疼痛科

放射性粒子I125植入治療惡性腫瘤 惡性腫瘤嚴(yán)重威脅著人類的健康，破壞臟器組織的結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)造成各系統(tǒng)器官衰竭直至死亡?？梢哉f(shuō)，惡性腫瘤的治療一直是醫(yī)學(xué)家們長(zhǎng)期面對(duì)、久攻不下的難題。傳統(tǒng)治療方式中確切有效的手段有手術(shù)切除、化學(xué)藥物治療和外放射治療。但是這幾種治療的局限性在于： 1.手術(shù)切除：把腫瘤完全切除是最理想的治療方式，但是如果切除不徹底或不能完全切除(浸潤(rùn)包繞大血管及分支或重要臟器不能切除)就會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。高齡、身體狀況差、不能耐受麻醉和手術(shù)的患者也無(wú)法經(jīng)受手術(shù)切除腫瘤對(duì)身體的沖擊。2.化學(xué)藥物治療：化療是一種全身性治療，對(duì)于局部復(fù)發(fā)或切除不徹底的腫瘤往往控制效果不佳。而且化療往往需要幾個(gè)療程(數(shù)周至數(shù)月)，對(duì)于惡性程度高、生長(zhǎng)增殖較快的腫瘤療效很難發(fā)揮。3.外放射治療：外放療在局部控制上比較有效，但是因?yàn)榉派渚€不會(huì)拐彎兒，要想完全把不規(guī)則形態(tài)的腫瘤包圍，需要對(duì)正常組織器官造成一定的殺傷，這就使得發(fā)生在鄰近大血管、脊髓、尿道、直腸等耐受放射線劑量較低結(jié)構(gòu)周圍的腫瘤得不到有效的治療(加大放射線照射量會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥)。而且大多數(shù)外放療與化療類似，也需要數(shù)個(gè)周期才能完成，延長(zhǎng)了治療時(shí)間，可能會(huì)耽擱腫瘤的最佳治療時(shí)機(jī)。粒子植入技術(shù)在國(guó)外已有100多年的歷史(最初是由居里夫人進(jìn)行的嘗試)，已經(jīng)作為很多腫瘤的首選和有效治療方式寫進(jìn)了國(guó)家治療指南規(guī)范。我國(guó)開(kāi)展此類技術(shù)較晚，剛剛走過(guò)第一個(gè)十年。即便如此，粒子植入技術(shù)卻帶給廣大患者和醫(yī)學(xué)工作者們巨大的驚喜！通俗點(diǎn)說(shuō)，粒子植入是將具有治療作用的放射性物質(zhì)或者化學(xué)藥物裝進(jìn)只有米粒大小的金屬殼內(nèi)，將這些粒子像播種一樣植入腫瘤內(nèi)部，使治療效果自內(nèi)向外蔓延開(kāi)來(lái)。為什么說(shuō)這種治療方式有其它治療方式不可比擬的優(yōu)越性呢？1.局部治療劑量高：較正常外放療劑量高數(shù)倍，局部治療效果好。以前認(rèn)為很多腫瘤對(duì)放射性不敏感，所以不把放療作為首選治療方式。研究證明，不敏感的原因是沒(méi)有達(dá)到有效的照射劑量，但是傳統(tǒng)的外放療大多數(shù)時(shí)候不能達(dá)到很高的劑量，不然會(huì)出現(xiàn)皮膚放射性損傷、正常組織壞死、白細(xì)胞下降等等并發(fā)癥。粒子植入技術(shù)稱之為內(nèi)放療技術(shù)，可以從腫瘤的最中心位置造成殺傷，這就有效的解決了外放療必須將放射線由體外經(jīng)皮膚、皮下、正常組織、重要臟器結(jié)構(gòu)才能到達(dá)腫瘤在作用途徑上的局限性。2.正常組織損傷?。簞e看粒子的局部作用劑量那么高，但是在很短距離內(nèi)(＜2cm)，它的放射線會(huì)迅速衰減，所以周圍的正常結(jié)構(gòu)得到了最大程度的保護(hù)，這也使前面講過(guò)的很多位于大血管、脊髓旁、尿道和直腸周圍等傳統(tǒng)治療無(wú)效部位的腫瘤得到了根治。3.治療作用時(shí)間長(zhǎng)：粒子的作用半衰期(也就是治療劑量衰減一半所用的時(shí)間)很長(zhǎng)，比如常用的125-I粒子，半衰期長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月，這種粒子至少在半年內(nèi)都會(huì)對(duì)腫瘤產(chǎn)生持續(xù)的殺傷作用，傳統(tǒng)的外放療和化療都沒(méi)有這么長(zhǎng)的治療作用時(shí)間。4.易于防護(hù)(保護(hù))：有患者害怕放射性粒子植入進(jìn)體內(nèi)會(huì)對(duì)周圍的人造成輻射，其實(shí)大可不必?fù)?dān)心，前面已經(jīng)講過(guò)這種放射性是極微弱的，在很短距離內(nèi)就可以衰減掉絕大部分劑量，正常成年人一步以外的距離幾乎可以衰減至0。在進(jìn)行粒子植入手術(shù)的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)工作者只需要穿戴一層紙一樣薄的鉛衣就可以有效防護(hù)，很多距離患者一米以外的助手根本就不需要防護(hù)，由此足見(jiàn)其安全性。5.治療周期縮短：腫瘤患者的時(shí)間等同于生命，進(jìn)行粒子植入手術(shù)一次性即可完成，大大縮短了治療時(shí)間，盡可能的為患者的后續(xù)治療和康復(fù)贏得了機(jī)會(huì)。尤其適用于惡性程度高、生長(zhǎng)增殖較快的腫瘤患者。6.手術(shù)的可計(jì)劃性：進(jìn)行粒子植入手術(shù)之前，需要將患者的影像學(xué)片子(CT或者核磁)數(shù)據(jù)輸入電腦，在軟件的幫助下模擬出腫瘤的空間形態(tài)，分析出粒子如何在腫瘤中排布是最有效合理的。手術(shù)中依據(jù)電腦的分析植入粒子，使植入過(guò)程具有可控性和合理性。7.患者的耐受性(接受程度)：手術(shù)不需要全麻，絕大多數(shù)在局麻下就可以完成；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的需要兩三個(gè)小時(shí)，短的不到一小時(shí)即可完成；這兩種手術(shù)優(yōu)勢(shì)特別適用于高齡的、身體狀況差的、不能耐受麻醉和手術(shù)的腫瘤患者。很多患者在幾乎沒(méi)有任何不適感覺(jué)下就完成了粒子植入手術(shù)，較以前經(jīng)歷過(guò)手術(shù)切除腫瘤痛苦的患者形成了鮮明的對(duì)比。8.多發(fā)性轉(zhuǎn)移：很多腫瘤患者就診時(shí)已界晚期，這時(shí)發(fā)生了全身的多發(fā)轉(zhuǎn)移。有的患者或家屬錯(cuò)誤的認(rèn)為治療已無(wú)必要，采取了放棄治療的消極做法。有的患者認(rèn)為這么多的轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除也切不過(guò)來(lái)，只能將全部希望寄托于全身化療等手段。我們的經(jīng)驗(yàn)是：粒子植入技術(shù)可以一次性對(duì)多個(gè)轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行治療，實(shí)現(xiàn)對(duì)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶的盡早控制，有一部分病例可以在保證生活質(zhì)量的前提下獲得較長(zhǎng)時(shí)間的生存時(shí)間。如果配合一些其它治療手段，效果更穩(wěn)定。9.粒子植入手術(shù)的可重復(fù)性：一部分病例需要進(jìn)行二次植入，此時(shí)體現(xiàn)出了粒子植入手術(shù)可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)外科手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的病例，再次手術(shù)切除率很低，這是因?yàn)榍按问中g(shù)對(duì)腫瘤部位的解剖結(jié)構(gòu)造成了破壞，再次切開(kāi)手術(shù)視野紊亂，一些結(jié)構(gòu)無(wú)法精細(xì)辨別，對(duì)手術(shù)造成了極大的困難。而粒子植入手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，這決定了它可以反復(fù)操作，但對(duì)人體結(jié)構(gòu)的破壞性極低的特點(diǎn)。10.CT引導(dǎo)下的粒子植入：CT是分辨力最高的檢查方法，對(duì)于很多腫瘤的清晰顯示起到了決定性的作用。我們?cè)趪?guó)內(nèi)最早嘗試應(yīng)用CT引導(dǎo)下進(jìn)行粒子的植入手術(shù)已有10年的時(shí)間，正是發(fā)揮了CT引導(dǎo)精確可辨的成像優(yōu)勢(shì)，以此為導(dǎo)航可以切實(shí)保證粒子的植入實(shí)施，做到了強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合。以上10種粒子植入體現(xiàn)出的優(yōu)勢(shì)使得這項(xiàng)技術(shù)克服了很多傳統(tǒng)治療的局限性，有學(xué)者把這種治療方式命名為“劃時(shí)代”的技術(shù)，足見(jiàn)它達(dá)到的高度和發(fā)展的空間有多大，很多國(guó)外學(xué)者都對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)家們將粒子植入技術(shù)應(yīng)用于不同腫瘤治療所取得的成績(jī)感到由衷的贊嘆和欽佩。目前國(guó)內(nèi)僅有600余家正規(guī)醫(yī)院開(kāi)展了惡性腫瘤的粒子植入治療，主要是受制于粒子植入手術(shù)具有較高的難度，需要進(jìn)行正規(guī)的培訓(xùn)以及長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累和基礎(chǔ)研究。不管怎樣，我們需要把這項(xiàng)不可替代的治療技術(shù)告知患者，使他們?cè)跓o(wú)助的黑暗中看到一些光明和希望！ 出處(北京大學(xué)第三醫(yī)院 放射科 介入學(xué)組 柳晨)

癌性疼痛微創(chuàng)介入治療的初識(shí)“對(duì)于已徹底喪失手術(shù)、放療、化療等腫瘤治療機(jī)會(huì)的晚期癌癥患者，疼痛本身就成為一種疾病，除痛治療可明顯緩解患者痛苦，提高生活質(zhì)量，使他們較為舒服地走向人生終點(diǎn)?！卑┩粗委熃^非“吃吃藥、打打針”這么簡(jiǎn)單，也并非“沒(méi)有好辦法”，它是一個(gè)科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的過(guò)程，對(duì)除痛科醫(yī)生的治療技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)要求較高。 癌痛的治療主要包括傳統(tǒng)“三階梯療法”和近年興起的微創(chuàng)介入治療?！叭A梯療法”是1982年世界衛(wèi)生組織提出的，簡(jiǎn)單講，就是由醫(yī)生對(duì)癌痛性質(zhì)和原因做出正確評(píng)估后，根據(jù)疼痛程度把疼痛分為輕、中、重三個(gè)等級(jí)，并按不同等級(jí)選擇不同藥物。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該療法有效率達(dá)70%至90%。實(shí)際臨床工作中，不少癌痛患者尤其晚期癌痛患者，單靠“三階梯療法”不能達(dá)到滿意效果，這時(shí)可考慮微創(chuàng)介入治療。下面對(duì)目前常用的微創(chuàng)介入方法分別給予介紹： 微創(chuàng)介入治療癌痛是近年來(lái)技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，普通X-線機(jī)已經(jīng)發(fā)展成為包含數(shù)字成像技術(shù)的影像設(shè)備。通過(guò)接受器的放大和增益，在使用很低的放射線劑量前提下，獲得了清晰的圖像。經(jīng)過(guò)機(jī)算計(jì)技術(shù)，可以獲得和存儲(chǔ)圖像。多排螺旋CT應(yīng)用于臨床，使CT的掃描時(shí)間明顯縮短，可以獲得橫界面的解剖圖像。這些技術(shù)使微創(chuàng)獲得了更廣闊的發(fā)展空間。神經(jīng)阻滯技術(shù)也有了明顯的提高，如胰腺癌痛是公認(rèn)的最為嚴(yán)重的癌痛，許多患者經(jīng)歷了劇烈癌痛的折磨。采用CT引導(dǎo)技術(shù)，可以準(zhǔn)確的是穿刺針達(dá)到治療的靶點(diǎn)(腹腔神經(jīng)叢)，減少了副作用的發(fā)生率和程度，也提高了鎮(zhèn)痛的效果。如子宮頸癌、直腸癌等引起的盆腔癌痛，目前國(guó)內(nèi)外研究推薦使用上腹下神經(jīng)叢阻滯術(shù)，采用傳統(tǒng)盲穿方法成功率較低，但在CT或C-型臂X線機(jī)的引導(dǎo)下，可以更容易和更準(zhǔn)確的進(jìn)入靶點(diǎn)。此外，治療會(huì)陰癌痛，可以采用奇神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，如果沒(méi)有影像技術(shù)的引導(dǎo)，有可能會(huì)損傷患者的直腸，同時(shí)由于解剖的變異，穿刺針達(dá)到奇神經(jīng)節(jié)的可靠性也下降。CT技術(shù)引導(dǎo)定位可以避免上述危險(xiǎn)，同時(shí)提高了成功率。總之，通過(guò)影像引導(dǎo)下的各種神經(jīng)阻滯技術(shù)，可以治療腫瘤引起的神經(jīng)源性疼痛；胸、腹、盆腔等內(nèi)臟痛。此外，在上述神經(jīng)阻滯技術(shù)的條件下，采用射頻熱凝消融技術(shù)可以用于各種類型的神經(jīng)根性疼痛、交感神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)、及骨轉(zhuǎn)移疼痛等。 在頑固性癌痛中，骨轉(zhuǎn)移是主要的原因之一。由于骨轉(zhuǎn)移多發(fā)生在脊柱錐體及附件，發(fā)生骨破壞的轉(zhuǎn)移，可能會(huì)壓迫鄰近的神經(jīng)。同時(shí)骨轉(zhuǎn)移引起的骨結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，常常發(fā)生患者的活動(dòng)性疼痛加重，部分患者因錐體骨折發(fā)生截癱，嚴(yán)重影響患者的日程活動(dòng)和生活質(zhì)量。控制和修復(fù)骨破壞、穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)及緩解疼痛是骨轉(zhuǎn)移治療的主要目的。對(duì)于溶骨性破壞的錐體，可以采用經(jīng)皮錐體成型術(shù)，經(jīng)過(guò)C型臂的引導(dǎo)，在骨破壞區(qū)域注射骨水泥，即穩(wěn)定了骨結(jié)構(gòu)(減少了發(fā)生骨折和截癱的風(fēng)險(xiǎn))，又迅速緩解了疼痛。建議伴有骨轉(zhuǎn)移的患者及時(shí)評(píng)估骨破壞程度，及早采用相應(yīng)的治療。 另外，局部瘤體靶點(diǎn)注射術(shù)是對(duì)于轉(zhuǎn)移的腫瘤侵犯到神經(jīng)根引起的疼痛，通過(guò)影像技術(shù)引導(dǎo)，將穿刺針置入與疼痛相關(guān)的部位，予以射頻熱凝消融或酒精注射，達(dá)到毀損腫瘤和局部神經(jīng)根，消除因腫瘤侵犯神經(jīng)引起的嚴(yán)重疼痛。 蛛網(wǎng)膜下腔注藥系統(tǒng)的植入 對(duì)于阿片鎮(zhèn)痛無(wú)效或副作用難以耐受的患者，可以采用蛛網(wǎng)膜下腔置管，由埋在皮下的注藥泵持續(xù)輸注微量的嗎啡，通過(guò)調(diào)整輸注速度獲得疼痛的有效緩解。研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔給予嗎啡的效能是口服用藥的300倍，由于藥物直接作用在脊髓上的受體，不會(huì)對(duì)大腦中樞和腸道上的嗎啡受體發(fā)生作用，明顯降低了口服嗎啡常見(jiàn)的副作用。同時(shí)作用在脊髓上的嗎啡，可以改善鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)過(guò)調(diào)整嗎啡劑量，大部分患者可以獲得在有效鎮(zhèn)痛，同時(shí)不影響正常的日常生活。 此外，通過(guò)靜脈和皮下途徑給藥的病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)是臨床便利的鎮(zhèn)痛方法，可以用于不能口服用藥的患者。有些有突發(fā)疼痛加重的患者，可以預(yù)先給予PCA，當(dāng)疼痛加重時(shí)，由患者自己給予醫(yī)生預(yù)先設(shè)定好的阿片藥物，及時(shí)緩解疼痛。此項(xiàng)技術(shù)可以獲得最低有效鎮(zhèn)痛血藥濃度，使患者感到鎮(zhèn)痛效果滿意，副作用較小，而發(fā)生藥物耐受的機(jī)會(huì)減少，不會(huì)對(duì)肌肉產(chǎn)生損傷。可以作為替代肌肉注射嗎啡類藥物的方法。 總之，大多數(shù)晚期癌痛患者經(jīng)介入治療和必要的藥物治療，可收到良好效果。我院嚴(yán)格按照三階梯規(guī)范治療，建立了難治性癌痛多學(xué)科的會(huì)診制度，針對(duì)癌痛特點(diǎn)制定個(gè)體化的治療方案和評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。已經(jīng)開(kāi)展了疼痛微創(chuàng)介入治療，射頻熱凝治療系統(tǒng)，針對(duì)開(kāi)胸術(shù)后刀口疼痛、癌性胸壁疼痛、會(huì)陰部癌痛、骨轉(zhuǎn)移疼痛等采用射頻治療有良好的治療效果。同時(shí)對(duì)于頜面部癌痛、頸部和枕部癌痛、臂叢神經(jīng)痛、腹部?jī)?nèi)臟痛、盆腔癌痛等開(kāi)展了神經(jīng)阻滯、腹腔神經(jīng)叢毀損、上腹下神經(jīng)叢毀損、奇神經(jīng)節(jié)毀損等技術(shù)，是許多備受癌痛折磨的患者重新獲得了生活的信息，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。在治療和護(hù)理的理念上，我們更關(guān)注患者的整體身心健康，以人文關(guān)懷的理念醫(yī)治癌痛患者的身心疾病。對(duì)于有明顯心理紊亂的患者，及時(shí)給予抗抑郁等藥物配合癌痛藥物和介入治療，改善了患者的心情，增強(qiáng)了對(duì)抗癌癥的信心。