疼痛科

【概述】頸椎?。╟ervical spondylosis)又稱頸椎綜合征（cervicalspine syndrome),從詞義上看應(yīng)是泛指頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征。目前國際上較一致的看法是指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。國內(nèi)外有關(guān)研究資料顯示，頸椎病的發(fā)生與頸椎退變、慢性勞損、頸椎畸形、頸部外傷、咽喉頸部感染等因素有關(guān)。根據(jù)受累組織結(jié)構(gòu)及臨床表現(xiàn)不同，通常可分為神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、椎動(dòng)脈型、頸型和混合型頸椎病?！静∫虿±怼款i椎是脊柱中體積最小但靈活性最大、活動(dòng)頻率最高的節(jié)段，在日常生活中，由于不斷承受各種各樣的負(fù)荷、勞損甚至外傷，致使頸部組織逐漸出現(xiàn)退行性改變，尤其是頸椎椎間盤，不僅退變過程開始較早,而且是誘發(fā)或促進(jìn)頸椎其他部位組織出現(xiàn)退行性病變的重要因素。如果伴有發(fā)育性頸椎椎管狹窄，則更易發(fā)病。一、發(fā)病原因(一）頸椎的退行性變退行性改變是頸椎病發(fā)病的最基本因素。頸椎病起源于椎間盤退行性改變，因此，一旦這一退變過程開始，即便病變輕微，也有可能發(fā)病。從這種意義上講，頸椎的退行性改變主要包括椎間盤的變性和韌帶、骨質(zhì)等組織的改變。有椎間盤的變性、韌帶-椎間盤間隙的出現(xiàn)、椎體邊緣骨刺的形成、頸椎其他部位的退變?nèi)珀P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶和項(xiàng)韌帶都可能出現(xiàn)退變。(二）慢性損傷慢性勞損是導(dǎo)致頸椎骨關(guān)節(jié)退變最為常見的因素，并與頸椎病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后等均有直接關(guān)系。常見的慢性勞損因素有如下幾個(gè)方面：1.睡眠姿勢(shì)不良對(duì)于頸椎病患者來說，高枕睡眠（指枕頭過高）、俯臥睡眠、側(cè)臥睡眠均可能造成不利影響。如在高枕睡眠姿勢(shì)下，項(xiàng)韌帶可在睡眠過程中承受持續(xù)被動(dòng)牽拉，使項(xiàng)韌帶處于持續(xù)高張力狀態(tài)，是項(xiàng)韌帶鈣化的促發(fā)因素之一。對(duì)于頸椎患者來講，要強(qiáng)調(diào)順應(yīng)頸椎頸部生理彎曲的睡眠姿勢(shì)——仰臥，而且頸部要有枕頭的支撐。2.頸部姿勢(shì)不良某些特殊工作（如流水線裝配工、縫紉工、牙科醫(yī)生等）需要工作時(shí)保持低頭位，而一些不良生活習(xí)慣（如長時(shí)間玩麻將、打撲克、看電腦等）也會(huì)使頸椎處于屈曲并高度緊張的狀態(tài)，這些因素均可造成頸后部肌肉、韌帶等軟組織超負(fù)荷工作，容易使組織出現(xiàn)勞損并刺激韌帶等組織出現(xiàn)增生、硬（鈣）化。(三）頭頸部外傷臨床研究資料顯示，頸椎病患者中約有半數(shù)病例與外傷有直接關(guān)系，尤以車禍居多。(四）咽喉部炎癥大量臨床病例表明，當(dāng)咽喉及頸部出現(xiàn)急性或慢性感染時(shí)，很容易誘發(fā)頸椎病的癥狀或使原本存在的頸椎病病情加重。在兒童病例中，絕大多數(shù)自發(fā)性C1-C2脫位與咽喉及頸部的炎癥有關(guān)。這是由于該處的炎性病變可直接刺激鄰近的肌肉、韌帶，或是通過豐富的淋巴系統(tǒng)使炎癥在局部擴(kuò)散，炎癥的影響可造成相關(guān)肌肉的肌張力降低、韌帶松弛和椎節(jié)內(nèi)外平衡失調(diào)，從而破壞頸椎局部的完整性與穩(wěn)定性。(五）發(fā)育性椎管狹窄頸椎椎管的內(nèi)徑（尤其是矢狀徑）不僅與頸椎病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，而且和頸椎病的診斷、治療、手術(shù)方法的選擇及預(yù)后的判定均有著十分密切的關(guān)系，這在學(xué)術(shù)界己經(jīng)形成共識(shí)。(六）頸椎的先天性畸形在對(duì)正常人進(jìn)行健康檢查時(shí)，常可發(fā)現(xiàn)各種異常的頸椎影像學(xué)改變，其中骨骼明顯畸形者約占5%。但在頸椎病患者中，頸椎局部畸形的比例約為正常人的一倍或更多，這說明骨骼的變異與頸椎病的發(fā)生也 有著一定的關(guān)系。二、病理改變盡管頸椎病的發(fā)病與多種因素有關(guān)，但在這些因素中，一般仍認(rèn)為椎間盤的退變?yōu)橹饕蛩?，椎間盤病變可能是其他各種病理變化的基礎(chǔ)。分為椎間盤變性階段、骨刺形成階段、繼發(fā)性改變。【頸椎病的分類】由于頸椎病臨床表現(xiàn)多樣化，故其分型方法也不盡相同。不同的分類方法主要是側(cè)重于癥狀學(xué)和病理學(xué)兩個(gè)方面。在臨床實(shí)踐中，一般將頸椎病分為神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、脊髓型、交感型、復(fù)合型，分述如下：(一）神經(jīng)根型頸椎病本型頸椎病發(fā)病率最高（50%~60%），主要由于髓核的突（脫）出、鉤椎關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)骨贅增生、相鄰三個(gè)關(guān)節(jié)（椎體間關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)及后方的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）的松動(dòng)與移位、韌帶增生變厚、肌肉攣縮等原因使椎間孔變窄，進(jìn)而刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致。其前根受壓為主者肌力改變較為明顯，后根受壓為主者感覺障礙癥狀較重，臨床常見兩者并存。如果壓迫因素直接壓迫、牽拉脊神經(jīng)根，可引起神經(jīng)根的反應(yīng)性水腫，臨床表現(xiàn)為根性癥狀；如果病理因素刺激了根袖處硬膜囊壁上的竇椎神經(jīng)末梢支，則患者表現(xiàn)為頸部癥狀；如果病變因素引起頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)，則會(huì)對(duì)鄰近的多種神經(jīng)肌肉組織構(gòu)成刺激，從而引起眾多癥狀。椎管的狹窄、根袖處的粘連性蛛網(wǎng)膜炎和鄰近部位的炎癥與腫瘤等也可引起本病出現(xiàn)各種癥狀。其多為單側(cè)、單根發(fā)病，但是也有雙側(cè)、多根發(fā)病者。(二）椎動(dòng)脈型頸椎病本型頸椎病是由于頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定和椎間隙狹窄時(shí)，造成椎動(dòng)脈扭曲并受到擠壓，或椎體邊緣及鉤椎關(guān)節(jié)等處的骨贅直接壓迫椎動(dòng)脈，或刺激椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)纖維，使椎動(dòng)脈痙攣所致，臨床表現(xiàn)以椎-基底動(dòng)脈供血不足為主。其發(fā)病機(jī)制有三條：1.動(dòng)力性因素2.機(jī)械因素3.血管因素。(三）脊髓型頸椎病本型頸椎病主要是由于椎間盤退變、頸椎曲度改變、椎體不穩(wěn)、發(fā)育性椎管狹窄、骨質(zhì)增生，以及韌帶肥厚增生等原因?qū)е伦倒塥M窄，壓迫脊髓所致。脊髓型頸椎病的發(fā)病率為10%15%,由于可造成四肢癱瘓，因而致殘率較高，需特別注意。脊髓型頸椎病多以“隱性”形式發(fā)展，易誤診為其他疾患而延誤治療時(shí)機(jī)。其發(fā)病機(jī)制如下：1.動(dòng)力性因素2.機(jī)械性因素3.血管因素4.椎管先天性發(fā)育狹窄，國內(nèi)外學(xué)者均證實(shí)，椎管矢狀徑狹窄是造成脊髓型頸椎病發(fā)生與發(fā)展的主要因素之一。脊髓型頸椎病的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為錐體束征、肢體麻木、反射障礙、自主神經(jīng)癥狀、排便排尿功能障礙等。錐體束征的產(chǎn)生是由于致壓物對(duì)錐體束（皮質(zhì)脊髓束）的直接壓迫或局部血供的減少或中斷所致。錐體束在髓內(nèi)的排列順序?yàn)橛蓛?nèi)及外，病變順序?yàn)轭i、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神經(jīng)纖維，視該束纖維受累部位不同可分為以下三種類型：①中央型（上肢為主型）：即由于錐體束深部（近中央處，故稱中 夬型）先被累及，因而臨床癥狀先從上肢開始，以后方波及下肢，這主要是由于中央溝動(dòng)脈受壓或遭受刺 激所致；②周圍型（下肢為主型）：指壓力先作用于錐體束表面，表現(xiàn)為下肢先出現(xiàn)癥狀，當(dāng)壓力持續(xù)增加波及深部纖維時(shí)，則癥狀延及上肢，但其程度仍以下肢為重；③前中央血管型（四肢型）：即上下肢同吋發(fā)病，這主要是由于脊髓前中央動(dòng)脈受累所致。以上三種類型又可根據(jù)癥狀輕重而分為輕、中、重度。肢體麻木的出現(xiàn)主要是由于脊髓丘腦束同時(shí)受累所致，該束纖維排列順序與錐體束相似，由內(nèi)及外依次為頸、上肢、胸、腰、下肢和骶段的神經(jīng)纖維，因此其癥狀出現(xiàn)的部位與錐體束征一致。(四）交感型頸椎病本型頸椎病是由于椎間盤退變導(dǎo)致頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定，從而對(duì)頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，引起交感神經(jīng)功能紊亂。由于椎動(dòng)脈表面富含交感神經(jīng)纖維，當(dāng)交感神經(jīng)功能紊亂時(shí)常常累及椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎動(dòng)脈的舒縮功能異常。因此交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)癥狀的同時(shí)，還常常伴有比較明顯的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)。(五）復(fù)合型頸椎病除上述四種類型外，尚可同時(shí)有兩種或多種類型的癥狀同時(shí)出現(xiàn)，有人將此稱為“復(fù)合型”。但在這類病人中，仍是以某型為主，伴有其他類型的部分表現(xiàn)。少數(shù)頸椎病人，在椎體前方有較大而尖銳的骨贅增生，從而壓迫食管而產(chǎn)生吞咽不適，稱為“食管型頸椎病”，因此少見，這里從略?！九R床表現(xiàn)及檢查】一、神經(jīng)根型頸椎病(一)癥狀1.根性痛其范圍與受累椎節(jié)的脊神經(jīng)分布區(qū)一致。多表現(xiàn)為勞累或輕傷后，或“落枕”后出現(xiàn)頸肩痛，疼痛呈放射性，幾天后疼痛放射到一只手的2個(gè)或3個(gè)手指，感覺麻脹?；颊唛g或有頭暈、頭痛，白天不能工作，夜間無法入睡；頸部活動(dòng)受限，后伸時(shí)癥狀加重。根性痛以麻木、痛覺過敏、感覺減弱等為主，是該神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙。2.根性肌力障礙該癥狀以前根受壓者最為明顯，早期肌張力升高，但很快即減弱并出現(xiàn)肌萎縮癥狀。其受累范圍也僅局限于該神經(jīng)所支配的區(qū)域，在手部以大、小魚際肌及骨間肌為主。患肢有沉重感，握力減弱；隨后不能提重物，手臂肌肉萎縮。3.頸部癥狀頸部癥狀的程度可依神經(jīng)根受壓的原因不同而有所區(qū)別。因髓核突出所致者，多伴有明顯的頸部痛、壓痛，尤以急性期明顯；而因鉤椎關(guān)節(jié)退變及骨質(zhì)增生所致者則癥狀較輕微或無特殊表現(xiàn)。4.神經(jīng)根型頸椎病的定位診斷(1)C3神經(jīng)根受累由于C3神經(jīng)根靠近硬膜囊，因此易受增生肥大的心鉤突和上關(guān)節(jié)突壓迫，而C2、C3椎間盤突出則不易對(duì)神經(jīng)根形成壓迫。臨床表現(xiàn)為疼痛劇烈、表淺，由頸部向耳部、眼及顳部放射，患側(cè)頭部、耳及下頜部可有燒灼、麻木感。體格檢查可見頸后、耳周及下頜部感覺障礙，無明顯肌力減退。(2)C4神經(jīng)根受累以疼痛癥狀為主，疼痛由頸后向肩胛區(qū)及胸前區(qū)放射，頸部后伸可使疼痛加劇。體格檢查可見上提肩胛力量減弱。(3)C5神經(jīng)根受累表現(xiàn)為肩部疼痛、麻木，上肢上舉困難，難以完成穿衣、進(jìn)食、梳頭等動(dòng)作。感覺障礙區(qū)位于肩部及上臂外側(cè)。體格檢查可見三角肌肌力減退，岡下肌、岡上肌及部分屈肘肌也可受累，肱二頭肌反射也可減弱。(4) C6神經(jīng)根受累常見，疼痛沿肱二頭肌放射至前臂外側(cè)、手背側(cè)（拇指與食指之間）及指尖。早期即可出現(xiàn)肱二頭肌肌力減退及肱二頭肌反射減弱，其他肌肉如岡下肌、岡上肌、前鋸肌、旋后肌、拇伸肌及橈側(cè)腕伸肌等也可受累。感覺障礙區(qū)位于前臂外側(cè)及拇指、食指手背區(qū)。(5)C7神經(jīng)根受累C7神經(jīng)根受累臨床最為常見?；颊咧髟V疼痛由頸部沿肩后、肱三頭肌放射至前臂后外側(cè)及中指，肱三頭肌肌力在早期即可減退，但常不被在意，偶爾在用力伸肘時(shí)方可察覺。有時(shí)胸大肌受累并發(fā)生萎縮，其他可能受累的肌肉有旋前圓肌、腕伸肌、指伸肌及背闊肌等。感覺障礙區(qū)位于中指末節(jié)。(6 ) C8神經(jīng)根受累感覺障礙主要發(fā)生于環(huán)指及小指尺側(cè)，患者主訴該區(qū)有麻木感，但很少超過腕部，疼痛癥狀常不明顯。體格檢查可見手內(nèi)在肌肌力減退。(二）體征1.神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽性頸神經(jīng)根分頸叢（C1C4)及臂叢（C5T1)，以下是針對(duì)不同節(jié)段頸神經(jīng)根的三種檢查方法，臨床可相互參照，以明確定位診斷。(1 )臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（Eaten征）患者取站位或坐位，頭稍前屈，檢查者立于患者之患側(cè)，一手推壓患者側(cè)頭部，另一手握住患者腕部進(jìn)行牽拉，兩手向反方向用力。若患者出現(xiàn)上肢的反射性疼痛或麻木則為陽性，這是由于臂叢受牽拉、神經(jīng)根受刺激所致。Eaten加強(qiáng)試驗(yàn)：在上述檢查動(dòng)作的同時(shí)迫使患者做內(nèi)旋動(dòng)作。該試驗(yàn)對(duì)診斷以臂叢神經(jīng)受累為主的中、下段神經(jīng)根型頸椎病最為敏感。除頸椎病外，臂叢損傷、前斜角肌綜合征等患者也可出現(xiàn)陽性。(2)推頭壓肩試驗(yàn)檢查者以一手扶在患者之患側(cè)頭部，另一手置于患者患側(cè)之肩部，兩手向相反方向用力做推頭、壓肩動(dòng)作，患者出現(xiàn)上臂的放射性疼痛及麻木為陽性。該試驗(yàn)陽性說明為中上段神經(jīng)根型頸椎病，發(fā)病節(jié)段在C6以下者多不敏感。(3)直臂抬高試驗(yàn)患者取坐位或立位，手臂下垂，檢查者立于患者身后，一手扶其患側(cè)肩部，另一手抬其腕部向外后方抬高手臂，患者出現(xiàn)上臂的放射性疼痛及麻木為陽性。該試驗(yàn)主要用于診斷發(fā)病節(jié)段在C6以下的神經(jīng)根型頸椎病。此外，臂叢神經(jīng)病變、前斜角肌綜合征患者也可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，而發(fā)病節(jié)段在C6以上的神經(jīng)根型頸椎病多為陰性。2.側(cè)屈位椎間孔擠壓試驗(yàn)（Spurling征）陽性患者取坐位，頭向患側(cè)傾斜并后伸。檢查者立于患者后面，以一手扶患者下頜，另一手掌壓其頭頂，若患者感覺頸部疼痛，且疼痛放射到上肢，即為陽性。這是由于在頸椎側(cè)彎并后伸位置擠壓頭頂時(shí)可使椎間孔變小，從而使神經(jīng)根受到擠壓所致。3.感覺檢查病變?cè)缙冢窠?jīng)根受到刺激時(shí)，表現(xiàn)為其分布部位痛覺過敏，針刺時(shí)較正常一側(cè)更為疼痛；病變中晚期表現(xiàn)為神經(jīng)分布部位痛覺減退或消失。若上臂外側(cè)、三角肌區(qū)感覺異常，表明第5頸神經(jīng)根受到壓迫或 刺激；若前臂橈側(cè)及拇指痛覺異常，表明第6頸神經(jīng)根受壓或受刺激；若為中、示指痛覺減退，表明第7頸神經(jīng)根受壓；若前臂尺側(cè)及小指感覺異常，表明第8頸神經(jīng)根受壓或受刺激。4.腱反射異常病變節(jié)段的神經(jīng)根所參與的反射出現(xiàn)異常（如肱二頭肌腱反射主要由C6神經(jīng)根支配，肱三頭肌腱反射主要由C7神經(jīng)根支配），早期呈現(xiàn)反射活躍或亢進(jìn)，中后期則減弱或消失。(三）影像學(xué)檢查1. X線片(1 )正位片可見頸椎側(cè)斜、棘突水平移位（為相應(yīng)椎體旋轉(zhuǎn)移位所致）、Luschka關(guān)節(jié)骨刺形成等。(2 )側(cè)位片可見頸椎生理曲度前凸減小、變直或成“反曲線”，椎間隙變窄，椎體前后緣骨刺形成，后骨刺更為多見。一般有2個(gè)以上椎間隙改變。(3)側(cè)位及過屈、過伸位片可見頸椎不穩(wěn)（鄰近兩椎體后緣縱線平行，距離超過3.5mm,或兩線所成之角超過11° ),頸椎不穩(wěn)尤以C4C5椎間多見。在病變間隙常見相應(yīng)的項(xiàng)韌帶骨化。(4)斜位片可見鉤椎關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨刺及神經(jīng)根孔的改變，以C4C5最為多見。這些改變可隨年齡增加而愈加明顯，有時(shí)無臨床癥狀者也可有上述表現(xiàn)。2. CT檢查該檢查可發(fā)現(xiàn)病變節(jié)段椎間盤向側(cè)方突出或后方骨質(zhì)增生，并可借以判斷椎管矢狀徑。3. MRI檢查該檢查可較準(zhǔn)確地顯示突出的頸椎椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫，其中以軸位相更具診斷價(jià)值。二、椎動(dòng)脈型頸椎病(一)癥狀多數(shù)患者表現(xiàn)為內(nèi)耳、腦干、小腦、間腦、枕葉、顳葉等組織的功能缺損，主要癥狀有偏頭痛、迷路癥狀、前庭癥狀、視力障礙、精神癥狀、發(fā)聲障礙、粹倒等。1.偏頭痛偏頭痛為多發(fā)癥狀，約占70%;常因頭頸部突然旋轉(zhuǎn)而誘發(fā)，以顳部為劇，多呈跳痛或刺痛狀。一般均為單（患）側(cè)，有定位意義；如雙側(cè)椎動(dòng)脈受累則表現(xiàn)為雙側(cè)癥狀。頭痛的發(fā)生是由于椎-基底動(dòng)脈供血不足而側(cè)支循環(huán)血管擴(kuò)張所致。2.迷路癥狀迷路癥狀主要有耳鳴、聽力減退等，發(fā)生率為80%90%。聽力障礙為耳蝸癥狀，提示基底動(dòng)脈的分支內(nèi)聽動(dòng)脈供血不足。電測(cè)聽檢查表面為感音神經(jīng)性耳聾，易被誤診為梅尼埃病，尤其是雖伴有眼球震顫，但其他神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯時(shí)更易被誤診。3.前庭癥狀前庭癥狀多表現(xiàn)為眩暈，約占70%。患者對(duì)眩暈的主訴可分為旋轉(zhuǎn)感、浮動(dòng)感、搖晃感或下肢發(fā)軟、站立不穩(wěn)、有地面傾斜或地面移動(dòng)等 感覺，并有頭暈眼花等感覺，常伴有惡心、嘔吐及出汗等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。頭頸部伸屈或左右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)或患者轉(zhuǎn)換體位后均可誘發(fā)眩暈或使其加重。有時(shí)眩暈為本病早期的唯一癥狀，在疾病發(fā)展過程中常夾雜其他癥狀和體征。從臨床表現(xiàn)來看，眩暈的表現(xiàn)可分為兩種類型：①一過性缺血發(fā)作：發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，多在1015分鐘內(nèi)，最長不超過24小時(shí)，癥狀逐漸減輕或消失，有些患者在發(fā)作后殘留輕度癥狀和體征；②間隙性或復(fù)發(fā)性腦缺血：發(fā)作時(shí)間較長，可在數(shù)天或12周內(nèi)再次復(fù)發(fā)，較易發(fā)展為完全性卒中。椎基底動(dòng)脈供血不足和腦梗死的區(qū)別是：前者發(fā)作時(shí)間短暫，癥狀輕，可自然痊愈，且無明顯后遺癥；后者則相反。但二者無明顯界限，均可導(dǎo)致腦組織損害。4.視力障礙約有40%的病例突然出現(xiàn)視力模糊、復(fù)視、幻視及短暫失明等，持續(xù)數(shù)分鐘后視力逐漸恢復(fù)，還可表現(xiàn)為眼睛閃光、冒金星、黑蒙、幻視、視野缺損等現(xiàn)象。視力下降的出現(xiàn)是因?yàn)殡p側(cè)大腦后動(dòng)脈管腔狹窄(痙攣），引起大腦枕葉視覺中樞缺血所致，故又可稱為皮層性視力障礙；而復(fù)視的出現(xiàn)則是由腦干第III、IV、VI腦神經(jīng)核缺血或內(nèi)側(cè)縱束缺血所引起。5.精神癥狀精神癥狀者約占40%，以抑郁為主要表現(xiàn)，還可主訴記憶力減退。6.發(fā)聲障礙該癥狀較少見，約占20%。7.猝倒猝倒也稱傾倒發(fā)作，是本病的一種特殊癥狀，發(fā)生率占本型病例的5%10%,多突然發(fā)作，并有一定規(guī)律性.其發(fā)作前并無預(yù)兆，頭部過度旋轉(zhuǎn)或伸屈時(shí)更易發(fā)生，反向活動(dòng)后癥狀消失?；颊邇A倒前察覺下肢突然無力而倒地，意識(shí)清楚，視力、聽力及語言均無障礙，并能立即站起繼續(xù)活動(dòng)。猝倒的發(fā)生是由于椎動(dòng)脈的痙攣或硬化，或頭頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)椎動(dòng)脈受鉤椎關(guān)節(jié)橫向增生的骨贅刺激而出現(xiàn)突然收縮等原因使血流量急劇減少，引起椎體交叉處突然缺血所致。除了椎動(dòng)脈硬化、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生外，椎間盤向側(cè)方突出壓迫椎動(dòng)脈、寰椎與樞椎間的過度運(yùn)動(dòng)、寰椎肌群痙攣等因素也是造成猝倒的重要原因。8.運(yùn)動(dòng)障礙患者可有以下幾方面的運(yùn)動(dòng)障礙：①延髓麻痹癥：講話含糊不清、喝水反嗆、吞咽困難、軟腭麻痹等；②肢體癱瘓：可表現(xiàn)為偏癱或四肢癱，但多數(shù)輕癱，完全癱者少見，有時(shí)患者并無肢體不適，但可查出錐 體束征；③面神經(jīng)癱；④平衡障礙及共濟(jì)失調(diào)：表現(xiàn)為軀體位置及步態(tài)的平衡失調(diào)、傾倒等，此乃小腦或與小腦有聯(lián)系的結(jié)構(gòu)發(fā)生功能障礙所致，但有時(shí)功能障礙可由眩暈引起。9.感覺障礙可有面部感覺異常，如針刺感、麻木感等，偶有幻聽、幻嗅或肢體感覺減退。10.意識(shí)障礙偶見于頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)，可表現(xiàn)為暈厥、發(fā)作性意識(shí)障礙。(二）體征椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)陽性。檢查方法：患者取坐位，檢查者立于患者身后，一手扶其頭頂，另一手扶其后頸部，使其頭后仰并向左或右旋轉(zhuǎn)45°，約停頓15秒，若患者出現(xiàn)眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐等反應(yīng)則為陽性。檢查過程中切忌用力過猛，以防造成患者暈厥。(三）影像學(xué)檢查1. X線片(1 )正位片可見椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生（縱向或橫向）、橫突肥大或變尖、鉤突唇樣改變。(2 )側(cè)位片可見頸椎生理曲度變直。(3)斜位片可見椎間孔狹小、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。(4)過伸過屈側(cè)位片可見節(jié)段性松動(dòng)引起的半脫位及椎間隙的開口及閉口現(xiàn)象，棘突間距出現(xiàn)拉開和聚攏現(xiàn)象，椎間關(guān)節(jié)也有細(xì)微的移位改變。(5)開口位片了解寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是否正常。2. CT或MRI檢查利用CT或MRI檢查主要觀察橫突孔是否存在狹窄。正常成人的頸椎橫突孔直徑約為5mm,在椎動(dòng)脈 型頸椎病患者，可能存在頸椎橫突孔徑的相對(duì)性狹窄或繼發(fā)性狹窄。但在臨床診斷中不能單純依據(jù)橫突孔 的測(cè)量數(shù)據(jù)來判斷椎動(dòng)脈的供血情況，還必須結(jié)合臨床資料方能作出準(zhǔn)確診斷。(1 )相對(duì)性狹窄表現(xiàn)為一側(cè)橫突孔發(fā)育狹小但形態(tài)正常，徑線< 5mm，另一側(cè)發(fā)育正常。頸椎病患者，橫突孔較小的一側(cè)椎動(dòng)脈受限不能代償。有這種影像學(xué)表現(xiàn)者往往存在向一側(cè)轉(zhuǎn)頸時(shí)誘發(fā)或加重臨床癥狀的情況。(2)繼發(fā)性狹窄表現(xiàn)為增生的骨贅或脫出的椎間盤在橫突孔上面或下面堵塞橫突孔，從而直接壓迫椎動(dòng)脈。斷面影像顯示橫突孔變形、狹窄。有此種影像學(xué)表現(xiàn)者往往臨床癥狀較重且持久存在。3. MRA檢查MRA是磁共振血管造影的簡稱，利用MRA檢查可以清晰地顯示椎動(dòng)脈的形態(tài)、走行。椎動(dòng)脈型頸椎病 患者M(jìn)RA可表現(xiàn)為椎動(dòng)脈局限性折角扭曲、局限性弧形壓跡、蛇形扭曲及椎動(dòng)脈全段管腔變細(xì)等。4. TCD檢查TCD是經(jīng)顱超生多普勒檢查的簡稱，利用TCD檢查可以測(cè)定椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的血流速度、血管阻力等指標(biāo)，對(duì)于分析椎-基底動(dòng)脈血流狀態(tài)具有重要意義。三、脊髓型頸椎病(一）癥狀患者年齡在4060歲，發(fā)病緩慢，有“落枕”史，約20%的患者有外傷史?；颊呦葟南轮p側(cè)或單側(cè)發(fā)麻、發(fā)沉開始，隨之行走困難，下肢肌肉發(fā)緊（如縛綁腿感），抬步沉重，行走緩慢，雙腳有踩棉花感，重者步態(tài)不穩(wěn)，漸至跛行、易跪倒、足尖不能離地、步態(tài)拙笨。頸發(fā)僵，頸后伸時(shí)易引起四肢麻木，?？床煌暌粓?chǎng)電影。此后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛，手無力，拿小物件常落地，不能系扣子；重者寫字困難，甚至不能自己進(jìn)食，部分患者出現(xiàn)排便或排尿障礙；間或有頭暈、頭痛、半身出汗等癥狀及“束 胸感”，漸而呈現(xiàn)為典型的痙攣性癱瘓。(二）體征1.四肢肌張力增強(qiáng)，可有折刀感。2.生理反射異常：視病變波及脊髓的不同節(jié)段而出現(xiàn)不同的生理反射異常，包括上肢的肱二頭肌、肱三頭肌和橈反射，下肢的膝腱反射和跟腱反射，早期多為活躍或亢進(jìn)，后期則減弱或消失。此外，腹壁反射、提睪反射和肛門反射可減弱或消失。3.病理反射陽性：如上肢Hoffmann征、下肢Barbinski征、Chaddock征、髕陣攣和踝陣攣等。4.感覺障礙：上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺障礙區(qū)，深感覺多正常。如果上肢腱反射減弱或消失，提示病損在該神經(jīng)節(jié)段水平。5.屈頸試驗(yàn)陽性：突然將頭頸前屈，雙下肢或四肢可出現(xiàn)“觸電”樣感覺。這是由于椎管前方的骨性致壓物直接“撞擊”脊髓及其血管所致。(三）影像學(xué)檢查1. X線片正側(cè)位片上可見頸椎變直或向后成角，多發(fā)性椎間隙變窄，骨質(zhì)增生，尤以后骨刺更為多見。鉤椎關(guān)節(jié)骨刺形成。頸椎側(cè)位過屈過伸片可見頸椎不穩(wěn)。2. CT檢查該檢查可發(fā)現(xiàn)病變節(jié)段椎間盤向側(cè)方突出或后方骨質(zhì)增生，并借可以判斷椎管矢狀徑。3. MRI檢查該檢查可發(fā)現(xiàn)脊髓有無受壓、是否變細(xì)等。若合并有脊髓功能受損者，尚可看到脊髓信號(hào)的改變。四、交感型頸椎病(一)癥狀交感型頸椎病癥狀繁多，多數(shù)表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，少數(shù)為交感神經(jīng)抑制癥狀。頭部癥狀：如頭暈、頭痛或偏頭痛、頭沉、枕部痛、記憶力減退、注意力不易集中等。偶有因頭暈而跌倒者。眼部癥狀：眼脹、干澀、眼裂增大、視物不清、眼前好像有霧等。耳部癥狀：耳鳴、耳堵、聽力下降。胃腸道癥狀：惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣及咽部異物感等。心血管癥狀：心悸、心律失常、心前區(qū)疼痛、血壓升高等。周圍血管癥狀：因肢體血管痙攣，可出現(xiàn)肢體發(fā)涼、怕冷，局部溫度稍低，或肢體遇冷時(shí)有瘙癢感，繼而出現(xiàn)紅腫或疼痛加重等，還可表現(xiàn)為頭頸、顏面或肢體感覺疼痛、麻木，但其表現(xiàn)又不按神經(jīng)節(jié)段或走行分布。出汗異常：面部或某一肢體多汗或無汗，也可局限于一個(gè)肢體或手足。有時(shí)以上癥狀往往與活動(dòng)有明顯關(guān)系，坐位或站立時(shí)加重，臥位時(shí)減輕或消失。頸部活動(dòng)多、長時(shí)間低頭、在電腦前工作時(shí)間過長或勞累時(shí)明顯，休息后好轉(zhuǎn)。(二）體征頸部活動(dòng)多正常，頸椎棘突間或椎旁小關(guān)節(jié)周圍的軟組織壓痛，有時(shí)還可伴有心率、心律、血壓等的變化。(三）影像學(xué)檢查1. X線片X線片可以顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。2. CT及MRI檢查該檢查表現(xiàn)為頸椎間盤及周圍組織有不同程度的退變。五、復(fù)合型頸椎病同時(shí)合并兩種或兩種以上癥狀者稱為混合型頸椎病，專業(yè)分類法又將此型稱為彌漫型頸椎病?；旌闲皖i椎病的患者多病程長，年齡較大，大多數(shù)超過50歲?！捐b別診斷】1.神經(jīng)根型頸椎病注意與下列疾病鑒別。(1)尺神經(jīng)炎：尺神經(jīng)由C7.8和T,脊神經(jīng)根組成。易與C8脊神經(jīng)受累的癥狀相混淆。兩者均可造成小指麻木和手內(nèi)在肌萎縮。但尺神經(jīng)根炎病人多有肘部神經(jīng)溝壓痛，且可觸及條索狀變性的尺神經(jīng)。而且兩者感覺障礙分布不盡相同。神經(jīng)根支配范圍較大，常有前臂尺側(cè)麻木，而尺神經(jīng)炎無前臂麻木。(2)胸廓出口綜合征：由于臂叢、鎖骨上動(dòng)脈、鎖骨上靜脈在胸廓出口或在胸小肌喙突止點(diǎn)區(qū)受壓，可引起上肢麻木、疼痛、腫脹；鎖骨上窩前斜角肌有壓痛并放射至手。兩者鑒別在于胸廓出口綜合征Adson試驗(yàn)陽性。使患肢過度外展，肩抬平，出現(xiàn)橈動(dòng)脈音減弱或消失者，也是陽性體征。X線片檢查可發(fā)現(xiàn)頸肋或第7頸椎橫突過大。(3)頸背部筋膜炎：可引起頸背痛或上肢麻木感，但無放射癥狀及感覺障礙，也無腱反射異常。如在痛點(diǎn)局部封閉或口服抗風(fēng)濕藥物，癥狀即見好轉(zhuǎn)。頸椎病局部封閉無效。(4)肌萎縮型側(cè)索硬化癥：病人一般先出現(xiàn)兩手明顯肌萎縮，逐漸發(fā)展至肘部和肩部，但無感覺障礙，神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度正常。側(cè)索硬化癥狀發(fā)展較快，不可貿(mào)然手術(shù)。(5)鎖骨腫瘤：肺尖部的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌，與臂叢神經(jīng)粘連或擠壓臂叢神經(jīng)，可產(chǎn)生劇烈疼痛。胸部平片或行活檢即可診斷。(6)腕管綜合征：為正中神經(jīng)通過腕管時(shí)受壓所致，腕中部加壓試驗(yàn)陽性，13指麻木或刺痛，而頸椎病無此征。腕背伸試驗(yàn)陽性，即讓病人腕背伸持續(xù)0.51分鐘，如出現(xiàn)拇、示、中指麻木或刺痛即屬陽性。封閉試驗(yàn)有效，而頸椎病局部封閉則無效。3.脊髓型頸椎病注意與下列疾病鑒別。(1)椎管內(nèi)腫瘤：可同時(shí)出現(xiàn)感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙.病情呈進(jìn)行性加重.對(duì)非手術(shù)治療無效，應(yīng)用磁共振成像可鑒別兩者。(2)肌萎縮型側(cè)索硬化癥：以上肢為主的四肢癱是其主要特征，易與脊髓型頸椎病相混淆。目前尚無有效療法，預(yù)后差。本病發(fā)病年齡較脊髓型頸椎病早10年左右，且少有感覺障礙，其發(fā)病速度快，很少伴隨自主神經(jīng)癥狀，而頸椎病病程緩慢。另外，側(cè)索硬化癥的肌萎縮范圍較頸椎病廣泛，可發(fā)展至肩關(guān)節(jié)以上。(3)脊髓空洞癥：多見于青壯年，病程緩慢，早期影響上肢.呈節(jié)段性分節(jié)。其感覺障礙以溫、痛覺喪失為主，而觸覺及深感覺則基本正常，此現(xiàn)象稱感覺分離。由于溫、痛覺喪失，可發(fā)現(xiàn)皮膚增厚、潰瘍及關(guān)節(jié)因神經(jīng)保護(hù)機(jī)制的喪失而損害，即夏科關(guān)節(jié)。通過CT及磁共振成像，可以發(fā)現(xiàn)兩者的差異。(4)后縱韌帶骨化癥：可出現(xiàn)與頸椎病相同的癥狀和體征。似側(cè)位X片可發(fā)現(xiàn)椎體后緣有線狀或點(diǎn)線狀骨化影，CT可顯示其斷面形狀和壓迫程度。1.椎動(dòng)脈型頸椎病注意與下列疾病鑒別(1)耳源性眩暈：即Meniere綜合征，系內(nèi)耳淋巴回流受阻引起。本病有三大臨床特點(diǎn)：發(fā)作性眩暈、耳鳴、感應(yīng)性進(jìn)行性耳聾。而頸性眩暈癥同頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，耳鳴程度輕。(2)眼源性眩暈：可有明顯屈光不正，眼睛閉上后可緩解。(3)顱內(nèi)腫瘤：第四腦室或顱后窩腫瘤可直接壓迫前庭神經(jīng)及其中樞，轉(zhuǎn)頭時(shí)也可突發(fā)眩暈。但顱內(nèi)腫瘤還合并頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高征，血壓可升高。頭顱CT掃描可鑒別。(4)內(nèi)耳藥物中毒：鏈霉素對(duì)內(nèi)耳前庭毒性大，多在用藥后24周出現(xiàn)眩暈癥。除眩暈外還可出現(xiàn)耳蝸癥狀、平衡失調(diào)、口周及四肢麻木，后期可有耳聾。前庭功能檢查可資鑒別。(5)神經(jīng)官能癥：病人常有頭痛、頭暈、頭昏及記憶力減退等一系列大腦皮質(zhì)功能減退的癥狀，女性及學(xué)生多見，主訴多而客觀檢査無明顯體征。癥狀的變化與情緒波動(dòng)密切相關(guān)。(6)鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征：也可出現(xiàn)椎-基 底動(dòng)脈供血不足的癥狀和體征。但其患側(cè)t肢血壓較健側(cè)低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈區(qū)有血管雜音。行血管造影可發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈第一部分狹窄或閉塞，血流方向異常?！踞樀吨委煛客跞F主任從事骨科工作20余年，自己獨(dú)創(chuàng)循法針刀，運(yùn)用自己設(shè)計(jì)的專利針刀解剖定位微創(chuàng)治療各型頸椎病，具有損傷組織小、操作簡單、恢復(fù)迅速、門診可以隨做隨走的優(yōu)勢(shì)。在上述類型的頸椎病中，按照針刀治療價(jià)值排序應(yīng)為：神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病、交感型頸椎病、脊髓型頸椎病。也就是說，針刀治療神經(jīng)根型頸椎病的效果最為肯定，其次是椎動(dòng)脈型和交感型。針刀治療頸椎病分為枕部軟組織松解和頸部軟組織松解。臨床可根據(jù)具體病情在以下各方案中進(jìn)行選擇，其中方案①適用于椎動(dòng)脈型和交感型頸椎病，而方案②適用于神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病，混合型頸椎病則需視具體情況選擇治療方案。—、定點(diǎn)(一）方案①1.頭上斜肌止點(diǎn)該點(diǎn)在枕外隆凸與外耳門連線的中點(diǎn)，約正中線旁幵50mm。術(shù)者左手持無菌紗布，右手持I型4號(hào)針刀，刀口線與矢狀面平行，針體垂直于顱骨切面，左手拇指按于下項(xiàng)線上距正中線旁開約50mm處（約相當(dāng)于枕外隆凸與外耳門連線的中點(diǎn)），將針刀刺入皮膚，穿過淺筋膜至顱骨骨面，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°并向上擺動(dòng)針柄，使刀鋒向下并緊貼顱骨骨面，沿骨面切割34下，切割幅度為34mm，將頭上斜肌止點(diǎn)少量肌纖維切斷，達(dá)到降低頭上斜肌張力之目的。操作完畢后出針，壓迫止血，無菌敷料包扎。頭上斜肌止點(diǎn)的中心位置位于枕外隆凸與外耳門連線的中點(diǎn)，止點(diǎn)寬度為（18. 32±4. 18) mm，臨床松解頭上斜肌止點(diǎn)時(shí)可資參考。2.頭后大直肌止點(diǎn)該點(diǎn)在耳垂中點(diǎn)水平線（該線距頭上斜肌止點(diǎn)水平線約20mm)上、耳垂中點(diǎn)與后正中線連線的中內(nèi)1/3交界處，距正中線約35mm，位于頭上斜肌止點(diǎn)下、內(nèi)側(cè)。術(shù)者左手持無菌紗布，右手持丨型4號(hào)針刀，刀口線與矢狀面平行，針體垂直于顱骨切面，左手拇指按于定點(diǎn)處（耳垂中點(diǎn)水平線上，耳垂中點(diǎn)與后正中線連線的中內(nèi)1/3交界處，距正中線約35mm)，將針刀刺入皮膚，穿過淺筋膜至顱骨骨面，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°并向上擺動(dòng)針柄，使刀鋒向下并緊貼顱骨骨面，沿骨面切割34下，切割幅度為34mm將頭后大直肌止點(diǎn)少量肌纖維切斷，達(dá)到降低其肌張力之目的。操作完畢后出針，壓迫止血，無菌敷料包扎。頭后大直肌止點(diǎn)位于頭上斜肌止點(diǎn)下、內(nèi)側(cè)，其附著區(qū)呈內(nèi)上至外下分布，附著區(qū)的外側(cè)緣被頭上斜肌內(nèi)側(cè)緣所遮蓋，附著區(qū)的中點(diǎn)位于耳垂中點(diǎn)水平線上，為耳垂中點(diǎn)與后正中線連線的中內(nèi)1/3交界處， 距正中線約35mm,附著區(qū)的寬度約為25mm,這些解剖特征可供松解頭后大直肌止點(diǎn)時(shí)參考。3.寰椎橫突點(diǎn)寰椎橫突點(diǎn)的體表投影為乳突尖與下頜角連線的假想中點(diǎn)，乳突下觸摸到的第1個(gè)骨性突起即為寰椎橫突。術(shù)者左手拇指尖端按在寰椎橫突處固定進(jìn)針點(diǎn)，右手持I型4號(hào)針刀，刀口線與軀體縱軸平行，針體垂直于寰椎橫突尖端骨面之切面，將針刀沿左拇指尖端按壓處刺入皮膚，穿過淺筋膜、胸鎖乳突肌、頭夾肌至寰椎橫突骨面，移動(dòng)刀鋒至寰椎橫突上緣，同時(shí)調(diào)整刀口線方向使之平行于橫突邊緣，輕提針刀12mm，沿骨緣切割23下以松解頭上斜肌張力；然后移動(dòng)刀鋒至寰椎橫突下緣，重復(fù)上述操作以松解頭下斜肌張力。操作完畢后出針，壓迫止血，無菌敷料包扎。4.樞椎棘突點(diǎn)自枕外隆凸沿后正中線向頸部觸摸到的第1個(gè)骨性突起即為樞椎棘突。術(shù)者左手拇指尖端按在樞椎棘突處固定進(jìn)針點(diǎn)，右手持1型4號(hào)針刀，刀口線與軀體矢狀面平行，針體垂直于皮膚表面，將針刀沿左拇指尖端按壓處刺入皮膚，穿過淺筋膜、項(xiàng)韌帶至樞椎棘突骨面。因?yàn)闃凶导挥蟹植娆F(xiàn)象，故操作時(shí)要注意，進(jìn)針后分別向兩側(cè)擺動(dòng)刀鋒尋找棘突的分叉，以下的操作需在兩側(cè) 分叉處的骨面分別進(jìn)行。首先移動(dòng)刀鋒至棘突分叉處骨面外側(cè)緣及上緣，同時(shí)調(diào)整刀口線方向使之平行于 骨突緣，輕提針刀12mm，沿骨突之上緣及外側(cè)緣分別切割23下以松解頭后大直肌與頭下斜肌的張力。操作完畢后出針，壓迫止血，無菌敷料包扎。(二）方案②1.枕部中、淺層肌肉及項(xiàng)韌帶止點(diǎn)共3點(diǎn)，分別為：枕外隆凸下緣1點(diǎn)，兩側(cè)上項(xiàng)線上、枕外隆凸兩側(cè)25mm各1點(diǎn)。術(shù)者左手拇指尖端按在枕外隆凸下緣進(jìn)針點(diǎn)處，右手持I型4號(hào)針刀，刀口線與矢狀面平行，沿枕外 隆凸下緣將針刀刺入皮膚，穿過淺筋膜、項(xiàng)籾帶至顱骨骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向90°使之與矢狀面垂直，將針刀提至皮下，再切割至骨面，切割過程中可聽到明顯的“咯吱、咯吱”的切割軟組織聲，重復(fù)34下以松解項(xiàng)籾帶張力。操作完畢后出針，壓迫止血，無菌敷料包扎。枕外隆凸下24mm [個(gè)體差異較大，為（24. 30±4. 35) mm]即有可能為枕骨大孔邊緣，此數(shù)據(jù)可供術(shù)者參考，作為針刀松解時(shí)避開枕骨大孔的依據(jù)。斜方肌、頭半棘肌與項(xiàng)籾帶在枕部的附著點(diǎn)由淺入深均位于上項(xiàng)線后正中兩側(cè)，斜方肌附著點(diǎn)寬度為 正中點(diǎn)兩側(cè)各（30. 75±5. 73)mm，頭半棘肌的止點(diǎn)寬度為正中點(diǎn)兩側(cè)各（42. 45土7. 29) mm，項(xiàng)韌帶止點(diǎn)寬度為正中點(diǎn)兩側(cè)各約35mm,這些數(shù)據(jù)可作為此處松解時(shí)的參考。2.各頸椎棘突點(diǎn)自枕外隆凸沿后正中線向頸部觸摸到的第1個(gè)骨性突起即為樞椎棘突，沿后正中線向下觸摸，依次可捫及第37頸椎的棘突。術(shù)者手持1型4號(hào)針刀，刀口線與矢狀面平行，在棘突定點(diǎn)處將針刀刺入皮膚，穿過淺筋膜、項(xiàng)韌帶 至棘突，然后，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向90°使之與水平面平行，將針刀提至皮下，再切割至棘突尖骨面，并繼續(xù)沿棘突上緣或下緣切割棘間?。ǚ?3mm),以上過程重復(fù)34下，以松解項(xiàng)韌帶和棘間肌之張力。操作完畢后出針，壓迫止血，無菌敷料包扎。在棘突點(diǎn)松解時(shí)需要注意：C4C8神經(jīng)的后支分布于棘突尖部的項(xiàng)韌帶組織中并穿過夾肌及斜方肌，終于相應(yīng)部位的皮膚。針刀松解過程中需關(guān)注患者的感覺，如果治療過程中患者出現(xiàn)觸電感，說明針刀碰觸了某支頸神經(jīng)，此時(shí)應(yīng)移動(dòng)刀鋒以避免神經(jīng)受損。另外，沿棘突尖上下緣進(jìn)行棘間肌松解時(shí)要注意控制切割幅度。從解剖結(jié)構(gòu)來看，自棘突尖切割5mm以內(nèi)足以對(duì)棘間肌形成有效的松解，因此，切割幅度不必過大，況且，過度深入會(huì)增加針刀進(jìn)入椎管傷及脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。3.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)縱向定位：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣連線距后正中線15mm，外側(cè)緣連線距后正中線約25mm，針刀進(jìn)針點(diǎn)可取在后正中線旁開20mm。橫向定位：C1C2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位于C2棘突上緣水平線，其他的頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位于相應(yīng)下位頸椎的棘突水平線（如C2C3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位于C3棘突水平線）。術(shù)者手持I型4號(hào)針刀，刀口線與矢狀面呈45°角，在定點(diǎn)處將針刀刺入皮膚，穿過淺筋膜、各層肌肉、項(xiàng)韌帶至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面，之后，將針刀提至皮下再切割至骨面重復(fù)34下，以松解各層肌肉及項(xiàng)韌帶張力。然后在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向約45°使之與水平面平行，探索尋找關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)縫隙，輕提針刀23mm至關(guān)節(jié)囊表面，再切割至骨面23下以松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊。操作完畢后出針，壓迫止血，無菌敷料包扎。在此處松解時(shí)需要注意：頸神經(jīng)后支及其伴行血管在頸后部為自外上向內(nèi)下方呈斜行走行，因此刀口線方向應(yīng)遵循外上至內(nèi)下與矢狀面呈45°以與神經(jīng)血管平行。同時(shí)，進(jìn)針及松解過程中要注意動(dòng)作不可過猛、進(jìn)針?biāo)俣炔豢蛇^快，以避免損傷神經(jīng)、血管。如有觸電感出現(xiàn)，要及時(shí)移動(dòng)刀鋒。在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處，項(xiàng)部肌群的肌腱有的止于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊（頭最長肌的部分纖維），有的以短平肌腱起于頸椎橫突根部（頭半棘肌），然后跨過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。這些肌腱與上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突、椎板之間共同圍成一條骨纖維管，頸神經(jīng)后支自椎間孔發(fā)出后，即繞向后方穿入此管中并發(fā)出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)支支配關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，因此，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯(cuò)動(dòng)會(huì)直接刺激頸神經(jīng)后支引起頸部劇烈的疼痛且迫使患者頭部制動(dòng)，這一癥狀在“落枕”患者最為突出。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，以針刀準(zhǔn)確松解發(fā)病節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊（壓痛最為明顯處）并施以“兩點(diǎn)一面”手法輕輕活動(dòng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使其錯(cuò)動(dòng)的位置恢復(fù)正常，對(duì)于迅速解除“落枕”癥狀是十分重要的。二、此兩種方案均在常規(guī)消毒、鋪洞巾與麻醉下進(jìn)行，0.5%利多卡因局部麻醉，每點(diǎn)注射12mL,進(jìn)針方法同針刀進(jìn)針法。注入麻藥時(shí)，必須先回抽注射器確認(rèn)無回血?！拘g(shù)后手法及其他治療】(一）術(shù)后手法針刀術(shù)后，部分患者還需進(jìn)行頸椎手法。頸椎手法有很多種，掌握準(zhǔn)確均可以達(dá)到恢復(fù)頸椎正常解剖結(jié)構(gòu)的目的。兩點(diǎn)一面頸椎復(fù)位手法是針刀臨床醫(yī)生較多選用的手法之一，其方法如下：患者先取坐位，術(shù)者以揉、滾、拿等手法進(jìn)行頸部肌肉放松治療10分鐘，然后令患者取仰頭坐位，術(shù)者站立于患者正后方，左手置于患者頜下，右手置于患者左后枕部，雙手同時(shí)用力彈拉，一般有“咯嘣”聲響，右側(cè)同左側(cè)方法一致。(二）其他治療1.頸椎牽引針刀術(shù)后進(jìn)行頸椎牽引治療是必要的。牽引角度為頸前屈15°20'牽引重量通常以自身重量的1/10作為起始牽引量，結(jié)合患者治療過程中的反應(yīng)逐漸增加牽引重量，最大不超過16kg,每日1次，每次15分鐘。2.頸部熱敷頸部熱敷也是頸椎病的重要輔助方法。適度的熱刺激有助于緩解頸部肌肉緊張，也有助于頸部軟組織慢性無菌性炎癥的消退。3.頸部按摩除上述治療外，定期的頸部按摩有助于頸部軟組織維持在良好的功能狀態(tài)，對(duì)獲得頸椎病較好的遠(yuǎn)期療效是有益的。【思考與體會(huì)】1.為了更加充分地松解頸部肌群在上項(xiàng)線的附著區(qū)，對(duì)于癥狀較重的頸椎病患者也可以擴(kuò)大松解范圍，在上項(xiàng)線上定7點(diǎn)進(jìn)行松解，分別是：A——枕外隆凸下緣1點(diǎn)、兩側(cè)上項(xiàng)線上各3點(diǎn)（B——枕外隆凸外側(cè)25mm處各1點(diǎn)、C——乳突內(nèi)側(cè)25麵處各1點(diǎn)、D——兩側(cè)乳突尖各1點(diǎn)）。A、B點(diǎn)的松解方法己如上述，C、D點(diǎn)的松解方法如下:(1 ) C點(diǎn)——乳突內(nèi)側(cè)25mm處切割目標(biāo)：胸鎖乳突肌與頭夾肌。術(shù)者左手拇指尖端按在乳突內(nèi)側(cè)25mm處，右手持I型4號(hào)針刀，刀口線與矢狀面平行，將針刀快速刺入皮膚，穿過淺筋膜、胸鎖乳突肌和頭夾肌至顱骨骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向90°使之與矢狀面垂直，將針刀提至皮下，再切割至骨面，切割過程中可聽到明顯的“咯吱、咯吱”的切割軟組織聲，重復(fù)34下以松解胸鎖乳突肌與頭夾肌張力。操作完畢后出針刀，壓迫止血，無菌敷料包扎。胸鎖乳突肌和頭夾肌均止于上項(xiàng)線的外側(cè)部及乳突，兩肌的止點(diǎn)寬度約50mm，頭夾肌上部被胸鎖乳突肌所覆蓋，因此，乳突內(nèi)側(cè)25mm處約為兩肌附著區(qū)的中點(diǎn)，在此處松解肌纖維可降低胸鎖乳突肌和頭夾肌的張力。(2) D點(diǎn)——乳突尖切割目標(biāo)：胸鎖乳突肌與頭夾肌。術(shù)者左手拇指按在乳突尖部定點(diǎn)處，右手持I型4號(hào)針刀，刀口線與軀體縱軸平行，將針刀刺入皮膚,穿過淺筋膜、胸鎖乳突肌、頭夾肌至乳突骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線方向90°使之與軀體縱軸垂直，將針刀提至皮 下，再切割至骨面，重復(fù)34下以松解以上兩肌之張力。操作完畢后出針，壓迫止血，無菌敷料包扎。2.寰椎后弓下緣與樞椎椎弓板上緣間距約為10mm,此處系幵放間隙，不被骨性結(jié)構(gòu)所遮蓋，針刀治療時(shí)應(yīng)避免刺入此間隙。【術(shù)后養(yǎng)護(hù)】1.囑患者術(shù)后3天內(nèi)保持術(shù)區(qū)干燥，避免感染。2.頸椎病患者術(shù)后應(yīng)注意休息；糾正不良姿勢(shì)，避免長時(shí)間伏案工作；避免不良睡眠體位，選擇合適的枕頭；注意防寒保暖，避免潮濕與寒冷；積極治療咽喉及頸部炎癥；保持樂觀態(tài)度，避免精祌緊張；戒煙限酒，防止外傷和積極參加體育鍛煉。3．出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療：①頸椎病發(fā)展至出現(xiàn)明顯的脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈損害，經(jīng)非手術(shù)治療無效者；②原有頸椎病的患者，在外傷或其他原因的作用下癥狀突然加重者；③伴有頸椎間盤突出癥經(jīng)非手術(shù)治療無效者；④頸椎病患者，出現(xiàn)頸椎某一節(jié)段明顯不穩(wěn)，頸痛明顯，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無效，即使無四肢的感覺運(yùn)動(dòng)障礙，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。

斷肢再植脊柱側(cè)彎骨畸形股骨頭壞死微創(chuàng)療法：專利微鐮刀治療斜頸微創(chuàng)療法：專利微鐮刀治療拇外翻微創(chuàng)療法：專利微鐮刀治療面癱微創(chuàng)：專利微鐮刀治療腦癱微創(chuàng)：微鐮刀治療脊柱側(cè)彎微鐮刀加手術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎針刀治療各類疼痛圖例

2003年至2006年全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查：年齡超過50歲的人群，以椎體和股骨頸骨密度為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率為：女性20.7%，男性14.4%；據(jù)估算，2006年全國50歲以上人群中有約6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在骨量減少。一、年輕人會(huì)得骨質(zhì)疏松嗎？答案是肯定的。近年來青年人自發(fā)性骨折的報(bào)道越來越多，研究表明這些骨折很多與骨質(zhì)疏松相關(guān)，因此青少年中骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病受到重視。國際骨組織協(xié)會(huì)IOF對(duì)絕經(jīng)前健康女性的一次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，符合骨質(zhì)疏松診斷的比例超過15%。二、導(dǎo)致年輕人骨質(zhì)疏松的原因青年人中發(fā)生骨質(zhì)疏松的原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松病因包括成骨不全、特發(fā)性骨質(zhì)疏松、高胱氨酸尿癥、馬凡氏綜合征、假性神經(jīng)膠質(zhì)瘤等。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松病因較多，包括繼發(fā)于各種神經(jīng)肌肉性、免疫性、內(nèi)分泌性、代謝性疾病，如性腺功能減退、吸收障礙、甲亢、生長激素缺乏、原發(fā)性甲旁亢、免疫缺陷疾病、攝入糖皮質(zhì)激素等。有研究表明某些生活習(xí)慣也與骨質(zhì)疏松有關(guān)，吸煙、飲酒、藥物攝入均可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，尼古丁對(duì)骨代謝有不良影響，酗酒對(duì)成骨細(xì)胞具有毒性，許多藥物都會(huì)影響骨代謝。從發(fā)病機(jī)理來看，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松的青年人群包括缺乏運(yùn)動(dòng)者，吸煙、飲酒者，飲食不均衡導(dǎo)致鈣攝入減少者，體重輕營養(yǎng)不良者，使用較大量糖皮質(zhì)激素者，也有與疾病相關(guān)的骨質(zhì)疏松。三、骨質(zhì)疏松應(yīng)何時(shí)預(yù)防？應(yīng)當(dāng)從青少年時(shí)期就開始預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，以獲得最佳骨量峰值。從嬰兒到青少年時(shí)期是促進(jìn)骨骼生長、建立骨骼健康習(xí)慣的關(guān)鍵階段。健康的生活習(xí)慣對(duì)于提高基礎(chǔ)骨量積累，獲得較好的骨量峰值，維持骨骼健康具有重要影響。骨量峰值主要受遺傳因素的影響，但是能否達(dá)到遺傳決定的最大骨量主要依賴于生活方式因素，包括足夠的鈣攝入、體育鍛煉以及避免吸煙和過度飲酒等；同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注兒童期常見的可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的疾病和藥物使用情況。四、如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥？所有人應(yīng)從幼年期即開始預(yù)防。飲食：每日鈣攝入量1000mg。生活習(xí)慣：戒煙戒酒；增加日照。運(yùn)動(dòng)：載重式，如步行，可增加骨骼量。