神經(jīng)外科

聽神經(jīng)鞘瘤acoustic neuroma大部分起源于前庭神經(jīng)Schwann鞘與中樞神經(jīng)膠質(zhì)移行部的遠(yuǎn)心斷，其規(guī)范名稱應(yīng)為前庭神經(jīng)鞘瘤。腫瘤從內(nèi)耳道內(nèi)開始生長(zhǎng)，逐漸突入后顱窩。目前，在顯微鏡下及內(nèi)鏡輔助下切除長(zhǎng)入橋小腦角池內(nèi)的腫瘤組織后，對(duì)生長(zhǎng)在內(nèi)耳道(internal auditory canal，IAC)內(nèi)的腫瘤，通常采用磨開IAC后壁再切除腫瘤的方法，內(nèi)鏡引endoscope導(dǎo)下手術(shù)切除內(nèi)耳道內(nèi)聽神經(jīng)鞘瘤術(shù)To evaluate the apphcation of endoscope in acoustic neuroma resection in internal auditory canal(IAC) 。術(shù)前進(jìn)行頭顱x線平片、CT及MRI檢查，除常規(guī)平掃及增強(qiáng)外，均同時(shí)行IAC區(qū)3 mm薄層掃描，顯示IAC結(jié)構(gòu)明顯擴(kuò)大，腫瘤組織呈“鼠尾樣”不同程度長(zhǎng)人IAC內(nèi)。骨窗位CT測(cè)量?jī)?nèi)耳道口最大前后徑為13 mm。呈u形擴(kuò)，局部骨質(zhì)破壞(IAC后壁部分缺損)。 術(shù)前采用house—braek mann評(píng)定面神經(jīng)功能標(biāo)準(zhǔn)，采用枕下乙狀竇后人路。術(shù)中體位擺放首先注意患者的眼睛及耳朵的保護(hù), 眼睛處涂紅霉素眼藥膏后蓋上紗布?jí)K, 外貼手術(shù)薄膜。棉球填塞耳道, 防止消毒時(shí)消毒液進(jìn)入造成的刺激?；颊呷?cè)臥位, 由于剝離腫瘤時(shí)易引起腦干及神經(jīng)供血?jiǎng)用}的損傷, 同時(shí)要保留面神經(jīng), 因此手術(shù)需要較長(zhǎng)的時(shí)間, 在充分暴露術(shù)野的前提下, 以患者舒適安全、無副損傷為原則。 誘發(fā)電位電極的放置頂葉和耳后乳突處各置入一根電極監(jiān)測(cè)聽神經(jīng), 咀嚼肌處置入一根電極監(jiān)測(cè)三叉神經(jīng), 眼輪匝肌及口輪匝肌處各置入一根電極主要監(jiān)測(cè)面神經(jīng)。術(shù)中觀察術(shù)中密切觀察患者的生命體征變化, 根據(jù)手術(shù)情況遵醫(yī)囑給予脫水劑以降低顱內(nèi)壓。耳后弧形切口，骨窗直徑3．0 cm×3 cm。充分暴露橫竇及乙狀竇起始部分。術(shù)中同時(shí)進(jìn)行聽覺誘發(fā)電位及面神經(jīng)監(jiān)測(cè)。We removed the neuroma that extended into cerebelloponal angel(CPA)under microscope，and the remaining within IAC was resected under endoscope drilling of the posterior Wall of IAC. Facial nerve was stimulated during and after tumor resection and electromyography was recorded． 先于顯微鏡下切除橋小腦角池內(nèi)的腫瘤組織，磨開ICA后壁,使用不同角度的顯微器械，逐步分離切除IAC內(nèi)的腫瘤組織，同時(shí)力爭(zhēng)保護(hù)好IAC內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的解剖完整性。術(shù)中注意調(diào)整內(nèi)鏡角度以充分暴露IAC內(nèi)結(jié)構(gòu)，特別是IAC底是否有腫瘤組織殘留。鏡下切除IAC內(nèi)腫瘤組織后再次刺激IAC口面神經(jīng)，紀(jì)錄到面神經(jīng)肌電圖形，確認(rèn)IAC段面神經(jīng)解剖保留。 聽神經(jīng)鞘瘤是顱內(nèi)三大良性腫瘤之一，占橋小腦角區(qū)腫瘤75％～91％。由于腫瘤與顱神經(jīng)、血管及腦干等重要組織關(guān)系密切，因此手術(shù)較為復(fù)雜且并發(fā)癥多，是具有挑戰(zhàn)性的顱底腫瘤手術(shù)之一。聽神經(jīng)瘤手術(shù)人路較多，諸如經(jīng)枕下人路、經(jīng)迷路以及中顱底等。但目前仍以枕下乙狀竇后人路最為常用，其主要優(yōu)點(diǎn)是解剖顯露好，腫瘤與腦干及內(nèi)耳道的關(guān)系顯示較為清楚，適合于所有不同大小的聽神經(jīng)鞘瘤手術(shù)。近15年來手術(shù)技巧已有許多改進(jìn)，如采用顯微手術(shù)、術(shù)中輔助應(yīng)用面神經(jīng)監(jiān)測(cè)及腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)等使得該疾病的手術(shù)安全性、腫瘤全切除以及顱神經(jīng)的保存率等得到了較大的提高。TOS等根據(jù)腫瘤在內(nèi)耳道內(nèi)生長(zhǎng)的深度和腫瘤大小，將腫瘤分為四型，其中Ⅱ、Ⅲ型最多，腫瘤不同程度占據(jù)內(nèi)耳道內(nèi)并向橋小腦池生長(zhǎng)。但后壁骨質(zhì)磨除要避免過多會(huì)使后半規(guī)管暴露而影響術(shù)后聽力的保留，有時(shí)甚至因打開高位頸靜脈球窩而致嚴(yán)重的出血。分病例乳突氣房突人IAC后壁而被暴露，而顯微鏡下常無法顯示暴露的氣房成為導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的主要原因,多表現(xiàn)為鼻漏。因此術(shù)前對(duì)內(nèi)耳道開口擴(kuò)大程度的判斷，以保證術(shù)中內(nèi)鏡下IAC內(nèi)結(jié)構(gòu)的充分暴露。術(shù)前可通過內(nèi)耳道薄層CT掃描乃至三維骨結(jié)構(gòu)重建了解。合適的成角顯微手術(shù)器械，是手術(shù)順利實(shí)施的保證。

從2020年3月2日起，西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診正式啟動(dòng)全預(yù)約掛號(hào)模式。 從3月2日起，開通醫(yī)院微官網(wǎng)“西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院服務(wù)號(hào)”網(wǎng)上掛號(hào)系統(tǒng)，統(tǒng)一采取先付費(fèi)模式，不再現(xiàn)場(chǎng)取號(hào)。 全部號(hào)源均采用身份證實(shí)名預(yù)約掛號(hào)。其他預(yù)約平臺(tái)暫未開放。 每周五上午11點(diǎn)后，醫(yī)院號(hào)源通過互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布并接受一周號(hào)源的預(yù)約掛號(hào)。 醫(yī)院門診不再接受現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，老年無陪伴患者由導(dǎo)診人員協(xié)助解決。

三叉神經(jīng)痛是影響人類最劇烈的的疼痛之一。這種嚴(yán)重致殘性疼痛能在手術(shù)干預(yù)后有效緩解，所以微血管減壓術(shù)被認(rèn)為是神經(jīng)外科最令人滿意的手術(shù)之一。典型的三叉神經(jīng)痛相對(duì)容易診斷。典型的疼痛特征是：?jiǎn)蝹?cè)、發(fā)作性、劇烈尖銳的、電擊樣的或刀割樣的疼痛，皮膚刺激（如觸壓、咀嚼、刷牙、冷空氣或者剃胡須）會(huì)使疼痛加劇。疾病初期，三叉神經(jīng)下兩個(gè)分支的疼痛最初常被誤診為口腔問題?；颊咄虼诉M(jìn)行了不必要的，有時(shí)候甚至不可挽回的口腔治療。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，三叉神經(jīng)痛年發(fā)病率在女性中約為5.7/10萬，在男性中約為2.5/10萬。發(fā)病高峰年齡為50到60歲，且患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加。疾病初期，小劑量的抗癲癇藥/抗神經(jīng)痛藥（如卡馬西平）比止痛藥更能有效地緩解疼痛。然而這類藥物仍對(duì)高達(dá)10%的患者效果不佳。排除其他潛在的病因，這些患者是微血管減壓術(shù)的合適人選。歷史1773年，John Fothergill在《倫敦醫(yī)學(xué)社會(huì)》上發(fā)表了一篇名為《On a Painful Affliction of the Face》的文章，首次完整地描述了三叉神經(jīng)痛。1829年，Charles Bell區(qū)分了三叉神經(jīng)和面神經(jīng)的特定功能，并提出了三叉神經(jīng)痛的陣發(fā)性疼痛與神經(jīng)功能失調(diào)有直接聯(lián)系的觀點(diǎn)。Walter Dandy常規(guī)通過外側(cè)枕下入路（小腦入路）行三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)后根切斷術(shù)來治療三叉神經(jīng)痛。在1934年，他首次報(bào)告了許多三叉神經(jīng)痛患者的三叉神經(jīng)上方有血管壓迫。隨后，1967年，Peter Janetta推廣了三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)。圖1.Harvey Cushing的首批三叉神經(jīng)痛患者之一。這可能是最早描繪患者與該疾病的圖片（上圖）。Cushing原始素描圖展示了顳下感覺神經(jīng)剝脫手術(shù)（中、下圖）（由耶魯大學(xué)的Cushing中心提供）。發(fā)病機(jī)制三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、膝狀神經(jīng)痛、陣發(fā)性位置性眩暈以及舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)高反應(yīng)性的發(fā)病機(jī)制尚不清楚?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為在腦干區(qū)的血管壓迫神經(jīng)是造成這些顱神經(jīng)功能亢進(jìn)的主要因素（神經(jīng)血管壓迫-周圍性假說），而功能亢進(jìn)又是由神經(jīng)根進(jìn)/出腦干區(qū)脫髓鞘造成（突觸傳遞）。然而在部分患者中，在對(duì)后顱窩仔細(xì)探查后也未能發(fā)現(xiàn)壓迫血管。此外，在尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)后顱窩顱神經(jīng)與周圍相鄰血管關(guān)系密切，但是這些人在死亡前并未發(fā)現(xiàn)有顱神經(jīng)高反應(yīng)性相關(guān)病史。近來研究者們提出了其他因素（中樞假說：三叉神經(jīng)與面神經(jīng)核的高反應(yīng)性），這是不同于外周血管壓迫的另一種致病因素。最常見的責(zé)任動(dòng)脈為小腦上動(dòng)脈（75%）和小腦前下動(dòng)脈（10%）。此外，靜脈也可能造成壓迫（68%），有時(shí)甚至是唯一壓迫的血管（12%）。由于神經(jīng)根纖維分層，內(nèi)側(cè)的壓迫傾向于導(dǎo)致V2（上頜區(qū)）癥狀。外側(cè)或下部壓迫可導(dǎo)致V3（下頜區(qū)）癥狀，極少見的是上部壓迫導(dǎo)致的V1（眼區(qū)）癥狀。不管三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制是什么，通過移開責(zé)任血管的微血管減壓術(shù)或神經(jīng)根切斷術(shù)，為患者提供了一個(gè)有效且持久的緩解癥狀的方法。雖然經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)損傷更小，但是后顱窩探查是唯一可以通過非毀損方式辨別責(zé)任血管的方法，且療效更持久。患者的年齡和其他并發(fā)癥是限制微血管減壓術(shù)應(yīng)用的重要因素。70歲以下、沒有手術(shù)禁忌癥且持續(xù)疼痛的三叉神經(jīng)痛患者，筆者會(huì)建議他們施行微血管減壓手術(shù)。在本章節(jié)中，筆者將描述三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)中的細(xì)節(jié)及關(guān)鍵步驟，，最大限度地保證手術(shù)安全性及有效性，同時(shí)盡量減少并發(fā)癥。筆者的技術(shù)總結(jié)了多所學(xué)校的神經(jīng)外科教學(xué)精華。診斷與評(píng)估三叉神經(jīng)痛的診斷幾乎完全依賴于患者的病史。如前所述，三叉神經(jīng)痛典型特征是：?jiǎn)蝹?cè)、發(fā)作性劇烈尖銳的、電擊樣的或刀割樣的疼痛，并且可以通過皮膚刺激加劇疼痛，如觸壓、咀嚼、刷牙、冷空氣或者剃胡須。這些特征可考慮神經(jīng)痛而不是神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛特征是燒灼痛伴麻木。隨著病程進(jìn)展，緩解期縮短而疼痛發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)?；颊呙咳瞻l(fā)作次數(shù)少則3、4次，多者可達(dá)70次。兩次發(fā)作間歇期疼痛可暫時(shí)不被誘發(fā)。約三分一患者在夜間疼痛發(fā)作。單純的三叉神經(jīng)視支區(qū)神經(jīng)痛不多見。對(duì)于卡馬西平或加巴噴丁等神經(jīng)痛藥物治療有效的患者，更支持三叉神經(jīng)痛的診斷，并且可能預(yù)示著微血管減壓術(shù)的預(yù)后更好。在使用神經(jīng)痛藥物或者經(jīng)皮治療后，疼痛的特征可能會(huì)發(fā)生變化，疼痛會(huì)變得更加持久。因此，臨床醫(yī)生必須全面了解患者接受各種治療前的疼痛特征。對(duì)于燒灼痛、面部麻木或者（只有）無觸發(fā)扳機(jī)點(diǎn)的持續(xù)性疼痛的患者，應(yīng)該考慮為非典型或者神經(jīng)病理性疼痛，而不是神經(jīng)痛。這些患者不是后顱窩探查的理想人選。重要的是仔細(xì)檢查顱神經(jīng)分布區(qū)的面部及口腔。對(duì)這些患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查通常沒有特殊異常。三叉神經(jīng)分布區(qū)的輕微感覺變化很常見，這并不是微血管減壓術(shù)的禁忌癥。所有準(zhǔn)備行微血管減壓術(shù)的患者需行腦核磁共振成像（MRI）或計(jì)算機(jī)斷層（CT）掃描檢查以排除占位性病變?nèi)缒X膜瘤、聽神經(jīng)瘤和表皮樣囊腫。在高分辨率T2W像，常可發(fā)現(xiàn)血管環(huán)明顯壓迫三叉神經(jīng)。即使高分辨率MRI不能發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，有典型三叉神經(jīng)痛的患者仍可以考慮行后顱窩探查。筆者常給沒有“MRI證實(shí)”血管壓迫的患者行微血管減壓術(shù)，往往都能在術(shù)中找到壓迫血管，且術(shù)后效果理想。圖2：MRI T2W加權(quán)像軸位片顯示在腦池段血管袢（紅色箭頭）壓迫了右側(cè)三叉神經(jīng)。圖3. 一個(gè)小的幕上腦膜瘤(左圖)以及橋小腦角表皮樣囊腫造成的三叉神經(jīng)痛。均可行切除術(shù)。鑒別診斷面部疼痛要全面的鑒別診斷，患者的病史與體格檢查中幾個(gè)因素是確定三叉神經(jīng)痛診斷的關(guān)鍵。口腔疾病、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、眼痛（包括青光眼、眼眶蜂窩織炎和外傷）、面部損傷及骨折、面骨腫瘤或三叉神經(jīng)腫瘤、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、Tolosa-Hunt綜合征（海綿竇特發(fā)性炎癥）、三叉神經(jīng)自發(fā)性痛（如叢集性疼痛和陣發(fā)性偏頭痛）、及其他原發(fā)性頭痛（如偏頭痛或緊張型頭痛），這些疾病均可引起面部疼痛，且均不適用微血管減壓術(shù)。其他顱神經(jīng)高反應(yīng)比如舌咽神經(jīng)痛、中間神經(jīng)痛幾乎不會(huì)與三叉神經(jīng)痛同時(shí)存在。如橋小腦角區(qū)腫瘤和囊腫這類結(jié)構(gòu)性病變，以及腦干區(qū)的脫髓鞘或缺血性病變，均需要進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)以下征象出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該尋找繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因：感覺明顯改變、耳聾或其他耳源性疾病、難以控制的疼痛、對(duì)卡馬西平治療反應(yīng)差、導(dǎo)致神經(jīng)分布區(qū)皮膚損害或口腔損害所致的疾病，孤立性三叉神經(jīng)眼支疼痛或雙側(cè)三叉神經(jīng)痛。這些表現(xiàn)提示良性的、惡性的病變或多發(fā)性硬化癥。很重要的一點(diǎn)，筆者懷疑那些小于40歲患者典型三叉神經(jīng)痛的診斷。這些患者都需要經(jīng)過仔細(xì)檢查以排除潛在的疼痛病因比如多發(fā)性硬化癥。此外，雙側(cè)三叉神經(jīng)痛且既往有過鼻竇損傷或手術(shù)史的患者應(yīng)引起外科醫(yī)生的警惕，給這類患者行微血管減壓術(shù)有可能不適合。藥物治療治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物是卡馬西平，一種抗癲癇藥物。初次給藥可使70%患者完全緩解疼痛。然而許多患者會(huì)出現(xiàn)副作用，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如疲勞和注意力不集中。藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)也很高。次選的藥物是奧卡西平，一種卡馬西平的衍生物，與其有相似作用，但耐受性更好，且藥物相互作用更少。若患者對(duì)這些藥物過敏，國(guó)際指南推薦使用巴氯芬及拉莫三嗪。手術(shù)適應(yīng)癥盡管使用了神經(jīng)病理性疼痛的藥物，一些患者的疼痛仍難以緩解，需要療效更持久的手術(shù)治療。急性面部疼痛不適用微血管減壓術(shù)，在考慮手術(shù)之前，要經(jīng)過至少一年積極的藥物干預(yù)。這種觀點(diǎn)是合理的，因?yàn)橐恍┗颊叩奶弁粗皇嵌虝旱?。手術(shù)的適應(yīng)癥包括但不限于藥物治療無效或者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。年齡大于70歲或有相關(guān)醫(yī)學(xué)禁忌患者應(yīng)該尋求創(chuàng)傷較小的經(jīng)皮手術(shù)方法比如半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)、射頻消融術(shù)或者甘油毀損術(shù)。放射外科也是一種選擇，但是在無藥物干預(yù)情況下，緩解率較其他手術(shù)方式低。年輕患者（<40歲）術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，因?yàn)檫@組病人在上述任一種治療方式后復(fù)發(fā)率相同。那種伴隨著燒灼痛的非典型性疼痛并不適合進(jìn)行微血管減壓術(shù)，術(shù)后病情可能會(huì)加重。還有部分患者同時(shí)患有三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣，稱為“抽動(dòng)綜合征”。手術(shù)選擇三叉神經(jīng)痛手術(shù)方式分為以下兩種：1. 姑息性破壞性手術(shù)（三種經(jīng)皮穿刺手術(shù)和放射外科）2. 無生理功能破壞的微血管減壓術(shù)姑息性破壞性手術(shù)通過對(duì)三叉神經(jīng)根造成可控性毀損來達(dá)到緩解疼痛的目的。這類手術(shù)包括射頻毀損術(shù)、甘油毀損術(shù)、半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)以及立體定位放射外科毀損術(shù)。這些姑息性破壞性手術(shù)3-5年復(fù)發(fā)率約為50%。相反，微血管減壓術(shù)對(duì)謹(jǐn)慎選擇的病人，大概有80%的緩解率。效果可持續(xù)10-20年，復(fù)發(fā)率只有10%。對(duì)于無法耐受微血管減壓術(shù)的患者，筆者通常選擇球囊壓迫術(shù)，因?yàn)樵撌中g(shù)易開展且起效快。若病人因?yàn)楹喜Y而無法耐受全身麻醉，且不要求疼痛即刻緩解，筆者會(huì)推薦放射外科治療。這項(xiàng)治療不能即刻緩解疼痛，且在治療期間患者仍需繼續(xù)服用抗神經(jīng)痛藥物。筆者用以下路徑圖來選擇手術(shù)干預(yù)方式：術(shù)前注意事項(xiàng)圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)服用抗神經(jīng)痛藥物，直到術(shù)后疼痛消失持續(xù)1周后可逐漸停藥。在手術(shù)中，筆者不會(huì)常規(guī)監(jiān)測(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位，但是新手在早期學(xué)習(xí)曲線中可以監(jiān)測(cè)。一些患者的疼痛重度急性加重時(shí)（三叉神經(jīng)痛持續(xù)狀態(tài)），由于不能進(jìn)食或飲水，可能需要緊急手術(shù)。手術(shù)解剖下列圖片闡述了相關(guān)手術(shù)解剖。圖4.乙狀竇后入路暴露左側(cè)橋小腦角區(qū)腦血管結(jié)構(gòu)。需要注意的是，三叉神經(jīng)在術(shù)野深處，離術(shù)者更遠(yuǎn)。面聽神經(jīng)復(fù)合體位置相對(duì)表淺，自下斜向上走行。這些解剖知識(shí)幫助術(shù)者更容易辨別這些神經(jīng)。圖5. 三叉神經(jīng)和小腦上動(dòng)脈（SCA）的關(guān)系。三叉神經(jīng)后根在SCA下方進(jìn)入腦橋中部（A）。SCA向下成袢，與三叉神經(jīng)后根在其入橋腦處接觸（B）。袢主干的頭端分叉后向下在三叉神經(jīng)的上表面形成壓痕（C）。SCA向上分叉并離開三叉神經(jīng)（D）。三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)微血管減壓術(shù)的手術(shù)解剖暴露是最精粹且最令術(shù)者愉悅的。用顯微神經(jīng)外科技術(shù)來處理神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，保持術(shù)野無出血。這個(gè)手術(shù)應(yīng)力求副作用最小。對(duì)于三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)，筆者通常采用小腦上外側(cè)入路。請(qǐng)參閱《擴(kuò)大乙狀竇后入路》章節(jié)，其中詳細(xì)描述了到達(dá)三叉神經(jīng)REZ區(qū)的方法。圖6.到達(dá)橋小腦角的手術(shù)通道及方向：微血管減壓術(shù)應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛的手術(shù)入路（小腦上裂入路-藍(lán)色箭頭），和用于面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛的手術(shù)入路（小腦下外側(cè)入路和絨球下入路-綠色箭頭）如上圖所示。應(yīng)避免向內(nèi)側(cè)牽拉小腦，因?yàn)檫@牽拉方向于聽神經(jīng)平行，增加了聽力喪失的風(fēng)險(xiǎn)。硬膜下操作硬膜下的顯微操作應(yīng)盡可能減少出血。圖7. 在巖-幕交界處下部往內(nèi)下方向牽引小腦。剪一小片手套（剪成略大于腦棉）作為橡膠墊片，保護(hù)小腦半球免受腦棉摩擦所致的潛在的損傷。筆者會(huì)將膠片平行且稍低于天幕與巖尖交界處（溝）并朝著巖骨方向下方放置。辨別這些標(biāo)記以預(yù)防：1）小腦上橋靜脈意外暴露（或由此產(chǎn)生的撕裂），2）將牽開器直接放到面聽神經(jīng)復(fù)合體的下方。輕柔向內(nèi)下方牽拉小腦半球，暴露巖上靜脈。銳性打開靜脈下方的蛛網(wǎng)膜，釋放多余腦脊液。為了保護(hù)巖靜脈及面聽神經(jīng)，應(yīng)該使其上覆蓋的蛛網(wǎng)膜保持完整。用吸引器輕柔地動(dòng)態(tài)牽拉，在巖上靜脈下方往外側(cè)牽拉小腦半球，使靜脈略有張力。這種方式足以提供所需的操作空間，極少需要犧牲巖上靜脈。靈活使用吸引器有利于選擇性暴露必要的手術(shù)空間，取得三叉神經(jīng)REZ區(qū)合適的操作角度。避免了使用腦組織牽開器以及巖上靜脈的犧牲。當(dāng)遇到巖上靜脈出血，一般都會(huì)盡可能遠(yuǎn)離硬膜和小腦幕，靠近小腦表面處電凝止血。這樣操作可避免因電凝引起的硬膜皺縮，造成靜脈從硬膜上撕拖損傷。若靜脈出血較多，應(yīng)輕微抬高患者頭部，出血突然停止可能是靜脈空氣栓塞的預(yù)兆。一片腦棉蓋在明膠海棉上，輕柔地壓迫在出血的靜脈上，可以有效控制幕-巖交界處水平的巖上竇撕脫性出血。圖8. 小心切開蛛網(wǎng)膜和正確地辨別神經(jīng)很關(guān)鍵。注意保留腦干周圍的血管。分離深部的蛛網(wǎng)膜應(yīng)謹(jǐn)慎，首先用球頭剝離子分離纏繞的血管（上圖）。三叉神經(jīng)比面聽神經(jīng)復(fù)合體位置更深、更靠近內(nèi)側(cè)。面聽神經(jīng)復(fù)合體位置則相對(duì)表淺，斜向下或向上走行，不要誤認(rèn)為是三叉神經(jīng)（下圖）。圖9. 細(xì)致地銳性分離蛛網(wǎng)膜，暴露三叉神經(jīng)REZ區(qū)。血管壓迫最常見類型是小腦上動(dòng)脈沿著REZ區(qū)上肩部壓迫。神經(jīng)血管壓迫的類型發(fā)生率大小如下圖所示：圖10. 三叉神經(jīng)痛不同的神經(jīng)血管壓迫類型：神經(jīng)受小腦上動(dòng)脈的主干（A）或其分支（B與C）壓迫（左上圖）。小腦上動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈聯(lián)合壓迫（右上圖）。神經(jīng)被三叉神經(jīng)靜脈及巖靜脈夾持壓迫（左下圖）。神經(jīng)受巖上靜脈壓迫（右下圖）。SCA=小腦上動(dòng)脈，AICA=小腦前下動(dòng)脈。神經(jīng)血管壓迫區(qū)域的蛛網(wǎng)膜增厚。如果缺乏充足的視野和探查常導(dǎo)致減壓不足。因此，廣泛而仔細(xì)分離這些蛛網(wǎng)膜非常重要，這樣才能全方位探查三叉神經(jīng)REZ區(qū)周圍的各種神經(jīng)血管壓迫。三叉神經(jīng)肩處被三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根覆蓋的狹小的操作空間會(huì)妨礙充分解剖和暴露，從而導(dǎo)致減壓不充分。輕柔地游離神經(jīng)，有利于充分探查REZ區(qū)外側(cè)、前側(cè)的組織結(jié)構(gòu)。必須強(qiáng)調(diào)，許多患者有多條責(zé)任血管，找到了某一根責(zé)任血管后，應(yīng)繼續(xù)探查其他責(zé)任血管。在植入物置入前，應(yīng)徹底、全方位探查地探查REZ區(qū)。圖11. 將切碎的Teflon置于神經(jīng)和責(zé)任血管之間：通常是游離動(dòng)脈，并在REZ區(qū)沿神經(jīng)平行置入Teflon，以防止血管壓迫REZ區(qū)及整個(gè)三叉神經(jīng)腦池段。筆者用撕碎的Teflon棉團(tuán)來防止神經(jīng)與血管的接觸。考慮到植入物術(shù)后移位的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用未撕碎的Teflon棉片。Teflon棉團(tuán)置入后沿著神經(jīng)向前推動(dòng)，這種方法讓這些小片植入物符合動(dòng)脈的形狀，從而盡可能降低Teflon棉團(tuán)遲發(fā)性移位的分險(xiǎn)。圖12. 筆者特意在三叉神經(jīng)肩部及腋內(nèi)側(cè)塞入一塊teflon棉墊，防止血管與REZ區(qū)或腦干之間的任何接觸。圖13. 最后的結(jié)果是將動(dòng)脈全程隔開，使血管使其遠(yuǎn)離神經(jīng)，避免與神經(jīng)組織有任何接觸。可以用纖維蛋白膠用來加固這種結(jié)構(gòu)。要避免使用過多Teflon棉，防止肉芽腫形成，這可能導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā)。中央髓鞘沿著三叉神經(jīng)延伸至遠(yuǎn)側(cè)，到達(dá)Meckel腔。因此減壓術(shù)應(yīng)盡可能完整覆蓋神經(jīng)全長(zhǎng)。巖骨上任何阻礙術(shù)者視野的骨隆起都應(yīng)被磨除，直至可以探查到神經(jīng)全長(zhǎng)。沿著神經(jīng)的所有血管都應(yīng)被游離：動(dòng)脈以及大靜脈應(yīng)被游離且墊上棉墊，小靜脈直接電凝切斷。圖14. 左側(cè)乙狀竇后入路典型的神經(jīng)血管壓迫：藍(lán)色箭頭指示神經(jīng)受壓位置（N）。動(dòng)脈（A）以及潛在的責(zé)任靜脈（V）用Teflon棉隔開。圖15.縫合硬腦膜。關(guān)顱一般筆者都會(huì)追求水密縫合硬腦膜，有時(shí)會(huì)利用肌肉組織填塞未修復(fù)的小缺口。對(duì)于微血管減壓手術(shù)，筆者一般不追求水密縫合硬腦膜，應(yīng)為這類手術(shù)腦脊液切口漏或鼻漏的發(fā)生率很低。與腫瘤切除術(shù)不同，微血管減壓術(shù)是非侵襲性手術(shù)，術(shù)后顱內(nèi)壓增加的風(fēng)險(xiǎn)也較小。乳突氣房需要徹底封閉，筆者通常會(huì)用明膠海綿填塞硬膜外腔。放回骨瓣或者用甲基丙烯酸甲酯材料進(jìn)行修補(bǔ)。最后，逐層關(guān)閉肌肉和頭皮。神經(jīng)血管接觸的變異圖16. 微血管減壓術(shù)術(shù)中照片：通常有多條責(zé)任動(dòng)脈（A）和責(zé)任靜脈（V），上一條責(zé)任動(dòng)脈隱藏在三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根（MR）后方（左上圖和右上圖）。使用Teflon棉可以完整地隔開侵犯的動(dòng)靜脈袢（左中圖）。過度增生的巖骨隱藏了血管袢（右中圖）。通過磨平過度增生的巖骨，可顯露出之前隱藏的血管袢（左下圖）。靜脈袢也可能是血管壓迫的唯一來源（右下圖）。探查術(shù)陰性結(jié)果如果反復(fù)認(rèn)真探查神經(jīng)周圍，未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管。我一般會(huì)用鑷子輕輕夾住三叉神經(jīng)。這種做法為神經(jīng)根切斷術(shù)，一般對(duì)于疼痛控制有效。在一些只有責(zé)任靜脈存在的微血管減壓術(shù)中我也會(huì)使用這種方法。目前還沒有明確證據(jù)表明單純的靜脈壓迫可成為三叉神經(jīng)痛的觸發(fā)因素，因此在完整地探查及墊離靜脈后都會(huì)行神經(jīng)切斷術(shù)。一般不會(huì)用部分神經(jīng)橫斷術(shù)，因?yàn)橥从X缺失有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后注意事項(xiàng)如果反復(fù)仔細(xì)探查神經(jīng)周圍后，未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管。筆者會(huì)用細(xì)鑷輕輕鉗夾三叉神經(jīng)。這個(gè)動(dòng)作起到神經(jīng)切斷效果，通常對(duì)疼痛控制有效。在部分微血管減壓術(shù)中，只發(fā)現(xiàn)責(zé)任靜脈存在，筆者也會(huì)使用這種手術(shù)操作。至今筆者還不認(rèn)同單純的靜脈壓迫可引起三叉神經(jīng)痛，在徹底地探查后，筆者經(jīng)常行神經(jīng)根梳理術(shù)，并在靜脈周圍放置Teflon棉。筆者不做局部神經(jīng)橫斷術(shù)，因?yàn)橛锌赡軐?dǎo)致感覺缺失。術(shù)后并發(fā)癥管理感覺神經(jīng)性耳聾是微血管減壓術(shù)后極其罕見的并發(fā)癥。應(yīng)當(dāng)與中耳積液相鑒別。中耳積液是由于開顱過程中，乳突氣房開放所致的積液而引起的脹滿感。這種感覺是暫時(shí)的。如果患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏，應(yīng)立即送入手術(shù)室，重新檢查縫合的硬腦膜和封閉乳突氣房。若出現(xiàn)腦脊液切口漏，應(yīng)加固縫合切口，行腰大池引流72小時(shí)。若停止腰大池引流后仍有腦脊液漏，應(yīng)送入手術(shù)室行硬腦膜水密縫合和切口重新縫合。再次手術(shù)當(dāng)體健患者在初次手術(shù)中明確存在責(zé)任動(dòng)脈袢時(shí)，再次行微血管減壓術(shù)可以作為他們的選擇。這類患者在首次手術(shù)后都應(yīng)有較長(zhǎng)一段時(shí)間的疼痛緩解。若首次手術(shù)沒有發(fā)現(xiàn)明確的責(zé)任血管袢，筆者會(huì)建議這些疼痛復(fù)發(fā)患者行經(jīng)皮手術(shù)。Teflon棉肉芽腫是一種相對(duì)公認(rèn)的，可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素。因此應(yīng)當(dāng)避免過量使用Teflon棉。最后的思考經(jīng)皮神經(jīng)根切斷術(shù)用于有禁忌性合并癥的老齡患者。貫穿神經(jīng)的神經(jīng)內(nèi)血管也能引起三叉神經(jīng)痛，應(yīng)避免在對(duì)神經(jīng)內(nèi)血管進(jìn)行減壓過分牽拉神經(jīng)。這些操作可能導(dǎo)致術(shù)后麻痹和神經(jīng)痛。術(shù)中，責(zé)任血管與神經(jīng)關(guān)系也許會(huì)隨著患者體位改變而變化。術(shù)中牽拉及腦脊液的釋放可能進(jìn)一步改變二者關(guān)系。因此，責(zé)任血管可能在距真正的神經(jīng)血管壓迫區(qū)1-2mm距離之外被發(fā)現(xiàn)。手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)充分利用顯微外科技術(shù)優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)有多種治療方法可供選擇，包括風(fēng)險(xiǎn)最小的經(jīng)皮治療。行微血管減壓術(shù)時(shí)應(yīng)確?；颊叱惺艿娘L(fēng)險(xiǎn)低。最后，該手術(shù)有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者應(yīng)該始終保持著對(duì)自己技術(shù)的挑剔，渴求最完美的手術(shù)結(jié)果。接受此手術(shù)的患者是筆者職業(yè)生涯中最感激的人。是他們讓筆者榮幸地從事神經(jīng)外科。點(diǎn)睛之筆三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)是一側(cè)面部發(fā)作性劇烈的、刀割樣疼痛，疼痛分布在三叉神經(jīng)的一個(gè)或多個(gè)分支，持續(xù)1秒至第2分鐘，并存在扳機(jī)點(diǎn)現(xiàn)象。三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷包括牙齒和顳下頜關(guān)節(jié)的疾病，以及某些頭痛綜合征。這些情況應(yīng)該通過了解患者詳細(xì)的病史和仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢測(cè)來排除。燒灼痛、面部麻木的患者，或者（只有）持續(xù)疼痛、而沒有觸發(fā)痛的患者應(yīng)考慮非典型性或神經(jīng)性疼痛，而不是三叉神經(jīng)痛。這都不是后顱窩探查手術(shù)的指征，建議慎重選擇患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。許多患者有多根責(zé)任血管，識(shí)別了其中一根責(zé)任血管后，仍需繼續(xù)尋找其他責(zé)任血管，在置入減壓材料前應(yīng)對(duì)REZ區(qū)周圍全方位進(jìn)行探查。（編譯：陳帆；審校：徐濤）Contributor: Aqueel Pabaney, MDDOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v6.ch01.1中文版鏈接：http://www.medtion.com/info/4284.jspx參考文獻(xiàn)Amador N, Pollock BE. Repeat posterior fossa exploration for patients with persistent or recurrent idiopathic trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 2008;108:916-920Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med. 1996;334:1077-1083.Cohen-Gadol AA. Microvascular decompression surgery for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm; nuances of the technique based on experiences with 100 patients and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg. 2011;113:844-853.Granit R, Leksell L, Skoglund CR. Fibre interaction in injured or compressed region of nerve. Brain. 1944;67:125-140Hitotsumatsu T, Matsushima T, Inoue T. Microvascular decompression for treatment of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, and glossopharyngeal neuralgia: three surgical approach variations: technical note. Neurosurgery. 2003;53（6）:1436-1441Howe JF, Calvin WH, Loeser JD. Impulses reflected from dorsal root ganglia. Brain Res. 1976;116:139-144Jannetta PJ. Hemifacial spasm, in: Samii M, Jannetta PJ （eds）: The Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Pathophysiology, Diagnosis, Treatment. Berlin: Sprinter-Verlag; 1981.Matsushima T, Inoue T, Fukui M. Arteries in contact with the cisternal portion of the facial nerve in autopsy cases: Microsurgical anatomy for neurovascular decompression surgery of hemifacial spasm. Surg Neurol. 1990;34:87-93.Miller JP, Acar F, Burchiel KJ. Classification of trigeminal neuralgia: clinical, therapeutic, and prognostic implications in a series of 144 patients undergoing microvascular decompression. J Neurosurg. 2009;111:1231-1234.Mller AR. Vascular compression of cranial nerves II: Pathophysiology. Neurol Res. 1999;21:439-443.Prasad S, Galetta S. Trigeminal neuralgia: historical notes and current concepts. Neurologist. 2009;15（2）:87-94Rhoton A. The cerebellopontine angle and posterior fossa cranial nerves by the retrosigmoid approach. Neurosurgery. 47（3）:S93-129, 2000Zakrzewska JM, Linskey ME. Trigeminal neuralgia. Br Med J. 2014 17;348:g474轉(zhuǎn)自：http://www.medtion.com/info/10284.jspx