泌尿外科

在mRCC患者中進(jìn)行減瘤性腎切除術(shù)是合理的山西省腫瘤醫(yī)院泌尿外科 龐東梓 腎癌是泌尿系最常見的腫瘤之一，約占所有惡性腫瘤的2%—3%，并且呈逐年增加的趨勢。據(jù)Rebecca等的報道，2014年美國腎臟惡性腫瘤的發(fā)病率在男性中為第六位，約占所有惡性腫瘤的5%左右，僅次于前列腺癌，肺癌，直腸癌，膀胱癌與皮膚癌；死亡率為第十位。在女性中為第八位，約占所有惡性腫瘤的3%，僅次于乳腺癌，肺癌，直腸癌，宮頸癌，甲狀腺癌，淋巴瘤與皮膚癌。2014年全年腎臟惡性腫瘤的新發(fā)病人數(shù)為63920，其中男性為39140人，女性為24780人[1]。大約有30%的腎癌患者初次就診時就是轉(zhuǎn)移性腎癌（mRCC）患者（晚期）[2]。mRCC的預(yù)后極差，中位生存時間約為12個月，2年生存率低于20%。即便這樣，研究數(shù)據(jù)顯示減瘤性腎切除術(shù)能使該類患者延長6個月以上的生存期[2]。Mutlu[3]等對mRCC患者進(jìn)行了研究，他選取了52名mRCC患者，這些患者全部接受了INFα-2b治療和抗血管生成的靶向治療。將他們分成兩組，分別接受或不接受減瘤性腎切除術(shù)（CRN）。CRN組的患者更年輕(P< 0.001)，且血色素水平更高(P= 0.023)。手術(shù)組與未手術(shù)組相比，中位無疾病進(jìn)展時間（PFS）分別為8.5個月和3.0個月(P= 0.104)；中位總生存時間(OS)分別為15.1個月和5.4個月（P=0.034）。故認(rèn)為在靶向治療的時代，CRN對mRCC患者的治療仍能起到重要作用，但還需更進(jìn)一步的隨機(jī)研究來證實[3]。Heng DY[4]等進(jìn)行了一個回顧性研究，該研究的數(shù)據(jù)來自國際轉(zhuǎn)移性腎癌數(shù)據(jù)協(xié)會（IMDC），共選取患者1658例，其中CRN(+)982例，CRN(-)676例。研究結(jié)果顯示CRN(+)患者的中位OS為20.6個月，CRN(-)的中位OS為9.5個月（p<0.0001)。聯(lián)合靶向治療的crn對mrcc患者是有益的，但是如果患者預(yù)期壽命<12月或有≥4個危險因素，則不能從中受益< span="">[4]。在我們臨床中也發(fā)現(xiàn)并不是所有的mRCC的患者接受CRN均能受益，有一部分患者甚至?xí)鸬椒醋饔?。那么那些病人?yīng)該進(jìn)行CRN，那些病人不應(yīng)該進(jìn)行CRN呢？Margulis[5]等學(xué)者在這一方面進(jìn)行了有益的探索。該研究選取安德森腫瘤中心數(shù)據(jù)庫從1991年至2008年之間行CRN的mRCC患者601例，采用回顧性分析，并設(shè)計制作了術(shù)前手術(shù)效果評估的多變量模型和術(shù)后特異性生存率預(yù)測模型。術(shù)前模型中納入的主要變量有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官的數(shù)量，確診至手術(shù)時間，術(shù)前腎小球濾過率，乳酸脫氫酶，白蛋白，血紅蛋白，血小板和紅細(xì)胞壓積等；術(shù)后變量除了術(shù)前變量外，還增加了病理TNM分期，淋巴結(jié)密度，淋巴管浸潤，腫瘤分級，手術(shù)時間等。采用這一模型進(jìn)行分析，如果術(shù)后6或12個月的預(yù)期生存率小于20%，就不選擇CRN，預(yù)期生存率大于80%時，就選擇CRN。采用該模型后，使更多的患者受益；同時作者也提出由于本研究受限于單一機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗，缺少外部驗證，其他醫(yī)院可能不適用[5]。綜上所述，減瘤性腎切除術(shù)不僅能最大限度的切除腫瘤，改善患者生活質(zhì)量，同時還能延長患者壽命；但是不是所有患者都適用手術(shù)治療，采用更加合理的術(shù)前術(shù)后評估模型能夠更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師，把握治療原則。同時希望有條件的機(jī)構(gòu)能夠盡快研究出適合我國的數(shù)據(jù)模型，更好地指導(dǎo)mRCC治療。參考文獻(xiàn)：[1] Rebecca S, Jiemin M, zhaohui Z, et al. Cancer statistics, 2014. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2014,64,9-29.[2] Bex A,Powles T. Selecting patients for cytoreductive nephrectomy in advanced renal cell carcinoma: who and when. Expert Rev Anticancer Ther.2012 12(6):787-797.[3] Mutlu H,Gündüz S,Büyükelik A, et al. The Necessity of Cytoreductive Nephrectomy in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma Using Antiangiogenic Targeted Therapy After Interferon Alfa-2b. Clin Genitourin Cancer.2014,(14); 109-118.[4]Heng DY,Wells JC,Rini BI, et al. Cytoreductive Nephrectomy in Patients with Synchronous Metastases from Renal Cell Carcinoma: Results from the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. Eur Urol.2014,(14);494-501[5] Margulis V,Shariat SF,Rapoport Y,et al. Development of accurate models for individualized prediction of survival after cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol.2013; 5:947-952.

摘要 目的：通過對兩例原發(fā)性前列腺尿路上皮癌患者病例的分析探討該病的診斷與治療原則。方法：病例1，男，76歲，主因排尿困難3個月入院，行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；病例2，男，77歲，主因前列腺電切術(shù)后2月，排尿困難2周入院，行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。結(jié)果：第1例患者1年后復(fù)發(fā)再次行電切術(shù)，術(shù)后行介入治療，4個月后復(fù)發(fā)再次行電切術(shù)治療，8個月后復(fù)發(fā)，給予放療，效果不佳，13個月后去世；第2例患者為復(fù)發(fā)病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺組織內(nèi)大量癌結(jié)節(jié)，手術(shù)切除至外科包膜，行手術(shù)治療后排尿困難改善，并轉(zhuǎn)放療科繼續(xù)治療。結(jié)論：原發(fā)性前列腺尿路上皮癌是1種惡性度較高的疾病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)不能改善其預(yù)后。關(guān)鍵詞：前列腺尿路上皮癌，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)Primary urothelial carcinoma of the prostate (literature review with two cases report)PANG Dongzi, WANG Zhenguo, CHEN Huiqing, SONG Jiwen, MI Zhenguo. Department of Urology, Shanxi Tumor Hospital, Taiyuan, 030013, China.【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and treatment of primary urothelial carcinoma of the prostate by analysis of two cases.Methods Case 1：A 76-year-old man was admitted with dysuresia for 3 months，and was taken with transurethral resection of the prostate（TURP）. Case 2：A 77-year-old man who has been taken with TURP 2 months before was admitted with dysuresia for 2 weeks, and was managed with transurethral resection of the prostate too.Results case 1 was managed with TURP and interventional therapy because of recurrence after a year too. He was taken TURP after 4 months because of recurrence, and was managed with radiotherapy after 8 months as the same reason too, and died after 13 months. Case 2 recrudescent was managed with TURP. A lot of cancerous nodus was found in the capsula prostatica on operation. His dysuresia was improved. He was changed to the department of therapeutic radiology and accepted to further treat with. Conclusions Primary urothelial carcinoma of the prostate is a rare disease. transurethral resection of the prostate can not improve the prognosis.【Key words】 Urothelial carcinoma of the prostate; Transurethral resection of the prostate（TURP）在所有前列腺癌中，原發(fā)性前列腺尿路上皮癌約占1-4%[1]，是一種少見病，對于該病的診斷和治療現(xiàn)在國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)結(jié)合我院2例原發(fā)性前列腺尿路上皮癌患者的病例特點及文獻(xiàn)探討其診斷與治療的原則。病例報告如下：病例報告病例1，患者 趙××，男，75歲，主因排尿困難3個月于2006年4月25日入院，既往：1953年曾患“肺結(jié)核”；1990年因“白內(nèi)障”行雙眼白內(nèi)障手術(shù)；1994年患“冠心病”，對青霉素過敏。入院后積極完善術(shù)前檢查，血前列腺特異抗原（PSA ）1.78μg/L，診斷為前列腺增生癥，于2006年5月9日行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），術(shù)后病檢示：低分化尿路上皮癌，術(shù)后給予膀胱灌注吡柔比星，30mg/次，每周1次，共8次，術(shù)后未復(fù)查。2007年3月21日因血尿1年再次入院，彩超示：前列腺明顯增大，內(nèi)有多個小結(jié)節(jié)，內(nèi)腺明顯突入膀胱；CT示：腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)表現(xiàn)，與膀胱頸部，精囊腺粘連，左髂靜脈淋巴結(jié)MT；于2007年4月2日行TURP，術(shù)后采用5-FU膀胱沖洗，術(shù)后病檢示：后尿道低分化癌組織，免疫組化：MCK+，LCA-，Vim-，P63-，PSA-，P504s-，符合低分化尿路上皮癌。2007年4月16日轉(zhuǎn)入介入科，4月24日經(jīng)髂靜脈注入5-氟尿嘧啶 0.5g，順鉑 30mg，羥基喜樹堿15mg，2007年4月26日出院。2007月8月30日因排尿困難再次入院，彩超示：前列腺明顯增大，似見多個小結(jié)節(jié)；CT示：前列腺增大，約6.2×5.8×5cm。于2007年9月15日行TURP，2007年9月24日出院。2007年12月25日因左臀部疼痛伴排尿困難入院，膀胱經(jīng)檢查示:后尿道多發(fā)腫瘤；骨掃描示：全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；CT示：前列腺癌征象，并膀胱，精囊腺受侵，左側(cè)髂血管淋巴結(jié)MT；未行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)放療科給予局部放療，劑量為800cGy，4次，后患者放棄治療于2008年3月11日出院，2008年4月3日去世。病例2 患者 李××，男，77歲，主因前列腺電切術(shù)后2月，排尿困難2周于2010年11月20日入院，患者于2個月前因尿頻，尿不盡在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行TURP，術(shù)后病檢示：分化差的尿路上皮癌；術(shù)后給予羥基喜樹堿，30mg，膀胱灌注1周1次，共8次；2周前患者出現(xiàn)排尿困難來我院檢查。既往有“高血壓病史”5年，“膽結(jié)石”病史3年。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無異常，前列腺大小約4×3×3cm，中央溝消失，質(zhì)硬，無結(jié)節(jié)，表面欠光滑。尿潛血3+，白細(xì)胞3+；血紅蛋白 147g/L，肝腎功能正常，血沉34mm/h；血總前列腺特異抗原（TPSA） 0.25μg/L，游離前列腺特異抗原（FPSA） 0.02μg/L，病檢示：前列腺低分化癌，結(jié)合免疫組化：AE1/AE3+，P63+，PSA-，P504s-，Vim+，CK7-，CK20-，KI67瘤細(xì)胞+，符合分化差的尿路上皮癌。骨掃描示：左前6,7肋骨質(zhì)代謝增高。于2010年11月26日行TURP，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺組織內(nèi)大量癌結(jié)節(jié)，手術(shù)切除至外科包膜。術(shù)后恢復(fù)良好，排尿困難明顯改善，后轉(zhuǎn)放療科繼續(xù)治療。討論概述原發(fā)性前列腺尿路上皮癌是指原發(fā)于前列腺部尿道及前列腺導(dǎo)管近端部分被覆的尿路上皮細(xì)胞發(fā)生惡變的一種疾病，占成人前列腺腫瘤的0.7-2.8%。大多數(shù)患者年齡較大，與膀胱尿路上皮癌的年齡分布相似。在浸潤性膀胱癌患者中，腫瘤累及前列腺者所占比例高達(dá)45%。當(dāng)有多灶性癌或原位癌與浸潤癌伴發(fā)時，腫瘤累及前列腺的比例更高[2]。Patel SG[3]等報道其研究了308例因尿路上皮癌行膀胱前列腺切除術(shù)的患者術(shù)后標(biāo)本，121 (39.3%)例患者膀胱癌患者的前列腺受侵，其中59 (48.8%)例患者有前列腺尿道發(fā)育不良或存在原位癌，20 (16.5%)例患者前列腺導(dǎo)管受侵和 32 (26.4%)例患者前列腺間質(zhì)受侵，多因素分析顯示膀胱原位癌和膀胱三角區(qū)受累是前列腺尿路上皮癌的獨(dú)立危險因素。發(fā)病特點原發(fā)性前列腺尿路上皮癌來源于前列腺部尿道及前列腺導(dǎo)管近端部分被覆的尿路上皮，因為在大多數(shù)病例中發(fā)現(xiàn)越靠近前列腺中心區(qū)的前列腺導(dǎo)管受尿路上皮腫瘤累及的程度越大，而位于外周區(qū)的前列腺導(dǎo)管和腺泡受累程度較小。該文的兩例患者前列腺電切時也發(fā)現(xiàn)有同樣情況，靠近尿道部可見瘤組織呈團(tuán)塊樣聚集，靠近前列腺包膜處瘤組織少見或呈小結(jié)節(jié)狀，可見正常腺體組織。原發(fā)性前列腺尿路上皮癌與其他前列腺腫瘤的癥狀相似，如尿路梗阻，血尿，多數(shù)患者直腸指檢有異常表現(xiàn)，但常不明顯。該類患者的血PSA水平的研究數(shù)據(jù)較少，本文的兩位患者都是以尿路梗阻及血尿來診，其PSA值均在正常范圍。診斷與鑒別診斷大多數(shù)病例由經(jīng)尿道切除的的標(biāo)本診斷，少數(shù)情況由穿刺活檢標(biāo)本診斷。對于所有懷疑原發(fā)性前列腺尿路上皮癌的病例，均應(yīng)排除膀胱原發(fā)性尿路上皮癌累及前列腺的可能。膀胱尿路上皮癌可能為隱匿性，因此為排除這種可能，有必要進(jìn)行隨機(jī)活檢。本文的兩例患者的最后診斷均是經(jīng)電切標(biāo)本診斷的。原位尿路上皮癌可沿導(dǎo)管擴(kuò)散，并累及腺泡；或可沿射精管擴(kuò)散，累及精囊腺。隨后可侵犯前列腺間質(zhì)，有時可發(fā)生前列腺外局部侵犯。轉(zhuǎn)移可發(fā)生于局部淋巴結(jié)和骨組織，骨轉(zhuǎn)移呈溶骨性表現(xiàn)。本文第1例患者的骨轉(zhuǎn)移呈溶骨性表現(xiàn)，與報道一致。原發(fā)性前列腺尿路上皮腫瘤可有尿路上皮腫瘤的所有組織類型及分級?，F(xiàn)有少數(shù)幾例發(fā)生于前列腺導(dǎo)管的乳頭狀尿路上皮腫瘤的報道，但絕大多數(shù)為高級別腫瘤，且伴有原位癌。區(qū)別分化差的尿路上皮癌和分化差的腺癌是很困難的。在研究的標(biāo)記物中，最特異的是細(xì)胞角蛋白34βE12，這一標(biāo)記物對腺癌顯示陰性。約57-70%的尿路上皮癌患者表達(dá)這種蛋白。CK7和CK20在尿路上皮癌中表達(dá)率為70-100%和15-71%，在前列腺腺癌中表達(dá)率為2-72%和19-35%[1]。PSA、CK7、CK20、34βE12這一組抗體可以幫助鑒別低分化尿路上皮癌和前列腺癌，如果PSA+，34βE12-則支持腫瘤來源于前列腺；反之PSA-，34βE12+則支持腫瘤來源于尿路上皮；對于一些少見的病例，如果PSA、34βE12均為-，則CK7和CK20可用于幫助診斷[4]。本文的兩例患者均經(jīng)免疫組化確診，第一例只選擇PSA，未選擇其它3組；第二例選擇PSA,CK7,CK20,未選擇34βE12，在診斷上均有一定缺陷，說明該病在病理學(xué)的認(rèn)識仍有不足，應(yīng)與病理科醫(yī)師多溝通，以便能更清楚的認(rèn)識該病，為該病的治療提供依據(jù)。治療與預(yù)后前列腺原發(fā)性移形細(xì)胞癌具有極強(qiáng)的組織穿透力，能夠穿透周圍的軟組織，所以約50%的患者發(fā)病時多進(jìn)展到T3或者T4期。約20%的患者已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶多位于骨，肺和肝。T3期移形細(xì)胞癌的放射治療5年生存率大概是34%,對于少數(shù)T2期及局限于前列腺內(nèi)的移形細(xì)胞癌患者來講，根治性手術(shù)可以在一些患者中獲得較長的無瘤生存期[1]。姚立欣[5]等報道，前列腺尿路上皮癌多與膀胱尿路上皮癌（TCC）伴發(fā),發(fā)病的危險因素包括：①高級別膀胱TCC；②多發(fā)性膀胱TCC；③膀胱原位癌。由于在腫瘤發(fā)生浸潤前沒有特殊的臨床、實驗室、影象學(xué)表現(xiàn)而不易診斷。建議對膀胱癌患者的檢查應(yīng)包括前列腺,對高危患者應(yīng)采取經(jīng)尿道切取少量前列腺組織行病理檢查以明確診斷。根治性膀胱前列腺切除效果肯定,預(yù)后好。經(jīng)尿道電切也可作為一種選擇。張江磊[6]等認(rèn)為繼發(fā)于膀胱TCC的前列腺TCC的治療大多數(shù)依據(jù)膀胱癌的治療原則,而原發(fā)性前列腺TCC的治療至今還沒有明確的治療方案。早期診斷和根治性切除是延長患者生命的有效途徑。外科手術(shù)仍是治療前列腺TCC最有效的方法。對于年齡在60-70歲、身體狀況較好的患者，行前列腺癌根治術(shù)對提高患者的5年生存率有較大意義。Taylor[7]等認(rèn)為前列腺基質(zhì)受浸潤應(yīng)行根治性手術(shù)，病灶局限在黏膜或尿道周圍導(dǎo)管則行TURP。前列腺TCC為雄激素非依賴性腫瘤，去勢治療和內(nèi)分泌治療無效。術(shù)后輔助化療有助于提高生存率，聯(lián)合甲氨喋呤、長春堿、阿霉素和順鉑進(jìn)行全身化療，可有效防止腫瘤復(fù)發(fā)。吡柔比星膀胱灌注化療對預(yù)防本病的復(fù)發(fā)亦有一定療效,但目前其應(yīng)用時間較短,遠(yuǎn)期療效尚有待觀察。Hamasaki T[8]等報道了一例66歲男性患者因良性前列腺增生癥行TURP術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示為低分化尿路上皮癌，前列腺廣泛浸潤。后行膀胱隨機(jī)活檢未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，但二次行前列腺及膀胱頸部的電切時發(fā)現(xiàn)了尿路上皮癌。CT檢查示：左側(cè)閉孔淋巴結(jié)，雙側(cè)髂血管區(qū)淋巴結(jié)及主動脈旁淋巴結(jié)均有轉(zhuǎn)移，臨床分期為原發(fā)性前列腺尿路上皮癌T3N2M0。后給予化療，順鉑70mg/m2,異環(huán)磷酰胺1.2 g/m2，多西紫杉醇 70 mg/m2。化療結(jié)束后患者完全緩解，后行前列腺切除術(shù)+腹膜后淋巴清掃術(shù)，術(shù)后標(biāo)本顯示無腫瘤殘留，隨訪3年5個月無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。本文的兩例患者治療效果均不佳，主要原因是患者年齡偏大，同時合并多種疾病，不符合根治性膀胱前列腺切除的標(biāo)準(zhǔn)，這也是導(dǎo)致治療效果不佳的主要原因。TURP對于緩解患者的排尿困難是有益的，并不能提高該病的預(yù)后。本文第1例患者行介入治療效果不佳，放療效果也不佳，但使用適形調(diào)強(qiáng)照射的效果無明確評價，本文第2例患者術(shù)后根據(jù)情況轉(zhuǎn)到放療科行適形調(diào)強(qiáng)放療，效果有待進(jìn)一步評價。對于原發(fā)性前列腺或繼發(fā)性尿路上皮癌患者而言，最重要的預(yù)后指標(biāo)是腫瘤是否侵犯前列腺間質(zhì)。未發(fā)生侵犯的尿路上皮癌患者經(jīng)根治性膀胱前列腺切除術(shù)后的存活率為100%。有間質(zhì)侵犯或腫瘤侵犯到前列腺外的患者預(yù)后差。然而，即使是在發(fā)現(xiàn)淺表性膀胱癌之后的TURP或經(jīng)尿道活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)僅有導(dǎo)管內(nèi)尿路上皮癌，也常建議患者進(jìn)行根治性膀胱前列腺切除術(shù)，因為通常認(rèn)為膀胱內(nèi)灌注療法對于累及前列腺的尿路上皮癌無效。本文兩例患者均采用膀胱內(nèi)灌注療法，效果差，故對于該病不建議膀胱內(nèi)灌注化療藥。