介入放射科

賀克武1 高斌1 李嘉嘉2(1安徽省合肥市第一人民醫(yī)院影像中心，安徽，合肥，230061，2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，安徽，合肥，230032)【摘要】 目的 探討CT導(dǎo)引下125I粒子組織間植入兔VX2腫瘤模型對細(xì)胞凋亡率的影響。方法 在20只兔兩側(cè)大腿肌肉內(nèi)建立VX2腫瘤模型，3周后待腫瘤灶長至直徑約2cm備用，每只兔隨機(jī)選擇一側(cè)腫瘤灶作為治療組，另一側(cè)作為對照組，治療組在CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺將活度為0.9mCi的125I粒子植入腫瘤組織內(nèi)，對照組腫瘤灶內(nèi)植入無活性的空心粒子，于術(shù)后即刻、72h、1w、2w、3w在CT導(dǎo)引下分別穿刺距粒子0.5cm～1cm、1.0cm～1.5cm處組織進(jìn)行流式細(xì)胞儀檢測細(xì)胞凋亡率。結(jié)果 125I粒子植入后即刻、72h、1w、2w、3w距粒子0.5～1.0cm處對照組和治療組細(xì)胞凋亡率分別為（5.43±0.67）％、（5.48±0.66）％（P＞0.05），（5.45±0.58）％、（11.60±0.87）％（P＜0.05），（6.07±0.69）％、（18.8±0.64）％（P＜0.05），（5.94±0.43）％、（37.20±0.39）％（P＜0.01），（6.30±0.58）％、（36.56±0.67）％（P＜0.01）。距125I粒子1.0～1.5cm處各個(gè)時(shí)間點(diǎn)對照組與實(shí)驗(yàn)組之間細(xì)胞凋亡率均無差別（P＞0.05）。結(jié)論 125I粒子組織間植入可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，植入后72小時(shí)細(xì)胞凋亡率開始增加，術(shù)后2周達(dá)高峰并維持在高水平，且隨距125I粒子的距離增加細(xì)胞凋亡率迅速下降。—————————————————————————————通訊作者：高斌合肥市重點(diǎn)科研立項(xiàng)項(xiàng)目（2006004）；合肥市人才發(fā)展基金資助項(xiàng)目【關(guān)鍵詞】腫瘤細(xì)胞，VX2腫瘤；碘放射性同位素；近距離療法；兔；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；The study of CT-guided iodine-125 implantation in the treatment of rabbit VX2 tumor GAO Bin，HE Ke-wu， LI Jia-jia. Medical Imaging center, The First People,s Hospital of Hefei City, Hefei 230061, Anhui Province, China【Abstract】Objective To evaluate the effect of CT-guided iodine-125 seed(125I) implantation to rabbit VX2 tumor cell apoptosis. Methods VX2 tumor cell was implanted into muscle of 40 legs of rabbit, 3 weeks later, as the diameter of tumor was 2cm and could be used for test. Random sample tumor on one leg of rabbit as test team and tumor on the other leg as control team, under CT guidance, 125I seeds were implanted into 20 tumor lesions of test team, hollow seeds were implanted into 20 tumor lesions of control team. Instantly, 72h, 1w, 2w, 3w after operation, percutaneous tumor away from seed 0.5-1.0cm and 1.0-1.5cm guided by CT and apoptosis was investigated by FCM.Results Instantly, 72h, 1w, 2w, 3w after treated with iodine-125(125I) implantation, away from seed 0.5-1.0cm , the apoptosis rate of control team and test team was respectively as follow: （5.43±0.67）％ and（5.48±0.66）％,（P＞0.05），（5.45±0.58）％ and （11.60±0.87）％，（P＜0.05），（6.07±0.69）％ and （18.8±0.64）％，（P＜0.05），（5.94±0.43）％ and （37.20±0.39）％，（P＜0.01），（6.30±0.58）％ and （36.56±0.67）％，（P＜0.01）. Away from seed 1.0-1.5cm , the apoptosis rate of control team and test team have no different(P>0.05). Conclusion 125I seed could induced tumor cell apoptosis, 72h after 125I seed be implanted, the tumor cell apoptosis increased and reached peak 2w after 125I seed be implanted and keep the high level herefrom. It also be discovered that apoptosis rate descend rapidly along with the distance away from the 125I seed.【Key words】Neoplasm; VX2 tumor; iodine radioisotopes; Brachytherapy; rabbit; computed tomography放射線治療是腫瘤治療四大手段之一。組織間近距離放療始于20世紀(jì)初[1]，但由于當(dāng)時(shí)生產(chǎn)的放射性核素均釋放高能光子，難以進(jìn)行防護(hù)，加之沒有精確的立體定位系統(tǒng)、治療計(jì)劃系統(tǒng)和質(zhì)量驗(yàn)證系統(tǒng)，臨床應(yīng)用受到了極大限制。80年代后期隨著新型放射性125I粒子的研制成功，以及B超、CT導(dǎo)引下精確定位系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的出現(xiàn)，放射性粒子種植治療腫瘤得到了迅速推廣，但其治療腫瘤的機(jī)制尚不明確。本研究通過建立兔肌肉VX2腫瘤模型，觀察125I粒子植入對腫瘤細(xì)胞凋亡率的影響，為125I粒子組織間植入近距離治療腫瘤提供理論依據(jù)。材料與方法1.材料 荷瘤種兔1只（由蘇州醫(yī)科大學(xué)第一附院惠贈(zèng)），實(shí)驗(yàn)用兔20只，均為雄性，體重約2.5～3.0Kg（由安徽醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供,許可證號:SYXK(皖)2002－0038）。EPICS XL-MCL 型流式細(xì)胞儀（美國Backman coulter公司），光學(xué)顯微鏡（OLYMPUS），Annexin V/PI試劑盒（Immunotech 公司），勻漿機(jī)（意大利DAKO公司），低速臺式離心機(jī)（coulter公司），螺旋CT掃描儀（GE16層），TPS－2000系統(tǒng)（珠海和佳），0.9mCi125I粒子、植入槍、穿刺針、頂針均為上海欣科公司生產(chǎn)，手術(shù)相關(guān)器械。2.動(dòng)物模型的制備及125I粒子組織間植入近距離治療 按文獻(xiàn)[2]方法在每只實(shí)驗(yàn)兔兩條后腿肌肉內(nèi)各制備一個(gè)肌肉VX2腫瘤模型，將兔送回飼養(yǎng)室，單籠飼養(yǎng)，3周后待腫瘤灶長至直徑約2.0cm時(shí)開始用于實(shí)驗(yàn)，每只兔隨機(jī)選擇一側(cè)腫瘤灶作為治療組，另一側(cè)作為對照組，治療組在CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺將活度為0.9mCi的125I粒子1粒植入腫瘤組織內(nèi)，對照組腫瘤灶內(nèi)植入無活性的空心粒子，于術(shù)后即刻、72h、1w、2w、3w在CT導(dǎo)引下分別穿刺距粒子0.5cm～1cm、1.0cm～1.5cm處組織，放入冰預(yù)冷的培養(yǎng)皿中備用(如圖9-12所示)。3.單細(xì)胞懸液的制備 將腫瘤組織放入勻漿機(jī)樣本槽內(nèi)，加適量PBS液，打開勻漿機(jī)開關(guān)，1min后關(guān)閉勻漿機(jī)開關(guān)，打開樣本槽，20ml注射器抽取組織勻漿，用200目細(xì)胞濾網(wǎng)過濾到冰預(yù)冷的試管內(nèi)；1500r/min×5min離心沉淀，去上清，試管內(nèi)加PBS液輕微振蕩混勻后，200目細(xì)胞濾網(wǎng)過濾去細(xì)胞團(tuán)塊，500r/min×5min離心沉淀去上清，試管內(nèi)加15mlPBS液輕微振蕩混勻后，300目細(xì)胞濾網(wǎng)過濾去細(xì)胞塊。細(xì)胞計(jì)數(shù)并調(diào)整細(xì)胞濃度為1×106/ml～5×106/ml,4oC保存，待用。4.流式細(xì)胞儀檢測腫瘤細(xì)胞凋亡率 取細(xì)胞懸液用100ml Binding Buffer 和FITC標(biāo)記的Annexin V（20ug/ml）10ml,室溫下避光卵育30min。再加入PI（50ug/ml）5ml，避光反應(yīng)5min。加入400ul Binding Buffer 4℃下卵育20min，避光并不時(shí)振動(dòng)。上FCM檢測。主要檢測指標(biāo)：細(xì)胞凋亡率（apoptosis rate, AR）。5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用STATA軟件對配對設(shè)計(jì)資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。結(jié)果125I粒子植入后距粒子0.5～1.0cm處2組在各時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞凋亡率（表1）表明125I粒子植入后72小時(shí)治療組細(xì)胞凋亡率開始增加，術(shù)后2周細(xì)胞凋亡率達(dá)峰值并維持在高水平，對照組細(xì)胞凋亡率在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)無變化，如圖1～8所示，圖片右下象限凋亡細(xì)胞隨時(shí)間延長逐漸增加。125I粒子植入后距粒子1.0～1.5cm處2組在各時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞凋亡率（表2）表明治療組隨距離增加，細(xì)胞凋亡率迅速下降。表1 125I粒子植入后距粒子0.5～1.0cm處2組在各時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞凋亡率（ ±S）％組別 術(shù)后即刻 72小時(shí) 1周 2周 3周對照組 5.43±0.67 5.45±0.58 6.07±0.69 5.94±0.43 6.30±0.58治療組 5.48±0.66 11.60±0.87 18.07±0.64 37.20±0.39 36.56±0.70P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01表2 125I粒子植入后距粒子1.0～1.5cm處2組在各時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞凋亡率（ ±S）％組別 術(shù)后即刻 72小時(shí) 1周 2周 3周對照組 5.43±0.67 5.45±0.58 6.07±0.69 5.94±0.43 6.30±0.58治療組 5.48±0.66 5.78±0.64 8.07±0.87 7.43±0.55 4.36±0.69P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05討論早在20世紀(jì)初，國外有學(xué)者提出將放射性125I核素混懸液直接注入腫瘤灶內(nèi)以治療腫瘤，但是由于放射性核素固化問題、放射防護(hù)問題，加之沒有精確的立體定位系統(tǒng)和治療計(jì)劃系統(tǒng)與質(zhì)量驗(yàn)證系統(tǒng)，使臨床應(yīng)用受到了極大的限制。80年代后期隨著新型放射性125I粒子研制成功，以及B超、CT導(dǎo)引下精確定位系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)、精細(xì)的粒子植入器械和良好的放射防護(hù)設(shè)備的相續(xù)出現(xiàn)，使放射性粒子種植治療腫瘤得以迅速推廣。1972年美國Whitomore等[3]開創(chuàng)經(jīng)恥骨后組織間125I粒子治療前列腺癌，成為現(xiàn)代近距離治療的基礎(chǔ)。對于低中危險(xiǎn)組前列腺癌患者，以PSA為指標(biāo)的5年無瘤生存率，單純125I粒子近距離治療與外放療或根治術(shù)相當(dāng)，125I粒子近距離治療單一效價(jià)比高，并發(fā)癥發(fā)生率低[4～6]。Chauveinc, L.等[7]報(bào)道，單純125I粒子近距離治療前列腺癌10－12年生化控制結(jié)果優(yōu)于手術(shù)或外放療而并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其適于T1-T2期，PSA<10ng/ml,gleason評分<7分患者。對于不適于手術(shù)的前列腺癌患者，125I粒子治療后10年生存率為70％，總的生存率與手術(shù)相當(dāng)，與同時(shí)代外放療情況相似。對于晚期前列腺癌患者125I粒子近距離治療配合外放療可獲得靶區(qū)劑量的提升[8]。國內(nèi)外也有多篇研究報(bào)道，125I粒子組織間植入治療在乏血供或TACE治療失敗的肝癌、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胰腺癌、消化道腫瘤、婦科腫瘤及頭頸部腫瘤治療中近期治療效果滿意[9－14]。細(xì)胞凋亡(apoptosis)，又稱程序性細(xì)胞死亡，是指細(xì)胞在一定的生理或病理?xiàng)l件下，遵循自身的程序，自己結(jié)束生命的過程。它是一個(gè)主動(dòng)的、高度有序的、由基因控制及一系列酶參與的過程，在保證多細(xì)胞生物的生存過程中扮演著關(guān)鍵的角色。細(xì)胞凋亡概念的提出引起了廣大研究者的濃厚興趣。隨著凋亡研究的不斷深入，各種各樣檢測凋亡的新技術(shù)和新方法相繼建立，其中不少檢測試劑已經(jīng)商品化，從而有力推動(dòng)了該領(lǐng)域研究的進(jìn)展。磷脂酰絲氨酸(phosphatidylserine，PS)正常位于細(xì)胞膜的內(nèi)側(cè)，但在細(xì)胞凋亡的早期，Ps可從細(xì)胞膜的內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)到細(xì)胞膜表面。膜聯(lián)蛋白V(Annexin V)是一種相對分子質(zhì)量為35～36 kb的Ca2＋ 依賴性磷脂結(jié)合蛋白，能與PS高親和力特異性結(jié)合。因此。應(yīng)用膜聯(lián)蛋白V法可鑒定早期細(xì)胞凋亡。將膜聯(lián)蛋白V用熒光素(F1TC，PE)或biotin標(biāo)記，以標(biāo)記的膜聯(lián)蛋白V作為熒光探針，利用流式細(xì)胞儀或熒光顯微鏡可檢測凋亡的細(xì)胞。熒光染料PI是一種核染色劑，能夠特異性的與核DNA結(jié)合，而凋亡細(xì)胞的細(xì)胞膜尚未破裂，PI染料不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部，因此PI是陰性的。利用Annexin V/PI雙染法可將細(xì)胞分為正常細(xì)胞、凋亡細(xì)胞及壞死細(xì)胞。在流式細(xì)胞儀檢測圖像上，正常細(xì)胞不被膜聯(lián)蛋白V及Pl染色，位于圖像的左下象限，而凋亡細(xì)胞呈膜聯(lián)蛋白V強(qiáng)陽性、Pl陰性或弱陽性，位于圖像的右下象限，壞死細(xì)胞則膜聯(lián)蛋白V／PI均呈強(qiáng)陽性，位于圖像的右上象限。我們通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，模擬125I粒子體內(nèi)插植的照射模式，利用流式細(xì)胞儀觀察了125I粒子低劑量率持續(xù)照射對VX2腫瘤細(xì)胞的早期影響。結(jié)果表明，125I粒子組織間植入治療可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，且隨著照射時(shí)間的延長而增加。125I粒子植入后即刻細(xì)胞凋亡率為（5.48±0.66）％，與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，植入72小時(shí)后腫瘤細(xì)胞凋亡率開始增加，治療組為（11.60±0.87）％，而對照組細(xì)胞凋亡率未增加，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），植入后2周細(xì)胞凋亡率達(dá)到高峰（37.20±0.39）％，并維持在較高的水平，對照組細(xì)胞凋亡率仍維持在治療前的水平。我們的研究還表明，隨著距離的增加，細(xì)胞凋亡率迅速下降，這是因?yàn)?25I粒子有效治療距離僅為1.7cm，且組織劑量遵循距離反平方定律，隨距離增加組織劑量迅速下降。這一特性可有效防止125I粒子組織間植入治療產(chǎn)生過熱點(diǎn)以及增加靶區(qū)與正常組織劑量比，從而最大限度的殺傷腫瘤組織和保護(hù)正常組織。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)了125I粒子組織間植入可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，但對于125I粒子誘導(dǎo)凋亡的相關(guān)基因的研究還沒有統(tǒng)一的意見，125I粒子誘導(dǎo)凋亡的分子生物學(xué)機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)1. 黃振國 張雪哲 王武,等. 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賀克武，高 斌， 張秀珊，文剛，巢惠民，黃永翠【摘要】 目的 探討CT導(dǎo)引下移植肝臟穿刺活檢技術(shù)及其臨床意義。 方法 25例次移植肝臟在CT導(dǎo)引下行穿刺活檢，用HE染色的方法顯示其病理形態(tài)學(xué)的改變。 結(jié)果 25例次肝臟穿刺檢查成功lanshan率為100％，其中診斷為急性排斥9例次，保存性灌注再損傷6例次，膽道并發(fā)癥4例次，藥物性肝臟損傷4例次，慢性排斥1例，急性肝壞死1例。 結(jié)論 CT導(dǎo)引下肝臟穿刺組織學(xué)檢查是臨床判斷移植肝再損傷的重要方法，對鑒別引起肝臟損害的原因有很大的價(jià)值?！娟P(guān)鍵詞】 肝移植；活檢；CT導(dǎo)引CT-guided percutaneous transplant liver biopsy GAO Bin, HE Ke-wu. Medical Imaging Center, Department of CT, The First People’s Hospital of Hefei, Anhui province, Hefei 230061, China【Abstract】 Objective To study the technique and clinical significance of percutaneous transplant liver biopsy guided by CT. Methods 25 times in 19 transplant cases were undergone this procedure. Results The successful rate of the procedure was 100%, acute rejection was diagnosed on 9 episodes, preservation injury in 6, bile —————————————————————————————作者單位：230061 合肥，合肥市第一人民醫(yī)院影像中心CT室通訊作者：賀克武duct strictures in 4, drug-induced injury in 4, chronic rejection in 2 and acute hepatic failure in 1. Conclusions CT-guided liver biopsy is an important method for diagnosed transplant liver injury in clinic, simultaneously with great value for distinguish the reason of transplant liver injury.【Key words】 liver transplantation; biopsy; CT-guided肝移植后再損傷的原因較多，僅憑臨床癥狀及生化檢查常難以鑒別，因此，CT導(dǎo)引下肝臟穿刺活檢在判斷移植肝損害中有重要意義。我們分析了25例次移植肝經(jīng)皮穿刺活檢并討論移植肝穿刺技術(shù)及其臨床意義。1 材料與方法1.1 一般資料本組搜集2004年3月至2007年2月19例、25例次CT導(dǎo)引下 經(jīng)皮穿刺的移植肝臟。其中，男15例，女4例，年齡14～76歲，平 均57歲。穿刺術(shù)前患者血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間均在正常范圍內(nèi)。1.2 使用設(shè)備GE lightspeed 8排16層螺旋CT，采用18G C2型切割式活檢針（cook）進(jìn)行穿刺及取材，自制的體表定位柵條。1.3 方法患者仰臥位或左側(cè)臥位，先CT掃描，選擇遠(yuǎn)離肝內(nèi)大血管肝右葉作為穿刺平面，于定位平面上貼體表定位柵條，再次CT掃描確定穿刺點(diǎn)和擬進(jìn)針角度、深度。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，按既定路線穿刺，必要時(shí)可行CT掃描以調(diào)整進(jìn)針方向。針尖刺入肝臟內(nèi)并經(jīng)CT薄層掃描確認(rèn)后，取遠(yuǎn)離被膜下肝組織，10％甲醛溶液固定，石蠟包埋，病理切片，蘇木精－伊紅（HE）染色。術(shù)后常規(guī)以穿刺層面為中心，上下層面CT掃描觀察有無肝臟撕裂、肝包膜下出血等并發(fā)癥，在我科觀察半小時(shí)后推車送入病房（圖1～3）。2 結(jié)果2.1 穿刺結(jié)果25例次穿刺均成功獲得移植肝臟組織學(xué)樣本，技術(shù)成功率為100％。2.2 25例次肝臟穿刺組織學(xué)形態(tài)改變結(jié)果急性排斥反應(yīng)9例次，保存性灌注損傷6例次，膽道并發(fā)癥4例次，藥物性肝損害4例次，慢性排斥反應(yīng)1例，急性肝壞死1例。2.3 穿刺并發(fā)癥本組穿刺后CT掃描發(fā)現(xiàn)2例肝包膜下少量出血，5例穿刺路徑少量出血，均未予處理。3討論3.1 CT導(dǎo)引在移植肝臟穿刺活檢中的應(yīng)用 肝臟移植后再損傷的原因很多，如急、慢性排斥反應(yīng)、保存性灌注損傷、膽道并發(fā)癥、藥物性肝損害等，僅憑臨床癥狀及生化檢查常難以鑒別，近年來在臨床上開展的CT導(dǎo)引活檢技術(shù)使診斷正確率明顯提高。CT穿刺活檢作用主要體現(xiàn)在以下方面[1~3]：①激光導(dǎo)引系統(tǒng)可從軸位、矢狀位上觀察模擬進(jìn)針路徑、肝內(nèi)大血管及膽囊等器官的位置關(guān)系，使進(jìn)針路徑更為安全、準(zhǔn)確，提高診斷正確率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率；②能夠進(jìn)行多次檢查，有利于并發(fā)癥的治療隨訪；③組織分辨率稿，重疊少，解剖關(guān)系顯示清晰。3.2肝移植后，肝臟組織穿刺活檢的目的①明確肝功能障礙的原因。②判斷肝損傷程度和/或纖維化程度。③評價(jià)治療后肝組織形態(tài)學(xué)變化及病變演變趨勢④評估供肝質(zhì)量[4]。由于組織學(xué)診斷在肝移植后病變診斷中具有重要作用，為避免取材不當(dāng)而延誤診斷，一般要求送檢標(biāo)本應(yīng)足夠大，至少包含5個(gè)匯管區(qū)成分[5]。因?yàn)椋环矫?，急、慢性排斥反?yīng)主要位于門管區(qū)；另一方面，肝移植后肝內(nèi)病變呈彌漫性、不均一或非同步性分布，一個(gè)匯管區(qū)改變?nèi)狈Υ硇浴?.2 移植肝臟穿刺活檢部位主張選擇遠(yuǎn)離肝內(nèi)大血管肝右葉深部組織進(jìn)行穿刺活檢，而非文獻(xiàn)報(bào)道的選取肝被膜下肝組織[6]。因?yàn)椋孩俑伟は碌母渭?xì)胞對缺血、缺氧敏感，在肝臟移植圍手術(shù)期表現(xiàn)出較重的出血、壞死，而不能真實(shí)反應(yīng)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的病變。②肝包膜下纖維組織成分較多，易誤診為結(jié)節(jié)樣肝硬化。③手術(shù)中邊緣肝組織受到的創(chuàng)傷較大，?？梢娂毙匝准?xì)胞浸潤。3.3 肝移植后，穿刺活檢時(shí)間對于肝移植后進(jìn)行肝穿刺活檢的時(shí)間，目前各移植中心做法不一。本中心只有在臨床出現(xiàn)不可解釋的肝酶升高等情況下，才進(jìn)行活檢；有的中心則計(jì)劃性進(jìn)行活檢，且在一定的間隔時(shí)間進(jìn)行。急性排斥反應(yīng)、保存和再灌注損傷是肝移植早期肝功能異常最常見的原因，可發(fā)生于肝移植后2天到數(shù)月，平均7天到3周內(nèi)發(fā)生。急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為60～70％，所有的慢性排斥反應(yīng)都是從急性排斥反應(yīng)發(fā)展而來[7]。故臨床上常規(guī)在移植后第1周、第2周、第一個(gè)月、第二個(gè)月、第三個(gè)月、第六個(gè)月、第12個(gè)月分別進(jìn)行肝活檢，以后每年一次，連續(xù)5年[8]。3.4 肝移植術(shù)并發(fā)癥的病理改變急性排斥反應(yīng)60％以上發(fā)生于術(shù)后的5～30天，高峰在術(shù)后的第6～7天。主要表現(xiàn)為：①匯管區(qū)混合性炎細(xì)胞浸潤，包括淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等。②中等以下膽管上皮的炎性損傷，表現(xiàn)為細(xì)胞漿空泡化，胞漿嗜伊紅，核固縮，甚至壞死和消失。③血管內(nèi)皮炎，主要累及終末肝靜脈和小葉間靜脈，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞附著于血管內(nèi)皮表面或出現(xiàn)血管內(nèi)皮下浸潤，造成內(nèi)皮的隆起或破裂。至少符合以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可確立診斷[9]（圖4、5）。慢性排斥反應(yīng)可發(fā)生于移植術(shù)后數(shù)周到數(shù)年，多于移植后3～6月出現(xiàn)高峰。診斷依據(jù)為：①泡沫細(xì)胞阻塞性動(dòng)脈病。②50％以上匯管區(qū)膽管消失。此外，終末肝靜脈周圍的肝細(xì)胞出現(xiàn)膽汁淤積、氣球樣變及壞死也提示慢性排斥反應(yīng)[10-12]（圖6、7）。保存/再灌注損傷本組發(fā)生率為24％，多出現(xiàn)于移植后2周內(nèi)，多數(shù)是可逆性病變，于肝移植術(shù)后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可自行恢復(fù)，但嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)月，甚至導(dǎo)致肝早期無功能。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為肝細(xì)胞氣球樣變、肝內(nèi)淤膽、肝組織嚴(yán)重的缺血性凝固性壞死等，主要位于中央靜脈周圍，嚴(yán)重者也可呈彌漫性分布[13]。本組膽道并發(fā)癥的發(fā)生率為16％，多發(fā)生于術(shù)后1周至2年，其中以膽管狹窄最常見。組織學(xué)表現(xiàn)為：①小膽管變形、破壞，管周水腫，炎細(xì)胞浸潤，匯管區(qū)邊緣的膽管增生。②匯管區(qū)急、慢性炎癥，間質(zhì)水腫或不同程度的纖維化。③小葉中心性肝毛細(xì)膽管膽汁淤積[14]。肝移植后藥物性肝損害主要取決于患者所用的藥物。如硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、FK506可引起膽汁淤積，硫唑嘌呤還可引起靜脈栓塞性疾病，皮質(zhì)類固醇引起肝竇擴(kuò)張、結(jié)節(jié)性增生及脂肪變。 總之，我們認(rèn)為在CT導(dǎo)引下對移植肝臟進(jìn)行穿刺活檢是一種方便、安全、有效的診斷方法?？梢蕴峁└闻K移植后各種并發(fā)癥的診斷信息，避免了一部分患者為了診斷需要剖腹探察，給臨床治療提供了診斷依據(jù)，從而對肝移植后各種并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)、正確地治療，具有重要的臨床意義。參考文獻(xiàn)1. 黃振國，張雪哲，王武.CT導(dǎo)引下肺內(nèi)病變穿刺活檢診斷正確率相關(guān)因素分析[J].介入放射學(xué)雜志，2006，15（2）：81－84.2. 吳達(dá)明，陸勇，度聯(lián)軍，等.CT導(dǎo)引下的縱隔病變穿刺活檢[J].介入放射學(xué)雜志，2006，15（7）：421－423.3. 汪健文，周勤，張章，等.胸部病變CT導(dǎo)引下穿刺活檢的臨床應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2005，14（4）：418－420.4. 于穎彥,計(jì)駿,周光文,等. 肝移植后肝臟組織活檢的動(dòng)態(tài)病理學(xué)分析[J]. 外科理論與實(shí)踐雜志，2003，8（6）：463－466.5. 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賀克武 高斌 李勁松 巢惠民 胡永勝 黃永翠作者單位：合肥市第一人民醫(yī)院影像中心合肥市重點(diǎn)科研立項(xiàng)項(xiàng)目（2006004）；合肥市人才發(fā)展基金資助項(xiàng)目【摘要】目的 探討125I粒子組織間植入在惡性骨腫瘤中的治療價(jià)值。資料與方法 在CT導(dǎo)引下對19例25個(gè)惡性骨腫瘤病灶進(jìn)行125I粒子組織間植入術(shù)，術(shù)后觀察患者病灶影像學(xué)變化及疼痛緩解情況。結(jié)果 125I粒子組織間植入治療惡性骨腫瘤疼痛緩解有效率為89.5％（17/19），術(shù)后1、2及6個(gè)月病灶影像學(xué)觀察結(jié)果顯示25個(gè)惡性骨腫瘤病灶中，明顯緩解（OR）2個(gè)，部分緩解（PR）15個(gè)，輕度緩解（SD）7個(gè)，無效（PD）1個(gè)，總緩解率（OR+PR）為68％。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 CT導(dǎo)引下125I粒子組織間植入治療惡性骨腫瘤是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】骨腫瘤 近距離放射療法 碘放射性同位素CT-guided iodine-125 Implantation in the Treatment of Malignant Osseous TumorGAO Bin，HE Kewu， LI Jinsong，et al. Imaging Center, First People,s Hospital of Hefei City, Hefei Anhui Province 230061, P.R.China【Abstract】Objective To evaluate the value of CT-guided iodine-125(125I) implantation for malignant osseous tumors. Methods Under CT guidance, 125I seeds were implanted into 25 malignant osseous tumor lesions of nineteen patients, the curative effect was appraised according to the change in the radiology imaging and the degree of ostealgia relieving of patients. Results After treated with iodine-125(125I) implantation, the pain in 17cases among 19 cases were relieved .The effective rate was 89.5%. Follow-up CT reexamination in 1,2 and 6 months demonstrated that in 25 lesions in 19 cases, 2 obtained OR, 15 obtained PR, 7 SD and 1 PD. The responsive rate was 68%.Severe side-effect did not appear in these case. Conclusion CT-guided 125I implantation for malignant osseous tumor is a method with safety, validity and feasible, and it was worthy to be farther used widely in clinic.Results Pain relief was obtained in 17 cases of 19 malignant osseous tumors after implantation and the effective rate is 89.5%. Follow-up CT reexamination in 1,2 and 6 months demonstrated that 25 lesions in 19 cases, 2 obtained OR, 15 obtained PR, 7 SD and 1 PD. The responsive rate was 68%.Conclusion CT-guided 125I implantation is a safe, effective and feasible method for the treatment of malignant osseous tumor, and it was worthy to be generalized in clinic.【Key words】Bone diseases; Neoplasm; iodine radioisotopes; Brachytherapy;對于無法手術(shù)或不愿手術(shù)的惡性骨腫瘤患者，尤其是轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤患者，疼痛和壓迫脊髓，引起運(yùn)動(dòng)和大小便功能障礙是影響其生活質(zhì)量和生存率重要因素，如何緩解疼痛，預(yù)防病理性骨折，提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，是丞待解決的難題。CT導(dǎo)引下125I粒子組織間植入術(shù)是20世紀(jì)80年代興起的一種高科技腫瘤治療技術(shù)，由于其精確的靶向定位、低毒副作用，高腫瘤控制率而迅速應(yīng)用于臨床。筆者自2003年1月至2007年6月應(yīng)用CT導(dǎo)引下125I粒子組織間植入治療惡性骨腫瘤19例，取得了良好療效，報(bào)道如下。1資料與方法一般資料:本組19例中，男11例，女8例，年齡25～83歲，中位年齡45歲。其中原發(fā)性骨腫瘤2例（骨肉瘤和骨巨細(xì)胞瘤各1例），轉(zhuǎn)移性骨腫瘤17例，共25個(gè)病灶，單發(fā)病灶15例，多發(fā)病灶4例。病灶部位：脊柱15個(gè)，肋骨3個(gè)，股骨3個(gè)，下頜骨1個(gè)，髂骨2個(gè)，脛骨1個(gè)。原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶均經(jīng)影像學(xué)及穿刺活檢病理明確診斷。所有患者均有骨疼痛癥狀，疼痛程度按WHO疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)[1,2]：0級：無疼痛；Ⅰ級：雖有疼痛但可以耐受，并能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級：疼痛明顯不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位。按此標(biāo)準(zhǔn)分類，本組Ⅰ級1例，Ⅱ級8例，Ⅲ級10例。設(shè)備：螺旋CT掃描儀（GE16層），TPS－2000系統(tǒng)（珠海,和佳），0.6mCi～0.8 mCi125I粒子、植入槍、穿刺針、頂針均為上海欣科公司生產(chǎn)。方法：將所有患者術(shù)前影像資料輸入TPS-2000系統(tǒng)，根據(jù)腫瘤形態(tài)、體積計(jì)算所需放射劑量和粒子數(shù)量及粒子布源位置，原發(fā)腫瘤粒子植入邊界為腫瘤影像學(xué)檢查所示邊界外放1.5cm，轉(zhuǎn)移腫瘤邊界以影像學(xué)檢查所示邊界為準(zhǔn)，制定等劑量曲線及安全劑量曲線。按照TPS所制定的布源方案，在CT Pinpoint定位系統(tǒng)下將125I粒子植入惡性骨腫瘤灶內(nèi)。放射劑量：如果患者既往接受外照射，其125I粒子推薦劑量為90～110Gy；如果未接受過外照射，則推薦劑量為110～120Gy；如為外放射補(bǔ)量照射，則只需補(bǔ)足外放射剩余劑量即可。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）止痛效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：疼痛消失或分級標(biāo)準(zhǔn)下降2級者為顯效；疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)下降1級者為有效；疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)無下降或上升者為無效。（2）影像學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：在術(shù)后1、2及6個(gè)月分別對患者進(jìn)行CT檢查。由兩位以上有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對其評價(jià)。按公式V=0.5×a×b2計(jì)算體積（a為腫瘤長徑，b為腫瘤短徑），根據(jù)腫瘤大小變化、成骨多少及臨床癥狀緩解程度對療效進(jìn)行評價(jià)：明顯緩解（OR），腫瘤縮小50％以上；部分緩解（PR），腫瘤縮小25％～50％；輕度緩解或腫瘤大小無明顯變化，但骨化明顯，臨床癥狀明顯緩解（SD），腫瘤縮小1％～25％；無效（PD），腫瘤大小無變化或增大，病灶無骨化，臨床癥狀亦無緩解。統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用直接統(tǒng)計(jì)法對患者的療效和并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2結(jié)果2．1疼痛緩解情況：經(jīng)治療后患者骨骼疼痛癥狀明顯緩解，總的疼痛緩解率為89.5％，生活質(zhì)量提高（見表1）表1 惡性骨腫瘤患者經(jīng)125I粒子組織間植入治療后骨痛緩解情況（例）疼痛分級 例數(shù) 顯效 有效 無效Ⅰ級 1 0 1 0Ⅱ級 8 3 4 1Ⅲ 級 10 5 5 02．2.影像學(xué)評價(jià)療效情況：腫塊明顯縮小17個(gè),總緩解率（OR+PR）為68％，其中有7例可見新骨形成（圖1～4，表2）。表2 不同部位惡性骨腫瘤灶經(jīng)125I粒子組織間植入治療后病灶緩解情況（個(gè)）病灶部位 例數(shù) OR PR SD PD脊柱 15 1 10 4 0肋骨 3 0 2 1 0股骨 3 1 2 0 0下頜骨 1 0 0 1 0髂骨 2 0 1 1 0脛骨 1 0 0 0 1合計(jì) 25 2 15 7 1 2．3.不良反應(yīng)：本組主要不良反應(yīng)為穿刺部位少量出血，一過性疼痛加劇，少數(shù)出現(xiàn)短期低熱癥狀，均未予以處理，不良反應(yīng)癥狀自行消失。3討論對于骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤等惡性骨腫瘤的治療，過去多采取截肢手術(shù)，患者5年生存率低于20％[5]?，F(xiàn)在多采用手術(shù)、放療、化療、射頻消融、激素治療、基因治療等綜合治療，90％以上的患者得以保留肢體，患者5年生存率達(dá)到了60％[6]。對于無法手術(shù)或不愿手術(shù)的惡性骨腫瘤患者，如何迅速地減輕疼痛并減少病理性骨折以及預(yù)防由于椎體轉(zhuǎn)移壓迫而引起截癱等并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵。用止痛藥物、化療、激素治療有一定療效但難以持久且具有較重的副反應(yīng)而限制了其在臨床的應(yīng)用。傳統(tǒng)外放療具有方法簡便，止痛快而效力持久，提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)而成為目前惡性骨腫瘤姑息治療的首選方法。文獻(xiàn)報(bào)道放療止痛總有效率為85％以上，50％以上的疼痛在放療開始1～2周內(nèi)顯示療效，且隨劑量提高，總有效率也提高[7]。盡管外放療研究取得了一定的進(jìn)展，但筆者認(rèn)為以下幾個(gè)因素制約了外放療在惡性骨腫瘤中的應(yīng)用：（1）骨髓及脊髓耐受劑量較低，限制放療劑量的提高；（2）在放射分隔間期，細(xì)胞放射亞致死損傷及潛在致死損傷的修復(fù)，降低了惡性骨腫瘤的放療敏感性；（3）處于不同周期的細(xì)胞對放射敏感性不同，處于S期細(xì)胞對放射耐受，處于G2和M期的細(xì)胞對放射敏感，一次放療只能有效殺死處于放射敏感期的細(xì)胞；（4）不同氧合狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞對放射敏感性不同，乏氧細(xì)胞對放射耐受，多次放療之后腫瘤血管床受到破壞，乏氧細(xì)胞明顯增多，腫瘤放射敏感性降低；（5）放療后期腫瘤內(nèi)存活的克隆源細(xì)胞加速再群體化，降低了放射治療的效果。125I粒子是20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于臨床的一種新型放射源，在多種腫瘤治療中顯示了令人鼓舞的療效，在國外目前已成為早期前列腺癌的首選治療方法[8]。在惡性骨腫瘤治療方面，作為手術(shù)的重要補(bǔ)充，放射性粒子植人治療越來越受到人們的重視。125I粒子組織間內(nèi)放療的優(yōu)點(diǎn)：（1）125I粒子輻射距離只有1.7cm，組織劑量遵循距離反平方定律，隨距離增加組織劑量迅速下降，靶區(qū)與正常組織劑量比增加，從而最大限度地殺傷腫瘤組織和保護(hù)正常組織；（2）125I粒子可不斷釋放γ射線，在腫瘤生長過程中，只有一小部分細(xì)胞持續(xù)增殖，在G2期及M期，少量的γ射線即能破壞腫瘤細(xì)胞的繁殖能力，而G1期和S期細(xì)胞對γ射線敏感度較差，G0期腫瘤細(xì)胞對γ射線相對不敏感。125I粒子半衰期長（59.6天），對腫瘤細(xì)胞起持續(xù)性放療作用，能不斷殺傷腫瘤干細(xì)胞；（3）125I粒子釋放的射線能量較低，易于防護(hù)，不易產(chǎn)生過熱點(diǎn)而損傷主要臟器；（4）連續(xù)低劑量率照射抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，致腫瘤細(xì)胞集聚在G2期，降低了腫瘤細(xì)胞的再增殖率；（5）近距離放療時(shí)，乏氧細(xì)胞放射護(hù)抗性降低，同時(shí)在持續(xù)低劑量照射下乏氧細(xì)胞再氧合，增加了放射損傷的敏感性；（6）持續(xù)低劑量照射降低了腫瘤細(xì)胞亞致死損傷和潛在致死損傷的修復(fù)率；（7）CT導(dǎo)引下組織間植入125I粒子治療腫瘤方法簡便、微創(chuàng)，毒副作用小，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。125I粒子組織間植入治療骨腫瘤的作用原理是抑制或殺死腫瘤細(xì)胞，膠原蛋白合成增加。繼之，血管纖維基質(zhì)大量產(chǎn)生，成骨細(xì)胞活性增加而形成新骨。溶骨病變產(chǎn)生再鈣化，一般在照射后3～6周開始，高峰在2～3個(gè)月[9,10]。本組患者中腫塊明顯縮小17個(gè),總緩解率為68％，其中有7例可見新骨形成,與國內(nèi)學(xué)者報(bào)道的125I粒子組織間植入治療骨轉(zhuǎn)移腫瘤總緩解率68.7％相近[2]。125I粒子組織間植入治療惡性骨腫瘤的止痛生物學(xué)效應(yīng)仍不清楚，一般認(rèn)為，放療使腫瘤縮小或抑制了正常骨細(xì)胞釋放化學(xué)性的疼痛介質(zhì)，或是釋放止痛性化學(xué)介質(zhì)(前列腺素、神經(jīng)肽、5－羥色胺)參與止痛。本組患者中疼痛明顯緩解8例，疼痛得到有效控制10例，1例晚期骨肉瘤患者疼痛在治療后無明顯緩解，總的疼痛緩解率為89.5％，略低于張福軍等[2]報(bào)道的125I粒子組織間植入治療骨轉(zhuǎn)移腫瘤總的疼痛緩解率91％，略高于傳統(tǒng)的外放療止痛效果[7]。放射性粒子植人治療目前存在最大的不足是不同增殖速率的惡性骨腫瘤難以選擇不同釋放量的放射性核素粒子，以及在腫瘤被抑制后放射劑量難以根據(jù)腫瘤體積、形態(tài)的變化而調(diào)整。植入粒子的主要副作用是被植入器官和鄰近器官受射線所累，如放射性骨壞死、組織水腫等[11,12]。粒子在種植術(shù)后可能發(fā)生移位、遷移或丟失而引起感染、放射熱點(diǎn)和冷點(diǎn)、栓塞等并發(fā)癥[13,14]。與外放療相比其技術(shù)難度較大，治療費(fèi)用較高?？傊?，125I粒子組織間植入治療惡性骨腫瘤可以有效殺傷腫瘤細(xì)胞，明顯緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療手段，值得進(jìn)一步在臨床上推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1. 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