泌尿外科

概述 精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、彎曲、延長(zhǎng)稱(chēng)為精索靜脈曲張。多見(jiàn)于青年人，多發(fā)生于16～25歲之間，發(fā)病率在15%左右，99%發(fā)生于左側(cè)，雙側(cè)約占1%。 病因 （一）解剖因素： 1.左精索內(nèi)靜脈長(zhǎng)，呈直角進(jìn)入腎靜脈，血流受到一定阻力。左腎靜脈附近的左精索內(nèi)靜脈無(wú)瓣膜，因此血液容易倒流。 2.左精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸之后，易受腸內(nèi)糞便的壓迫，影響血液回流。 （二）生理因素：青壯年性機(jī)能較旺盛，陰囊內(nèi)容物血液供應(yīng)旺盛。另外，長(zhǎng)久站立，增加腹壓也是發(fā)病困素。 （三）其它因素：腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水等壓迫精索內(nèi)靜脈可引起癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。原發(fā)者平臥時(shí)很快消失，繼發(fā)者常不消失或消失很慢。 癥狀 1.病人可完全無(wú)癥狀，僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。 2.患側(cè)陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛,陰囊腫大,站立時(shí)患側(cè)陰囊及睪丸低于健側(cè),陰囊表面可見(jiàn)擴(kuò)張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團(tuán)狀軟性包塊，平臥可使癥狀減輕或消失。 3.病人可有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、乏力、神經(jīng)過(guò)敏等。有的病人有性功能障礙。 精索靜脈曲張有時(shí)可影響生育。精索靜脈曲張者9%有不育，男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的。嚴(yán)重者可引起睪丸萎縮。 檢查 臨床上可將精索靜脈曲張分為三度： 1度（輕度）：站立時(shí)看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出，但可摸到陰囊內(nèi)曲張之靜脈，平臥時(shí)曲張之靜脈很快消失。 2度（中度）：站立時(shí)可看到陰囊上有擴(kuò)張的靜脈突出，可摸到陰囊內(nèi)有較明顯的曲張之靜脈，平臥時(shí)包塊逐漸消失。 3度（重度）：陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內(nèi)有明顯的蚯蚓狀擴(kuò)張的靜脈，靜脈壁肥厚變硬；平臥時(shí)消失緩慢。 對(duì)繼發(fā)性精索靜脈曲張應(yīng)注意檢查腹部、應(yīng)作靜脈腎盂造影排除腎臟腫瘤。精索靜脈曲張與不孕 罹患精索靜脈曲張會(huì)因血液郁積使得睪丸溫度上升，而影響睪丸產(chǎn)生精子的能力，或造成睪丸缺氧，或腎上腺的代謝物逆流入睪丸，及整個(gè)下視丘、腦下垂體、睪丸功能的改變，也可能是精索靜脈曲張?jiān)斐刹辉械脑颉? 建議男性不孕癥的病患應(yīng)接受詳細(xì)檢查，以確定是否罹患精索靜脈曲張。而有精索靜脈曲張的患者，如果精液檢查正常，也不必過(guò)度擔(dān)心不孕問(wèn)題，但須定期做追蹤檢查。 要得知是否罹患精索靜脈曲張應(yīng)接受哪些檢查？ 檢查時(shí)，一般采觸診方式，患者采站立姿勢(shì)，檢查睪丸上方是否有腫脹的血管。輕微的精索靜脈曲張，只有病患在用力時(shí)才能摸到腫脹的血管，嚴(yán)重者則以肉眼即乭看出。 由于患部腫脹亦有可能為腫瘤、淋巴腺炎、疝氣或陰囊水腫、隱睪癥等，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行腹部及腎臟超音波鑒別檢查，以排除其它疾病的可能性。目前則發(fā)展用多普勒超音波檢查儀，可偵測(cè)靜脈逆流現(xiàn)象，更精確地診斷是否罹患精索靜脈曲張。 精索靜脈曲張的治療 精索靜脈曲張的患者若僅有輕微的不適，可采取藥物控制或陰囊支托的方式；如果疼痛劇烈或有不孕的疑慮，則應(yīng)進(jìn)行高位結(jié)扎手術(shù)。手術(shù)時(shí)患者須先局部或半身麻醉，再于腹股部上方切開(kāi)約2～3公分的傷口，將腫脹的靜脈血管結(jié)扎即可，過(guò)程簡(jiǎn)單又安全。 如有兩側(cè)性的精索靜脈曲張或以前曾經(jīng)手術(shù)過(guò)的病患，則可考慮用腹腔鏡手術(shù)來(lái)結(jié)扎精索靜脈。手術(shù)后，曲張的脈叢逐漸消失，且多數(shù)患者之精子的活動(dòng)能力可望提高，精液的品質(zhì)亦能獲得改善。 治療 無(wú)癥狀的輕度精索靜脈曲張不需治療。 非手術(shù)治療：較度精索靜脈曲張或伴有神經(jīng)衰弱者可托陰囊、冷敷等。 手術(shù)治療：較重的精索靜脈曲張、精子數(shù)連續(xù)三次在2千萬(wàn)以下或有睪丸萎縮者；平臥時(shí)曲張之靜脈可消失者，可行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)治療及預(yù)防護(hù)理 手術(shù)治療：較重的精索靜脈曲張、精子數(shù)連續(xù)三次在2千萬(wàn)以下或有睪丸萎縮者；平臥時(shí)曲張之靜脈可消失者，可行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)途徑有： 1．經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)：與疝切口相同，顯露精索，找出精索內(nèi)靜脈主干及其分枝，將其結(jié)扎。此手術(shù)途徑簡(jiǎn)便，常用?？赏瑫r(shí)結(jié)扎擴(kuò)張的精索外靜脈和睪丸引帶靜脈，如術(shù)中用手術(shù)顯微鏡，效果更好，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。 2．經(jīng)髂窩途徑：左下腹斜切口，推開(kāi)腹膜，于腹膜后、髂外動(dòng)脈前找到精索內(nèi)靜脈予以結(jié)扎、其優(yōu)點(diǎn)是若于此處誤傷精索內(nèi)動(dòng)脈亦不會(huì)引起睪丸萎縮。缺點(diǎn)是不能同時(shí)處理交通支。 3．最近有人將導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚(yú)肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈，治療精索靜脈曲張。缺點(diǎn)是靜脈有畸形，有側(cè)枝循環(huán)則精索靜脈曲張是青壯年男性的常見(jiàn)病，一般年輕男性約10％會(huì)有精索靜脈曲張的現(xiàn)象，且90％以上位于左側(cè)。精索靜脈曲張是一種精索蔓狀靜脈從因各種原因引起回流不暢，而形成局部靜脈擴(kuò)張、迂回、伸長(zhǎng)的病理現(xiàn)象。臨床上許多精索靜脈曲張患者合并有少精子癥，無(wú)精子癥，影響生育。 預(yù)防護(hù)理： 1.注意保持心情舒暢，忌暴怒傷肝，注意飲食調(diào)整，忌食辛辣之物。 2.注意勞逸結(jié)合，防止劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及久站。 3.節(jié)制房事，經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托以防陰囊下墜。 不適于栓塞，而且需要特殊設(shè)備。關(guān)于精索靜脈曲張選擇內(nèi)褲的預(yù)防護(hù)理 選擇能預(yù)防陰囊下墜和通風(fēng)散熱的的囊袋內(nèi)褲，有醫(yī)生和專(zhuān)家建議經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托預(yù)防陰囊下墜。 1）經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲 目前市面上的所有傳統(tǒng)內(nèi)褲前面都是雙層的，將男人的寶貝緊緊包裹著易導(dǎo)致里面溫度升高，尤其到了夏天使陰囊潮濕久了易得濕疹等皮膚疾病。雖然預(yù)防了陰囊下墜，但卻導(dǎo)致陰囊溫度上升，更不利疾病的預(yù)防和改善。 2）使用陰囊托 陰囊托可以起到預(yù)防陰囊下墜和通風(fēng)透氣的效果，唯一不方便的穿戴。 基于以上兩種改善方法都不能很好的滿足精索靜脈曲張的預(yù)防和護(hù)理。 目前市面上所有的內(nèi)褲品牌中只有來(lái)自臺(tái)灣king style專(zhuān)利囊袋內(nèi)褲，可以很好的滿足以上預(yù)防護(hù)理精索靜脈曲張的要求。king style專(zhuān)利囊袋內(nèi)褲不僅有陰囊袋設(shè)計(jì)，預(yù)防陰囊下墜保持通風(fēng)透氣、干爽，還可以將陰囊和JJ隔離放置，減少陰囊的壓迫感。其獨(dú)特的C款和D款系列設(shè)計(jì)還可以定位JJ向上和向上，即使勃起也可以順向定位，三處開(kāi)口保持良好的通風(fēng)和尿尿的超級(jí)方便，布料為美國(guó)棉吸汗排汗效果極佳，是預(yù)防護(hù)理精索靜脈曲張的最佳內(nèi)褲選擇。 關(guān)于精索靜脈曲張的康復(fù)保健 1 心理護(hù)理 我們要掌握患者的心理特點(diǎn),與患者家屬交談,對(duì)他們進(jìn)行本病知識(shí)的宣教,友善的人際關(guān)系對(duì)緩解患者的心理壓力和焦慮情緒,促進(jìn)康復(fù)是極其重要的。在家屬的配合下,避免了那種不良態(tài)度給患者帶來(lái)的嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)及后果。術(shù)前應(yīng)向患者家屬介紹精索靜脈曲張高位結(jié)扎的優(yōu)點(diǎn)、方法,消除患者及家屬的緊張恐懼心理,使之能積極配合手術(shù)。讓患者有充分的思想準(zhǔn)備,以寬松的心情迎接手術(shù)。 2 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下,按計(jì)劃執(zhí)行各種檢查治療; ②常規(guī)準(zhǔn)備:做好入院宣教,講解術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)和手術(shù)的重要性,進(jìn)行各種生化檢查及心電圖、胸透、出凝血時(shí)間檢查,做好皮膚準(zhǔn)備,并清洗外陰部; ③病人的準(zhǔn)備:術(shù)前做好個(gè)人衛(wèi)生,如洗頭,洗澡等。囑病人注意休息,預(yù)防感冒; ④簽署手術(shù)同意書(shū)。 3 術(shù)后護(hù)理 ①?lài)?yán)密觀察病情變化,要注意血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)等的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理; ②用沙袋壓迫腹股溝手術(shù)區(qū),24 h移去,用“丁”字帶托起陰囊,鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng),臥床期間可作深呼吸和下肢活動(dòng); ③預(yù)防出血。術(shù)后臥床24 h避免劇烈運(yùn)動(dòng),防止傷口縫線斷裂,脫落, 定期換藥,觀察切口有無(wú)滲血,滲液; ④注意無(wú)菌操作,避免交叉感染,合理使用抗生素預(yù)防感染;⑤講述疼痛時(shí)更換體位的重要性。術(shù)后保持舒適臥位,不僅可緩解疼痛,而且可促進(jìn)血液循環(huán)。向病人說(shuō)明若疼痛能忍受,可不用鎮(zhèn)痛藥,同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理,使患者情緒穩(wěn)定,精神放松,轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力,從而有效的緩解疼痛。 4 出院指導(dǎo) ①注意休息,生活要有規(guī)律,保持心情舒暢, 避免疲勞。術(shù)后半年避免過(guò)度活動(dòng)。禁止性生活; ②禁煙、酒, 忌刺激性食物。多飲水,多吃新鮮蔬菜、水果; ③注意會(huì)陰部清潔衛(wèi)生,防止逆行感染;④按醫(yī)囑服藥及按時(shí)回院復(fù)查。腹腔鏡精索靜脈曲張切除術(shù) 精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、彎曲、延長(zhǎng)稱(chēng)為精索靜脈曲張。精索靜脈曲張多見(jiàn)于左側(cè)。男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的。其原因是患側(cè)陰囊內(nèi)溫度升高并反射至對(duì)側(cè)、使精原細(xì)胞退化、萎縮、精子數(shù)減少；或是由于左腎上腺分泌的五羥色胺或類(lèi)固醇經(jīng)左精索內(nèi)靜脈返流入睪丸，引起精子數(shù)減少。 治療精索靜脈曲張 用行腹腔鏡精索靜脈曲張的高位靜脈結(jié)扎術(shù)。這種方法與以往經(jīng)典的手術(shù)方法相比具有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）應(yīng)用放大鏡頭可以更清楚的看到血管的結(jié)構(gòu)，因此能夠更簡(jiǎn)單的辨別精索靜脈和精索動(dòng)脈，防止損傷這些結(jié)構(gòu)；（2）進(jìn)行更徹底的外科分離和精索靜脈旁支結(jié)扎，降低了復(fù)發(fā)率；（3）對(duì)于雙側(cè)精索靜脈曲張，腹腔鏡手術(shù)避免了第二次手術(shù)切口，并縮短了手術(shù)時(shí)間。（4）在腹腔鏡手術(shù)中，用手牽拉睪丸可以幫助明確穿過(guò)內(nèi)環(huán)的精索血管和并行的靜脈。（5）術(shù)后精液質(zhì)量改善優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。 手術(shù)技巧 病人放置在Trendelenbur位置（30°）。在臍下方2～3cm處作一垂直正中皮膚切口，氣腹針穿入形成氣腹后，插入5mm套管。在臍下套管插入一個(gè)5mm的腹腔鏡，便可看到腹膜內(nèi)容物。另外兩只套管可以放置在內(nèi)環(huán)上3-5厘米處。位置比麥?zhǔn)宵c(diǎn)更向頭側(cè)。作3mm的皮膚切口插入3mm套管。 當(dāng)腹腔鏡和手術(shù)器械放置好后，注意力應(yīng)該轉(zhuǎn)向精索靜脈的辨認(rèn)和解剖。在精索血管束的一側(cè)做一個(gè)與之平行約3～4cm的腹膜切口。如果乙狀結(jié)腸固定于精索靜脈上方并朝向內(nèi)環(huán)頭側(cè)，就必須移動(dòng)乙狀結(jié)腸以暴露下方的精索血管，在這個(gè)切口的中間，作第二個(gè)垂直切口，這個(gè)切口從覆蓋在精索血管的腹膜中央穿過(guò)。這個(gè)T 形切口為進(jìn)入精索靜脈提供了充分的暴露。將整個(gè)精索血管束從下方的腰大肌解剖游離下來(lái)。一旦精索血管被松動(dòng)，也許就可以就見(jiàn)了到3-8根靜脈。仔細(xì)把血管束分為側(cè)面和中間部分來(lái)辨認(rèn)精索動(dòng)脈的位置，在任一側(cè)都可以看到精索動(dòng)脈的搏動(dòng)。必須認(rèn)真區(qū)分是精索動(dòng)脈的搏動(dòng)還是髂動(dòng)脈傳導(dǎo)過(guò)來(lái)的搏動(dòng)。一般來(lái)說(shuō)，在精索血管束中央可以找到動(dòng)脈，如果動(dòng)脈辨認(rèn)困難，可以用腹腔鏡多普勒探頭和（或）罌粟堿或2%利多卡因滴在血管束上，這會(huì)使辨認(rèn)和解剖分離動(dòng)脈變得容易。一旦確定動(dòng)脈后，夾閉和離斷縫扎非動(dòng)脈組織。為避免損傷精索動(dòng)脈，不使用單極電凝器。 曲張靜脈結(jié)扎完成后，就對(duì)腹膜內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，特別是手術(shù)區(qū)附近，有時(shí)病人還伴有腹股溝疝，這也可以通過(guò)腹腔鏡方法進(jìn)行修補(bǔ)。 術(shù)后護(hù)理 所有病人麻醉中蘇醒后的恢復(fù)飲食，在手術(shù)完成的當(dāng)天，就可以出院，口服止痛劑和消炎藥即可。病人在手術(shù)后一周回醫(yī)院復(fù)診。對(duì)于不育的男性，術(shù)后4周開(kāi)始，后每間隔3月檢查精液來(lái)評(píng)估手術(shù)的反應(yīng)。精索靜脈曲張的辨證論治 肝氣郁滯型【證見(jiàn)】 陰囊腫脹偏痛，小腹結(jié)滯不舒，緩急無(wú)時(shí)，每因忿怒，號(hào)哭而加重。舌淡紅，苔薄白，脈弦。 【治法】 疏肝理氣。 【方藥】 1．主方天臺(tái)烏藥散(李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》) 處方：烏藥9克，木香6克(后下)，小茴香9克，高良姜9克，檳榔9克，青皮6克，川楝子9克。水煎服，每日1劑，10-15日為1個(gè)療程。 2．中成藥 (1)木香順氣丸，口服，每次9克，每日3次。 (2)七制香附丸，口服，每次9克，每日3次。 氣虛血滯型【證見(jiàn)】 陰囊腫脹隱痛，引掣少腹不適，以過(guò)勞為甚。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦 【治法】 益氣舉陷，疏肝理氣。 【方藥】 1．主方補(bǔ)中益氣湯 處方參見(jiàn)“遺精”脾氣下陷型方藥。 2．中成藥補(bǔ)中益氣丸，口服，每次9克，每日3次。 3．單方驗(yàn)方疏脈生精湯(毛景生驗(yàn)方) 處方：黃芪20克，當(dāng)歸10克，菟絲子15克，枸杞子15克，丹參15克，赤芍10克，紅花10克，柴胡10克，香附10克，荔枝核10克，淫羊藿10克，川楝子12克，覆盆子12克，肉蓯蓉12克。水煎服，每日1劑。 瘀阻脈絡(luò)型【證見(jiàn)】 陰囊刺痛，或連少腹。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。 【治法】 化瘀通經(jīng)。 【方藥】 1．主方桂枝茯苓丸(張仲景《金匱要略》) 處方：桂枝10克，茯苓15克，牡丹皮10克，桃仁10克，白芍15克。水煎服，每日1-2劑。 2．中成藥 (1)桂枝茯苓丸，口服，每次9克，每日3次。 (2)少腹逐瘀丸，口服，每次9克，每日3次。 3．單方驗(yàn)方 (1)通精煎(戚廣榮驗(yàn)方) 處方：紫丹參15克，莪術(shù)15克，牛膝15克，柴胡10克，生牡蠣30克(先煎)，生黃芪30克。水煎2次分2次服，每日1劑。 (2)丹參活血湯(戚廣榮驗(yàn)方) 處方：丹參15克，莪術(shù)15克，牛膝15克，熟地黃15克，淫羊藿15克，土鱉蟲(chóng)10克，當(dāng)歸10克，續(xù)斷10克，狗脊10克，肉蓯蓉10克，鹿角霜10克，桂枝5克，附子5克。水煎2次分2次服，每日1劑。 ———————昌建明

前列腺特異性抗原（PSA）是前列腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，分子量為3.4萬(wàn)，血清中正常值<4.0ng/ml（酶聯(lián)免疫法），PSA是目前前列腺癌最敏感的瘤標(biāo)，是前列腺癌診斷、療效觀察、追蹤復(fù)發(fā)的最佳指標(biāo)。但在臨床中要注意，前列腺增生患者的PSA與前列腺癌的PSA有部分重疊區(qū)。（其它可引起PSA增高的原因尚有：尿路感染、急前列腺炎、慢性前列腺炎、尿潴留/導(dǎo)尿、活檢/TURP、射精/DRE等。）【標(biāo)本采集】清晨空腹血3ml送檢。所有年齡正常值<4.0ng/ml（根據(jù)年齡調(diào)整：40～49歲<2.5；50～59歲<3.5；60～69歲<4.5；70歲以上<6.5 ）。需要檢測(cè)PSA的指征：*根據(jù)醫(yī)生建議，患者需要。*有下尿路癥狀。*肛門(mén)指診異常。*進(jìn)行性骨痛，特別是背痛。*無(wú)法解釋的貧血、厭食和體重減輕。*無(wú)誘因的血栓和單側(cè)下肢水腫。*前列腺癌患者的監(jiān)測(cè)。應(yīng)用PSA及DRE對(duì)50歲～70歲的老年人進(jìn)行篩選檢測(cè)，并早期診斷和治療，將有可能明顯降低前列腺癌的發(fā)病率和死亡率。主張進(jìn)行篩選檢查的學(xué)者認(rèn)為，早期進(jìn)行較簡(jiǎn)單及廉價(jià)的檢查，有利于在明顯病變發(fā)生之前發(fā)現(xiàn)疾病。從篩選診斷到臨床診斷，估計(jì)有6～12年的時(shí)間，這段時(shí)間可以使更多局限在器官內(nèi)的腫瘤得以診斷和救治。然而，反對(duì)者認(rèn)為由于PSA的特異性低（40％），以及普遍存在潛伏性前列腺癌，許多患者會(huì)遭受不必要的緊張、活檢、誤診以及治療過(guò)當(dāng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在60歲～69歲的篩選人群中，過(guò)度診斷病例要少于70歲～79歲或80歲～89歲的人群。更有甚者，其治療還有可能增加死亡率和醫(yī)療費(fèi)用。從理論上講，前列腺癌還不能滿足Wilson和Jungner等人制定的標(biāo)準(zhǔn)，包括清楚的了解該病自然史和有充足的資源及設(shè)施篩查易感人群。英國(guó)人群篩查中，有3％的受檢者被查出患有前列腺癌，其中大多數(shù)是局限性病變。一項(xiàng)來(lái)自蒂羅爾和澳大利亞的非隨機(jī)性研究表明，在六年時(shí)間內(nèi)前列腺癌轉(zhuǎn)移減少了80％，前列腺癌的死亡率減少了30％。相反的，一項(xiàng)關(guān)于西雅圖和康涅狄格州的對(duì)比統(tǒng)計(jì)顯示，雖然西雅圖州前列腺癌的診斷和治療更加普及，但兩個(gè)州的前列腺癌死亡率相近。歐洲和北美洲隨機(jī)性調(diào)查結(jié)果要等到2008年才能出結(jié)果。生存和生活質(zhì)量是最終需要解決的問(wèn)題。目前在英國(guó)，盡管衛(wèi)生部門(mén)主張向要求進(jìn)行篩查的無(wú)癥狀者提供咨詢(xún)，但很少有人支持前列腺癌篩查。PSA和前列腺癌在上世紀(jì)八十年代后期出現(xiàn)商品化血清PSA檢測(cè)之前，酸性磷酸酶是前列腺癌僅有的腫瘤標(biāo)記物。這個(gè)指標(biāo)對(duì)于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的病人具有高度特異性，但對(duì)檢測(cè)早期腫瘤缺乏敏感性，甚至有超過(guò)20％骨轉(zhuǎn)移病人指標(biāo)正常。在PSA出現(xiàn)之前，大多數(shù)男性患者一旦被診斷為前列腺癌都已是晚期，并難以治療。盡管PSA在篩查及早期檢測(cè)中的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議，但它的確是前列腺癌診斷和治療上的一次革命。PSA 和直腸指診對(duì)前列腺癌活檢診斷的預(yù)測(cè)值見(jiàn)表：PSA除了可以作為血清標(biāo)記物診斷前列腺癌，還可以幫助患者對(duì)前列腺癌進(jìn)行分期，咨詢(xún)及監(jiān)測(cè)。下面是一些舉例：1.盡管有少部分低分化前列腺癌不表達(dá)PSA，但一般PSA值都會(huì)隨腫瘤分期及腫瘤體積而增加。2.PSA與臨床分期及Gleason評(píng)分一起可以預(yù)測(cè)腫瘤的分期，并評(píng)價(jià)前列腺癌根治性治療后的效果。3.如果PSA>10ng/ml，那么50％以上的患者有前列腺以外的病變。4.如果PSA>20ng/ml，那么不到5％的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只有1％的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。5.如果PSA>50ng/ml，那么66％的患者可能累及淋巴結(jié)（管），90％的患者累及精囊。6.事實(shí)上對(duì)局限性前列腺癌進(jìn)行根治性切除后，PSA不應(yīng)被檢測(cè)到。7.在根治行前列腺切除術(shù)后，PSA升高比前列腺癌轉(zhuǎn)移大于提前8年出現(xiàn)。8.80％的前列腺癌轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)激素治療后4個(gè)月內(nèi)PSA降至正常范圍內(nèi)；在開(kāi)始激素治療后18個(gè)月內(nèi)PSA升高，則提示前列腺癌惡化。PSA對(duì)前列腺具有特異性，但對(duì)前列腺癌沒(méi)有特異性。因?yàn)樯杏衅渌傲邢俨∽円嗫梢餚SA升高。

(四) 輸尿管結(jié)石的治療1．治療選擇 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開(kāi)放手術(shù)、溶石治療和藥物治療(見(jiàn)表Ⅶ-9)。絕大部分輸尿管結(jié)石通過(guò)ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開(kāi)放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開(kāi)放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。 關(guān)于ESWL和輸尿管鏡碎石兩者誰(shuí)更微創(chuàng)的爭(zhēng)論一直存在，針對(duì)每一種方法都有反對(duì)的意見(jiàn)。盡管相對(duì)于輸尿管鏡而言，ESWL再次治療的可能性較大，但其擁有微創(chuàng)、無(wú)需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，即使加上各種輔助治療措施，ESWL仍然屬于微創(chuàng)的治療方法。 另一方面，在大多數(shù)的文獻(xiàn)中，輸尿管鏡被認(rèn)為是一種在麻醉下進(jìn)行的能夠“一步到位”的治療方法。有多篇文獻(xiàn)報(bào)告了輸尿管鏡和ESWL之間的對(duì)照研究，但是大部分的焦點(diǎn)都集中在遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石上。盡管這些文獻(xiàn)都已證實(shí)上述一些結(jié)論，但少數(shù)人仍然認(rèn)為基于微創(chuàng)性考慮，輸尿管結(jié)石的治療還是應(yīng)首選ESWL。 總而言之，判定這兩種方法孰優(yōu)孰劣是很困難的。對(duì)于泌尿外科醫(yī)生而言，對(duì)于一位患者具體選擇何種診療方法最合適，取決于他的經(jīng)驗(yàn)、所擁有的設(shè)備及治療環(huán)境。 值得注意的是，只有純尿酸結(jié)石才能通過(guò)口服溶石藥物溶石，而那些含有尿酸銨或尿酸鈉的結(jié)石則不行。對(duì)于X線下顯示低密度影的結(jié)石，可以利用輸尿管導(dǎo)管或雙J管協(xié)助定位試行ESWL。尿酸結(jié)石在行逆行輸尿管插管進(jìn)行診斷及引流治療時(shí)，如導(dǎo)管成功到達(dá)結(jié)石上方，可在嚴(yán)密觀察下行堿性藥物局部灌注溶石，較口服溶石藥溶石速度更快。 2．體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL) 大多數(shù)輸尿管結(jié)石行原位碎石治療即可獲得滿意療效，并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低。由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對(duì)嵌頓的狀態(tài)，其周?chē)鄙僖粋€(gè)有利于結(jié)石粉碎的液體環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎的難度較大。因此，ESWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù)。對(duì)于復(fù)雜的結(jié)石(結(jié)石過(guò)大或包裹很緊)，需聯(lián)合應(yīng)用ESWL和其他微創(chuàng)治療方式(如輸尿管支架或輸尿管鏡碎石術(shù))。 ESWL療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)，大而致密的結(jié)石再次治療率比較高。對(duì)直徑≤1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，>1cm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡(URS)和PNL取石；對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。 大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可獲得滿意的療效，而有些輸尿管結(jié)石則需放置輸尿管支架管，通過(guò)結(jié)石或者留置于結(jié)石的下方而行原位碎石，對(duì)治療有一定的幫助；也可以將輸尿管結(jié)石逆行推入腎盂后再行碎石治療。 3．輸尿管鏡取石術(shù) 20世紀(jì)80年代輸尿管鏡應(yīng)用于臨床以來(lái)，輸尿管結(jié)石的治療發(fā)生了根本性的變化。新型小口徑硬性、半硬性和軟性輸尿管鏡的應(yīng)用，與新型碎石設(shè)備如超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石的廣泛結(jié)合，以及輸尿管鏡直視下套石籃取石等方法的應(yīng)用，極大地提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。 輸尿管鏡下取石或碎石方法的選擇，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位、大小、成分(密度)、合并感染情況、可供使用的儀器設(shè)備、泌尿外科醫(yī)生的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人本身的條件和意愿等綜合考慮。 (1)適應(yīng)證 1)輸尿管下段結(jié)石。 2)輸尿管中段結(jié)石。 3)ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。 4)：ESWL后的“石街”。 5)結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 6)X線陰性的輸尿管結(jié)石。 7)停留時(shí)問(wèn)長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。 (2)禁忌證：(參見(jiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)。 (3)術(shù)前準(zhǔn)備：(參見(jiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)。 (4)操作方法 1）目前使用的輸尿管鏡有硬性、半硬性和軟性三類(lèi)。硬性和半硬性輸尿管鏡適用于輸尿管中、下段結(jié)石的碎石取石，而輸尿管軟鏡則多適用于輸尿管中、上段結(jié)石特別是上段或者腎結(jié)石(見(jiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)的碎石及取石。 2）患者取截石位，先利用輸尿管鏡行膀胱檢查，然后在安全導(dǎo)絲(guide wire)的引導(dǎo)下，導(dǎo)入輸尿管鏡。輸尿管口是否需要擴(kuò)張，取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。輸尿管硬鏡或半硬性輸尿管鏡均可以在熒光屏監(jiān)視下逆行插入上尿路。輸尿管軟鏡需要借助一個(gè)10～13F的輸尿管鏡鏡鞘或通過(guò)接頭導(dǎo)人一根安全導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下插入輸尿管(見(jiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分)。在進(jìn)境過(guò)程中，利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。 3）對(duì)于輸尿管中、上段結(jié)石或者PUJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片，為防止或減少結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞，可采取以下方法：①應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力；②調(diào)整體位如頭高腳底位；③減少碎石的能量和頻率；④采用套石籃固定結(jié)石后，再行碎石；⑤碎石從結(jié)石一側(cè)邊緣開(kāi)始，盡量將結(jié)石擊碎成碎末，結(jié)石輸尿管粘連的一面留至最后碎石。 4）經(jīng)輸尿管鏡窺見(jiàn)結(jié)石后，利用碎石設(shè)備(激光、氣壓彈道、超聲、液電等)將結(jié)石粉碎成3mm以下的碎片。而對(duì)于那些小結(jié)石以及直徑≤5mm的碎片也可用套石籃或取石鉗取出。 5）術(shù)后放置雙J管：輸尿管鏡下碎石術(shù)后是否放置雙J管，目前尚存在爭(zhēng)議。遇有下列情況，建議放置雙J管：①較大的嵌頓性結(jié)石(>1cm)；②輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；③輸尿管損傷或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有輸尿管狹窄，有(無(wú))同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)；⑥較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；⑦碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療；⑧伴有明顯的上尿路感染。一般放置雙J管1～2周，如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)，則需放置4～6周。 6）并發(fā)癥及其處理：并發(fā)癥的發(fā)生率與所用的設(shè)備、術(shù)者的技術(shù)水平和病人本身的條件等有明顯關(guān)系。目前文獻(xiàn)報(bào)告并發(fā)癥的發(fā)生率為5％～9％，較為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率0．6％～1％。 a.近期并發(fā)癥及其處理：①感染：應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療；②黏膜下?lián)p傷：放置雙J支架管引流1～2周；③假道：放置雙J支架管引流4～6周；④穿孔：為主要的急性并發(fā)癥之一，小的穿孔可放置雙J支架管引流2～4周，如穿孔嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)(輸尿管端端吻合術(shù)等)；⑤輸尿管黏膜撕脫：為最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，應(yīng)積極手術(shù)重建(自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等)。 b.遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理：輸尿管狹窄為主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為0．6％～1％，輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、輸尿管結(jié)石嵌頓伴息肉形成、多次ESWL致輸尿管黏膜破壞等是輸尿管狹窄的主要危險(xiǎn)因素。遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理如下：①輸尿管狹窄：輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)或狹窄段切除端端吻合術(shù)；②輸尿管閉塞：狹窄段切除端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)；③輸尿管反流：輕度：隨訪；重度：行輸尿管膀胱再植術(shù)。 4．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (詳見(jiàn)腎結(jié)石有關(guān)章節(jié))。 5．輸尿管結(jié)石的開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡治療 開(kāi)放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。此外，開(kāi)放手術(shù)還可應(yīng)用于輸尿管鏡取石或ESWL存在著禁忌證的情況下。后腹腔鏡下的輸尿管切開(kāi)取石可以作為開(kāi)放手術(shù)的另一種選擇。 6．溶石治療(詳見(jiàn)腎結(jié)石有關(guān)章節(jié))。 參考文獻(xiàn) 1. 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Int J Clin Pract, 2004, 58 : 809-810 六、尿路結(jié)石的預(yù)防和隨訪 (一) 尿路結(jié)石的預(yù)防 1．含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防 由于目前對(duì)各種預(yù)防含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的治療措施仍然存在著一定的爭(zhēng)議，而且，患者往往需要長(zhǎng)期甚至終身接受治療，因此，充分地認(rèn)識(shí)各種預(yù)防措施的利弊是最重要的。對(duì)于任何一種預(yù)防性措施來(lái)說(shuō)，不僅需要其臨床效果確切，同時(shí)，還要求它簡(jiǎn)單易行，而且沒(méi)有副作用。否則，患者將難以遵從治療。 含鈣尿路結(jié)石患者的預(yù)防措施應(yīng)該從改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)開(kāi)始，保持合適的體重指數(shù)、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、保持營(yíng)養(yǎng)平衡和增加富含枸櫞酸的水果攝入是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施。只有在改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)無(wú)效時(shí)，再考慮采用藥物治療。 (1) 增加液體的攝入：增加液體的攝入能增加尿量，從而降低尿路結(jié)石成分的過(guò)飽和狀態(tài)，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。推薦每天的液體攝入量在2．5～3．0L以上，使每天的尿量保持在2．0～2．5L以上。建議尿石癥患者在家中自行測(cè)量尿的比重，使尿的比重低于1．010為宜，以達(dá)到并維持可靠的尿液稀釋度。 關(guān)于飲水的種類(lèi)，一般認(rèn)為以草酸含量少的非奶制品液體為宜。飲用硬水是否會(huì)增加含鈣結(jié)石的形成，目前仍然存在不同的看法。應(yīng)避免過(guò)多飲用咖啡因、紅茶、葡萄汁、蘋(píng)果汁和可口可樂(lè)。推薦多喝橙汁、酸果蔓汁和檸檬水。 (2) 飲食調(diào)節(jié)：維持飲食營(yíng)養(yǎng)的綜合平衡，強(qiáng)調(diào)避免其中某一種營(yíng)養(yǎng)成分的過(guò)度攝入。 1)飲食鈣的含量：飲食鈣的含量低于800mg(20mmol／d)就會(huì)引起體內(nèi)的負(fù)鈣平衡。低鈣飲食雖然能夠降低尿鈣的排泄，但是可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和增加尿液草酸的排泄。攝入正常鈣質(zhì)含量的飲食、限制動(dòng)物蛋白和鈉鹽的攝入比傳統(tǒng)的低鈣飲食具有更好的預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。正常范圍或者適當(dāng)程度的高鈣飲食對(duì)于預(yù)防尿路含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)具有臨床治療的價(jià)值。但是，飲食含鈣以外的補(bǔ)鈣對(duì)于結(jié)石的預(yù)防可能不利，因?yàn)椴患涌刂频母哜}飲食會(huì)增加尿液的過(guò)飽和水平。通過(guò)藥物補(bǔ)鈣來(lái)預(yù)防含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)僅適用于腸源性高草酸尿癥，口服200～400mg枸櫞酸鈣在抑制尿液草酸排泄的同時(shí)，可以增加尿液枸櫞酸的排泄。 推薦多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐和小魚(yú)等食品。成人每天鈣的攝入量應(yīng)為800～1000mg (20～25mmol)。 推薦吸收性高鈣尿癥患者攝入低鈣飲食，不推薦其他患者攝入限鈣飲食。 2)限制飲食中草酸的攝入：雖然僅有10％～15％的尿液草酸來(lái)源于飲食，但是，大量攝入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量會(huì)明顯地增加。草酸鈣結(jié)石患者尤其是高草酸尿癥的患者應(yīng)該避免攝入諸如甘藍(lán)、杏仁、花生、甜菜、歐芹、菠菜、大黃、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸鈣結(jié)石患者更應(yīng)該注意忌食菠菜。 低鈣飲食會(huì)促進(jìn)腸道對(duì)草酸鹽的吸收，增加尿液草酸鹽的排泄。補(bǔ)鈣對(duì)于減少腸道草酸鹽的吸收是有利的，然而，僅適用于腸源性高草酸尿癥患者。 3)限制鈉鹽的攝入：高鈉飲食會(huì)增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應(yīng)少于2g。 4)限制蛋白質(zhì)的過(guò)量攝入：低碳水化合物和高動(dòng)物蛋白飲食與含鈣結(jié)石的形成有關(guān)。高蛋白質(zhì)飲食引起尿鈣和尿草酸鹽排泄增多的同時(shí)，使尿的枸櫞酸排泄減少，并降低尿的pH值，是誘發(fā)尿路含鈣結(jié)石形成的重要危險(xiǎn)因素之一。 推薦攝入營(yíng)養(yǎng)平衡的飲食，保持早、中、晚3餐營(yíng)養(yǎng)的均衡性非常重要。避免過(guò)量攝入動(dòng)物蛋白質(zhì)，每天的動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)該限制在150g以?xún)?nèi)。其中，復(fù)發(fā)性結(jié)石患者每天的蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)該超過(guò)80g。 5)減輕體重：研究表明，超重是尿路結(jié)石形成的至關(guān)重要的因素之一。推薦尿路結(jié)石患者的體重指數(shù)(body mass index，BMI)維持在11～18之間。 6)增加水果和蔬菜的攝入：飲食中水果和蔬菜的攝入可以稀釋尿液中的成石危險(xiǎn)因子，但并不影響尿鉀和尿枸櫞酸的濃度。因此，增加水果和蔬菜的攝入可以預(yù)防低枸櫞酸尿癥患者的結(jié)石復(fù)發(fā)。 7)增加粗糧及纖維素飲食：米麩可以減少尿鈣的排泄，降低尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率，但要避免諸如麥麩等富含草酸的纖維素食物。 8)減少維生素C的攝入：維生素C經(jīng)過(guò)自然轉(zhuǎn)化后能夠生成草酸。服用維生素C后尿草酸的排泄會(huì)顯著增加，形成草酸鈣結(jié)晶的危險(xiǎn)程度也相應(yīng)增加。盡管目前還沒(méi)有資料表明大劑量的維生素C攝入與草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)有關(guān)，但是，建議復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者避免攝入大劑量的維生素C。推薦他們每天維生素C的攝入不要超過(guò)1.0g。 9)限制高嘌呤飲食：伴高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)避免高嘌呤飲食，推薦每天食物中嘌呤的攝入量少于500mg。富含嘌呤的食物有：動(dòng)物的內(nèi)臟(肝臟及腎臟)，家禽皮，帶皮的鯡魚(yú)，沙丁魚(yú)，鳳尾魚(yú)等。 (3)藥物預(yù)防性治療：用于含鈣結(jié)石預(yù)防性治療的藥物雖然種類(lèi)很多，但是，目前療效較為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類(lèi)利尿劑和別嘌呤醇。 1)噻嗪類(lèi)利尿藥：噻嗪類(lèi)利尿藥(如苯氟噻、三氯噻唑、氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺等)可以降低尿鈣正常患者的尿鈣水平，降低尿液草酸鹽的排泄水平，抑制鈣的腸道吸收。另外，噻嗪類(lèi)藥物可以抑制骨質(zhì)吸收，增加骨細(xì)胞的更新，防止伴高鈣尿癥結(jié)石患者發(fā)生骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。因此，噻嗪類(lèi)利尿藥的主要作用是減輕高鈣尿癥，適用于伴高鈣尿癥的含鈣結(jié)石患者。常用劑量為雙氫克尿噻25mg，每天2次，或者三氯噻唑4mg／d。 噻嗪類(lèi)利尿藥的主要副作用是低鉀血癥和低枸櫞酸尿癥，與枸櫞酸鉀一起應(yīng)用可以減輕副作用，并且可以增強(qiáng)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用后可能會(huì)出現(xiàn)低血壓、疲倦和勃起障礙，應(yīng)該注意用藥后發(fā)生低鎂血癥和低鎂尿癥的可能性。 2)正磷酸鹽：正磷酸鹽能夠降低1，25(OH)2-D的合成，主要作用是減少鈣的排泄并增加磷酸鹽及尿枸櫞酸的排泄，可以抑制結(jié)石的形成。其中，中性正磷酸鹽的效果比酸性正磷酸鹽好。 正磷酸鹽主要應(yīng)用于伴有高鈣尿癥的尿路含鈣結(jié)石患者，但是，目前還缺乏足夠的證據(jù)來(lái)證明其治療的有效性。因此，臨床上可選擇性地應(yīng)用于某些尿路結(jié)石患者，不作為預(yù)防性治療的首選藥物。 3)磷酸纖維素：磷酸纖維素和磷酸纖維鈉可以通過(guò)與鈣結(jié)合形成復(fù)合物而抑制腸道對(duì)鈣的吸收，從而降低尿鈣的排泄。主要適用于伴吸收性高鈣尿癥的結(jié)石患者，但臨床效果還不肯定。由于用藥后可能會(huì)出現(xiàn)高草酸尿癥和低鎂尿癥，因此目前不推薦將磷酸纖維素用于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的治療。 4)堿性枸櫞酸鹽：堿性枸櫞酸鹽能夠增加尿枸櫞酸的排泄，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣和尿酸鹽的過(guò)飽和度，提高對(duì)結(jié)晶聚集和生長(zhǎng)的抑制能力，能有效地減少含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。 臨床上用于預(yù)防含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的堿性枸櫞酸鹽種類(lèi)包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等制劑。枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉都具有良好的治療效果，但是，鈉鹽能夠促進(jìn)尿鈣排泄，單純應(yīng)用枸櫞酸鈉鹽時(shí)，降低尿鈣的作用會(huì)有所減弱。臨床研究也表明枸櫞酸鉀鹽的堿化尿液效果比鈉鹽好，而且，鉀離子不會(huì)增加尿鈣的排泄。因此，枸櫞酸鉀預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用比枸櫞酸鈉強(qiáng)。枸櫞酸氫鉀鈉(友來(lái)特)具有便于服用、口感較好等優(yōu)點(diǎn)，患者依從性較高。 盡管堿性枸櫞酸鹽最適用于伴低枸櫞酸尿癥的結(jié)石病人，但是，目前認(rèn)為其適應(yīng)證可能可以擴(kuò)大至所有類(lèi)型的含鈣結(jié)石患者。常用劑量為枸櫞酸氫鉀鈉(友來(lái)特)1～2g，3次／d，枸櫞酸鉀1～2g或者枸櫞酸鉀鈉3g，2～3次／d。 堿性枸櫞酸鹽的主要副作用是腹瀉，患者服用后依從性較差。 5)別嘌呤醇：別嘌呤醇可以減少尿酸鹽的產(chǎn)生，降低血清尿酸鹽的濃度，減少尿液尿酸鹽的排泄。此外，別嘌呤醇還可以減少尿液草酸鹽的排泄。推薦別嘌呤醇用于預(yù)防尿酸結(jié)石和伴高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者，用法為100mg，每天3次，或者300mg，每天1次。 6)鎂劑：鎂通過(guò)與草酸鹽結(jié)合而降低草酸鈣的過(guò)飽和度，從而抑制含鈣尿路結(jié)石的形成。補(bǔ)充鎂劑在促進(jìn)尿鎂增加的同時(shí)，可以增加尿枸櫞酸的含量，并提高尿的pH值。因此，鎂劑能有效地降低草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。適用于伴有低鎂尿癥或不伴有低鎂尿癥的草酸鈣結(jié)石患者。 由于含鈣結(jié)石患者伴低鎂尿癥者并不多(5．8時(shí)，則應(yīng)懷疑伴有完全性或不完全性腎小管性酸中毒。同樣，空腹晨尿或早上某一時(shí)點(diǎn)尿標(biāo)本可以作細(xì)菌學(xué)檢查和胱氨酸測(cè)定。測(cè)定血清鉀濃度的目的主要是為診斷腎小管性酸中毒提供更多的依據(jù)。 參考文獻(xiàn) 1. 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