中醫(yī)康復科

康復治療是康復醫(yī)學的重要內容之一，是使病、傷、殘者康復的重要手段，常與藥物治療、手術療法等臨床治療綜合進行。康復治療前應先對病、傷、殘者進行康復評定，然后制、定一個康復治療方案，由以康復醫(yī)師為中心的，康復治療師和臨床醫(yī)學相關人員共同組成的康復治療組去實施，并在實施過程中不斷總結、評定、調整，直至治療結束。康復治療的內容很多(包括醫(yī)學的、職業(yè)的、社會的等多種治療、訓練服務)，本章重點介紹康復醫(yī)學傳統(tǒng)范疇的物理療法、作業(yè)療法、言語療法、心理療法、康復工程和中國傳統(tǒng)醫(yī)學療法。第一節(jié)物理療法之一--運動療法物理療法(physical thempy，胛)是應用物理因子治療病、傷、殘者的方法。通常所稱的物理療法是指利用人工物理能的療法(如電、光、聲、磁、冷熱等)常簡稱為理療學；而利用力能(身體運動、按摩、牽引、機械設備訓練等)的物理療法，常稱之為運動療法或醫(yī)療體育(簡稱體療)。若根據(jù)治療中病人的主、被動狀態(tài)，又可分類為以體療為主的主動性物理治療和理療為主的被動性物理治療。本節(jié)敘述的是運動療法。運動療法(kinesiothempy)，又稱為治療性運動(therapeutic exercises)，是以預防殘疾和提高功能障礙者日常生活活動的能力為目的，根據(jù)病殘的功能狀況，利用力學和人體力學原理，應用各種治療器械和(或)治療師的手法操作，以及病人自身的參與，通過主動和(或)被動運動的方式，最大限度地提高或改善病人的局部或整體功能，使之滿足日常生活需求，回歸家庭和社會的一種治療方法。運動療法是康復醫(yī)學的基本治療方法之一。一、運動療法的分類、作用及臨床應用(一)分類運動療法內容很豐富，分類方法頗多。如習慣分為傳統(tǒng)性運動療法和神經(jīng)生理運動療法；根據(jù)治療時是否使用器械分為徒手運動療法和器械運動療法；針對功能障礙的治療分為關節(jié)運動療法、肌肉運動療法、平衡運動療法等；根據(jù)組織形式分為個人運動治療和小組運動治療。(二)治療作用主要有以下幾個方面：1．維持和改善運動器官的形態(tài)和功能，運動療法可以促進血液循環(huán)，維持和改善關節(jié)活動范圍，提高和增強肌肉的力量和耐力。2．促進代償功能的形成和發(fā)展，以補償喪失的功能。3．促進器官的新陳代謝，增強心肺功能。4．提高神經(jīng)系統(tǒng)的調節(jié)能力，通過運動訓練可保持和改善神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、靈活性和協(xié)調性。5．增強內分泌系統(tǒng)的代謝功能，如促進糖代謝，增加骨組織對礦物質的吸收。(三)臨床應用運動療法的適應范圍較廣，臨床療效比較滿意的有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦血管意外、腦外傷、腦癱、周圍神經(jīng)損傷；運動器官疾病，如四肢骨折、脫位、脊柱骨折、關節(jié)手術后、頸肩腰腿痛、關節(jié)炎、燒傷后瘢痕形成、骨質疏松等；內臟器官疾病，如冠心病、高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫、內臟下垂、消化性潰瘍；代謝障礙性疾病，如糖尿病、高血脂等。對運動療法的實施時間，應爭取在疾病的早期介人，即在生命體征穩(wěn)定后48 h就可實施，即使是昏迷病人也可以做些小范圍的局部的肢體被動運動，但要掌握好治療的項目和強度。二、運動療法常用設備和治療處方(一)器械運動療法除徒手治療外大部分離不開器械，且種類頗多。有單一功能的簡單器械，又有多功能的綜合性的器械，近年來隨著計算機技術的應用，許多多功能的計算機控制的運動治療設備在康復醫(yī)學領域得以應用。常用的簡單運動療法器械有肩關節(jié)練習器、肩梯、滑輪吊環(huán)、肋木、墻壁拉力器、前臂旋轉屈伸練習器、懸吊牽引架、電動站立床、站立架、股四頭肌練習器、平衡杠、坐式踏步器等。多功能電腦控制的運動療法設備如平衡功能訓練檢測系統(tǒng)、帶電腦跑臺的減重步態(tài)訓練器、電腦頸腰椎牽引儀、多功能運動訓練組合系統(tǒng)等。(二)處方接受運動治療的病人在康復醫(yī)師對其進行功能評定后，由康復醫(yī)師和老師為其選擇治療項目、設計運動量、運動時間等稱之為運動治療處方。運動治療處方應包括運動治療項目、運動治療量和運動治療的注意事項。1．運動治療項目總體根據(jù)運動療法的目的可分為耐力性項目、力量性項目、放松性項目、矯正性項目等；具體針對病人可分為關節(jié)活動度運動訓練、恢復步行能力訓練等治療項目；再進一步細化，如關節(jié)活動度運動訓練，可詳細至肩、肘、腕、手、髖、膝、踝等關節(jié)的被動或主動運動訓練等小項目上。另外還可包括是否應用器械設備等。2．運動治療量與運動治療的強度、時間、頻度有關。在運動治療處方中，這三方面內容都應標明。運動強度最為重要，確定的指標有心率、機體耗氧量、代謝當量和主觀感覺，心率應標明允許達到的最高心率和適宜心率。治療時間是指一次運動治療的總時間，可分為準備、練習和結束三個部分。頻度是指每周、每日進行運動治療的次數(shù)。3．運動治療的注意事項首先要掌握好適應證，不同疾病選擇不同的運動治療方法才能保證療效；其次是注意循序漸進，內容由少到多，程度從易到難，運動量由小到大；三是持之以恒，運動療法大部分項目需要經(jīng)過一段時間后才能顯效，只有堅持治療才能積累治療效果；四是運動治療實施過程中要定時評定，及時調整治療方案，然后繼續(xù)實施，再評定、再實施，直至方案結束，達到預定目標為止。三、維持和改善關節(jié)活動度訓練技術維持和改善關節(jié)活動度的訓練技術根據(jù)是否借助外力分為主動運動、主動助力運動和被動運動三種。(一)主動運動常用的是各種徒手體操。根據(jù)病人關節(jié)活動受限的方向和程度，設計一些有針對性、的動作。主動運動可以促進血液循環(huán)，具有溫和的牽拉作用，能松解粘連組織，牽拉攣縮組織，有助于保持和增加關節(jié)活動范圍。(二)主動助力運動亦稱輔助主動運動，主要用于肌力l。2級水平，不能自主關節(jié)活動或活動范圍達不到正常值的病人。1．懸吊練習是利用繩索(可調長短)、搭扣或"S"鉤和吊帶組合起來，將擬訓練活動的肢體懸吊起來，使其在除去肢體重力的前提下主動進行鐘擺樣的訓練活動。如訓練肘關節(jié)屈伸動作的方法(圖3-1)，訓練肩關節(jié)外展內收的方法(圖3-2)，訓練髖關節(jié)外展內收或前屈后伸的方法(圖3-3)等。 圖3-2 肩關節(jié)懸吊訓練 圖3-3 髖關節(jié)懸吊謝1練2．自我輔助練習是以健側肢體幫助對側肢體活動的訓練方法，適用于因疼痛引起關節(jié)活動受限的病人。常用滑輪和繩索等用具，既可訓練肩關節(jié)外展、內收，又可訓練前屈后伸(圖3-4)。下肢訓練的方法如圖3-5．3．器械練習是利用杠桿原理，以器械為助力，帶動受限的關節(jié)進行訓練活動。如肩關節(jié)練習器、肘關節(jié)練習器、踝關節(jié)練習器以及體操棒等等。在進行主動助力運動時應注意必須向病人講解動作要領及方向，助力的方向要與被訓練肌肉的收縮方向一致，避免出現(xiàn)代償動作。(三)被動運動是以維持正?；颥F(xiàn)存關節(jié)活動范圍和防止攣縮、變形為目的，無需肌肉主動收縮參與運動，而借助他人、器械或自我肢體輔助來完成的訓練方法。通常用于全身或局部肌肉麻痹或肌肉無力的病人，如截癱、偏癱等。根據(jù)力量來源可分為兩種，一種是關節(jié)可動范圍內的運動和關節(jié)松動技術，是由治療師或經(jīng)過專門培訓的人員完成的被動運動；一種是借助外力由病人自己完成的被動運動，如關節(jié)牽引、持續(xù)性被動活動等。1．關節(jié)活動范圍的被動運動治療師根據(jù)運動學原理完成關節(jié)各方向的活動。如軀干被動活動(圖3-6、圖3-7)、肩關節(jié)前屈被動活動(圖3-8)、肩關節(jié)外展被動活動(圖3-9)、肘關節(jié)被動活動(圖3-10)、髖關節(jié)屈伸的被動活動(圖3-11、圖3-12)等。2．關節(jié)松動技術(ioint mobilization)是治療師在關節(jié)活動允許范圍內完成一種針對性很強的手法操作技術。它利用關節(jié)的生理運動和附屬運動被動活動病人關節(jié)，維持或改善關節(jié)活動范圍，緩解疼痛，類似于我國傳統(tǒng)醫(yī)學的手法治療，但在理論體系、手法操作及臨床應用中均有較大的區(qū)別，常用的'、手法包括關節(jié)的牽引、滑動、滾動、擠壓、旋轉等。3．持續(xù)被動活動(continuous passive motion，CPM)是利用機械或電動活動裝置，使肢體進行持續(xù)的無疼痛范圍內的被動活動。它可以緩解疼痛，改善關節(jié)活動范圍，防止粘連和關節(jié)僵硬，消除手術和制動帶來的并發(fā)癥。常用的有各關節(jié)專用持續(xù)被動活動器。被動關節(jié)活動的訓練中應注意每次一般針對一個關節(jié)，應緩慢、平滑地完成該關節(jié)現(xiàn)存的最大活動范圍，并在末端做一短暫停留，每個運動方向一般做3～5次，每日早晚各1次，但對那些活動范圍有受限趨勢的關節(jié)應增加次數(shù)。四、增強肌力和肌肉耐力的訓練技術肌力是肌肉在收縮時所表現(xiàn)出來的能力，以肌肉最大興奮時所能負荷的重量來表示。增強肌力的方法很多，根據(jù)肌肉的收縮方式可分為等長運動和等張運動；根據(jù)是否施加阻力分為非抗阻力運動和抗阻力運動。非抗阻力運動包括主動運動和主動助力運動；抗阻力運動包括等張性、等長性、等速性抗阻力運動等。(一)非抗阻力運動當肌力為l、2級時，多用主動助力運動由治療師幫助病人運動，或利用簡單裝置將患肢懸吊后在水平面上進行運動訓練，助力來自治療師徒手施加或其他重物施加。而當肌力3級或以上時，可讓病人將需訓練的肢體放在抗重力的位置上，進行主動運動。(二)抗阻力運動是克服外加助力的主動訓練方法，多用于3級及以上肌力的病人。根據(jù)收縮的類型又分為抗等張阻力運動、抗等長阻力運動和等速運動。1．抗等張阻力運動又稱動力性運動。肌肉在抵抗阻力收縮時，長度縮短或被拉長，關節(jié)發(fā)生運動。常用徒手以自身體重作為負荷進行，像俯臥撐、下蹲起立、仰臥起坐等運動；或用器械如沙袋、啞鈴、墻壁拉力器或專用肌力練習器。這些方法常用于4級或4級以上肌力訓練。其訓練重量大、重復次數(shù)少，有利發(fā)展肌力；而重量中等，重復次數(shù)多則有利發(fā)展肌肉耐力。2．抗?jié)u進阻力運動也稱漸進抗阻力運動。先測出待訓肌肉連續(xù)10次緊張收縮所能承受的最大負荷，稱為IORM(IO repetition maximum)。每次訓練做3組10次運動，爺組問休息1 min,第1、2、3組訓練所用阻力負荷依次為l／2、3／4，及l(fā)個10RM。每周復測10RM值，據(jù)此修正訓練時實際負荷量，使其隨肌力的增長而增加。3．抗等長阻力運動也稱靜力性運動。肌肉在對抗過大的阻力進行無關節(jié)運動的收縮時，肌肉沒有明顯的縮短，但其內部張力很大，由此能產(chǎn)生力量。運動訓練時注意將關節(jié)置于不同角度的位置上，每次抗阻力維持5～10 s為宜，然后放松，重復5。l0次。4．等速運動(又稱為可調節(jié)抗阻力運動、恒定速度運動) 是利用器械提供的可變的順應性阻力，對拮抗肌同時進行往返運動訓練，使其平衡發(fā)展。等速運動測試系統(tǒng)的操作系統(tǒng)可以提供肢體在預定速度下進行肌力的測試，而其計算機系統(tǒng)可以記錄關節(jié)及肌肉活動的一系列數(shù)據(jù)，適用于脊柱和四肢肌肉的力量測試和訓練，運動系統(tǒng)損傷的輔助診斷一和預防，康復訓練的療效評定等。肌肉運動訓練是訓練肌群，所以要選擇適當?shù)挠柧毞椒ǎ莆蘸眠\動量，注意根據(jù)病人的全身狀況(尤其是心血管系統(tǒng)狀況)和局部狀況，及時調整阻力。每天訓練1～2次，每次30 min左右。可以分組練習，中間休息l。2 min。五、恢復平衡能力的訓練技術這是通過在各種體位姿勢時靜、動態(tài)平衡能力的訓練，使病人能自動調整維持姿勢。(一)基本原則平衡訓練的基本原則是從最穩(wěn)定的體位通過訓練逐步過渡到最不穩(wěn)定的體位；從靜態(tài)平衡過渡到動態(tài)平衡，以逐步加大難度。也就是說，逐步縮減人體支撐面積，逐步提高身體重心，并從睜眼訓練提高到閉眼訓練。靜態(tài)平衡是基礎，主要依賴于肌肉的等長收縮和關節(jié)兩側肌肉協(xié)同收縮完成。(二)訓練方法1．坐位平衡訓練(1)橫向式：病人坐位，治療師坐于病人一側，誘導其軀干向一側傾斜。(2)縱向式：病人坐位，治療師坐于病人前方，誘導其重心逐步前后移動，消除其身體前移怕摔倒的心理。坐位平衡訓練主要提高頭和軀干的平衡控制能力。 2．跪位平衡訓練病人雙膝跪位，治療師站于其后側，雙手置于骨盆兩側，訓練病人維持平衡或誘導身體重心橫向移動。跪位平衡訓練較坐位平衡重心提高，支撐面也減小，增加軀干與骨盆的平衡控制能力。若病人雙膝跪位平衡維持穩(wěn)定后，可開展單膝跪位動態(tài)平衡訓練，即另一側下肢上下抬起。3．立位平衡訓練可分為立位靜態(tài)和動態(tài)平衡訓練，雙足或單足的平衡訓練等。讓病人雙足于站立位，治療師保護并誘導其持重反應的出現(xiàn)，訓練其身體重心橫向或縱向轉移。也可讓病人立于平衡板上或平衡訓練測試儀上，訓練其身體重心向各個方向的轉移，并逐漸過渡到單足立位平衡訓練。六、恢復步行能力的訓練技術步行是一個立位動態(tài)平衡姿勢的維持過程，它需要全身各個部位協(xié)調運動，從而達到由失去平衡到重獲平衡的目的。(一)平行杠內的訓練首先利用平行杠進行站立訓練，然后練習重心轉移，逐漸過渡到進行杠內步行訓練。杠內步行訓練主要有四點步行(圖3-13)、二點步行(圖3-14)、拖步訓練、擺至步(圖3一一81-15)、擺過步(圖3-16)等方法。(二)拐杖輔助步行訓練常用拐杖有腋拐、肘拐、手杖(四腳手杖、三腳手杖)等。利用拐杖進行步行訓練時，要具有較好的平衡能力和上肢支撐能力，一般要經(jīng)過平行杠內基本動作訓練后方可進行，常見的拐杖輔助步行訓練有拄拐邁過步訓練(圖3-17)，拄拐三點步行訓練(圖3-18)等。圖3-17拄拐邁過步訓練 圖3-18拄拐三點步仃訓練七、易化技術易化技術是依據(jù)人體神經(jīng)正常生理發(fā)育過程，即由頭到腳，由近端到遠端的發(fā)育過程，運用誘導和抑制的方法，使病人逐步學會如何以正常方式去完成日常生活動作的一類康復治療技術，所以又稱神經(jīng)發(fā)育療法。主要用于治療腦損傷后的肢體運動障礙，其典型代表為Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術和PNF技術。(一)Bobath療法是英國治療師Bexta Bobath創(chuàng)立的主要用于治療偏癱病人和腦癱病兒的一種訓練方法。其基本觀點是依據(jù)人體正常發(fā)育過程，誘導病人逐步學會正常運動的感覺及動作模式，學會如何控制姿勢、維持平衡，訓練翻正反應、平衡反應及其他保護性反應的出現(xiàn)。Bobath的訓練方法是對訓練中出現(xiàn)的病理陛反射及運動模式加以抑制，先從頭、軀干的控制能力出發(fā)，之后再針對與軀干相連的近端關節(jié)(如肩關節(jié)、髖關節(jié))進行訓練。當近端關節(jié)具備了一定運動和控制能力之后，再做開展遠端關節(jié)(如肘、腕、踝等關節(jié))的訓練。訓練中要注意盡量地應用患側，而不主張用健側代償；對痙攣采取抑制，對弛緩采取促進的原則；同時注意要和作業(yè)療法和護理等相結合。Bobath療法的主要技術有以下幾個方面：1．控制的關鍵點是治療師改變病人異常的運動模式，抑制痙攣，引導病人進行主動運動時操縱病人的關鍵部位。近端的有頸、脊柱、肩、骨盆、胸骨柄、肩胛骨等；遠端的有指、趾、腕、踝等。2．反射抑制模式(1)手：病人雙手掌心相對，十指交叉地握手，病拇指在健拇指的上方，此種形式的握手稱為Bobath式握手，其作用是防止病臂旋前，使病指在掌指關節(jié)處伸展。使病拇指有較大的外展，從而對抗腕、指的屈曲，促進腕、指的伸展。(2)上肢：使病人上肢處于外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕外展拇指的位置，以對抗上肢的異常屈曲痙攣模式。(3)下肢：微屈髖、膝，內收、內旋下肢，背屈踝、趾。(4)軀干：健側臥位，治療師一手扶其肩前推，一手扶其髖后拉，使患側的肩和髖作反向運動。(5)運動的促進技術：通過平衡、翻正或伸展防護反應引出運動；通過牽引促進屈肌，壓縮促進伸??；通過輕扳，輕叩等觸覺刺激，促進弛緩肌的收縮。3．運動控制訓練是讓肢體負重并訓練平衡；將肢體末端被動地移到空間的關節(jié)活動范圍內的某一點上，然后釋放，讓病人練習將肢體控制在該位置上不動稱為控制訓練；在控制成功的基礎上，訓練病人主動地將肢體定位在ROM的各點上，然后由此向上和向下活動，最后再返回原處稱為定位放置訓練。4．處理偏癱步態(tài)異常方法是訓練受控的背屈踝，受控的屈膝；在伸髖的情況下屈膝；內收、內旋股；邁步時不上抬病側骨盆。(二)Brunnstrom療法是美國治療師Signe Brunnstrom提出的主要用于偏癱病人的治療方法。其獨特之處在于它認為病人在偏癱后所出現(xiàn)的基本肢體協(xié)同動作、原始姿勢反射及共同運動的出現(xiàn)，在運動發(fā)育早期是正常存在的。偏癱病人在恢復其肢體運動功能的過程中，也必須經(jīng)過這幾個階段。因此Brunnstrom主張在運動功能恢復的最初階段，強調患側肢體的可動性，也就是說，要誘導病人利用和控制這些異常的模式以獲得一些運動反應。之后，隨著時間、的推移，運動功能恢復階段的遞增，共同運動的動作能夠較隨意和自由地進行后，再訓練病人擺脫共同運動模式，逐步完成向分離運動動作過渡的過程。Brunnstrom把偏癱運動功能的恢復過程分為6個階段，即I階段弛緩期，患側上、下肢呈弛緩性癱疾；Il階段約發(fā)病2周后出現(xiàn)痙攣和共同運動；IIl階段共同運動達高峰，痙攣加重；IV階段出現(xiàn)一些脫離共同運動的運動，痙攣開始減弱；v階段以分離運動為主，痙攣明顯減弱；Vl階段協(xié)調動作大致正常。(詳見腦血管疾病的康復)。根據(jù)以上理論，Brunnstrom療法l-IIl階段的訓練原則是利用緊張反射、聯(lián)合反應、本體刺激與外周刺激來增強患側肢體的肌張力；IV、V階段，是誘導患側肢體逐步過渡到較困難的動作。（二）PNF療法是美國Kabat首先提出的本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法(proprioceptive nuromuSOUlar facil-itation，PNF)，是利用牽張、關節(jié)壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激，應用螺旋形對角線或運動模式來促進運動功能恢復的一種治療方法。PNrr療法除了依據(jù)人體正常運動發(fā)育過程之外，著重強調在運動模式中，身體各個關節(jié)的作用，即關節(jié)的可動性、穩(wěn)定性、控制能力及完成復合動作的技巧性。PNT理論認為人體動作的特征是無論頭、軀干、四肢各關節(jié)的運動方向都有一相交叉的兩個運動方向。1．基本技術(1)手法接觸：向正確的方向施加抵抗，從而刺激肌肉、肌腱、關節(jié)內的感受器。（2）牽張：在PNT的起始位上，治療師對參與運動的主要肌群進行最大范圍的牽拉。(3)牽引：對關節(jié)進行牽拉，增大關節(jié)間隙，激活關節(jié)感受器，刺激關節(jié)周圍的肌肉。(4)擠壓：對關節(jié)擠壓，可減小關節(jié)間歇，同樣可激活關節(jié)感受器，刺激關節(jié)周圍肌肉同時收縮。(5)口令：治療師在適當?shù)臅r候發(fā)出口令，可刺激主動運動，提高動作完成的質量。(6)最大阻力：根據(jù)病人能力和需要分級給予，但不能阻礙病人完成全部關節(jié)活動。(7)時序：是指在協(xié)調運動中肌肉從遠端到近端收縮的順序。2．PNF的特殊技術(1)重復收縮：通過重復牽拉肌肉，增強等張收縮能力。(2)節(jié)律性發(fā)動：整個活動過程先由治療師被動完成，再讓病人主動輔助完成，最后達到主動完成。(3)慢逆轉：對拮抗肌逆行最大限度緊張后，來促進較弱的主動肌進行等張收縮。(4)慢逆轉一挺?。号c慢逆轉技術相似，只是在所需關節(jié)活動范圍的一處進行肌肉的等長收縮。(5)節(jié)律性穩(wěn)定：是在關節(jié)活動范圍的任何一處交替地做主動肌和拮抗肌等長收縮，以提高肢體的控制能力。(6)快逆轉：是對主動肌和拮抗肌雙側進行牽拉刺激，其目的在于通過刺激拮抗肌緊張收縮，來促進主動肌的緊張收縮，以提高肌肉反應能力和控制能力。?四????療法是以美國治療師Margaret Rood命名的一種治療方法。它是通過刺激傳人神經(jīng)末梢所支配的區(qū)域，誘導骨骼肌運動，使之能完成對某一動作或姿勢的控制過程。 1．訓練順序Rood療法根據(jù)人體神經(jīng)生理及發(fā)育過程，主要遵循以下順序：(1)通過訓練病人，先誘導出一些早期大體動作，如頭、軀干動作及控制能力。(2)開展姿勢控制的訓練時，首先固定遠端肢體，然后沿其固定方向的縱軸給予向下的擠壓力。(3)當肢體末端被固定，通過對末端上方肢體的被動或主動活動，來訓練肢體在動態(tài)下控制姿勢的能力。(3) 當肢體近端控制能力提高后，固定近端關節(jié)，誘導遠端肢體在空中自主運動。2．具體誘導方法(1)對體表特殊區(qū)域的刺激，利用手刷、冰塊或手撫摸、叩擊等方法刺激神經(jīng)支配的肌肉在體表上的區(qū)域，從而引起該肌肉的收縮。注意刺激體表區(qū)域必須準確，刺激時間要短(3 s左右)，長時間刺激可抑制肌肉收縮。用冰塊時勿置于耳后或左肩處，因為可能降低血壓或危及心臟功能。(2)對肌肉的刺激，快速牽拉可刺激肌肉收縮，反之慢速牽拉肌纖維至最長處，并維持約5 rain，則抑制肌肉的收縮。(3)對關節(jié)感受器的刺激，持續(xù)或間斷對關節(jié)擠壓，可刺激關節(jié)感受器，使關節(jié)周圍肌肉收縮，從而提高關節(jié)的穩(wěn)定性。八、運動再學習療法運動再學習法(motor relearning program，MRP)是由澳大利亞學者Janet H．Cart等提出的一種運動療法。他把中樞神經(jīng)損傷后運動功能恢復訓練視為一種再學習或再訓練的過程。主要以神經(jīng)生理學、運動科學、生物力學、行為科學等為理論依據(jù)，以作業(yè)或功能活動為導向，在強調病人主觀參與和認知重要性的前提下，按照科學的運動學習方法對病人進行再教育，以恢復其運動功能的一種方法。MRP認為實現(xiàn)功能重組的主要條件是需要進行針對性的練習活動，練習得越多，功能重組就越有效，特別是早期練習有關的運動。而缺少練習可能會產(chǎn)生繼發(fā)性神經(jīng)萎縮或不能形成正常的神經(jīng)突觸。主張通過多種反饋，如視、聽、皮膚、體位、手的引導等來強化訓練效果，充分利用反饋在運動控制中的作用。MRP由7個部分組成，包含了日常生活中的基本運動功能，分別為上肢功能、El面部功能、仰臥到床邊坐起、坐位平衡、站立與坐下、站立平衡和步行。治療時根據(jù)病人的功能障礙選擇最適合的部分開始訓練。每一部分的訓練分4個步驟：①了解正常的活動成分并通過觀察病人的動作來分析缺失的基本成分；②針對缺失的運動成分，通過簡潔的解釋和指令，反復練習，并配合語言、視覺反饋及手法指導，逐漸恢復已喪失的運動功能；③把所掌握的運動成分同正常的運動結合起來，不斷糾正，使其逐漸正?；虎茉谡鎸嵉纳瞽h(huán)境中訓練已掌握的運動功能，使其不斷熟練。運動療法中還有些訓練技術，如恢復心肺功能的訓練、功能性移乘動作的訓練等都列入各種病殘的康復治療中分別敘述。按摩療法、牽引療法等列人中醫(yī)康復技術中敘述。

一、概述（一）痙攣是由于不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的，以肌肉的不自主收縮反應和速度依賴性的牽張反射亢進為特征的運動障礙，是上運動神經(jīng)元綜合癥的一個組成部分。 在臨床上痙攣與強直、陣攣和痛性痙攣可同時存在，相互影響，應適當?shù)蔫b別。 強直：是指有肌張力增高的運動障礙，但是無Babinski征和亢進的膝反射。 陣攣：是指一種短暫的，不持久的單個或者多個肌肉的收縮，如面肌抽搐。 痛性痙攣：是指一種陣發(fā)和自發(fā)的。遷延一段時間，并有疼痛的單個或者多個肌肉的收縮，可見于破傷風等。 （二）痙攣與異常運動模式腦卒中患者的異常運動模式 1、上肢異常運動模式： 典型的姿勢包括肩關節(jié)內收或內旋畸形、肘屈曲、前臂旋前、屈腕、握拳、拇指屈曲內收。痙攣肌為：背闊肌、大圓肌、胸大肌、肩胛下肌肉、肱二頭肌、旋前圓肌等2、下肢異常運動模式：馬蹄內翻足或外翻、膝過伸或屈曲、拇趾過伸、髖過伸、股內收畸形。痙攣肌為：脛前肌、脛后肌、內和外側腓腸肌、腓骨長肌等。 第二節(jié) 痙攣的評定神經(jīng)科分級0 肌張力低1 肌張力正常2 稍高，肢體活動未受限3 肌張力高，活動受限4 肌肉僵硬，被動活動困難或不能 改良Ashworth分級0級：無肌張力升高（正常肌張力）。1級：肌張力稍高，被動伸屈肢體時有“卡住”或突然釋放感，或在ROM（關節(jié)活動度）的最后出現(xiàn)很小的阻力。1+級：肌張力明顯升高，被動屈伸肢體時有“卡住”感，并在小于后1/2ROM內一直伴有很小的阻力。2級：肌張力明顯升高，在大于1/2ROM內有阻力，但被動活動容易。3級：肌張力顯著升高，被動活動困難。4級：受累肢體僵硬于屈曲或伸展位 第三節(jié) 痙攣的康復醫(yī)療一 臨床康復治療的決策程序 在進行治療前，首先應明確治療的必要性和目的性，影響治療決策的因素主要包括：腦卒中部位、病程、嚴重程度、病變范圍、認知障礙、照顧和支持，還包括褥瘡、各種疼痛等。二 綜合康復 （一）預防性康復 （1）對患者進行預防性康復教育，采取抗痙攣體位，保持正常的關節(jié)活動范圍，以預防痙攣引起的異常肢位和關節(jié)的攣縮。（2）去除加重痙攣的誘因，包括傷害性刺激，如：尿道感染、褥瘡、深靜脈血栓、疼痛、骨折等。去除精神緊張因素（焦慮、抑郁 ）。防止過度用力、疲勞等。（二）治療性訓練（1）姿勢控制：通過姿勢控制以調節(jié)全身的肌緊 張，它是利用中樞神經(jīng)破壞后變得活化的各種姿勢反射來抑制某些肌群肌張力增加。如各種抗痙攣的姿勢，但效果目前尚難確定。（2）肌牽張：任何使痙攣肌收到持續(xù)牽張的活動或姿勢均可使相應的肌肉和肌張力降低。如上肢采取bobath伸展支撐姿勢，可降低上肢痙攣肌屈肌肌張力，牽伸跟腱可降低腓腸肌肌張力。牽拉可采取主動運動、被動運動、特定姿勢器具（起立平臺、支架、斜板等）（三）物理療法（1）肌肉的冷療：應用冰袋冷敷或把患肢浸于冰水中25~30分鐘，可以減輕痙攣最長達3~4個小時，在這個過程中，可以進行運動訓練。（2）熱療或超聲治療、水療也可降低肌痙攣，但這些方法的效果持續(xù)時間短。（四）肌電生物反饋 有報告顯示肌電生物反饋可以減少休息時的痙攣肌活動，減少聯(lián)合反應，改善步態(tài)及減少運動錯誤。但是只能在運用時暫時改善功能能力，缺乏學習效果。（五）外周肌肉或神經(jīng)刺激經(jīng)皮電刺激（ TENS ）的效果尚有爭議，不少文獻報道其可以降低肌痙攣，可以改善主動活動。一次TENS的效果能維持數(shù)十分鐘，甚至二十四個小時。有一些研究顯示功能性電刺激（FES）可以降低偏癱患者的肌痙攣程度，抑制拮抗肌的痙攣性同時收縮，改善運動控制。（六）中樞性電刺激脊髓電刺激可以改變脊髓階段機制，改變突觸前抑制，牽張反射與抑制痙攣狀態(tài)的改變H反射，但是由于電刺激器要求體積小，技術參數(shù)要求高、手術精度高、價格昂貴，在我國尚未得到推廣。（七）手術治療周圍神經(jīng)切除術在非手術治療無效的嚴重痙攣患者可考慮外科手術治療，手術治療包括鬧刺激器植入，選擇性背跟切斷術等。在偏癱患者應用較多的是尖足內翻畸形的治療，多采用局部藥物阻滯或佩戴短下肢支具。手術應在發(fā)病1~2年后進行。（八）其他在痙攣的康復治療中還包括應用中醫(yī)針灸按摩、靜態(tài)或動態(tài)夾板，連續(xù)石膏管型、支具和矯形器應用等措施。 三 藥物治療（一）全身抗痙攣藥物治療1、巴氯酚Baclofen（國商產(chǎn)品為力奧來素）（1）特性：突觸前抑制的神經(jīng)遞質的β受體激動劑，可加強突觸前抑制，是最常用的口服抗痙攣藥物，對腦卒中后輕、中度痙攣效果好，重度較差。（2）劑量：本藥初始劑量不宜過大，一般為5毫克，每日2~3次，每三天或七天增加5毫克，直至出現(xiàn)理想效果后維持。2、替扎尼定（1）特性：在痙攣患者中，替扎尼定可劑量依賴性的降低牽張反射和多突觸發(fā)射的活性，還可以增強人體H反射的抑制以及降低異常的共同收縮運動，這些作用可以改善痙攣患者的臨床癥狀。（2）劑量：初始劑量2~4毫克夜間單詞給藥，緩慢增加，最大推薦劑量為36毫克/每日，抗痙攣效果與巴氯酚相似甚至更好。3、妙納（1）特性：服用該藥20分鐘后，入肌梭的傳入神經(jīng)纖維的活性即被阻滯，同時可以阻斷γ運動神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)沖動，從而達到骨骼肌松弛作用，具有促進隨意運動的作用，如四肢的伸展和屈曲，但不會降低肌力。（2）劑量:通常起始量為25毫克每次，三次/日，飯后口服，最大劑量不超過400毫克/日。4、大麻大麻類植物藥用于疼痛和痙攣，改善睡眠和抑制惡心嘔吐的治療已有悠久的歷史。有報道中風所致痙攣的患者吸食大麻可以致肌肉放松，但是長期大量可以致認知障礙，成癮。（二）神經(jīng)化學阻滯劑的運用神經(jīng)毒素類肉毒毒素：是肉毒梭箘在生長繁殖中產(chǎn)生的一種外毒素，屬于高分子蛋白的神經(jīng)毒素，根據(jù)肉毒素抗原不同，分為A、B、C、D、E、F、G七個型，A型肉毒素研究的最多，現(xiàn)用于治療某些神經(jīng)肌肉疾病。

腦卒中俗稱腦中風，是指起病迅速的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群。在臨床上，腦卒中也常被稱為腦血管意外，但學術界比較正規(guī)的名詞應為腦卒中。目前，我國腦血管病的發(fā)病率約為200/100000左右，55歲以后隨年齡的增長年發(fā)病率逐漸升高，到80歲以后年發(fā)病率可能高達2000/100000以上。 腦卒中的康復是指：采取一切措施預防殘疾的發(fā)生和減輕殘疾的影響，以便使腦卒中緩征從返社會。腦卒中的康復醫(yī)療則是指從醫(yī)療的角度，通過康復醫(yī)生、護士、康復治療師（物理治療師、作業(yè)治療師、語言治療師、矯形肢具師等）、心理醫(yī)師、醫(yī)學社會工作者等。對腦卒中患者進行的醫(yī)學康復。