類患者僅在入手術室后測量血壓時才出現高血壓，回到病房或應用鎮(zhèn)靜劑后, 血壓即可恢復正常。（四）麻醉麻醉期間發(fā)生高血壓的原因較多，主要與麻醉方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應用有關。1. 麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全；2. 淺麻醉下氣管內插管或拔管；3. 缺氧或CO2蓄積。（五）手術操作一些手術操作如顱腦手術牽拉、嗜鉻細胞瘤手術腎上腺血流阻斷前等，可引起短時的血壓增高。對引起繼發(fā)性高血壓的腎血管病變、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等, 術中都有可能發(fā)生嚴重的高血壓, 甚至心、腦血管意外。（六）其他 除上述外, 較為常見的引起血壓升高的原因還有：① 液體輸入過量或體外循環(huán)流量較大；② 顱內壓升高；③ 升壓藥物使用不當；④ 腸脹氣；⑤ 尿潴留；⑥寒冷與低溫；⑦ 術畢應用納絡酮拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用；⑧ 術后傷口疼痛、咳嗽、惡心嘔吐等；⑨ 術后因麻醉對血管的舒張作用消失，血容量過多。三、高血壓患者術前評估及術前準備（一）實施手術與麻醉耐受性的評價1.高血壓病程與進展情況 高血壓病程越長，重要臟器越易受累，麻醉危險性越大；高血壓病程雖短，但進展迅速者，即惡性高血壓，早期就可出現心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險性很大。2.高血壓的程度 1、2級高血壓（BP< 180/110mmHg），麻醉危險性與一般病人相仿，手術并不增加圍術期心血管并發(fā)癥發(fā)生的風險。而3級高血壓（BP≥180/110mmHg）時，圍術期發(fā)生心肌缺血、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加。3.靶器官受累情況 高血壓伴重要臟器功能損害者, 麻醉手術的危險性顯著增加。對于高血壓患者, 應注意了解有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病, 以及脂類代謝紊亂等合并癥。4.擬行手術的危險程度 ①高危手術（心臟危險性>5%）：急診大手術，尤其是老年人；主動脈或其他大血管手術；外周血管手術；長時間手術（>4h）、大量體液移位和（或）失血較多等。②中危手術（心臟危險性<5%）：頸動脈內膜剝離術；頭頸部手術；腹腔內或胸腔內手術；矯形外科手術；前列腺手術等。③低危手術（心臟危險性<1%）：內鏡檢查；淺表手術；白內障手術；乳腺手術等。< font="">對于高血壓患者，術前首先應通過全面檢查明確是原發(fā)性高血壓，還是繼發(fā)性高血壓，特別要警惕是否為未診斷出的嗜鉻細胞瘤。伴有嚴重器官損害的患者,在實施外科手術前, 應予以詳細的術前檢查，衡量手術與麻醉的耐受性, 并給予積極的術前準備與處理。（二）權衡是否需要延遲手術美國心臟病學學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）在2007年發(fā)表的指南中指出, 輕～中度高血壓（<180/110mmHg）可以進行手術, 因為它不增加圍術期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險, 但建議重度高血壓（≥180/110mmHg ）應延遲擇期手術, 爭取時間控制血壓。如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應成為立即麻醉手術的障礙。由于嚴重高血壓患者的研究數量少, 尚無大樣本的隨機對照試驗研究，所以目前尚無明確推遲手術的高血壓閾值。當前推遲手術只有兩點理由:① 推遲手術可以改善高血壓患者的靶器官損害；② 高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。（三） 麻醉前準備除緊急手術外, 擇期手術一般應在血壓得到控制之后進行，并調整受損器官功能的穩(wěn)定。擇期手術降壓的目標: 中青年患者血壓控制<130/85mmHg，老年患者<140/90 mmHg為宜。對于合并糖尿病的高血壓患者, 應降至130/80mmHg以下。高血壓合并慢性腎臟病者，血壓應控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。但降壓宜個體化，不可過度，以免因嚴重的低血壓而導致腦缺血或心肌缺血。對于急診手術病人，可在做術前準備的同時適當的控制血壓。血壓>180/110mmHg的患者，可在嚴密的監(jiān)測下，行控制性降壓，調整血壓至140/90mmHg左右。情況較為復雜的患者，建議請心血管內科醫(yī)師共同商議解決辦法。四、常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響1. 利尿藥 是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物，由于其降低血管平滑肌對縮血管物質的反應性，增加術中血壓控制的難度，同時利尿藥可能會加重手術相關的體液缺失。因此，目前主張術前2～3天停用利尿藥。長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術期要嚴密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)現有低鉀趨向應及時補鉀并進行必要的監(jiān)護。2. β受體阻滯劑 是目前臨床應用較多的一類藥，其可降低術后房顫發(fā)生率、非心臟手術心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適用于術前血壓控制。術前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術中心率的反跳。圍術期要維持此類藥物使用的種類以及劑量，無法口服藥物的高血壓患者可經腸道外給藥。3. 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學無明顯影響。同時，能增強靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、肌松藥和鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術前停藥，可持續(xù)用到術晨。4. 血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） 這兩類是抗高血壓治療中最廣泛應用的藥物，它們在減少蛋白尿和改善慢性心衰轉歸方面具有獨特效果。高血壓患者術中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥物可能會加重手術相關的體液缺失，增加術中發(fā)生低血壓的風險。ACEI作用緩和，手術前不必停藥，可適當調整。ARB類藥物氯沙坦和其代謝產物羥基酸能抑制血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素Ⅰ受體，且羥基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推薦手術當天停用，待體液容量恢復后再服用。5. 交感神經抑制劑 可樂定是中樞性抗高血壓藥，若術前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術中血壓嚴重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。同時，可樂定可強化鎮(zhèn)靜，降低術中麻醉藥藥量，因此，術前不必停用。6. 其他 利血平主要通過消耗外周交感神經末梢的兒茶酚胺而發(fā)揮作用。 服用該藥的患者對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。術中出現低血壓，在選用藥物治療時應格外慎重。直接作用的擬交感神經藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素，可發(fā)生增敏效應和引起血壓驟升，而使用間接作用的擬交感神經藥物如麻黃素和多巴胺則升壓效應往往不明顯。建議使用甲氧胺小劑量分次給藥，每次0.25mg以提升血壓至滿意水平。對于長期服用利血平患者最好術前7天停服并改用其他抗高血壓藥物，以保證手術和麻醉安全。五、圍術期高血壓的麻醉管理（一）麻醉前用藥高血壓患者易于激動，術前應充分鎮(zhèn)靜。術前訪視時做好安慰和解釋工作，消除顧慮，手術前夜應保證有良好的睡眠。術前口服地西泮5～10mg，或勞拉西泮2～4mg，可產生較好的鎮(zhèn)靜效果?；颊哌M入手術室并開放靜脈、建立無創(chuàng)監(jiān)測后，可根據血壓、心率和麻醉需要給予咪達唑侖。對于服用利血平或普萘洛爾的患者，麻醉誘導前可給予阿托品，避免心動過緩。（二）麻醉選擇高血壓患者的麻醉選擇，應根據病情和手術要求，選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方法和藥物，同時提供較完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，降低病人的應激反應。1. 局部麻醉較小手術選用局部浸潤麻醉或神經阻滯時應注意麻醉藥中不宜加用腎上腺素，阻滯需完全，并予以適當的鎮(zhèn)靜。重度高血壓患者不宜選擇頸叢阻滯，易引起血壓升高。除低位脊麻和鞍區(qū)麻醉外，蛛網膜下隙阻滯一般不宜用于重度高血壓患者，因其可引起血壓劇烈波動。連續(xù)硬膜外阻滯對循環(huán)的影響雖較緩和，但阻滯范圍較廣泛時仍可引起血壓嚴重下降，故必須控制好麻醉平面，注意容量補充，合理使用血管活性藥物。2. 全身麻醉除短小手術外，大多數高血壓患者手術，選擇全身麻醉較為安全，目前大多采用靜吸復合全麻。吸入麻醉藥常用于術中控制血壓，尤其是異氟醚具有擴血管和心肌保護的雙重作用，適合在高血壓患者中使用。靜脈麻醉藥中，氯.胺.酮可使血壓顯著升高，心率加快，不宜用于高血壓患者。丙泊酚的心肌抑制和血管擴張作用呈劑量依賴性，使用時需注意。咪達唑侖引起輕度全身血管擴張和心排血量下降。丙泊酚和咪達唑侖對心率影響均不明顯。芬太尼及其衍生物對心血管系統(tǒng)影響較輕，不抑制心肌收縮力，一般不影響血壓。由于其能降低交感神經活性，小劑量芬太尼或舒芬太尼可有效地減弱氣管插管的高血壓反應。肌松藥的選擇主要取決于患者的心、腎功能。因此，高血壓患者麻醉以咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼和肌松藥復合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適宜。3. 聯合麻醉全身麻醉復合硬膜外阻滯適用于胸、腹及下肢手術。硬膜外阻滯可有效的阻斷手術傷害性刺激，減輕應激反應，便于術后鎮(zhèn)痛。但其存在一定的不足，如迷走反射存在，手術探查可致內臟牽拉痛、鼓腸、呃逆、惡心、嘔吐等；阻滯平面過高可抑制呼吸循環(huán)功能；有時肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒適、意識消失、肌肉松弛，控制呼吸保證有效通氣，滿足相應手術要求。但淺麻醉時不能有效阻斷傷害性刺激。兩者復合應用可顯著減少麻醉藥物用量，利用各自優(yōu)點，使麻醉更平穩(wěn)。（三）氣管插管與拔管時高血壓的預防實施全身麻醉時，置入喉鏡、氣管插管和拔管時易引起高血壓反應。插管應在麻醉深度足夠的情況下進行，盡可能縮短喉鏡置入持續(xù)時間。氣管插管前可采用下述方法之一，以減輕高血壓反應：1.使用強效吸入麻醉藥5～10 min，加深麻醉。2.單次使用阿片類藥物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。3.靜脈或氣管內使用利多卡因1～1.5mg/kg。4.予以0.2～0.4 μg /kg硝酸甘油靜脈注射，同時有利于防止心肌缺血。5.靜脈注射尼卡地平 10～20μg/kg，或烏拉地爾0.25～0.5 mg/kg，或艾司洛爾 0.2～1 mg/kg。6.靜脈泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15 min泵注完。拔除氣管導管時，尤其淺麻醉下更易引起血壓的嚴重反跳。因此，在手術結束、尚未完全清醒前，就應開始實施術后鎮(zhèn)痛，同時可實施一定深度麻醉下的拔管。較深麻醉下拔管技術，是與以往所強調的咳嗽、吞咽反射恢復、自主呼吸恢復、潮氣量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同，它是微創(chuàng)麻醉的重要組成部分。其要點如下：1.評估停止吸入麻醉藥的時機。通常異氟醚在距手術結束前30min，安氟醚在45min，七氟醚在10min，地氟醚可在手術結束時，停止吸入。2.術畢前10min將氣流量開大至5～10L/min以加速吸入麻醉藥的洗出，同時丙泊酚繼續(xù)維持至術畢。3.靜脈注射芬太尼1μg /kg。給予肌松藥拮抗劑的時機包括： TOF出現2個反應或開始有自主呼吸時拮抗肌松藥殘留肌松作用；拮抗藥劑量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大劑量5mg，阿托品劑量為新斯的明的半量或三分之一。4.自主呼吸下呼吸次數<20次 vt="">5ml/kg，呼吸空氣SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸運動消失，即可拔管。5.拔管前不刺激患者咳嗽，較深麻醉下吸盡氣管及口咽部分泌物。6.拔管后托起下頜，如舌后墜明顯，可置入口咽通氣道，如患者仍屏氣可用麻醉機面罩行輔助呼吸。7.停止吸氧，觀察患者吸空氣后SpO2改變，如能維持SpO2>95%，則自主呼吸已基本恢復，持續(xù)給氧直至完全蘇醒。六、特殊類型高血壓的處理（一）高血壓急癥高血壓急癥（hypertensive emergencies）是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。高血壓急癥嚴重危及患者生命，需作緊急處理。但短時間內血壓急驟下降，可能使重要器官的血流灌注明顯減少，應采取逐步控制性降壓。 一般情況下，初始階段（數分鐘到1h內）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨后的2~6h內將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24~48h逐步降低血壓達到正常水平。降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案。常用控制性降壓方法:1.吸入麻醉藥降壓 吸入麻醉藥物對心肌有較強的抑制作用，舒張血管平滑肌，使血壓降低。其中，異氟醚對心肌抑制作用較輕，利于保證組織灌注，適用于術中短時間降壓。如需長時間降壓，多與其他降壓藥復合應用。2.血管擴張藥降壓硝普鈉降壓快速、停藥后血壓迅速恢復，大劑量使用時應注意監(jiān)測動脈血氣，避免代謝性酸中毒，同時注意可能發(fā)生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效應雖然稍差，但在預防、治療心肌缺血方面非常有效。對于心率較快的患者，艾司洛爾是不錯的選擇，但禁用于支氣管疾病患者。尼卡地平較適用于支氣管疾病患者，降壓作用同時改善腦血流量，尤其適用于顱腦手術。烏拉地爾具有自限性降壓效應，使用較大劑量亦不產生過度低血壓，是誘導中度低血壓（MAP為70mmHg）最合適的藥物。拉貝洛爾不升高顱內壓，能很好地維持生命器官的血流量，主要用于妊娠或腎衰竭時的高血壓急癥。表4 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應硝普鈉0.25~10mg/（kg·min） IV立即1~2 min惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100μg /min IV2-5 min5-10 min頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2 min10-30 min心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5-10mg/ （kg·min）IV5-10 min1~4 h心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250-500mg/kg IV此后50-300mg/（kg·min） IV1-2 min10-20 min低血壓，惡心烏拉地爾10-50mg IV6-24mg/hr5 min2-8 h頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg IV,5-15mg/ （kg·min） IV5 min30 min低血壓，心動過緩二氮嗪200-400mg IV累計不超過600mg1 min1-2 h血糖過高，水鈉潴留拉貝洛爾20-100mg IV0.5-2.0mg/min IV24 h不超過300mg5-10 min3-6 h惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25-5mg 每6小時IV15-30 min6-12 h高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20 min IV20-30 min IM1-4 h4-6 h心動過速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重非諾多泮0.03-1.6mg/（kg·min） IV<5 min30 min心動過速、頭痛、惡心、潮紅（二）嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是機體嗜鉻性組織內生長出來的一種分泌大量兒茶酚胺的腫瘤，約90%發(fā)生在腎上腺髓質，其余發(fā)生于交感神經節(jié)或副交感神經節(jié)等部位，高血壓、心律失常及代謝異常是其主要的臨床癥狀。術中精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺釋放，出現高血壓危象。而一旦腫瘤血流阻斷又會出現完全相反的結果，表現為嚴重低血壓。循環(huán)功能表現的這種急劇變化給麻醉和手術帶來極大危險。其麻醉管理要點如下：1.高血壓危象的處理 嗜鉻細胞瘤在治療或術前準備中使用α和β受體阻滯劑聯合降壓，若術中出現高血壓危象，可用酚妥拉明快速降壓，也可應用其他降壓藥物如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、拉貝洛爾等。2.低血壓的處理 在外周血管張力緩解情況下可補充血容量，使因血管痙攣引起的體液相對不足得以改善，并對腫瘤切除后兒茶酚胺分泌驟降的低血壓有一定預防作用。術中補液量一般多于丟失量500～1000ml，有些患者需要量更大。嗜鉻細胞瘤切除術中，當腫瘤靜脈結扎后，由于血中兒茶酚胺急劇減少，將會迅速出現嚴重、難治性低血壓。臨床上通常的處理措施為停用擴血管藥物，予以擴容和輸注兒茶酚胺類藥物，如去甲腎上腺素。但對于術中已發(fā)生大出血和/或大量兒茶酚胺釋放患者，則低血壓難以糾正。此時可應用血管加壓素0.01~0.04 U/min，因其縮血管作用不依賴于腎上腺素受體及血中兒茶酚胺的水平，特別適用于繞過腎上腺素能系統(tǒng)進行嗜鉻細胞瘤切除后頑固、難治性低血壓的治療。3.低血糖的處理 嗜鉻細胞瘤由于分泌大量兒茶酚胺引起糖原分解，抑制胰島素分泌導致血糖升高。腫瘤切除后?？蓪е碌脱切孕菘耍憩F為大汗、心慌或循環(huán)抑制、對一般處理反應遲鈍。因此應加強血糖監(jiān)測，必要時輸液葡萄糖液。

一、術后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響近些年來雖采取了許多預防措施，在全部住院手術患者中術后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率仍有20%～30%，某些PONV高?；颊咂浒l(fā)生率高達70%～80%，門診手術患者約為30%。PONV主要發(fā)生在手術后24～48 h內，少數患者可持續(xù)達3～5天。PONV導致患者程度不等的不適，嚴重者可引起水、電解質平衡紊亂、傷口裂開、切口疝形成、誤吸和吸入性肺炎，是患者住院時間延長和醫(yī)療費用增加的重要因素。二、PONV的危險因素1. 患者因素女性、非吸煙、有PONV史或暈動病史者發(fā)生率高。成人50歲以下患者發(fā)病率高，小兒3歲以下發(fā)病率較低，術前有焦慮或胃癱者發(fā)生率高。2. 麻醉因素吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥物、硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮、曲馬多等增加PONV發(fā)生率。容量充足可減少PONV發(fā)生率。區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚TIVA較吸入全麻發(fā)生率低。3. 手術因素手術時間越長，PONV發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3 h以上的手術。某些手術，如腹腔鏡手術、胃腸道手術、膽囊切除術、神經外科手術、婦產科手術以及斜視矯形術等，PONV發(fā)生率較高。女性、術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動病史是成人PONV的四種主要危險因素，Apfel依此設計了成人PONV的風險度簡易評分方法：每個因素為1分，評分為0，1，2，3和4分者，發(fā)生PONV的風險性分別為10%，20%，40%，60%，80%。成人門診手術出院后惡心嘔吐（PONV）的五個主要高危因素是女性、有PONV史、年齡50歲以下、在PACU使用過阿片類藥物以及在PACU有嘔吐史，評分為0，1，2，3，4和5分者，發(fā)生PONV的風險性分別10%，20%，30%，50%，60%和80%。兒童PONV的四個主要高危因素是手術時間長于30 min、年齡3歲及以上、斜視手術、PONV史或直系親屬有PONV史，評分為0，1，2，3和4分者，發(fā)生PONV的風險性分別為10%，10%，30%，50%和70%。三、PONV評分視覺模擬評分法（VAS）：以10cm直尺作為標尺，一端為0，表示無惡心嘔吐，另一端為10，表示為難以忍受的最嚴重的惡心嘔吐（1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度）。四、PONV的發(fā)生機制嘔吐中樞位于第四腦室腹側面極后區(qū)（Area postrema）化學觸發(fā)帶和孤束核上方，分為神經反射中樞和化學感受器觸發(fā)帶。神經反射中樞接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內耳前庭迷路、冠狀動脈及化學觸發(fā)帶的傳入刺激?；瘜W觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的部位。惡心嘔吐的傳出神經包括迷走神經、交感神經和膈神經。五、抗嘔吐藥的分類根據抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：①作用在皮層：苯二氮卓類；②作用在化學觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊、多拉司瓊和帕洛諾司瓊）、NK～1受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類、大麻類；③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥（苯甲嗪和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）；④作用在內臟傳入神經：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）；n其他：皮質激素類（地塞米松、甲基強的松龍）。1. 抗膽堿藥這類藥物作用機制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，主要用于治療運動病、眩暈、病毒性內耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑防治PONV，副作用是口干和視力模糊。2. 抗組胺藥組胺受體可分為H1. H2和H3三種類型。H1受體與過敏、炎性反應相關，H2受體與胃酸分泌相關，H3受體與組胺釋放有關。苯海拉明的推薦劑量是1mg/kg靜注。3. 丁酰苯類小劑量氟哌利多（0.625～1.25mg）能有效預防PONV，與昂丹司瓊4mg效果相似。氟哌利多因可能導致QT間期延長和尖端扭轉性室速而受到美國FDA的黑框（black box）警告，但不少學者和文獻認為此類并發(fā)癥是時間和劑量依賴的，主要見于抗精神病的幾周或幾個月連續(xù)使用，而小劑量應用于PONV是安全的，在成人使用低劑量的本品對QT間期的影響與昂丹司瓊及安慰劑無差別，但也提示在防治PONV時應避免大劑量使用本品或與其他可延長QT間期的藥合用，已證明甚至在非常小劑量時（10～15μg/kg），也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強抗嘔吐療效，但也帶來副作用增加的危險，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長的兒童，劑量大于50～75μg/kg。氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品，0.5～2mg靜注或肌注對PONV有較好的預防作用，可在誘導后或手術結束前給藥。4. 糖皮質激素類地塞米松和甲基強的松龍的抗嘔吐機制仍不清楚。由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應在手術開始時給藥，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。5. 苯甲酰胺類甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學感受器觸發(fā)帶，最常用于胃動力藥和作為抗腫瘤化療相關嘔吐的輔助治療用藥，常規(guī)劑量10mg并未被證明有預防PONV作用。一組大樣本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg與地塞米松8mg聯合用藥對PONV的預防效果才優(yōu)于單用地塞米松8mg，而如此大劑量的甲氧氯普胺明顯增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥。6. 5-HT3受體拮抗藥5-HT受體90%存在于消化道（胃腸道黏膜下和腸嗜鉻細胞），1%～2%存在于中樞化學感受器觸發(fā)帶?；熀托g后導致的嘔吐與胃腸道黏膜下5-HT3受體激活有關。建議用于PONV的預防，特別是高?；颊叩念A防，不推薦使用多次治療劑量，如果無效應試用另一類藥物。研究表明，所有該類藥物治療效果和安全性在PONV的預防時并無差別。也有研究表明低劑量格拉司瓊（0.1mg）復合8mg地塞米松和昂丹司瓊4mg復合地塞米松8mg預防疝氣手術后惡心嘔吐均可達到氣管導管拔管后2 h內94%～97%和24 h內83%～87%的優(yōu)良效果。昂丹司瓊治療PONV的推薦劑量是4mg，其副作用為：頭痛（5%～27%），腹瀉（＜1%～16%），便秘（＜1%～9%），發(fā)熱（＜1%～8～），不適或疲乏（0%～13%），肝酶增高（1%～5%）。托烷司瓊阻斷5-HT3受體，該藥結構主環(huán)最接近5-HT，更具特異性。本藥半衰期長（8 h～12 h，昂丹司瓊3 h，格拉司瓊3.1 h～5.9 h），有口服制劑。表1 抗嘔吐藥與相關受體親合力藥物分類多巴胺（D2）受體M～膽堿能受體組胺受體5-HT3受體吩噻嗪類＋＋＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋— ～＋丁酰苯類＋＋＋＋—＋— ～＋抗組胺藥＋～＋＋＋＋＋＋＋＋—抗膽堿藥＋＋＋＋＋＋—苯甲酰胺類＋＋＋—＋＋＋5-HT3受體拮抗藥———＋＋＋＋三環(huán)抗抑郁藥＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋—— 表示無作用，＋ 多少表示作用強度表2 抗嘔吐藥副作用藥 物副作用吩噻嗪類鎮(zhèn)靜，低血壓，錐體外系統(tǒng)反應，口干，尿潴留，心動過速，不安丁酰苯類鎮(zhèn)靜，肌張力異常，低血壓，心動過速， 錐體外系統(tǒng)反應，焦慮不安苯甲酰胺類鎮(zhèn)靜，錐體外系統(tǒng)反應，不安抗膽堿藥鎮(zhèn)靜，口干，視覺系統(tǒng)，記憶喪失，焦慮，譫妄，尿潴留，不安抗組胺藥鎮(zhèn)靜，視覺模糊，口干，尿潴留，不安5-HT3受體拮抗藥頭痛，眩暈，不安表3常用預防PONV藥物的使用劑量和時間藥物給藥時間成人劑量小兒劑量昂丹司瓊手術結束前4mg IV8mg ODT0.05～0.1mg/kg IV（最大劑量4mg）多拉司瓊手術結束前12.5mg IV0.35mg/kg IV（最大劑量12.5mg）格拉司瓊手術結束前0.35～3mg IV0.04mg/kg IV（最大劑量0.6mg）托烷司瓊手術結束前2mg IV0.1mg/kg IV（最大劑量2mg）帕洛諾司瓊誘導前0.075mg IV阿瑞匹坦誘導前40mg PO地塞米松誘導后4～5mg IV0.15mg/kg IV （最大劑量5mg）氟哌利多手術結束前0.625～1.25mg IV0.01～0.015mg/kg IV（最大劑量1.25mg）氟哌啶醇手術結束前或誘導后0.5～2mg IM or IV苯海拉明誘導時1mg/kg IV0.5mg/kg IV（最大劑量25mg）東莨菪堿手術前晚或手術開始前2 h～4 h貼劑帕洛諾司瓊是第二代高選擇性、高親和性5-HT3受體拮抗藥，半衰期長達40 h。和第一代5-HT3受體拮抗藥相比，帕洛諾司瓊的結構類似于5-HT，更易于與5-HT3受體結合。研究表明，0.075mg帕洛諾司瓊可有效預防術后24 h內PONV的發(fā)生，其效應與4mg昂丹司瓊相似。主要經CYP2D6酶代謝，臨床劑量不受年齡、肝腎功能影響，對QT間期無明顯影響。7. NK-1受體拮抗藥阿瑞匹坦對NK-1受體具有選擇性和高親和性，對NK-2和NK-3受體親和性很低，對多巴胺受體和5-HT受體親和性也很低。通過與NK-1受體結合來阻滯P物質的作用而發(fā)揮止吐作用。術前1～3 h口服40mg阿瑞匹坦能有效預防術后48 h內PONV的發(fā)生。8. 麻醉藥小劑量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用時間短暫。研究表明，手術結束前30 min給予咪達唑侖2mg能有效預防PONV，與昂丹司瓊4mg等效。9. 聯合用藥不同類型抗PONV藥聯合應用可阻斷多種中樞神經系統(tǒng)受體，療效優(yōu)于單一藥物。此外，由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也減少。5-HT3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯合應用時效果最好。10. 其他內關穴（P6穴位）針灸，透皮電神經刺激，催眠，生姜以及小劑量納洛酮等治療措施均有一定的止吐效果。五、防治PONV原則1. 一般原則應確定患者發(fā)生PONV的風險，對中危以上患者應給予有效的藥物預防。去除基礎病因，包括適當術前禁食（不少于6h）；對消化道梗阻患者術前插入粗口徑胃管單次抽吸或持續(xù)引流，對術中胃膨脹患者應在手術結束前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和返流。PONV高危病人的麻醉選擇包括：使用丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，術中足量補液，避免腦缺氧缺血，術后使用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛。2. 選擇抗嘔吐藥物及給藥時間PONV臨床防治效果判定的金標準是達到24 h有效和完全無惡心嘔吐。不同作用機制的PONV藥物聯合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥，作用相加而副作用不相加。5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是預防PONV最有效且副作用小的藥物。無PONV危險因素的患者，不需要預防用藥。對低、中?；颊呖蛇x用上述一或兩種藥物預防。對高危患者可用二至三種藥物組合預防。如預防無效應加用不同作用機制的藥物治療。預防用藥應考慮藥物起效和持續(xù)作用時間?？诜幬铮绨旱に经?、多拉司瓊、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦應在麻醉誘導前1～3 h給予；靜脈抗嘔吐藥則在手術結束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應在麻醉誘導后給予；東莨菪堿貼劑應在手術前晚上或手術開始前2～4 h給予。3. 對未預防用藥或預防用藥無效的PONV病人提供止吐治療病人離開麻醉恢復室后發(fā)生持續(xù)的惡心和嘔吐時，首先應進行床旁檢查以除外藥物刺激或機械性因素，包括用嗎啡進行病人自控鎮(zhèn)痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了藥物和機械性因素后，可開始止吐治療。如果病人沒有預防性用藥，第一次出現PONV時，應開始小劑量5-HT3受體拮抗藥治療。5-HT3受體拮抗藥的治療劑量通常約為預防劑量的1/4，昂丹司瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.1mg和托烷司瓊0.5mg。也可給予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg，或異丙嗪6.25～12.5mg。病人在PACU內發(fā)生PONV時，可考慮靜注丙泊酚20mg治療。如果已預防性用藥，則治療時應換用其它類型藥物。如果在三聯療法（如5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）預防后病人仍發(fā)生PONV，則在用藥6 h內不應重復使用這三種藥物，應換用其他止吐藥。如果PONV在術后6 h以后發(fā)生，可考慮重復給予5-HT3受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復應用地塞米松。