心胸外科

微創(chuàng)心血管外科在保證手術(shù)安全和質(zhì)量的前提下, 減少損傷, 加快康復(fù), 有益于患者而成為未來心血管外科的發(fā)展方向之一。隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展, 使得微創(chuàng)技術(shù)在心臟外科的應(yīng)用成為可能?，F(xiàn)階段的微創(chuàng)心血管外科手術(shù)包括胸部小切口技術(shù)、非體外循環(huán)手術(shù)、心血管外科介入手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)以及機(jī)器人手術(shù)等。而外科手術(shù)切口的評價(jià)，一般應(yīng)包括顯露效果、損傷程度和美容效果3個方面。在體外循環(huán)技術(shù)、心肌保護(hù)措施及其他臨床條件不甚理想的早年，心臟外科手術(shù)切口的顯露效果是必須首先考慮的。近年來，隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的提高和微創(chuàng)外科概念的出現(xiàn)，心臟外科也在不斷改進(jìn)技術(shù)和手術(shù)切口，以進(jìn)一步降低損傷程度、提高美容效果?，F(xiàn)就近年來國內(nèi)外報(bào)道較常見的微創(chuàng)改良手術(shù)切口，從解剖學(xué)和臨床角度進(jìn)行綜合評價(jià)。1 胸骨正中劈開切口（median sternotomy，ms） 它可較好地顯露心臟的大部分結(jié)構(gòu)，特別是右心和大血管根部，這不但利于這些部位的手術(shù)操作，而且使體外循環(huán)的建立更為方便。該切口雖然對左心的顯露相對較差，但通過房間隔入路和房間溝后左心房入路，左心腔內(nèi)的手術(shù)操作（如二尖瓣，左心房病變）也可以獲得較好的暴露。可見，不但大部分心臟手術(shù)均可經(jīng)ms完成，而且一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)了新的病變，也可以通過同一個切口進(jìn)行處理。除此以外，ms尚有其它優(yōu)點(diǎn):（1）切口不經(jīng)過胸腔，術(shù)中即使傷及胸膜，也可以馬上在直視下進(jìn)行縫合，因而肺部并發(fā)癥明顯減少;（2）操作較方便，切開皮膚、皮下組織，鋸開胸骨，可顯露全部前縱隔和上縱隔結(jié)構(gòu)，其深面即為手術(shù)部位;（3）與早年的雙側(cè)開胸切口（blt）相比，切開經(jīng)過的結(jié)構(gòu)較少，損傷較blt小。 由于ms以上的諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，并逐漸成為“心臟標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)切口”。但是，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，ms也同樣存在許多不足之處。包括:（1）切口上端一般位于胸骨切跡下方1cm處，下端位于劍突與臍連續(xù)線的中上1/3處，其皮膚切口過長、過高，美容效果不理想;（2）由于該切口使整個前縱隔和大部分上縱隔暴露手術(shù)野，其損傷雖較blt小，卻仍然較大;（3）胸骨創(chuàng)面和術(shù)野較大，切口滲血量多，特別是在肝素化后，有時止血較困難;（4）術(shù)中牽引可能致第1、2肋軟骨骨折，使臂叢神經(jīng)損傷;（5）老年和瘦弱的嬰幼兒病人，術(shù)后可能發(fā)生胸骨裂開;（6）嬰幼兒病人，術(shù)后常發(fā)生胸廓畸形;（7）術(shù)后長期留有鋼絲，影響工作及生活；（8）發(fā)生其它的并發(fā)癥，包括:縱隔感染、切口溢液、切口裂開等。 ms這些不足之處雖可通過一定的途徑得到解決，但效果并不理想。這也正是近年來有不少學(xué)者試圖采用其它手術(shù)入路替代ms的原因之一。2 微創(chuàng)小切口（minimally invasive approach，mia） 小切口（minorapproach，ma）手術(shù)，有切口小，較美觀，術(shù)野小，損傷較小等優(yōu)點(diǎn)。ma命名主要是從切口的長度來考慮的，但沒有一個固定的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，這類手術(shù)入路的長度較以往的blt、lt及ms短。由于體外循環(huán)插管占據(jù)了一定的空間 ，增加了ma的顯露難度。 目前用于臨床的ma包括:胸骨旁切口、部分胸骨劈開切口 和側(cè)胸壁小切口三類。胸骨旁切口可于雙側(cè)胸壁完成。一般要切除兩根相鄰的軟骨。由于該切口距心臟手術(shù)部位較近，因此顯露效果較好;此外，切口自身較大不需要或僅要較小的牽引即可達(dá)到顯露的目的，故因牽引而導(dǎo)致的損傷較小。在臨床上，右側(cè)胸骨旁切口被用于主動脈瓣置換,左側(cè)胸骨旁切口被用于冠狀動脈旁路術(shù)和vsd手術(shù)。但這種入路有以下不足之處:（1）術(shù)后胸壁有缺損，盡管不會影響生理功能，但卻可能在病人心理上產(chǎn)生不良的影響。（2）主動脈插管及阻斷較困難，使體外循環(huán)的建立較為困難，影響手術(shù)的安全性。（3）左側(cè)切口無法常規(guī)建立體外循環(huán)，適用于在心臟跳動下的手術(shù)，或者通過主動脈、股動脈建立體外循環(huán)。另外，通過左側(cè)顯露心內(nèi)結(jié)構(gòu)非常困難。 由于部分胸骨劈開切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切斷，當(dāng)牽引切口時，可能造成相應(yīng)水平的肋間結(jié)構(gòu)的撕裂傷。此外，這種切口自身的操作較ms復(fù)雜，有時尚需要切斷ita。由此可見，部分胸骨劈開切口雖然長度較ms短，而其美容效果、損傷程度有時卻并不明顯優(yōu)于ms。 除了以上的各類ma外，另有采用了雙側(cè)ma進(jìn)行冠狀動脈旁路術(shù)。左側(cè)采用第三肋間ma，用于ita的吻合，右側(cè)則于下位胸骨旁至腹部作胸腹聯(lián)合ma，用于胃網(wǎng)膜右動脈的吻合。這種手術(shù)較ms下的冠狀動脈旁路術(shù)損傷小，但無法常規(guī)建立體外循環(huán)，另一方面，過多的切口顯得較為繁瑣。此外尚有采用了橫行小切口，其操作類似于blt。這種切口的皮膚切口雖較短，但術(shù)中仍需很大的牽引方可將胸廓牽開，因此，與blt相似，切口外的胸壁結(jié)構(gòu)因牽引而致的損傷將不可避免。3電視胸腔鏡心臟手術(shù) 由于心臟外科手術(shù)操作的特殊性，在現(xiàn)有的條件下，通過電視胸腔鏡進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)尚有較大的難度。ma手術(shù)有切口小，較美觀，術(shù)野小，損傷較小等優(yōu)點(diǎn)。將插管移到股動脈和股靜脈。但是，這種插管不但增加了額外的切口，同時也增加了管道管理的難度，插管還有可能引起相關(guān)的并發(fā)癥，而且手術(shù)費(fèi)用較高，因此，目前認(rèn)為使用這種方法應(yīng)該非常謹(jǐn)慎。3 存在的問題 綜上所述，目前臨床上所采用的上述各種心外科手術(shù)切口均有各自的缺點(diǎn)。在各種技術(shù)條件較為完備的，某一手術(shù)的實(shí)施，可以通過多種手術(shù)入路來完成。從病人的角度來講，ma更易于接受。近年來，盡管有不少種類的ma被用于臨床，但是有時效果并不十分滿意，主要原因在于:（1）大部分ma并不滿意，沒有達(dá)到在保證良好顯露的前提下，盡量使損傷最小、切口最美觀的目的;（2）每種ma的手術(shù)適應(yīng)證不明確，切口的利用效率低;（3）每種具體的心臟手術(shù)的最佳入路不明確，不能得到最佳的效果;（4）可供選擇的手術(shù)入路較少，有些心臟手術(shù)使用現(xiàn)有的ma不能得到滿意的治療;（5）現(xiàn)有關(guān)于ma的報(bào)道均為臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，缺乏系統(tǒng)的應(yīng)用解剖學(xué)研究，在臨床中尚未能被規(guī)范化應(yīng)用。以上問題的解決，對心臟外科ma手術(shù)的應(yīng)………………………………………… 查看全文。。。用有重要的意義。

人工心臟瓣膜的種類及其特性 機(jī)械瓣膜:目前臨床應(yīng)用的主要是雙葉瓣。雙葉瓣既然作為機(jī)械瓣最新的一代，應(yīng)該在其設(shè)計(jì)中體現(xiàn)了幾十年的機(jī)械瓣研究成果，達(dá)到最佳的臨床效果。目前臨床應(yīng)用較多的有進(jìn)口的ST·JADEMEDICAL瓣、CARBOMEDICS瓣、ATS瓣、SORIN瓣，國產(chǎn)雙葉瓣也已應(yīng)用于臨床。一般而言，其機(jī)械耐久性可達(dá)30～100年；進(jìn)行耐疲勞試驗(yàn)，瓣膜關(guān)閉活動可達(dá)40億次，其勞損程度在安全范圍，相當(dāng)于140年的壽命，但是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需要終生服用抗凝藥物。在其正常的啟閉活動中，會產(chǎn)生一種高于正常心音的聲響，稱為人造瓣膜聲響，安靜狀態(tài)下病人可以清晰聽見，但目前常用的機(jī)械瓣膜聲響輕微。 生物瓣：生物瓣為中心血流型，具有良好的血流動力學(xué)性能，多數(shù)病人不必終生抗凝；血栓栓塞發(fā)生率低，與瓣膜有關(guān)的合并癥明顯低于機(jī)械瓣。生物瓣膜植入人體后多數(shù)在20年左右鈣化、衰壞，近年來隨著生物瓣質(zhì)量改進(jìn)，生物瓣的應(yīng)用又呈上升趨勢。生物瓣可分為兩大類，同種瓣與異種瓣。目前臨床應(yīng)用的異種生物瓣主要包括豬主動脈瓣及牛心包瓣二類，因此適用于65歲以上的老年病人，有生育愿望的育齡婦女及右心系統(tǒng)瓣膜（如三尖瓣）替換。同種生物瓣使用壽命多較異種生物瓣長，目前多用于復(fù)雜先天性心臟病的畸形糾正及瓣膜性心內(nèi)膜炎的換瓣治療。 人造心臟瓣膜植入體內(nèi)后引起血栓形成，是一個最為嚴(yán)重的合并癥，也是至今未能解決的一個問題，任何人造心臟瓣膜植入后，不可避免的均有可能發(fā)生血栓形成，僅是程度不同而已，這也是人造與天然瓣膜最大的差距。

食道癌發(fā)生因素眾多，食道癌發(fā)生是一個漸進(jìn)過程，在癌變的過程中必有一種主要因素和若干次要因素，這些因素在癌變過程中又起著協(xié)同促癌作用，通過國內(nèi)、國際的大量調(diào)查研究認(rèn)為與主要有兩方面的因素：一、內(nèi)部因素：是由于飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的變化，大量進(jìn)食酸性食物，體質(zhì)酸化，癌細(xì)胞不會像正常細(xì)胞因環(huán)境酸化而死亡，事實(shí)上癌細(xì)胞是正常細(xì)胞為了在酸性環(huán)境里生長，采取主動變異，并繼續(xù)綿延而成。對于癌細(xì)胞的產(chǎn)生有兩種學(xué)說：一是德國生化博士古博格的缺氧理論，古博格博士的理論指出，健康的細(xì)胞在缺氧的環(huán)境下，可使該細(xì)胞變成癌細(xì)胞，而體液酸化正好導(dǎo)致溶氧量下降，他因以試驗(yàn)證明了該論點(diǎn)，而榮獲諾貝爾獎。另一個是日本愛哈氏的酸性體質(zhì)理論，愛哈氏的學(xué)說則提及成弱堿性的細(xì)胞，在累積酸性廢物的附近通常會死亡，但是有不惜改變?nèi)旧w以求在酸性環(huán)境中生存，這就是癌的開始。二、外部因素：①化學(xué)物質(zhì)因素；②毒菌污染有關(guān)；③精神因素也是本病發(fā)生的重要原因。而在兩種因素中，內(nèi)因是起決定作用的，體質(zhì)酸化為癌細(xì)胞的生存的瘋長提供了良好的空間。食道癌的發(fā)病相關(guān)因素：食道癌的發(fā)病主要與以下5點(diǎn)有關(guān)：(1)亞硝胺類：亞硝胺類化合物是一種很強(qiáng)的致癌物質(zhì)，研究表明食管癌高發(fā)區(qū)林縣食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有誘發(fā)食管癌的甲基芐基亞硝胺、亞硝基吡咯烷、亞硝基胍啶。并發(fā)現(xiàn)食用酸菜量和食管癌發(fā)病率成正比。(2)食管粘膜的損傷：長期喜進(jìn)燙食、粗食，飲濃茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜損傷、引起食管粘膜增生間變，也可能是致癌因素之一。吸煙、飲烈性酒與食管癌發(fā)病有一定關(guān)系。各種長期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病變。(3)霉菌致癌因素：用霉變食品可以誘發(fā)小鼠食管和胃的癌前病變或鱗狀上皮癌。這類霉菌與亞硝胺促癌有協(xié)同作用。(4)微量元素和營養(yǎng)不良：食道癌高發(fā)區(qū)人群中血清鉬、發(fā)鉬、尿鉬及食管癌組織中的鉬都低于正常。林縣食管癌高發(fā)區(qū)水土中缺少鉬，鉬的抑癌作用被多數(shù)學(xué)者證實(shí)。 營養(yǎng)不良攝入動物蛋白不足和維生素AB2C缺乏是食管癌高區(qū)居民飲食的共同特點(diǎn)但大多營養(yǎng)不良的高發(fā)地區(qū)食管癌并不高發(fā)故這不可能是一個主導(dǎo)因素。(5)遺傳因素：食管癌具有顯著的家族聚集現(xiàn)象，高發(fā)區(qū)連續(xù)三代或三代以上患病家族屢見不鮮，但食管癌絕對不存在遺傳，而是于家庭飲食習(xí)慣有密不可分的關(guān)系。