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術(shù)后“無痕”，自由“炫腹”！——青島婦女兒童醫(yī)院城陽院區(qū)婦科開展單孔腹腔鏡手術(shù)

年輕姑娘小李（化名）體檢B超發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)巨大腫瘤，考慮卵巢來源，懷著忐忑不安的心情來到青島婦女兒童醫(yī)院城陽院區(qū)門診。聽到需要手術(shù)治療，小李緊張萬分，一方面是對手術(shù)的恐懼，另一方面還沒有結(jié)婚，擔(dān)心腹部手術(shù)疤痕影響美觀。 根據(jù)患者病情、年齡及美觀需求等綜合評估，城陽院區(qū)婦科團(tuán)隊為患者制定了單孔腹腔鏡手術(shù)方案。經(jīng)肚臍一個切口完成腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后切口隱藏于肚臍內(nèi)，切口數(shù)目的減少意味著術(shù)后疼痛減輕，實現(xiàn)快速康復(fù)。經(jīng)充分的溝通，打消了小李的緊張和焦慮。手術(shù)按計劃順利實施，術(shù)中通過單孔腹腔鏡完整剝除卵巢腫瘤。術(shù)后小李恢復(fù)良好，3天即康復(fù)出院，術(shù)后腹部臍孔切口如術(shù)前自然狀態(tài)。 “周圍的朋友都看不出來我做過手術(shù)的，也不擔(dān)心去海邊玩了，太感謝你們了！”，小李復(fù)查的時候興奮地說。 單孔腹腔鏡手術(shù)，開啟婦科微創(chuàng)手術(shù)“無痕”時代，滿足您健康和美觀的雙重需求。青島婦女兒童醫(yī)院城陽院區(qū)婦科自成立以來已為多名患者實施單孔腹腔鏡手術(shù)，其中包括孕期卵巢腫瘤患者，獲得一致好評！ 單孔腹腔鏡手術(shù)包括經(jīng)腹及經(jīng)陰單孔腹腔鏡手術(shù)，其優(yōu)勢包括有以下幾點：（1）美觀，如經(jīng)腹手術(shù)利用臍部天然疤痕，將切口隱藏在肚臍內(nèi)，經(jīng)陰手術(shù)則將切口取在陰道內(nèi)，實現(xiàn)真正的體表無切口，而且術(shù)后患者疼痛輕，恢復(fù)快；（2）技術(shù)操作優(yōu)勢，如采用單孔腹腔鏡手術(shù)切除較大卵巢囊腫時，可以通過臍部切口提拉至腹外進(jìn)行操作，對卵巢皮質(zhì)損傷小，止血確切；（3）方便標(biāo)本取出，方便較大卵巢腫瘤或子宮肌瘤標(biāo)本取出，更好地貫徹?zé)o瘤原則。青島婦女兒童醫(yī)院婦科中心已常規(guī)開展單孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢腫瘤、子宮肌瘤、輸卵管妊娠、不孕癥等婦科疾病。 同時需要指出，微創(chuàng)并不是單指手術(shù)方式本身，更為重要的它是一種理念，取決于給患者提供適宜的治療方案和技術(shù)，最大限度地減少患者痛苦和損傷，以期獲得最大受益。開腹手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡在某些方面有其優(yōu)勢所在，患者是否適合做單孔腹腔鏡手術(shù)，需要根據(jù)病情綜合評估。 青島婦女兒童醫(yī)院婦科中心秉承微無創(chuàng)理念，不斷突破進(jìn)取，目前已開展高能聚焦超聲（海扶）技術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡冷刀手術(shù)、諾舒手術(shù)、經(jīng)網(wǎng)片盆底重建術(shù)等微無創(chuàng)技術(shù)，以最小損傷解您憂思！

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的兒童慢性心力衰竭的治療

引用自《中華實用兒科臨床雜志》，作者：李自普、韓玲、王本臻 心力衰竭（簡稱心衰）是兒科臨床最常見的危急重癥之一，規(guī)范的診治可顯著改善心衰患兒的預(yù)后。目前國內(nèi)外針對小兒心衰的診療指南較少，且更新速度慢，很大程度上是由于缺乏小兒心衰診治相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文簡要總結(jié)近年來基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的小兒慢性射血分?jǐn)?shù)降低心衰（簡稱慢性心衰）的治療進(jìn)展，以供兒科臨床醫(yī)生參考。 1 兒童心衰的定義及流行病學(xué)特點 心衰是一種由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的復(fù)雜臨床綜合征，心室的收縮和/或舒張功能受損，心輸出量絕對或相對不能滿足機(jī)體需求而引起一系列癥狀。心衰可發(fā)生于胎兒期或出生后兒童的任何年齡段，其發(fā)病率目前尚不確切。Shaddy的一項系統(tǒng)回顧顯示全球范圍內(nèi)兒童心衰的發(fā)病率差異明顯，為0.87/10萬～7.4/10萬；其中心肌病為主要病因，約占36.1%～79%，先天性心臟病占第二位，約占8%～82.2%；病因的地域分布差異非常明顯，高收入國家主要是心肌病和先天性心臟病，而低收入國家則以嚴(yán)重貧血和下呼吸道感染為主。我國兒童慢性心衰主要以心肌病為主，國內(nèi)一項多中心調(diào)查顯示心肌病患兒占同期兒科住院患兒的0.1%，其中擴(kuò)張型心肌病最常見，約占所有心肌病的33.6%。 2 兒童慢性心衰的病因治療 兒童慢性心衰的病因具有高度異質(zhì)性，各年齡組的病因也存在較大差異，常見病因包括心肌病、先天性心臟病、心律失常、遺傳代謝病、心內(nèi)膜炎、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）等。先天性心臟病、高血壓等引發(fā)的心衰均可在適當(dāng)手術(shù)或控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上得到有效改善甚至緩解。繼發(fā)于甲亢的心衰具有可逆性，臨床表現(xiàn)及心臟功能可隨甲亢的控制而逆轉(zhuǎn)，但需注意存在持續(xù)心肌損傷及心功能減低的可能。代謝性心肌病近年來逐步引起大家重視，其在全部兒童心肌病中的比例約為5%，包括糖原、脂肪酸、氨基酸等代謝異常及線粒體病等；其治療主要是針對疾病所造成的代謝異常進(jìn)行調(diào)整，部分患者通過早期正確干預(yù)、針對其病因糾正代謝紊亂后可獲得較好的治療效果，如糖原貯積癥Ⅱ型（Pompe?。┗純涸缙谝?guī)范應(yīng)用重組人酸性α葡萄糖苷酶可顯著改善心肌肥厚及心功能不全；原發(fā)性肉堿缺乏癥患兒經(jīng)足量、規(guī)范補(bǔ)充左旋肉堿，大多預(yù)后良好。因此，在心衰治療手段、抗心衰藥物不斷發(fā)展的今天，病因治療仍應(yīng)作為兒童心衰治療的根本。由于兒童心衰病因的多樣性，尋找病因具有極大的難度，但隨著基因組學(xué)、代謝組學(xué)和蛋白組學(xué)等檢測分析技術(shù)的不斷提高以及兒童心衰診斷流程的逐步規(guī)范，兒童心衰的病因診斷率將逐步提高；同時在后續(xù)的病因治療階段，多學(xué)科合作及新型治療藥物的應(yīng)用也將提高復(fù)雜病因所致心衰患兒的預(yù)后及生活質(zhì)量。 3 兒童慢性心衰的藥物治療 藥物治療是近年來成人慢性心衰治療研究的重點與難點，高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究對成人心衰指南的更新及新藥的臨床應(yīng)用推廣產(chǎn)生了巨大影響；相比之下，針對小兒慢性心衰藥物治療的研究仍處于相對緩慢甚至停滯的狀態(tài)。目前兒童慢性心衰的藥物治療主要包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（Angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB）、β腎上腺素能受體（β-adrenergic receptor，β-AR）阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類藥物以及免疫調(diào)節(jié)劑等。 3.1 利尿劑 利尿劑是慢性心衰治療策略中極其重要的一部分,其促進(jìn)水鈉排出、減輕肺淤血和外周水腫以及改善心功能的作用已非常明確。與急性心衰應(yīng)用利尿劑是減輕肺水腫、改善循環(huán)的目的不同，慢性心衰利尿劑的應(yīng)用目的主要是減輕心臟容量負(fù)荷、預(yù)防液體再次潴留。已有的研究及相關(guān)心衰指南證實利尿劑可改善成人慢性心衰的臨床表現(xiàn)及預(yù)后，但關(guān)于利尿劑在兒童心衰中有效性及安全性的研究相對較少。國際心肺移植協(xié)會推薦有液體潴留證據(jù)、心室收縮功能下降的慢性心衰患兒均應(yīng)給予利尿劑（I 類推薦，C級證據(jù)），遵循“以最小有效劑量長期維持、預(yù)防再次液體潴留”的原則選用利尿劑，以患兒每日體重的變化作為劑量個體化調(diào)整的可靠依據(jù)。 袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米及布美他尼）已被證明可增加鈉排泄并減輕循環(huán)充血。1964年Reimold最先將呋塞米應(yīng)用于新生兒與兒童的心衰治療并取得良好效果，1971年Richardson等應(yīng)用呋塞米治療嬰兒心衰，同樣取得了良好的短期及長期結(jié)果。到目前為止，雖無大樣本對照研究，但呋塞米作為兒童慢性心衰的常用利尿藥物已廣泛應(yīng)用于臨床且療效肯定。2014年Senzaki等報道了一項托拉塞米治療兒童心衰的前瞻性研究，共納入102例心衰患兒，其中62例自心衰診斷后即應(yīng)用托拉塞米治療，40例為呋塞米應(yīng)用至少3個月，停用呋塞米后換用托拉塞米治療，結(jié)果顯示托拉塞米同樣可有效改善患兒臨床表現(xiàn)、顯著降低血腦利鈉肽水平。當(dāng)出現(xiàn)袢利尿劑反應(yīng)不佳或抵抗時，可聯(lián)合噻嗪類利尿劑。托伐普坦（tolvaptan）通過阻止血管加壓素與集合管 V2 受體的結(jié)合可抑制尿液濃縮，具有排水不利鈉的作用。一項成人研究顯示對托伐普坦有反應(yīng)的急性心衰患者可能比沒有接受托伐普坦治療的患者有更好的預(yù)后，且通過托伐普坦治療可減少呋塞米的劑量，有可能改善患者的預(yù)后。2013年一項納入了28例心衰患兒的研究顯示托伐普坦可安全有效地用于兒童，但需要注意血鈉水平的變化。但基于目前少量的研究及應(yīng)用經(jīng)驗，托伐普坦常規(guī)用于慢性心衰患兒尚缺乏充足的循證學(xué)證據(jù)。利尿劑應(yīng)用期間需嚴(yán)密監(jiān)測尿量、血壓、電解質(zhì)水平及腎功能。 3.2 ACEI與ARB ACEI的抗心衰作用在成人群體中已得到充分研究和證實。目前ACEI也作為常規(guī)藥物在兒童心衰治療中發(fā)揮重要作用。1989年，F(xiàn)renneaux等率先開展了ACEI對于小樣本心衰患兒的治療研究，取得了良好效果；之后針對不同種類ACEI制劑在兒童心衰治療作用的研究得到廣泛開展，并充分證明了其有效性，特別是長期隨訪的良好結(jié)果。2013年加拿大心血管協(xié)會推薦ACEI用于原發(fā)心肌疾病所致左室收縮功能障礙的治療（強(qiáng)烈推薦），2014年國際心肺移植協(xié)會推薦對于左心室收縮功能障礙的患兒在無明確禁忌的情況，無論有心衰癥狀（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）或無心衰癥狀（Ⅱａ類推薦，B級證據(jù)）均應(yīng)常規(guī)使用ACEI[2]。近期的一項杜氏肌營養(yǎng)不良合并心衰患兒應(yīng)用ACEI的隨機(jī)對照研究顯示ACEI可延遲該類患兒心衰以及心肌病的進(jìn)展。上述證據(jù)強(qiáng)烈證實了ACEI在兒童心衰應(yīng)用中的有效性及普適性。 兒童心衰患兒ACEI的制劑種類的選擇、應(yīng)用時機(jī)、劑量滴定方法等處于借鑒成人經(jīng)驗和/或經(jīng)驗性應(yīng)用的階段，尚缺乏高級別的臨床研究證據(jù)。Roche等的一項回顧性研究中，46例心衰合并重癥心血管疾病患兒接受卡托普利治療，其中25例ACEI劑量快速滴定，在出院前達(dá)到較高的ACEI應(yīng)用劑量，與21例劑量緩慢滴定者相比未見明顯包括腎功能異常、血鉀異常等在內(nèi)的不良反應(yīng)，提示ACEI劑量的快速調(diào)整是相對安全可靠的。但由于該研究樣本量的限制，仍需慎重對待該研究結(jié)論；重癥心衰患兒ACEI劑量的調(diào)整過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、腎功能和血鉀等指標(biāo)的變化，個體化調(diào)整ACEI劑量。2015年歐洲范圍內(nèi)一項基于網(wǎng)絡(luò)的ACEI應(yīng)用調(diào)查顯示ACEI是兒童心衰的主要治療藥物，但大部分心血管病醫(yī)生仍無明確的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)或流程；ACEI在單心室循環(huán)心衰兒童中取得了一定效果；不同年齡組ACEI種類的選擇具有明顯的差異，其中小嬰兒心衰以卡托普利為主，較大年齡兒童以依那普利為主。上述調(diào)查結(jié)論基本與相關(guān)兒童心衰指南一致，即卡托普利作為嬰兒心衰治療ACEI類藥物的首選，而依那普利應(yīng)用于大于2歲的心衰患兒。培哚普利治療心衰已有多年歷史，但目前尚無較大樣本研究探索該藥對于兒童心衰的治療作用；培哚普利預(yù)防成人杜氏肌營養(yǎng)不良所致心衰已取得了較好效果，有研究指出該藥可明顯改善心衰癥狀、提高活動耐力及減少心衰住院次數(shù)。因此，較大年齡心衰患兒必要時可嘗試應(yīng)用該藥，該類長效ACEI制劑的使用也被認(rèn)為可提高大齡兒童的用藥依從性。 ARB常用于不能耐受或因其他原因而不能使用或接受ACEI的左室收縮功能障礙的慢性心衰患兒（IIa類推薦，C類證據(jù)）。但目前尚無ARB治療兒童心衰的相關(guān)研究，需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其應(yīng)用。 3.3 β-AR阻滯劑 在兒童慢性心衰中應(yīng)用最常見的是美托洛爾和卡維地洛。多項指南推薦卡維地洛應(yīng)用于兒童無癥狀性左心室收縮功能障礙，可有效改善預(yù)后、降低遠(yuǎn)期不良結(jié)局的發(fā)生率。普萘洛爾是用于治療小兒心衰的第一代β-AR阻滯劑，在先天性心臟病兒童的前瞻性試驗中對神經(jīng)體液異常激活和心衰評分有改善作用。美托洛爾作為第二代β-AR阻滯劑，在單中心研究以及回顧性多中心兒童擴(kuò)張型心肌病研究中均證明其可改善心臟功能。卡維地洛作為第三代β-AR阻滯劑近年來在成人及兒童心衰中都得到推廣使用。部分回顧性研究顯示卡維地洛可改善心衰患兒的射血分?jǐn)?shù)和臨床表現(xiàn)。這些結(jié)果在擴(kuò)張型心肌病和先天性心臟病患兒的多中心前瞻性研究中得到了證實，在患有嚴(yán)重心衰和擴(kuò)張型心肌病的兒童中的前瞻性雙盲安慰劑對照研究中也得到了證實。但2007年的一項前瞻性隨機(jī)空白對照研究提出了不同的觀點，該研究納入了來自26個中心161例心衰患兒，顯示卡維地洛無法有效改善心衰患兒的心功能。也應(yīng)該注意的是，該研究具有明顯的局限性，如患兒病因的異質(zhì)性明顯，入組標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格等，但也提示可能需要進(jìn)一步研究評估卡維地洛在兒童心衰治療的有效性?；谏鲜雠R床研究結(jié)果，推薦β-AR阻滯劑用于兒童心衰治療是合理的。需要注意的是，與成人不同，β2受體在心衰患兒心肌細(xì)胞中的表達(dá)是下降的，而成人心衰患者該受體表達(dá)無明顯下降，因此選擇性β1受體阻滯劑可能更適合應(yīng)用于兒童心衰，如美托洛爾與比索洛爾可能更優(yōu)于卡維地洛?？ňS地洛在兒童的清除率較成人明顯增加，因此可能需要相對于體重更高的劑量或增加給藥頻次方能達(dá)到與成人相當(dāng)?shù)谋┞端?。目前推薦β-AR阻滯劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，逐漸達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量并長期使用，且劑量滴定速度需個體化。 3.4 醛固酮受體拮抗劑 目前醛固酮受體拮抗劑在兒童心衰的應(yīng)用大多基于成人的成功經(jīng)驗，尚未有該類藥物治療小兒心衰的大樣本隨機(jī)對照試驗。2013年加拿大心血管協(xié)會指出腎功能正?；蜉p度損傷的心衰患兒應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑是合理的，2014年國際心肺移植協(xié)會推薦心衰患兒應(yīng)常規(guī)使用醛固酮受體拮抗劑（I類推薦，C級證據(jù)）。螺內(nèi)酯是應(yīng)用最普遍的醛固酮受體拮抗劑，RALES試驗是一項納入了1663例心衰患者的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗，證明加用螺內(nèi)酯可降低重度心衰患者的死亡率和住院率，該試驗也成為螺內(nèi)酯治療心衰的有力佐證。依普利酮是在螺內(nèi)酯基礎(chǔ)上研發(fā)的一種選擇性醛固酮受體拮抗劑，對醛固酮受體有高度選擇性。成人EMPHASIS-HF試驗顯示依普利酮可降低輕度心衰患者的死亡率及住院率。2010年一項納入304例兒童高血壓的隨機(jī)、雙盲、劑量反應(yīng)性研究顯示了依普利酮在兒童的良好耐受性，也為研究該藥用于兒童心衰提供了很好的鋪墊。 3.5 洋地黃類藥物 洋地黃類藥物在小兒心衰中應(yīng)用十分廣泛，而地高辛是癥狀性心衰患兒最主要的口服藥物。在成人慢性充血性心衰的研究中，地高辛降低了住院率，提高了生活質(zhì)量，但并未提高生存率。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與國外的兒童心衰診療指南均未推薦洋地黃類藥物作為慢性心衰患兒的一線治療藥物，加拿大兒童心衰指南甚至因缺乏證據(jù)而未進(jìn)行任何相關(guān)推薦及評價。毋庸置疑，雖無高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大量的臨床實踐經(jīng)驗表明洋地黃類藥物仍是目前兒童心衰可用的少數(shù)強(qiáng)心藥物之一，特別是地高辛更是兒童可用的唯一一種口服強(qiáng)心藥物，不應(yīng)因當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏而否定該藥物的臨床使用價值。相信隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，大樣本、高質(zhì)量的兒童心衰研究將為這個歷史悠久的藥物提供繼續(xù)廣泛應(yīng)用的理由。 3.6 免疫調(diào)節(jié)劑 日益增多的證據(jù)發(fā)現(xiàn)免疫功能的紊亂在慢性心衰的發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色，其中包括免疫細(xì)胞的失衡、多種細(xì)胞因子的炎性損傷、自身抗體的免疫損傷等；此為慢性心衰的免疫治療提供了充足的依據(jù)，目前代表性的免疫調(diào)節(jié)劑包括丙種球蛋白、干擾素和干細(xì)胞制劑等。 丙種球蛋白治療慢性心衰的可能機(jī)制主要包括阻斷補(bǔ)體受體、中和自身抗體、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的活性、激活補(bǔ)體的抑制性受體等。早期的隨機(jī)對照研究提示丙種球蛋白可明顯改善心臟功能，但也有研究得出與之相悖的結(jié)果，需注意不同研究間入組標(biāo)準(zhǔn)的差異。近年來，雖丙種球蛋白治療慢性心衰的研究較少，但其在炎癥性擴(kuò)張型心肌病等免疫損傷機(jī)制存在的心衰患兒的應(yīng)用是具有理論依據(jù)的。糖皮質(zhì)激素作為常見的一種免疫抑制劑，在心肌炎和具有炎癥證據(jù)的心肌病等心臟疾病中的應(yīng)用較為廣泛，但存在一定爭議。2004年Gagliardi等針對小兒心肌炎及擴(kuò)張型心肌病的研究顯示應(yīng)用潑尼松的免疫抑制劑組心臟功能明顯改善；2009年TIMIC研究顯示潑尼松與硫唑嘌呤的聯(lián)合應(yīng)用可明顯改善炎癥性心肌病患者的左室射血分?jǐn)?shù)。但部分早期研究顯示潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤或環(huán)孢素對擴(kuò)張型心肌病及心肌炎無明顯積極作用甚至可能存在一定副作用。目前對于免疫損傷機(jī)制在心衰發(fā)病中所起到的作用仍在不斷研究中，需要更多臨床研究證實糖皮質(zhì)激素在心衰治療中的積極作用，同時，在基礎(chǔ)研究方面需進(jìn)一步探索其可能的作用機(jī)制。 近年來，干細(xì)胞治療在心血管疾病的應(yīng)用得到很大發(fā)展，多項成人隨機(jī)對照研究結(jié)果證實干細(xì)胞治療可改善成人慢性心衰患者的臨床表現(xiàn)及心臟功能，包括缺血性心肌病與非缺血性心肌病合并的心衰[56, 57]。應(yīng)用的干細(xì)胞包括骨髓單個核細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞、脂肪源性干細(xì)胞等。越來越多的研究也證明干細(xì)胞治療在兒童慢性心衰的治療中存在積極的作用[58-60]。本中心近年來應(yīng)用臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療心肌病心衰患兒也取得了良好的效果[61]，但仍需要大樣本、高質(zhì)量的兒童心衰臨床研究證實其有效性和安全性。 3.7 其他藥物 以沙庫巴曲/纈沙坦為代表的血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑近年來在成人心衰藥物治療領(lǐng)域取得了顯著的成就，特別是2020年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的納入9069例心衰患者的ARIADNE前瞻性注冊研究，首次在真實世界條件下證實了沙庫巴曲/纈沙坦相較ACEI能為射血分?jǐn)?shù)降低心衰帶來更多獲益，一舉奠定了該藥在成人心衰治療中的地位。令人欣慰的是該藥也在應(yīng)用早期就開展了對小兒心衰的前瞻對照研究，2017年P(guān)ANORAMA-HF研究提示沙庫巴曲/纈沙坦在兒童中的應(yīng)用是安全有效的,該藥能夠改善兒童心衰患者的心血管結(jié)局。2019年FDA批準(zhǔn)其可用于≥1歲兒童伴左心室收縮功能障礙的癥狀性心衰的治療。預(yù)計該藥在小兒慢性心衰的治療中具有廣闊前景，但目前仍未被推薦為兒童心衰的一線用藥，仍需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以證實其對兒童心衰患兒的有效性和安全性。 伊伐布雷定可選擇性抑制慢性心衰患兒竇房結(jié)的鈉-鉀通道，具有減慢心律、改善左室收縮功能和生活質(zhì)量的作用?；诔扇藨?yīng)用的良好效果，近年來也逐步嘗試將該藥應(yīng)用于兒童群體。2017年一項納入116例癥狀性慢性心衰和擴(kuò)張型心肌病患兒的隨機(jī)、雙盲、對照研究顯示伊伐布雷定可降低慢性心衰患兒的靜息心率、改善左心室收縮功能、提高心功能分級。部分研究也提示該藥可安全有效的控制兒童頑固快速性心律失常，顯著改善血流動力學(xué)。但該藥目前仍無兒童群體適用癥，僅推薦用于β-AR阻滯劑禁忌或不耐受的慢性心衰患兒，且應(yīng)用時應(yīng)注意個體化差異。 4 兒童慢性心衰的非藥物治療 4.1 心臟再同步治療（Cardiac resynchronization therapy，CRT）與植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD) CRT已成為成人慢性心衰器械治療的重要手段之一，可通過減少心室收縮不同步，提高心室收縮效率，改善心輸出量。成人的大型隨機(jī)研究表明CRT可明顯改善心衰患者的心功能并提高其生存率；有關(guān)兒童CRT的研究很少，現(xiàn)有研究雖也證明了CRT在兒童心衰治療中的有效性，但缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗證據(jù)，因此其臨床應(yīng)用需嚴(yán)把適應(yīng)癥。目前推薦完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴顯著左室收縮功能下降者、高度房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致心室收縮功能下降者、單心室合并完全性束支傳導(dǎo)阻滯及心臟收縮功能減低者可考慮CRT。 慢性心衰所致室性心律失常引起的猝死是心衰患者主要死亡原因之一，預(yù)防心臟性猝死至關(guān)重要，而ICD可顯著降低猝死幾率。德國一項納入了58例植入ICD患兒的長期隨訪研究顯示ICD可有效預(yù)防心臟性猝死，無明顯遠(yuǎn)期并發(fā)癥，但誤放電情況稍多，但該研究中患兒基礎(chǔ)病因復(fù)雜，包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、遺傳性心律失常等。法國一項回顧性研究納入380例等待心臟移植的終末期心衰患者，最小年齡13歲，其中122例患者在移植前植入ICD，顯示ICD植入可稍改善該部分人群的生存率。兒童心衰ICD植入指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其植入指征的把握一方面可借鑒成人經(jīng)驗，另一方面也應(yīng)綜合考慮兒童的年齡及生長發(fā)育特點等因素。 CRT和ICD植入后需有豐富電生理經(jīng)驗的兒科心血管醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)隨訪并動態(tài)調(diào)整參數(shù)，這在目前我國兒童心衰的診療現(xiàn)狀下存在一定困難，這在一定程度上限制了該類技術(shù)在兒童心衰的合理應(yīng)用。 4.2 心室輔助裝置 主要包括主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及心室輔助裝置（ventricular assist device，VAD）。ECMO仍然是兒科患者最主要的機(jī)械循環(huán)支持方式，但其短期支持方式的目的僅是為心肌功能的恢復(fù)或過渡為長期輔助提供時間，不適用于慢性心衰患者的替代治療。長期VAD一般應(yīng)用于常規(guī)治療難以救治的嚴(yán)重的終末期慢性心衰患兒或慢性心衰心臟移植等待患兒，以輔助循環(huán)和減少心室負(fù)荷為目的。Bilume等完成的一項為期10年，納入了99例患兒的多中心研究，結(jié)果顯示77%的患兒存活至心臟移植，另有5%的患兒心功能得到恢復(fù)。一項納入48例心臟移植前心衰患兒的前瞻性研究顯示，使用VAD的生存率顯著高于使用ECMO的患兒，但大多數(shù)患兒還是發(fā)生了嚴(yán)重的不良事件，包括感染、腦卒中或出血等。對于晚期心衰患者，特別是在無卒中、無更換或移除故障設(shè)備生存率方面，全磁懸浮人工心臟使用的全磁懸浮離心泵優(yōu)于機(jī)械軸承軸流泵?；谛呐K供體極度缺乏的現(xiàn)狀，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，相信VAD將成為終末期慢性心衰切實有效的解決方法之一。 4.3 射頻消融 長時間快速性心律失常、頻發(fā)室性期前收縮等均可導(dǎo)致心律失常性心肌病而導(dǎo)致慢性心衰，藥物治療往往作為首選治療；但對于藥物治療失敗或存在如預(yù)激綜合征等明確傳導(dǎo)異常的心衰患兒，建議在抗心衰基礎(chǔ)上行射頻消融。國內(nèi)已有多家兒童醫(yī)學(xué)中心順利開展兒童射頻消融手術(shù)且整體水平不斷提高，目前的經(jīng)驗總結(jié)也顯示射頻消融是安全有效的。 4.4 外科手術(shù) 針對心衰的心臟手術(shù)主要應(yīng)用于擴(kuò)張型心肌病，心臟移植為終末期心衰的明確治療方案，適用于所有病因所致的終末期心衰以及經(jīng)積極治療不能控制癥狀或病情持續(xù)惡化的心衰。截至2019年，國際心臟與肺移植協(xié)會統(tǒng)計大約有14000名兒童接受了心臟移植，且移植人數(shù)逐年增長，移植后排斥反應(yīng)、感染、腎功能不全和移植后淋巴增生性疾病是影響移植后患兒長期存活的主要因素，值得注意的是有接近25%的患兒于移植后出現(xiàn)情感調(diào)節(jié)障礙，而這將會顯著影響患兒的生活質(zhì)量。移植前過渡時期的手術(shù)主要包括心臟減容術(shù)、動力性心肌成形術(shù)、肺動脈環(huán)縮術(shù)等。關(guān)于上述手術(shù)的報道尚少，且術(shù)后效果無大樣本對照研究支持，暫不支持作為心臟移植前的常規(guī)準(zhǔn)備手段。 總之，兒童慢性心衰的治療尚有諸多問題亟需解決，且面臨巨大挑戰(zhàn)，不僅需要提高對該病的認(rèn)識水平，同時還要解決兒童抗心衰藥物及技術(shù)的可及性，明確適應(yīng)證與操作規(guī)程，以期形成指南性文件。另外，需結(jié)合兒童的疾病的特點，注重心衰兒童接受治療的安全性，減少藥物或技術(shù)可能帶來的不良反應(yīng)。相信未來關(guān)于小兒心衰的大樣本、高質(zhì)量的研究可為兒童心衰的治療帶來更多的空間與希望。