風濕免疫科

【概述】風濕熱（rheumatic fever）是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，可有全身結締組織病變，尤好侵犯關節(jié)、心臟、皮膚，偶可累及神經系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內臟。本病有反復發(fā)作傾向，心臟炎的反復發(fā)作可導致風濕性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，潮濕和寒冷是重要誘因。初發(fā)年齡以9~17歲多見，主要發(fā)生在學齡期，4歲以前發(fā)病很少見，而25歲以后也較不常見。男女比例相當。居室過于擁擠、營養(yǎng)低下、醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播，多構成本病流行。雖然，在西方發(fā)達國家本病的發(fā)病率已有大幅度下降，但在發(fā)展中國家，如東南亞、非洲和中南美洲廣大地區(qū)的發(fā)病率仍甚高。流行期受鏈球菌感染而未經治療的患者 風濕熱的發(fā)病率為1%~3%。1992~1995年我國中小學生年發(fā)病率為20/10萬，風濕性心臟病為22/10萬，風濕熱患病率約 80/10萬左右。城鄉(xiāng)發(fā)病率比較，農村高于城市?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀與體征（1）前驅癥狀 在典型癥狀出現(xiàn)前2~6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結腫大、咳嗽等癥狀。但臨床上超過半數(shù)患者因前驅癥狀輕微或短暫而未能主訴此現(xiàn)病史。（2）典型表現(xiàn)：風濕熱有五個主要表現(xiàn)：游走性多發(fā)性關節(jié)炎、心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。這些表現(xiàn)可以單獨出現(xiàn)或合并出現(xiàn)，并可產生許多臨床亞型。皮膚和皮下組織的表現(xiàn)不常見，通常只發(fā)生在已有關節(jié)炎、舞蹈病或心臟炎的患者中。50％~70％患者有不規(guī)則發(fā)熱，中度發(fā)熱較常見，亦可有高熱，但發(fā)熱無診斷特異性。①關節(jié)炎 是最常見的臨床表現(xiàn)。呈游走性、多發(fā)性關節(jié)炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大關節(jié)受累為主，局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，有時有滲出。關節(jié)疼痛很少持續(xù)一個月以上，通常在2周內消退。關節(jié)炎發(fā)作之后無變形遺留。水楊酸制劑對緩解關節(jié)癥狀療效頗佳。關節(jié)痛可繼氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重。輕癥及不典型病例可呈單關節(jié)或寡關節(jié)、少關節(jié)受累，或累及一些不常見的關節(jié)如髖關節(jié)、指關節(jié)、下頜關節(jié)、胸鎖關節(jié)、胸肋間關節(jié)，后者常被誤認為心臟炎癥狀。②心臟炎 患者常有運動后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴。二尖瓣炎時可有心尖區(qū)高調、收縮期吹風樣雜音或短促低調舒張中期雜音（Carey coombs雜音）。主動脈瓣炎時在心底部可聽到舒張中期柔和吹風樣雜音。竇性心動過速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心臟炎的早期表現(xiàn)。風濕熱的心包炎多為輕度，超聲心動圖可測出心包積液，心臟炎嚴重時可出現(xiàn)充血性心力衰竭。輕癥患者可僅有無任何其他病理或生理原因可解釋的進行性心悸、氣促加重（心功能減退的表現(xiàn)），或僅有頭暈、疲乏、軟弱無力的亞臨床型心臟炎表現(xiàn)。心臟炎可以單獨出現(xiàn)，也可與其他癥狀同時出現(xiàn)。在初次發(fā)病的有關節(jié)炎的風濕熱患者中大約50%有心臟炎。大約50%的心臟受累的成年患者，其心臟損害在更晚時才被發(fā)現(xiàn)。③環(huán)形紅斑 出現(xiàn)率6％~25％，皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑、中央蒼白，時隱時現(xiàn)，驟起，數(shù)小時或1至2天消退，分布在四肢近端和軀干。環(huán)形紅斑常在鏈球菌感染之后較晚才出現(xiàn)。④皮下結節(jié) 為稍硬、無痛性小結節(jié)，位于關節(jié)伸側的皮下組織，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚無紅腫炎癥改變，常與心臟炎同時出現(xiàn)。發(fā)生率2％~16％。⑤舞蹈病 常發(fā)生于4~7歲兒童。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉頸、呶嘴伸舌。肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作，激動興奮時加重，睡眠時消失，情緒常不穩(wěn)定，需與其他神經系統(tǒng)的舞蹈癥相鑒別。國內報告發(fā)生率3％左右，國外報告有高達30％。⑥其他癥狀 多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少見，后者有時誤診為闌尾炎或急腹癥，此可能為腸系膜血管炎所致。有腎損害時，尿中可出現(xiàn)紅細胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。2、實驗室檢查 可測出鏈球菌感染指標、急性期反應物增高以及多項免疫指標異常。咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽性率在20％~25％左右，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B陽性率分別在50％~85％左右，后者持續(xù)高峰時間較長，對判斷鏈球菌感染病因有較大意義。初發(fā)風濕熱急性期紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白陽性率較高，可達80％。但來診較晚或遷延型風濕熱，ESR加速的陽性率僅60％左右，CRP陽性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白電泳α1及α2增高可達70％，較前二者敏感。非特異性免疫指標如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循環(huán)免疫復合物（CIC）和補體C3C增高約占50~60％。 特異性免疫指標對診斷風濕性心臟炎有重要意義。其中抗心肌抗體（AHRA）用間接免疫熒光法和ELISA法測定陽性率分別為48.3％和70％，抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）陽性率70％~80％，外周血淋巴細胞促凝血活性試驗（PCA）陽性率在80％以上，后者有較高的敏感性和特異性。3 、心電圖及影像學檢查 對風濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)竇性心動過速、P~R間期延長和各種心律失常。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查（ECT）可測出輕癥及亞臨床型心肌炎?！驹\斷要點】1、典型的急性風濕熱 傳統(tǒng)上采用1992年修訂的Jones標準，其內容包括：（1） 主要表現(xiàn)：心臟炎，多關節(jié)炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑，皮下結節(jié)。（2） 次要表現(xiàn)：關節(jié)痛，發(fā)熱，急性期反應物（ESR、CRP）增高，P~R間期延長。（3） 有前驅的鏈球菌感染證據(jù)：即咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性，或鏈球菌抗體效價升高。如有前驅的鏈球菌感染證據(jù)，并有兩項主要表現(xiàn)或一項主要表現(xiàn)加兩項次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風濕熱。但對以下三種情況，又找不到其他病因者，可不必嚴格遵循上述診斷標準，即：以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風濕熱史或現(xiàn)患風濕性心臟病，當再感染A組鏈球菌時，有風濕熱復發(fā)高度危險者。2、不典型或輕癥風濕熱 常不能達到Jones（1992年）修訂標準，可按以下步驟作出診斷：（1） 細心問診及檢查以確定有無主要或次要表現(xiàn)。如輕癥的心臟炎常表現(xiàn)為無任何原因而出現(xiàn)逐漸加重心悸、氣短。低熱需作定期體溫測量才能發(fā)現(xiàn)，臨床上可僅有頭暈、疲乏主訴。（2） 有條件醫(yī)院可作特異性免疫指標檢查。如抗心肌抗體，只需熒光顯微鏡即可實施，ASP和PCA陽性高度提示風濕性心臟炎存在。（3） 彩色多普勒超聲心動圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞臨床型心臟炎（有時對臨床表現(xiàn)單純關節(jié)炎的病例也可測出陽性結果）。（4） 排除其他可能的疾病。應與下列疾病鑒別：①類風濕關節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關節(jié)炎呈持續(xù)性，伴晨僵，類風濕因子效價升高，骨及關節(jié)損害明顯；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有特殊的皮疹，如蝶形紅斑，高效價的抗核抗體、抗dsDNA及抗Sm抗體陽性，可有腎及血液系統(tǒng)的損害。③強直性脊柱炎：有明顯骶髂關節(jié)炎和肌腱端炎表現(xiàn)，HLA-B27陽性，有家族發(fā)病傾向；④其它反應性關節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27陽性；⑤結核感染過敏性關節(jié)炎（Poncet ?。河薪Y核感染史，結核菌素皮試陽性，非甾類抗炎藥療效不佳，抗結核治療有效；⑥亞急性感染性心內膜炎：有進行性貧血、瘀斑，脾腫大、栓塞，血培養(yǎng)陽性；⑦病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅癥狀，病毒中和試驗、抗體效價明顯增高，有明顯及頑固的心律失常。上述疾病的早期與風濕性關節(jié)炎或心臟炎常易混淆，容易造成誤診，排除性診斷是確診風濕熱的一個不可少的診斷步驟?！局委煼桨讣霸瓌t】治療目標 清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風濕熱病因；控制臨床癥狀，使心臟炎、關節(jié)炎、舞蹈病及其他癥狀迅速緩解，解除風濕熱帶來的痛苦；處理各種并發(fā)癥和合并癥，提高患者身體素質和生活質量，延長壽命。1、 一般治療 注意保暖，避免潮濕和受寒。有心臟炎者應臥床休息，待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后，繼續(xù)臥床休息3~4周后恢復活動。急性關節(jié)炎早期亦應臥床休息，至血沉、體溫正常后開始活動。2、 消除鏈球菌感染灶 這是去除風濕熱病因的重要措施，否則本病將會反復發(fā)作或遷延不愈。目前公認芐星青霉素是首選藥物，對初發(fā)鏈球菌感染，體重27Kg以下可肌注芐星青霉素60萬u，體重在27Kg以上用120萬u一個劑量即可。對再發(fā)風濕熱或風濕性心臟病的繼發(fā)性預防用藥：應視病情每1~3周肌注上述劑量一次，至鏈球菌感染不再反復發(fā)作后，可改為每4周肌注一次。對青霉素過敏或耐藥者，可改用紅霉素0.25g，日4次，或羅紅霉素150mg，每天2次，療程10天?；蛴昧挚擅顾?、頭孢類或喹諾酮類亦可。近年有提出，阿奇霉素5天療程方法，16歲以上患者第一天500mg/日，分兩次服，第2~5天250mg頓服，經上述足療程治療后，可繼用紅霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，一日一次（體重＜27kg者），或1g，一日一次（體重≥27kg者）作長期預防。但要注意多飲水，定期復查血象，以防白細胞減少。繼發(fā)預防期限：應根據(jù)患者年齡、鏈球菌易感程度、風濕熱發(fā)作次數(shù)、有無瓣膜病遺留而定。年幼患者、有易感傾向，反復風濕熱發(fā)作，有過心臟炎或遺留瓣膜病者，預防期限應盡量延長，最少10年或至40歲，甚至終身預防。對曾有心臟炎，但無瓣膜病遺留者，預防期限最少10年，兒童患者至成年為止。對單純關節(jié)炎，預防期限可稍縮短，兒童患者最少至21歲或持續(xù)8年，成人患者最少5年。3、 抗風濕治療 對單純關節(jié)受累，首選非甾類抗炎藥，常用乙酰水楊酸（阿司匹林），開始劑量成人3~4g/日，小兒80~100mg/kg/日，分3~4次口服。亦可用其它非甾體類抗炎藥，如萘普生、消炎痛等。對已發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質激素治療，常用潑尼松，開始劑量成人30~40mg/日，小兒1.0~1.5mg/kg/日，分3~4次口服，病情緩解后減量至10~15mg/日維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，可于停用激素前2周或更早一些時間加用阿斯匹林，待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。對病情嚴重，如有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5~10mg/日或氫化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治療?？癸L濕療程，單純關節(jié)炎為6~8周，心臟炎療程最少12周，如病情遷延，應根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，延長療程至病情完全恢復為止。亞臨床心臟炎的處理：既往無心臟炎病史，近期有過風濕熱，只需定期追蹤及堅持長效青霉素預防，無需特殊處理。對曾患心臟炎或現(xiàn)患風濕性心臟病者可根據(jù)實驗室檢查（如血沉、抗心臟抗體或ASP、PCA等）、超聲心動圖、心電圖及體征的變化而制定具體治療措施：①如僅有輕微體征改變而上述各項檢查正常者，無需抗風濕治療，應繼續(xù)追蹤觀察；②如實驗室檢查變化明顯，但無其它原因解釋，可試行2周的抗風濕治療（一般用阿斯匹林），如2周后實驗室檢查恢復正常，則不需進一步處理，如實驗室檢查仍不正常，可再繼續(xù)抗風濕治療2周后復查有關項目。如仍不陰轉，又有可疑癥狀及體征或超聲心動圖或心電圖改變者，需進行正規(guī)抗風濕治療；③如實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖均有明顯的改變，而無其它原因解釋者，雖無明顯癥狀，應作進一步觀察及作一療程抗風濕治療。對有舞蹈病的患者應在上述治療基礎上加用鎮(zhèn)靜劑，如安定、巴比妥或氯丙嗪等，應盡量避免強光噪音刺激。4、 并發(fā)癥和合并癥治療 在風濕熱治療過程或風濕性心臟病反復風濕熱活動等，患者易患肺部感染，重癥可致心功能不全，有時并發(fā)心內膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥，高齡風濕性心臟病患者還會合并冠心病以至急性心肌梗塞。這些情況可能與患者機體抵抗力下降或與糖皮質激素和阿司匹林長期治療有關，亦可能與近年風濕熱發(fā)病傾向于輕癥，風濕性心臟病患者壽命較過去延長而并發(fā)各種老年疾病有關。故在治療過程激素及非甾類抗炎藥的劑量和療程要適當，以免促使各種并發(fā)癥和合并癥的出現(xiàn)和加重。同時在治療過程需警惕各種可能性出現(xiàn)，加以及時處理，如心功能不全，應予小劑量洋地黃和利尿劑；如感染應針對不同病情，選擇有效抗生素；代謝異常及冠心病的治療亦應及時發(fā)現(xiàn)和處理。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupus erythematosus，SLE）是一種復雜的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，與多種自身抗體、免疫復合物的形成和沉積等免疫過程有關。SLE的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制復雜，其分類標準對患者群體的準確界定、診斷和治療是非常重要的。1982年修訂的美國風濕病學會（American College ofRheumatology，ACR）SLE分類標準及其1997年修訂版已在世界范圍內廣泛使用。這些標準描述了一些特殊的皮膚表現(xiàn)和臨床癥狀、免疫測試如血清補體C3和C4水平降低或抗β2糖蛋白I抗體的檢測，這些癥狀和實驗室標準已經很好地用于臨床實踐。2012年系統(tǒng)性狼瘡國際合作診所（Systemic LupusInternational Collaborating Clinics ，SLICC）的分類增加了9種皮膚粘膜和神經精神癥狀，低補體血癥和新的抗磷脂抗體檢測。SLICC標準強調了SLE是一種自身抗體病，需要至少滿足一項免疫學標準。如果抗核抗體（antinuclear antibodies，ANAs）或雙鏈DNA抗體（dsDNA）陽性，同時病理學檢查顯示有狼瘡性腎炎即可確診。SLICC標準雖然達到了提高敏感性的目的，但其特異性低于1997年ACR標準。2019年歐洲抗風濕病聯(lián)盟（European LeagueAgainst Rheumatism， EULAR）/ACR 在前面各項標準和SLE臨床證據(jù)的基礎上，進一步對SLE的分類進行了界定，包括將ANA至少一次陽性列為強制性準入標準；對7項臨床指標（全身狀態(tài)、血液學、神經心理學、皮膚粘膜、漿膜、肌肉骨骼、腎臟改變）和3個免疫學指標（抗磷脂抗體，補體，系統(tǒng)性紅斑狼瘡特異性抗體）進行了加權。積分≥10分，包括滿足至少一項臨床標準即可診斷。隊列研究顯示，新標準的敏感性為96.1%，特異性為93.4%，而ACR 1997的敏感性為82.8%，特異性為93.4%。SLICC 2012標準的敏感性為96.7%，特異性為83.7%。2019 EULAR/ACR標準是在多學科和國際投入下采用嚴格的方法制定的，具有良好的敏感性和特異性。使用ANA標準、分層聚類和加權反映了當前學界對SLE的積極思考，并為SLE的研究提供了進一步改進的基礎。具體標準及注釋見下表：注：ISN：International Society ofNephrology，國際腎臟病學會。RPS，RenalPathology Society，腎臟病理學會。參考文獻：Aringer M, et al. Ann Rheum Dis 2019;78:1151–1159. doi:10.1136/annrheumdis-2018-214819.

2017-01-11 15:24來源： 新華網(wǎng)責任編輯：汪昕新華網(wǎng)成都1月11日電（楊華、劉海）為減輕重疾患者的治療負擔，2016年12月起，成都開始執(zhí)行新的《成都市重特大疾病醫(yī)療保險藥品目錄》，該目錄囊括了目前市場上26種重特大疾病的治療藥物，其中包含了治療類風濕性關節(jié)炎和強直性脊柱炎的生物制劑，將減輕患者8成以上的經濟負擔。在我國，目前約有強直性脊柱炎患者400余萬人，類風濕性關節(jié)炎患者384萬人。四川大學風濕免疫科主任劉毅教授介紹說，這兩種疾病屬于慢性疾病且很難治愈，患者需終身服藥，在選擇治療方案時，醫(yī)生不得不考慮療效和患者的經濟負擔，而首選的治療藥物一年的費用在10萬元以上 ，讓很多患者望而卻步。劉毅說，作為目前國內用于治療這兩種疾病的進口原研融合蛋白類生物制劑，恩利在全球擁有24年的臨床經驗，安全性較高，效果較好，是首選。此次成都將恩利納入重特大疾病醫(yī)療保險藥品目錄后，患者進行臨床治療可實現(xiàn)70%的費用報銷，符合申請條件的還可以加入“恩助自如.患者援助項目”享受額外10%的減免，滿足患者對治療的需求，幫助他們控制疾病、避免殘疾、回歸生活。