欽州市第二人民醫(yī)院

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心臟手術(shù)外科切口微創(chuàng)臨床評(píng)價(jià)

微創(chuàng)心血管外科在保證手術(shù)安全和質(zhì)量的前提下, 減少損傷, 加快康復(fù), 有益于患者而成為未來(lái)心血管外科的發(fā)展方向之一。隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展, 使得微創(chuàng)技術(shù)在心臟外科的應(yīng)用成為可能。現(xiàn)階段的微創(chuàng)心血管外科手術(shù)包括胸部小切口技術(shù)、非體外循環(huán)手術(shù)、心血管外科介入手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)以及機(jī)器人手術(shù)等。而外科手術(shù)切口的評(píng)價(jià),一般應(yīng)包括顯露效果、損傷程度和美容效果3個(gè)方面。在體外循環(huán)技術(shù)、心肌保護(hù)措施及其他臨床條件不甚理想的早年,心臟外科手術(shù)切口的顯露效果是必須首先考慮的。近年來(lái),隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的提高和微創(chuàng)外科概念的出現(xiàn),心臟外科也在不斷改進(jìn)技術(shù)和手術(shù)切口,以進(jìn)一步降低損傷程度、提高美容效果。現(xiàn)就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道較常見的微創(chuàng)改良手術(shù)切口,從解剖學(xué)和臨床角度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。1 胸骨正中劈開切口(median sternotomy,ms) 它可較好地顯露心臟的大部分結(jié)構(gòu),特別是右心和大血管根部,這不但利于這些部位的手術(shù)操作,而且使體外循環(huán)的建立更為方便。該切口雖然對(duì)左心的顯露相對(duì)較差,但通過房間隔入路和房間溝后左心房入路,左心腔內(nèi)的手術(shù)操作(如二尖瓣,左心房病變)也可以獲得較好的暴露??梢?,不但大部分心臟手術(shù)均可經(jīng)ms完成,而且一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)了新的病變,也可以通過同一個(gè)切口進(jìn)行處理。除此以外,ms尚有其它優(yōu)點(diǎn):(1)切口不經(jīng)過胸腔,術(shù)中即使傷及胸膜,也可以馬上在直視下進(jìn)行縫合,因而肺部并發(fā)癥明顯減少;(2)操作較方便,切開皮膚、皮下組織,鋸開胸骨,可顯露全部前縱隔和上縱隔結(jié)構(gòu),其深面即為手術(shù)部位;(3)與早年的雙側(cè)開胸切口(blt)相比,切開經(jīng)過的結(jié)構(gòu)較少,損傷較blt小。 由于ms以上的諸多優(yōu)點(diǎn),在臨床中得到廣泛應(yīng)用,并逐漸成為“心臟標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)切口”。但是,臨床經(jīng)驗(yàn)表明,ms也同樣存在許多不足之處。包括:(1)切口上端一般位于胸骨切跡下方1cm處,下端位于劍突與臍連續(xù)線的中上1/3處,其皮膚切口過長(zhǎng)、過高,美容效果不理想;(2)由于該切口使整個(gè)前縱隔和大部分上縱隔暴露手術(shù)野,其損傷雖較blt小,卻仍然較大;(3)胸骨創(chuàng)面和術(shù)野較大,切口滲血量多,特別是在肝素化后,有時(shí)止血較困難;(4)術(shù)中牽引可能致第1、2肋軟骨骨折,使臂叢神經(jīng)損傷;(5)老年和瘦弱的嬰幼兒病人,術(shù)后可能發(fā)生胸骨裂開;(6)嬰幼兒病人,術(shù)后常發(fā)生胸廓畸形;(7)術(shù)后長(zhǎng)期留有鋼絲,影響工作及生活;(8)發(fā)生其它的并發(fā)癥,包括:縱隔感染、切口溢液、切口裂開等。 ms這些不足之處雖可通過一定的途徑得到解決,但效果并不理想。這也正是近年來(lái)有不少學(xué)者試圖采用其它手術(shù)入路替代ms的原因之一。2 微創(chuàng)小切口(minimally invasive approach,mia) 小切口(minorapproach,ma)手術(shù),有切口小,較美觀,術(shù)野小,損傷較小等優(yōu)點(diǎn)。ma命名主要是從切口的長(zhǎng)度來(lái)考慮的,但沒有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為,這類手術(shù)入路的長(zhǎng)度較以往的blt、lt及ms短。由于體外循環(huán)插管占據(jù)了一定的空間 ,增加了ma的顯露難度。 目前用于臨床的ma包括:胸骨旁切口、部分胸骨劈開切口 和側(cè)胸壁小切口三類。胸骨旁切口可于雙側(cè)胸壁完成。一般要切除兩根相鄰的軟骨。由于該切口距心臟手術(shù)部位較近,因此顯露效果較好;此外,切口自身較大不需要或僅要較小的牽引即可達(dá)到顯露的目的,故因牽引而導(dǎo)致的損傷較小。在臨床上,右側(cè)胸骨旁切口被用于主動(dòng)脈瓣置換,左側(cè)胸骨旁切口被用于冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)和vsd手術(shù)。但這種入路有以下不足之處:(1)術(shù)后胸壁有缺損,盡管不會(huì)影響生理功能,但卻可能在病人心理上產(chǎn)生不良的影響。(2)主動(dòng)脈插管及阻斷較困難,使體外循環(huán)的建立較為困難,影響手術(shù)的安全性。(3)左側(cè)切口無(wú)法常規(guī)建立體外循環(huán),適用于在心臟跳動(dòng)下的手術(shù),或者通過主動(dòng)脈、股動(dòng)脈建立體外循環(huán)。另外,通過左側(cè)顯露心內(nèi)結(jié)構(gòu)非常困難。 由于部分胸骨劈開切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切斷,當(dāng)牽引切口時(shí),可能造成相應(yīng)水平的肋間結(jié)構(gòu)的撕裂傷。此外,這種切口自身的操作較ms復(fù)雜,有時(shí)尚需要切斷ita。由此可見,部分胸骨劈開切口雖然長(zhǎng)度較ms短,而其美容效果、損傷程度有時(shí)卻并不明顯優(yōu)于ms。 除了以上的各類ma外,另有采用了雙側(cè)ma進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)。左側(cè)采用第三肋間ma,用于ita的吻合,右側(cè)則于下位胸骨旁至腹部作胸腹聯(lián)合ma,用于胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的吻合。這種手術(shù)較ms下的冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)損傷小,但無(wú)法常規(guī)建立體外循環(huán),另一方面,過多的切口顯得較為繁瑣。此外尚有采用了橫行小切口,其操作類似于blt。這種切口的皮膚切口雖較短,但術(shù)中仍需很大的牽引方可將胸廓牽開,因此,與blt相似,切口外的胸壁結(jié)構(gòu)因牽引而致的損傷將不可避免。3電視胸腔鏡心臟手術(shù) 由于心臟外科手術(shù)操作的特殊性,在現(xiàn)有的條件下,通過電視胸腔鏡進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)尚有較大的難度。ma手術(shù)有切口小,較美觀,術(shù)野小,損傷較小等優(yōu)點(diǎn)。將插管移到股動(dòng)脈和股靜脈。但是,這種插管不但增加了額外的切口,同時(shí)也增加了管道管理的難度,插管還有可能引起相關(guān)的并發(fā)癥,而且手術(shù)費(fèi)用較高,因此,目前認(rèn)為使用這種方法應(yīng)該非常謹(jǐn)慎。3 存在的問題 綜上所述,目前臨床上所采用的上述各種心外科手術(shù)切口均有各自的缺點(diǎn)。在各種技術(shù)條件較為完備的,某一手術(shù)的實(shí)施,可以通過多種手術(shù)入路來(lái)完成。從病人的角度來(lái)講,ma更易于接受。近年來(lái),盡管有不少種類的ma被用于臨床,但是有時(shí)效果并不十分滿意,主要原因在于:(1)大部分ma并不滿意,沒有達(dá)到在保證良好顯露的前提下,盡量使損傷最小、切口最美觀的目的;(2)每種ma的手術(shù)適應(yīng)證不明確,切口的利用效率低;(3)每種具體的心臟手術(shù)的最佳入路不明確,不能得到最佳的效果;(4)可供選擇的手術(shù)入路較少,有些心臟手術(shù)使用現(xiàn)有的ma不能得到滿意的治療;(5)現(xiàn)有關(guān)于ma的報(bào)道均為臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),缺乏系統(tǒng)的應(yīng)用解剖學(xué)研究,在臨床中尚未能被規(guī)范化應(yīng)用。以上問題的解決,對(duì)心臟外科ma手術(shù)的應(yīng)………………………………………… 查看全文。。。用有重要的意義。

你認(rèn)識(shí)人工心臟瓣膜嗎?

人工心臟瓣膜的種類及其特性 機(jī)械瓣膜:目前臨床應(yīng)用的主要是雙葉瓣。雙葉瓣既然作為機(jī)械瓣最新的一代,應(yīng)該在其設(shè)計(jì)中體現(xiàn)了幾十年的機(jī)械瓣研究成果,達(dá)到最佳的臨床效果。目前臨床應(yīng)用較多的有進(jìn)口的ST·JADEMEDICAL瓣、CARBOMEDICS瓣、ATS瓣、SORIN瓣,國(guó)產(chǎn)雙葉瓣也已應(yīng)用于臨床。一般而言,其機(jī)械耐久性可達(dá)30~100年;進(jìn)行耐疲勞試驗(yàn),瓣膜關(guān)閉活動(dòng)可達(dá)40億次,其勞損程度在安全范圍,相當(dāng)于140年的壽命,但是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需要終生服用抗凝藥物。在其正常的啟閉活動(dòng)中,會(huì)產(chǎn)生一種高于正常心音的聲響,稱為人造瓣膜聲響,安靜狀態(tài)下病人可以清晰聽見,但目前常用的機(jī)械瓣膜聲響輕微。 生物瓣:生物瓣為中心血流型,具有良好的血流動(dòng)力學(xué)性能,多數(shù)病人不必終生抗凝;血栓栓塞發(fā)生率低,與瓣膜有關(guān)的合并癥明顯低于機(jī)械瓣。生物瓣膜植入人體后多數(shù)在20年左右鈣化、衰壞,近年來(lái)隨著生物瓣質(zhì)量改進(jìn),生物瓣的應(yīng)用又呈上升趨勢(shì)。生物瓣可分為兩大類,同種瓣與異種瓣。目前臨床應(yīng)用的異種生物瓣主要包括豬主動(dòng)脈瓣及牛心包瓣二類,因此適用于65歲以上的老年病人,有生育愿望的育齡婦女及右心系統(tǒng)瓣膜(如三尖瓣)替換。同種生物瓣使用壽命多較異種生物瓣長(zhǎng),目前多用于復(fù)雜先天性心臟病的畸形糾正及瓣膜性心內(nèi)膜炎的換瓣治療。 人造心臟瓣膜植入體內(nèi)后引起血栓形成,是一個(gè)最為嚴(yán)重的合并癥,也是至今未能解決的一個(gè)問題,任何人造心臟瓣膜植入后,不可避免的均有可能發(fā)生血栓形成,僅是程度不同而已,這也是人造與天然瓣膜最大的差距。

陰道出血警惕惡性腫瘤

許多女性對(duì)這位“好朋友”的感覺都是又愛又恨,確切地說它不是你每個(gè)月翹首期盼的對(duì)象,但是如果它姍姍來(lái)遲,你又會(huì)變得焦躁,坐立不安。女性的月經(jīng)周期、經(jīng)血量、經(jīng)血顏色是非常獨(dú)特的女性健康信號(hào),它們微小的變化有可能是你的內(nèi)分泌失調(diào)、炎癥等疾病的體現(xiàn)。以我院婦科專家數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)提出女性常見陰道異常出血癥狀應(yīng)警惕可能出現(xiàn)的婦科疾病、更是許多婦科腫瘤的臨床表現(xiàn)。 癥狀1:月經(jīng)量明顯增多,比平時(shí)的量增多一倍甚至更多,伴有大血塊,突然站起時(shí),大量經(jīng)血涌出,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭暈、眼花、渾身無(wú)力等貧血表現(xiàn)。可能原因:放置節(jié)育環(huán)引出的出血、子宮肌腺癥、排卵型功能失調(diào)性子宮出血。 癥狀2:周期不規(guī)則的陰道出血,時(shí)有時(shí)停,時(shí)而量多,量多時(shí)、時(shí)少??赡茉颍簾o(wú)排卵型功能性子宮出血、早期的子宮內(nèi)膜癌。 癥狀3:陰道出血連綿不斷,中間沒有干凈的時(shí)候,出血量可多可少??赡茉颍荷车缾盒阅[瘤、宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌 癥狀4:陰道不規(guī)則的出血外還伴有白帶增多、顏色異常(黃色、咖啡色、綠色等),有臭味??赡茉颍和砥趯m頸癌、子宮內(nèi)膜癌、黏膜下子宮肌瘤合并感染。 癥狀5:每月月經(jīng)按時(shí),只是月經(jīng)量明顯增多,月經(jīng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)??赡茉颍鹤訉m肌瘤。癥狀6:生育年齡的婦女在妊娠期間陰道出血??赡茉颍毫鳟a(chǎn)、宮外孕、葡萄胎。 癥狀7:快要絕經(jīng)時(shí)的陰道出血??赡茉颍簾o(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血、惡性腫瘤。 癥狀8:同房或做婦科檢查有陰道出血,顏色鮮紅,2-3天后出血可以自己停止,但通常不伴有腹痛。可能原因:晚期宮頸癌、宮頸息肉、嚴(yán)重的宮頸糜爛、黏膜下子宮肌瘤。 癥狀9:月經(jīng)前后點(diǎn)滴出血,持續(xù)數(shù)日,導(dǎo)致整個(gè)月經(jīng)期持續(xù)十幾天甚至更久??赡茉颍悍胖霉?jié)育環(huán)的副作用。 癥狀10:絕經(jīng)后陰道出血,出血量很少,持續(xù)2-3天??赡茉颍航^經(jīng)后子宮內(nèi)膜脫落引起的出血、老年性陰道炎出血。 癥狀11:絕經(jīng)后陰道出血,出血量比較多、持續(xù)不凈或反復(fù)出血??赡茉颍鹤訉m內(nèi)膜癌(出血離絕經(jīng)的時(shí)間越長(zhǎng),越可能是惡性腫瘤,例如絕經(jīng)后5年出現(xiàn)出血比絕經(jīng)后半年出血要危險(xiǎn)得多)。 癥狀12:陰道間隙性排出血水,有時(shí)伴有很難聞的異味??赡茉颍狠斅压馨?/div>