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外科手術(shù)治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核

外科手術(shù)治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核 摘要：頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)指征：藥物治療后淋巴結(jié)縮小不明顯的結(jié)節(jié)型、浸潤型，病灶壞死化膿破潰、瘺管形成。術(shù)前抗結(jié)核藥物治療以2-4周為宜。根據(jù)不同的病情選擇不同的手術(shù)方式組合，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療多發(fā)性頸部淋巴結(jié)核的理想術(shù)式，持續(xù)負(fù)壓引流有利于切口愈合。術(shù)前、術(shù)后需進(jìn)行規(guī)范藥物治療。 關(guān)鍵詞：結(jié)核，外科，手術(shù)，頸部淋巴結(jié)核 頸部淋巴結(jié)核（Cervical Lymph nodes tuberculosis，CLT）是最常見的肺外結(jié)核，好發(fā)于年輕人。本病發(fā)病隱匿、進(jìn)展緩慢、誤診和漏診率高，患者就診結(jié)核科時(shí)已形成膿腫或潰瘍，給患者帶來極大身心痛苦?？菇Y(jié)核化療后行外科手術(shù)治療是CLT的主要治療方式。目前臨床外科治療CLT方式并無統(tǒng)一規(guī)范，本文查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)外科治療頸部淋巴結(jié)核相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。 頸部淋巴結(jié)核的發(fā)病概況與治療特點(diǎn) 頸部淋巴結(jié)結(jié)核初期多為單純頸部皮下異常結(jié)節(jié)、疙瘩，無明顯不適，可緩慢增大，或長年無變化，在病人抵抗力降低時(shí)，結(jié)節(jié)增大加快，可出現(xiàn)疼痛，壞死形成寒性膿腫，表面皮膚發(fā)紅破潰，膿液流出，可有干酪樣壞死物流出，皮膚破潰易形成經(jīng)久不愈的瘺管或潰瘍，抵抗力好轉(zhuǎn)后皮膚愈合，反復(fù)潰爛，皮膚疤痕形成。頸部淋巴結(jié)結(jié)核臨床分型有結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型、潰瘍瘺管型。 所有的頸部淋巴結(jié)核病人均需要規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，對于合并感染者，還需要同時(shí)應(yīng)用有效的抗菌素進(jìn)行治療。但該病綜合治療尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，治療方法多種多樣，但不論是穿刺封閉治療或膏藥、針刺治療，均屬于局部治療，容易形成膿腫、竇道，干酪壞死物大量殘留，療效均不確切。手術(shù)治療能夠更徹底地清除結(jié)核病灶，因而手術(shù)聯(lián)合藥物療效優(yōu)于單純藥物治療[1-9]，且手術(shù)治療能縮短病人接受藥物治療的時(shí)間，減少抗結(jié)核藥物的用量，進(jìn)而減少藥物所致不良反應(yīng)。 頸部淋巴結(jié)核的外科治療 1.手術(shù)指征 頸部淋巴結(jié)病灶壞死化膿破潰、瘺管形成的病人，手術(shù)治療指征明確。單純淋巴結(jié)腫大的病人通過藥物治療后如果腫大淋巴結(jié)縮小，可不必手術(shù)治療，如果藥物治療后淋巴結(jié)縮小不明顯，甚至增大、化膿者，則需要手術(shù)治療[1, 10-13]，文獻(xiàn)報(bào)道淋巴結(jié)直徑＞3cm的病例藥物治療幾乎無效，應(yīng)該直接手術(shù)治療[1, 9, 11]，復(fù)發(fā)性病例也應(yīng)手術(shù)治療[9, 12, 14]，高新宇認(rèn)為多發(fā)性淋巴結(jié)核藥物治療6月無效者行手術(shù)治療[15]，楊文華、趙大衛(wèi)認(rèn)為藥物治療3 個(gè)月無效者行手術(shù)治療[1, 13]，王直認(rèn)為藥物治療3-4周后無效者行手術(shù)治療[10]，楊澄清認(rèn)為藥物治療2周后無效者行手術(shù)治療[11]。 2．手術(shù)時(shí)機(jī) 頸部淋巴結(jié)結(jié)核病人就診結(jié)核外科時(shí)大多已經(jīng)開始行抗結(jié)核治療，因而確切手術(shù)時(shí)機(jī)尚不統(tǒng)一，總體原則是具有手術(shù)指征的病例應(yīng)盡早行手術(shù)治療，對于化膿性病例需待水腫消退，粘連減輕，解剖關(guān)系好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)，但術(shù)前過分延長藥物治療時(shí)間會(huì)導(dǎo)致病灶表面皮膚炎性紅腫、瘺管形成，皮膚損失多，造成切口延遲愈合，給患者造成不必要的損害。術(shù)前抗結(jié)核藥物治療以2-4周為宜[10-14, 16-23]。唐弘杰報(bào)道手術(shù)治療CTL中結(jié)節(jié)型在治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢，提示本病手術(shù)治療應(yīng)該早期進(jìn)行[12]，于志勇報(bào)道結(jié)節(jié)型全部先手術(shù)摘除淋巴結(jié)，病理確診后再行抗結(jié)核藥物治療[24]。 3.手術(shù)方式 術(shù)前行強(qiáng)化CT明確腫大淋巴結(jié)數(shù)量、直徑、是否合并深部膿腫、與周圍組織尤其是靜脈是否黏連。手術(shù)方式包括：淋巴結(jié)摘除術(shù)、切開引流術(shù)、病灶清除術(shù)、區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)、敞開換藥，根據(jù)不同的病情選擇不同的手術(shù)方式組合，但有一點(diǎn)是十分明確的即徹底清除病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 單純結(jié)節(jié)型，如果只是局部淋巴結(jié)腫大，行淋巴結(jié)摘除術(shù)即可獲得滿意效果，于志勇報(bào)道單純結(jié)節(jié)型行淋巴結(jié)摘除術(shù)，術(shù)后再抗結(jié)核藥物治療[24]。對于多發(fā)淋巴結(jié)腫大，呈團(tuán)簇狀、串珠樣分布，術(shù)中先摘除主要的腫大淋巴結(jié)，再盡量行局部清掃[3]，清掃的范圍包括區(qū)域內(nèi)腫大的淋巴結(jié)，以及脂肪組織和淋巴管。 浸潤型淋巴結(jié)呈不同程度壞死，尚未完全液化，腫大的淋巴結(jié)融合成團(tuán)，與周圍組織粘連緊密，需行病灶清除術(shù)，用刮匙徹底刮除干酪及壞死肉芽組織，刮出滲血或顯露出健全肌肉為止,注意在血管和神經(jīng)行程區(qū)手法要輕柔[19]。 膿腫型及潰瘍竇道型病人往往合并多發(fā)腫大淋巴結(jié)，主病灶充分液化，靠近皮膚病變可沿著穿刺針道潰爛形成竇道，而深層淋巴結(jié)液化不充分，可為壞死淋巴組織或質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，需行病灶清除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，梭形切除病變皮膚，術(shù)中敞開膿腔壁及竇道，予以完整切除，切除硬化的纖維組織，清掃膿腫周圍腫大的淋巴結(jié)[12-15, 25]。 如果膿腫巨大，液化進(jìn)展迅速，可先行切開引流，藥物治療充分后再進(jìn)一步行手術(shù)治療[14, 20]。如果在淋巴結(jié)侵及重要血管、神經(jīng)、甲狀腺或唾液腺，可行敞開換藥，待淋巴結(jié)充分壞死液化清理干凈后行二期縫合[19, 26]。 單純切開引流病灶清除不徹底，換藥時(shí)需要刮除壞死物，疼痛明顯，且創(chuàng)面愈合慢，治療時(shí)間長，復(fù)發(fā)率高。代祖建報(bào)道區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)治愈率為82.35%，切開引流+敞開換藥的治愈率僅為36.36%[21]，鐘明認(rèn)為手術(shù)方式采取切開引流術(shù)為主，總體治療效果及預(yù)后相對更好，但長期換藥增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[22]。宗華報(bào)道膿腫切開引流+敞開換藥治療和膿腫擴(kuò)大清除術(shù)有相似的治療效果，但愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)率切開引流組是擴(kuò)大清除術(shù)組的2倍，兩組治療費(fèi)用相當(dāng)[27]。 膿腫型術(shù)前藥物治療時(shí)間相對較短，腫大淋巴結(jié)未能充分壞死液化，單純病灶清除術(shù)容易殘存部分淋巴結(jié)，引起復(fù)發(fā)，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+病灶清除術(shù)是更有效的手術(shù)方式。高新宇報(bào)道對于藥物治療6個(gè)月的淋巴結(jié)核患者，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+病灶清除術(shù)組的治愈率為97.5％，單純病灶清除組為82.5％[15]。趙大衛(wèi)報(bào)道區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+病灶清除術(shù)后住院時(shí)間和引流時(shí)間均明顯短于病灶清除術(shù)組，清除淋巴結(jié)數(shù)目前者也明顯多于后者，I期愈合率前者為90. 0%，明顯高于后者的67.5%[13]。靳民路報(bào)道區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+病灶清除術(shù)的患者切口I期愈合率為100%、頸部功能正常率92%、治愈率98%，而單純病灶清除術(shù)組患者切口I期愈合率88.33%、頸部功能正常率71.67%、治愈率81.67%[28]。 但區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)也有一定缺點(diǎn)，該術(shù)式操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，要求術(shù)者具有大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及較高的手術(shù)技巧[13, 27]。 4.引流方式 無論何種類型淋巴結(jié)手術(shù)，如果術(shù)后創(chuàng)腔較大，均需常規(guī)放置引流管，接負(fù)壓引流以促進(jìn)手術(shù)切口愈合，防止復(fù)發(fā)。持續(xù)負(fù)壓引流切口愈合情況、拔管時(shí)間、拆線時(shí)間、復(fù)發(fā)率等均優(yōu)于常規(guī)引流[29][30]。 5.殘腔是否留置藥物 王剛報(bào)道化膿型行病灶清除術(shù)后殘腔內(nèi)放置鏈霉素粉劑或?qū)Π被畻钏徕c粉劑治療，與未局部放置藥物的傷口比較，傷口愈合的速度無顯著差異，認(rèn)為放置藥物后殘腔內(nèi)滲液增多，導(dǎo)致術(shù)后換藥時(shí)間延長，切口愈合緩慢[31]。吳常青報(bào)道巨大膿腫型行病灶清除術(shù)，殘腔內(nèi)置包裹利福平粉的止血紗布，切口Ⅰ期愈合率93.75%[19]。 6.新技術(shù) 楊磊報(bào)道化膿性頸部淋巴結(jié)核行病灶清除+區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)+二期縫合治療，術(shù)后均一次性治愈，VSD技術(shù)安全性好，治療效果良好[32]。江濤也報(bào)道頸部淋巴結(jié)核患者行手術(shù)治療后VSD引流較常規(guī)紗布引流VEGF陽性表達(dá)更明顯，CD34顯示微血管計(jì)數(shù)增加也更明顯，VSD引流術(shù)后換藥次數(shù)和傷口愈合時(shí)間少于常規(guī)紗布引流，但手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間VSD引流高于常規(guī)紗布引流[33]。 7.手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥包括重要血管損傷、乳糜漏及神經(jīng)功能障礙[10, 13, 15, 34]。重要血管包括頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下血管。乳糜漏由胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管的損傷造成。頸部淺層神經(jīng)損傷導(dǎo)致刀口周圍皮膚麻木、觸覺減退，包括枕部皮膚、前胸皮膚、肩部、耳廓下2/3 。喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞，副神經(jīng)損傷出現(xiàn)肩部下墜、抬肩無力為異常。唐弘杰報(bào)道結(jié)節(jié)型、混合型與竇道型手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.06%、20.24%、21.67%[12]。王直等報(bào)道病灶直徑>3cm、受累淋巴結(jié)區(qū)域≥2個(gè)，耐多藥陽性是CTL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]。 8.術(shù)后治療 外科治療后仍需進(jìn)行規(guī)范的藥物治療，文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后藥物治療時(shí)間6～18個(gè)月不等，耐藥者延長為24月，可采用術(shù)前相同的用藥方案或根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。 9.療效影響因素 性別、年齡、糖尿病與外科治療效果并無顯著相關(guān)性[10]，病人在早期發(fā)病時(shí)未重視，未及早規(guī)范治療是影響治療效果的主要原因，規(guī)范藥物治療是治療成功的關(guān)鍵。頸部淋巴結(jié)核自結(jié)節(jié)型、浸潤型、膿腫型、潰瘍瘺管型，其手術(shù)治愈率逐漸降低[12] [20]，表明疾病治療越早，治療效果越好。王直報(bào)道病灶直徑≥3 cm、淋巴結(jié)受累≥2 組及耐多藥陽性是影響外科治療效果的危險(xiǎn)因素[10]。病變清除不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，文獻(xiàn)資料顯示多發(fā)性頸部淋巴結(jié)核行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)治愈率優(yōu)于其他術(shù)式。 總之，隨著抗結(jié)核新藥的增加及化療方案的改進(jìn)，適于外科手術(shù)的頸部淋巴結(jié)核患者將會(huì)減少，手術(shù)方式也會(huì)相應(yīng)改變。今后仍要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格篩選患者，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，實(shí)施術(shù)前、術(shù)后規(guī)范化療，提高手術(shù)技巧，在一定范圍內(nèi)發(fā)揮外科手術(shù)在結(jié)核病綜合治療中的作用。 綜上所述，對頸淋巴結(jié)結(jié)核患者進(jìn)行藥物+手術(shù)治療可取得良好的療效，臨床上應(yīng)根據(jù)具體的病情為其選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療多發(fā)性頸部淋巴結(jié)核的理想術(shù)式，術(shù)前、術(shù)后需進(jìn)行規(guī)范藥物治療。