精選
急性胰腺炎
簡介急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，多見于青壯年，女性高于男（約2:1）。其發(fā)病僅次于急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽囊炎膽石癥。主要病因為胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力驟然增高、和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化酶對其自身消化的一種急性炎癥急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周圍組織所引起的急性炎癥，主要表現(xiàn)為胰腺呈炎性水腫、出血及壞死，急性出血壞死性胰腺炎（acutehemorrhagicnecrosisofpancreas）約占2.4～12％，其病死率很高，達30～50%。本病誤診率高達60～90％。病因(1)膽道疾病。膽囊炎，膽石癥等等。 (2)酗酒和暴飲暴食。 (3)十二指腸乳頭部病變。十二指腸潰瘍或炎癥。 (4)其他因素：流行性腮腺炎，病毒性肝炎，腹腔手術，腹部外傷，某些藥物也可引起胰腺炎發(fā)作。病變按病變表現(xiàn)不同，可將本病分為急性水腫性（或間質(zhì)性）胰腺炎及急性出血壞死性胰腺炎二型。1．急性水腫性（間質(zhì)性）胰腺炎較多見，約占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬，間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細胞浸潤。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。本型預后較好，經(jīng)治療后病變常于短期內(nèi)消退而痊愈。2．急性出血壞死性胰腺炎較少見。本型發(fā)病急劇，病情及預后均較水腫型嚴重。病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴有輕微炎癥反應。 肉眼觀，胰腺腫大，質(zhì)軟，出血，呈暗紅色，分葉結(jié)構(gòu)模糊。胰腺、大網(wǎng)膜及腸系膜等處散在混濁的黃白色斑點狀或小塊狀的脂肪壞死灶。壞死灶是由于胰液溢出后，其中的脂酶將中性脂肪分解成甘油及脂肪酸，后者又與組織液中的鈣離子結(jié)合成不溶性的鈣皂而形成。 鏡下，胰腺組織呈大片凝固性壞死，細胞結(jié)構(gòu)模糊不清，間質(zhì)小血管壁也有壞死，這是造成胰腺出血的原因。在壞死的胰腺組織周圍可見中性及單核細胞浸潤?；颊呷缍蛇^急性期，則炎性滲出物和壞死物逐漸被吸收，局部發(fā)生纖維化而痊愈或轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺?。分型急性胰腺炎可分為普通型和出血壞死型。出血壞死型較少見，但病情嚴重，死亡率高。臨床病理聯(lián)系1．休克患者常出現(xiàn)休克癥狀。引起休克的原因可有多種，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起劇烈疼痛；胰腺組織及腹腔內(nèi)出血；組織壞死，蛋白質(zhì)分解引起的機體中毒等。休克嚴重者搶救不及時可以致死。 2．腹膜炎由于急性胰腺壞死及胰液外溢，常引起急性腹膜炎。 3．酶的改變胰腺壞死時，由于胰液外溢，其中所含的大量淀粉酶及脂酶可被吸收入血并從尿中排出。臨床檢查常見患者血清及尿中淀粉酶及脂酶含量升高，可助診斷。 4．血清離子改變患者血中的鈣、鉀、鈉離子水平下降。血鈣下降的原因，近年研究認為急性胰腺炎時胰腺α細胞受刺激，分泌胰高血糖素（glucagon），后者能使甲狀腺分泌降鈣素，抑制鈣自骨質(zhì)內(nèi)游離，致使胰腺炎時因脂肪壞死而消耗的鈣得不到補充而發(fā)生血鈣降低。血鉀、鈉的下降可能因持續(xù)性嘔吐造成。救護措施(1)發(fā)病后立即禁食禁水，否則會加重病情。待腹痛消失、體溫正常后逐漸恢復飲食，以少量流食開始，禁肉類和蛋白類飲食。如進食引起病情復發(fā)，說明還得繼續(xù)禁食禁水。 (2)有效地止痛，并抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5毫克，肌肉注射；鎮(zhèn)痛新30毫克肌肉注射；安痛定，苯巴比妥均可應用。重癥患者可用杜冷丁100毫克肌肉注射。0.25%普魯卡因生理鹽水500毫升靜滴。(3)腹脹明顯的，給予下胃管胃腸減壓。 (4)當病人出現(xiàn)四肢濕冷，脈搏細弱，血壓下降等休克征象時，要設法保暖，抬高下肢，盡快送醫(yī)院搶救。 (5)出血壞死型胰腺炎可經(jīng)手術清除壞死胰腺組織或進行腹腔灌洗，以減輕對組織的損傷。 (6)中藥清胰腸治療普通型胰腺炎效果好?？蛇x用。以免轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎。治療方法根據(jù)臨床表現(xiàn)及分型，選擇恰當?shù)闹委煼椒ā?．非手術治療急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者均應采用非手術治療。 (1)禁食、鼻胃管減壓：持續(xù)胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動力藥可減輕腹脹。 (2)補充體液，防治休克：全部病人均應經(jīng)靜脈補充液體、電解質(zhì)和熱量，以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡。預防出現(xiàn)低血壓，改善微循環(huán)，保證胰腺血流灌注對急性胰腺炎的治療有益。 (3)解痙止痛：診斷明確者．發(fā)病早期可對癥給予止痛藥(哌替啶)。但宜同時給解痙藥(山莨菪堿、阿托品)。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：胃管減壓、H2受體阻滯劑{如西咪替丁)、質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、抗膽堿能藥(如山莨菪堿、阿托品)、生長抑素等。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。 (5)營養(yǎng)支持：早期禁食．主要靠完全腸外營養(yǎng)(TPN)。當腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復飲食。除高脂血癥病人外，可應用脂肪乳劑作為熱源。 (6)抗生素的應用：早期給予抗生素治療，在重癥胰腺炎合并胰腺或胰周壞死時，經(jīng)靜脈應用廣譜抗生素或選擇性經(jīng)腸道應用抗生素可預防因腸道菌群移位造成的細菌感染和真菌感染。 (7)中藥治療：在嘔吐基本控制的情況下．通過胃管注人中藥，注入后夾管2小時．常用如復方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃(后下)。也可單用生大黃15g胃管內(nèi)灌注。每天2次。 (8)腹腔滲出液的處理：急性胰腺炎的腹腔滲出液含有多種有害物質(zhì)，可致低血壓、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改變等。在重癥胰腺炎中，一般認為腹腔滲出液可自行吸收。如腹脹明顯，腹腔滲出液多者應作腹腔灌洗。2．手術治療胰腺膿腫，胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的手術治療指征包括： ①診斷不確定； ②繼發(fā)性的胰腺感染； ③合并膽道疾?。? ④雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。(1)繼發(fā)性胰腺感染的手術治療：手術方式主要有兩種： ①剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流管，以便術后持續(xù)灌洗．然后將切口縫合。 ②剖腹清除壞死組織、創(chuàng)口部分敞開引流術。經(jīng)腹途徑容易顯露，尤其采用上腹橫切口更易術中顯露和操作。術中清除充滿組織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織，不作規(guī)則性胰腺切除術，避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周游離松動并沖洗，區(qū)域引流要充分，放置多根引流管以備術后灌洗。創(chuàng)口部分敞開引流，除引流充分外，尚便于術后多次清除繼續(xù)壞死的胰腺組織。水中可同時行胃造瘺、空腸造瘺(用于腸內(nèi)營養(yǎng)支持)及膽道引流術。偶有單發(fā)膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經(jīng)皮穿刺置管引流治療。(2)膽源性胰腺炎的處理：在重癥膽源性胰腺炎．伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應該急診手術或早期(72小時內(nèi))手術，解除膽道梗阻，取出結(jié)石，暢通引流，并根據(jù)病情需要選擇作膽囊切除術或小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術。在有條件的情況下，可經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石，其療效顯著，并發(fā)癥少。如果病人無膽道梗阻或感染，應行非手術支持治療，待病情緩解后，于出院前作擇期膽道手術，以免出院后復發(fā)。部分病人可能在住院期間自行排石，勿需再手術。也可選擇在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院作膽道手術。
