心內(nèi)科

妊娠合并高血壓可增加胎兒生長受限、胎盤早剝、DIC、急性心力衰竭等并發(fā)癥，適當控制血壓可降低母嬰死亡率。 在19日“東北心血管病論壇”上大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科姜一農(nóng)教授就“妊娠與高血壓：原因與對策”一題，進行了透徹的分析與闡述。 一、降壓藥物選擇 1.藥物選擇原則 在有效控制血壓的同時，應充分考慮藥物對母嬰的安全性。因ACEI、ARB、腎素抑制劑的致畸等副作用，禁用于妊娠期高血壓患者。 2.指南推薦 （1）中國高血壓防治指南2010版 血壓≥150/100 mmHg時應開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130~140/80~90 mmHg?？蛇x藥物包括：①甲基多巴：200~500 mg，2~4次/天；②拉貝洛爾：50~200 mg，每12小時1次，最大量為600 mg/d；③美托洛爾：25~100 mg，每12小時1次；④氫氯噻嗪：6.25~25 mg/d；⑤硝苯地平：5~20 mg，每8小時1次，或緩釋制劑，10~20 mg，每12小時1次；⑥肼屈嗪：10 mg/次，每日4次，最大量400 mg/日。 （2）日本高血壓指南2014版 降壓目標值<160/110 mmHg，或平均血壓下降15%~20%。降壓分為三個步驟：①先選用甲基多巴、肼苯噠嗪、拉貝洛爾中的一種；②若效果不理想，可聯(lián)合應用甲基多巴與肼苯噠嗪嗪或拉貝洛爾與肼苯噠嗪；③在甲基多巴聯(lián)合肼苯噠嗪的基礎上，加用硝苯地平。（見圖1）.guestviewthumb {margin:10px auto; text-align:center;}.guestviewthumb a {font-size:12px;}.guestviewthumb_cur {cursor:url(static/image/common/scf.cur), default; max-width:100px;}.ie6 .guestviewthumb_cur { width:100px !important;} （3）歐洲高血壓指南2013版 藥物治療推薦用于重度高血壓（SBP>160 mmHg和/或DBP>110 mmHg）（證據(jù)Ⅰ）；藥物治療也可用于妊娠婦女血壓持續(xù)升高≥150/95 mmHg，和合并有亞臨床靶器官損害或癥狀，BP≥140/90 mmHg的妊娠期高血壓（證據(jù)Ⅱb）。降壓藥物首先考慮甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平。急診靜脈用藥可考慮拉貝洛爾、硝普鈉。 3.高血壓急癥 需緊急入院，靜脈應用降壓藥物。①硫酸鎂：5 g稀釋至20 ml，靜脈緩慢注射（5分鐘），維持量1~2 g/h；或5 g稀釋至20 ml，深部肌肉注射，每4小時一次?？偭繛?5~30 g/d。注意中毒反應。②拉貝洛爾：20 mg，靜脈注射，1~2 mg/min靜滴。③烏拉地爾：10~15mg，緩慢靜脈注射；靜脈輸液最大藥物濃度為4 mg/ml，推薦初始速度為2 mg/min，并根據(jù)血壓情況調(diào)整。④硝普鈉：靜脈滴注，開始0.5 μg/kg/min。根據(jù)治療反應以每分鐘0.5 μg/kg遞增，逐漸調(diào)整劑量，極量為10 μg/kg/min。 二、注意事項 1.妊娠合并輕度高血壓的患者，沒有證據(jù)表明藥物治療可給胎兒帶來益處，也不能預防先兆子癇。因此，這類患者可進行非藥物治療，并積極監(jiān)測血壓、定期復查尿常規(guī)等相關檢查。 2.對于起始降壓藥物的血壓值和降壓目標值，尚缺乏確切臨床證據(jù)。多數(shù)指南和專家共識認為150/100 mmHg可以作為降壓治療的起始值和目標值。如無蛋白尿及其他的靶器官損傷等危險因素，可在160/110 mmHg以上啟動藥物治療。 3.對妊娠高血壓患者而言，目前沒有任何一種降壓藥物是絕對安全的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在美國食品藥品管理局的安全性評價中屬于B類水平外，多數(shù)降壓藥物屬于C類水平。因此，為妊娠期高血壓患者選擇藥物時，應權(quán)衡利弊，并在給藥前對患者進行充分的說明。

雖然心律失常的發(fā)生與性別沒有直接關系，但是女性的生理特點決定了女性與心律失常之間，存在著復雜的關聯(lián)。據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，心律失常似乎有著“偏愛”女性的傾向，因此臨床中女性患者越來越多。 為什么女性心律失常的罹患率高？ 女性的心率偏快。研究顯示女性在5歲以后， 平均心率就比男性快。成年女性靜息心率平均高于男性3——5 次/ min,男女心率差別與年齡因素無關。女性不同生理時期心率也存在變化，妊娠期心率較快月經(jīng)周期中，黃體期心率最快，月經(jīng)期心率最慢。心率性別差異的確切機制目前仍不完全清楚，性激素可能是影響心率的重要原因。此外，雌激素有可能增加心臟特殊傳導系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性，并且縮短房室結(jié)慢徑路的有效不應期，因而在女性不同的生理周期時心動過速發(fā)生的頻度不同。于性激素水平對心臟電生理特性的影響，女性心律失常的確具有與男性不同之處。 植物神經(jīng)紊亂成年女性的發(fā)病率遠高于男性。該病不僅會使人產(chǎn)生不良情緒，還會引發(fā)心律失常。植物神經(jīng)又叫自主神經(jīng)，包括交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，我們正常的心臟興奮和節(jié)律活動是在這兩種神經(jīng)的平衡協(xié)調(diào)下進行的。當其發(fā)生紊亂時，心臟沖動的產(chǎn)生和傳導就會出現(xiàn)問題，導致各種心律失常。 女性心律失常的特點有哪些？ 1. 不適宜性竇性心動過速90%發(fā)生于年輕女性（特別是醫(yī)務工作者），有一定的家族遺傳傾向。表現(xiàn)為輕微活動時心率不適宜地增加，發(fā)作具有間發(fā)性、持續(xù)性、無休止性。24h 平均心率>90 次/ min,清醒狀態(tài)下心率在100 次/ min 以上，β 受體阻滯劑、鈣拮抗劑治療效果差。射頻導管消融可以根治。 2. 房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT） 房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）的發(fā)生率以女性為主（68%），其根本原因是女性慢徑路的不應期短。該病屬于妊娠期常見的心律失常之一，多是先天性傳導通路異常，孕前或有心動過速發(fā)作，孕期發(fā)作的可能性會有所增加。 3. 房顫在各年齡段男性心房顫動發(fā)生率均高于女性。女性絕經(jīng)期前也極少發(fā)生心房顫動，65歲之后心房顫動發(fā)生率明顯增高，這可能與雌二醇的抗房性心律失常作用相關。女性房顫發(fā)生率雖然沒有男性高，但其臨床過程常常較為復雜，主要表現(xiàn)為：房顫發(fā)作時心率更快、持續(xù)時間更長（與年齡無關）、復發(fā)率高以及血栓栓塞事件多。同樣是飲酒，相對于男性來說，女性在攝入較低劑量酒精時就已經(jīng)面臨房顫危險的增加。 獲得性尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）： 與多種原因?qū)е碌墨@得性Q-T間期延長（包括藥物、電解質(zhì)紊亂等）有關，而獲得性Q-T 間期延長的發(fā)生率女性高于男性，其主要的原因可能與女性性激素影響了復極電流導致的復極儲備功能不良有關。

心臟Ｘ綜合征（cardiacsyndromeX，CSX）指具有典型或不典型心絞痛癥狀（特別是勞力型心絞痛），運動負荷試驗有缺血性ST段壓低，但麥角新堿試驗冠狀動脈造影正常的一組征候群。通常將CSX注明為Kemp，以區(qū)別代謝性X綜合征。目前較多的學者認為：同其胸痛的主要病理生理基礎主要是直徑小于500μm小冠狀動脈阻力血管功能障礙及（或）心臟疼痛敏感性增高（或疼痛感知異常），故也稱為冠狀動脈微血管病變型心絞痛，近來更有學者建議稱為冠狀動脈微血管功能紊亂。病理生理機制 在因胸痛而作選擇性冠狀動脈造影的人群，20%的病人心外膜冠狀動脈正常，其中75%病人為圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，與CSX臨床多見于此生理期的女性相符。CSX病理生理機制可能主要與以下因素等有關。1.1冠狀動脈微血管內(nèi)皮細胞功能障礙 血管內(nèi)皮細胞可釋放一氧化氮和前列環(huán)素(prostacyclin)，舒張血管；釋放內(nèi)皮素1(endothelin-1)和血管緊張素-Ⅱ(angiotensinⅡ，ATⅡ)，收縮血管。CSX病人內(nèi)皮素1和ATⅡ釋放增加，一氧化氮的合成與釋放減少，內(nèi)皮素1/一氧化氮比值升高，內(nèi)皮素1的縮血管作用不能被一氧化氮拮抗，導致內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(endothelium-dependentvasodilation,EDV)障礙。CSX引起內(nèi)皮細胞功能障礙的因素有：高敏C-反應蛋白、細胞間黏附分子1、血管細胞黏附分子1、E選擇素、白介素1、腫瘤壞死因子α、雌激素低落或缺乏、高同型半胱氨酸血癥、胰島素抵抗或糖尿病、高血壓、高血脂或血液流變學異常、吸煙、動脈粥樣硬化等。這些因素損害內(nèi)皮細胞，使內(nèi)皮素1與一氧化氮（或前列環(huán)素）平衡失調(diào)，內(nèi)皮素1/一氧化氮比值升高，導致EDV障礙。 脂聯(lián)素是新近發(fā)現(xiàn)的由脂肪細胞分泌的一種細胞因子，內(nèi)皮細胞可表達脂聯(lián)素受體，脂聯(lián)素增加熱休克蛋白90促進內(nèi)皮型一氧化氮合酶活性，使一氧化氮生成增加。CSX病人血清脂聯(lián)素顯著降低，可導致EDV障礙。 新近發(fā)現(xiàn)CSX病人的血漿同型半胱氨酸水平增高，并與Duke踏車運動積分呈負相關，提示高水平同型半胱氨酸也可引起EDV障礙。1.2冠狀動脈血流儲備能力降低 冠狀動脈血流儲備能力為冠狀動脈最大血流量與基礎血流量之比。靜脈注射血管擴張藥（潘生丁、硝酸甘油、罌粟堿、腺苷等）或心臟負荷試驗（如運動試驗、多巴酚丁胺試驗、食道心房調(diào)搏等）誘發(fā)后，用多普勒超聲、核素心肌灌注如發(fā)射型計算機體層掃描（emissioncomputerizedtomography，ECT)、心臟磁共振(cardiacmagneticresonance，CMR)或正電子體層掃描（positionemissiontomography，PET）等檢查測定。CSX病人普遍存在冠狀動脈血流儲備能力降低，為EDV障礙所致。 CSX病人的冠狀動脈血流儲備能力不足還可能與副交感神經(jīng)張力降低與功能紊亂有關。通過經(jīng)胸心臟超聲學測定冠狀動脈血流儲備、心率、血壓變異性與面部冷刺激（加壓）試驗，發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的CSX病人有迷走神經(jīng)張力降低與功能紊亂。1.3心內(nèi)膜下心肌缺血與心功能異常 CSX病人是否存在心內(nèi)膜下心肌缺血與心功能異常？是多年來爭論較多的焦點，最新的兩項研究結(jié)果仍有矛盾。釓增強的心血管磁共振心肌灌注顯像發(fā)現(xiàn)，56%的CSX病人在多巴酚丁胺負荷試驗峰值時誘發(fā)可逆性心肌灌注充盈缺損，因而認為冠狀動脈左前降支對輸注腺苷時的心肌灌注反應為冠狀動脈血流降低，存在EDV障礙。但磁共振心肌灌注顯像結(jié)果相反，CSX病人心外膜及心內(nèi)膜下心肌均對腺苷有顯著的灌注反應，未發(fā)現(xiàn)有心內(nèi)膜下心肌低灌注的證據(jù)?？赡苁切募∑骄副谘鳒p少及冠狀動脈血流儲備能力降低，而并非心內(nèi)膜下充血性心肌灌注不足。 目前研究未發(fā)現(xiàn)早期CSX病人有明顯的左心室收縮功能（左心室射血分數(shù)）異常，但無癥狀性ST段壓低有與心絞痛發(fā)作相同的血流動力學異常，左心室舒張末壓和肺動脈舒張末壓升高。有胸痛癥狀且選擇性冠狀動脈造影陰性者，運動試驗陽性組左心室舒張末壓顯著高于陰性組。本文作者對無性別分組的CSX病人及女性CSX病人血流動力學的研究顯示相同的結(jié)果。1.4心臟疼痛感知異常 用心導管法直接刺激心臟的研究發(fā)現(xiàn)，94%的CSX病人可被誘發(fā)典型心絞痛，病人對輸注罌粟堿時有明顯的冠狀動脈血流儲備降低，因此CSX病人胸痛可能與心臟疼痛敏感性增高或疼痛閾值降低有關。 多巴酚丁胺負荷試驗誘發(fā)CSX病人心絞痛發(fā)作時，患者右腦島葉皮質(zhì)活動增強，原本在皮層下被抑制的通路很容易地傳到皮層痛覺區(qū)域，引起對疼痛信號感知異常。對CSX患者的難治性心絞痛采用脊髓刺激治療發(fā)現(xiàn)，患者心絞痛狀況、運動耐量及運動誘發(fā)心絞痛時心電圖ST段缺血性改變等均得到明顯改善，提示患者心臟自主功能得到調(diào)節(jié)，其鎮(zhèn)痛作用主要是通過刺激脊髓后角的抑制神經(jīng)元，使中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)釋放鎮(zhèn)痛物，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛感知異常，而使心臟疼痛敏感性正?；?。1.5自主心臟功能紊亂 心臟自主神經(jīng)功能紊亂是交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)的失衡表現(xiàn)。CSX臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)功能過度激活，并非直接結(jié)果。因為迷走神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，迷走神經(jīng)張力降低與功能紊亂，使交感神經(jīng)系統(tǒng)占優(yōu)勢。交感神經(jīng)系統(tǒng)優(yōu)勢導致內(nèi)源性交感神經(jīng)遞質(zhì)（兒茶酚胺）生成增多，使微血管持續(xù)處于收縮狀態(tài),導致內(nèi)皮細胞受損、腺苷釋放增加。腺苷直接刺激心肌和血管內(nèi)皮的腺苷受體,通過脊髓神經(jīng)反射引起胸痛，冠狀動脈血流儲備也因微血管內(nèi)皮細胞功能障礙而降低。1.6炎癥反應 炎癥反應與CSX的確定關系得到了重要關注及較多研究的普遍認同，包括對高敏C-反應蛋白（highsensitivityCreactiveproteinhs-CRP）、細胞間黏附分子-1、血管細胞黏附分子-1、白介素-1、腫瘤壞死因子α等炎癥反應物質(zhì)的機制研究，其主要作用可能仍是損害內(nèi)皮細胞，如CRP抑制一氧化氮生成和血管再生、上調(diào)血管平滑肌血管緊張素受體1表達并抑制內(nèi)皮細胞釋放前列環(huán)素等，導致EDV障礙。目前已從血清hs-CRP水平升高的CSX病人心內(nèi)膜活檢標本中，獲得了炎癥參與CSX發(fā)病機制的病理形態(tài)學證據(jù)。幽門螺桿菌感染與CSX發(fā)病機制等可能有關的研究也有報道。hs-CRP水平高的CSX病人，不僅胸痛發(fā)生頻率高，持續(xù)時間長。血清hs-CRP可作為預測平板運動試驗及Holter陽性的獨立變量。1.7雌激素低落或缺乏 絕經(jīng)期女性CSX發(fā)病率高，推測其發(fā)病可能與雌激素有關,目前已確定兩者的相關性及可能的因果關系。圍絕經(jīng)期與絕經(jīng)后女性雌激素低落或缺乏，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成與發(fā)展的能力降低,對內(nèi)皮素1等抑制能力減弱,導致血管張力增加與EDV障礙。短期給予CSX病人雌激素后，乙酰膽堿不但未能誘發(fā)血管收縮，反而使冠狀動脈血流量增加，進一步提示雌激素短期應用可改善CSX患者EDV障礙。1.8胰島素抵抗 早期葡萄糖耐量試驗發(fā)現(xiàn)，CSX患者存在高胰島素血癥，而其葡萄糖吸收量反而比健康受試者少40%，提示CSX病人可能存在胰島素抵抗。隨后研究進一步發(fā)現(xiàn)，空腹胰島素水平及胰島素敏感性指數(shù)與血漿內(nèi)皮素1水平呈正相關，胰島素敏感性與內(nèi)皮素1呈負相關、與一氧化氮水平無相關性，提示胰島素抵抗在發(fā)病機制中的作用可能導致CSX病人內(nèi)皮功能失調(diào)。1.9冠狀動脈粥樣硬化 盡管電鏡下CSX患者冠狀動脈小血管組織未發(fā)現(xiàn)小血管病理改變，但近年電子束CT發(fā)現(xiàn)，63%～73%的CSX女性患者有冠狀動脈鈣化，鈣化積分低于經(jīng)血管造影證實的冠狀動脈病變者，冠狀動脈鈣化是冠狀動脈粥樣硬化的重要標志。運動可收縮粥樣硬化動脈,擴張正常動脈，這可能有助于解釋為何運動可誘發(fā)CSX患者心絞痛發(fā)作。1.10血液流變學和(或)脂質(zhì)代謝異常 CSX病人的血液流變學參數(shù)如紅細胞聚集性及聚集力、低切變率血漿粘度、白細胞計數(shù)及hs-CRP增加，降低冠狀動脈血流速度及導致冠狀動脈微循環(huán)功能障礙。脂質(zhì)代謝異常會導致血液流變學異常，血漿黏度增加也可直接損傷內(nèi)皮細胞，令血管內(nèi)皮下脂質(zhì)沉積，特別是低密度脂蛋白膽固醇和脂蛋白a升高與其關系更密切，低密度脂蛋白膽固醇和脂蛋白a與冠狀動脈血流儲備的負相關可能由于內(nèi)皮細胞功能紊亂所致。1.11精神和(或)心理因素 與冠心病患者和健康者比較，女性CSX患者心理影響因素較多，如生活干擾因素多，焦慮及抑郁評分值高；而社會網(wǎng)絡廣者則生活干擾因素與健康焦慮少，抑郁評分值也低。絕大多數(shù)CSX患者有焦慮與抑郁負性情緒，其抑郁與焦慮評分值均顯著增高。糾正不恰當認知的支持性心理干預治療，能使焦慮與抑郁評分值降低，改善軀體癥狀，減少胸痛發(fā)作。2心臟X綜合征與代謝綜合征的內(nèi)在聯(lián)系 肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、高血壓、高胰島素血癥常共同發(fā)生于患者，合并有上述因素兩種以上者，稱之為代謝綜合征。上述因素都是動脈粥樣硬化的危險因子,由此可見，CSX與代謝綜合征是從不同角度提出的兩種不同概念，兩者在病因?qū)W共同點表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞功能障礙，導致的微小血管舒張功能降低，兩者可看成是同一疾病的表現(xiàn)過程。 心臟X綜合征的預后大都良好，一般不會進一步發(fā)展為心肌梗死或心源性猝死等嚴重不良后果，但心絞痛樣胸痛癥狀常會給患者帶來許多痛苦，甚至嚴重影響其正常工作和生活質(zhì)量。胸痛發(fā)作時，運用常規(guī)抗心絞痛藥物治療效果不甚理想，患者對硝酸甘油、倍他樂克、心痛定等療效不一。