子宮肌瘤
一 定義：由平滑肌及結(jié)締組織組成，常見(jiàn)于30-50歲，育齡期患病率20%二 發(fā)病相關(guān)因素：雌激素：肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性孕激素：促進(jìn)肌瘤有絲分裂、刺激肌瘤生長(zhǎng)遺傳因素：三 分類1．肌瘤生長(zhǎng)部位： 宮體肌瘤 宮頸肌瘤2. 肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系： 1）肌壁間肌瘤 60~70% 位于肌壁間，周圍肌層包圍 2）漿膜下肌瘤 20% 向子宮漿膜面生長(zhǎng)，并突出于子宮表面，表面覆蓋漿膜層?？尚纬蓭У贊{膜下肌瘤，可能變性壞死或扭轉(zhuǎn)斷裂脫落形成游離性肌瘤。位于宮體側(cè)壁，向?qū)m旁生長(zhǎng)突出于闊韌帶兩葉內(nèi)的稱為闊韌帶肌瘤。 3.）粘膜下肌瘤 10~15% 向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，突出于宮腔，表面覆蓋粘膜層。易形成蒂，異物感，常引起子宮收縮，被擠出宮頸口外而突入陰道。各種類型的共發(fā)于一體，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。四 病理1.巨檢 實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜，易剝出。切面灰白色，漩渦狀或編織狀。2.鏡檢 梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織五 肌瘤變性 1.玻璃變：又稱透明變性，漩渦結(jié)構(gòu)消失，均勻透明樣物質(zhì)2.囊性變：玻璃樣變繼續(xù)發(fā)展，肌細(xì)胞壞死液化，變軟，與妊娠子宮或卵巢囊腫鑒別。肌瘤內(nèi)出現(xiàn)囊腔3.紅色樣變：妊娠期或產(chǎn)褥期多見(jiàn)，機(jī)制不清，記憶時(shí)聯(lián)想?yún)⒖佳装Y反應(yīng)，紅腫熱痛即：紅：剖面暗紅色，熟牛肉；腫：肌瘤迅速增大，鏡檢見(jiàn)組織水腫；熱：患者可有發(fā)熱；痛：劇烈腹痛，子宮部位壓痛。另：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。4.肉瘤樣變：惡變，0.4~0.8%，年齡較大婦女。短期內(nèi)肌瘤生長(zhǎng)迅速，伴有不規(guī)則陰道流血，或絕經(jīng)后肌瘤增大，參考子宮肉瘤。5.鈣化：蒂部細(xì)小、血供不足的漿膜下肌瘤以及絕經(jīng)后婦女，鈣鹽沉積。六 臨床表現(xiàn)1.癥狀 多無(wú)明顯癥狀，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，與肌瘤部位、有無(wú)變性相關(guān)，與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。1）經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)：大的肌壁間肌瘤和粘膜下肌瘤，可引起繼發(fā)貧血。2）下腹部包塊：孕3月以上大小可在腹部觸及；粘膜下可脫出于陰道外3）白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，腺體分泌增多；粘膜下肌瘤感染，血性或膿血性的陰道溢液4）壓迫癥狀：前方 前壁下段或?qū)m頸肌瘤壓迫膀胱：尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留；后方 后壁壓迫直腸，引起下腹墜脹不適、便秘等癥狀。側(cè)方 闊韌帶肌瘤或?qū)m頸巨型肌瘤壓迫輸尿管，引起輸尿管擴(kuò)張或腎盂積水5）其他：下腹墜脹、腰背酸痛、經(jīng)期加重、不孕、流產(chǎn)。紅色變：急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛；漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)引起急性腹痛；粘膜下排出宮體時(shí)可引起腹痛。2.體征與肌瘤大小、位置、數(shù)目及有無(wú)變性相關(guān)。大肌瘤腹部可捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊婦科檢查：雙合診 子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起。漿膜下肌瘤可捫及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連。粘膜下位于宮腔內(nèi)，子宮均勻增大，脫出于宮頸外口，窺器檢查可見(jiàn)腫物，分粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚。感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物。七 診斷及鑒別診斷 診斷：病史、體征（雙合診）、彩超、腹腔鏡、宮腔鏡、子宮輸卵管碘油造影鑒別診斷：1. 妊娠子宮：停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、子宮隨停經(jīng)月份增大變軟、尿血HCG、彩超。 2. 卵巢腫瘤：月經(jīng)改變、與子宮的位置關(guān)系、彩超、宮腔鏡、腹腔鏡3. 子宮腺肌?。豪^發(fā)性漸進(jìn)性痛經(jīng)史、均勻性增大、很少超過(guò)孕3月子宮大小、彩超?？赏瑫r(shí)合并。4. 內(nèi)異癥、盆腔炎性包塊、子宮畸形八 治療根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀及肌瘤的部位、大小。數(shù)目全面考慮1. 隨訪觀察： 無(wú)癥狀 近絕經(jīng)期 3~6月隨訪一次2. 藥物治療 癥狀輕、近絕經(jīng)期、全身狀況不適宜手術(shù)者1） 促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a 采取大劑量連續(xù)或長(zhǎng)期非脈沖式給藥，抑制FSH、LH，降低雌二醇至絕經(jīng)水平。缺點(diǎn)：停藥后逐漸增大至原來(lái)大小、圍絕經(jīng)期綜合征、骨質(zhì)疏松、肝功損害。代表藥物：亮丙瑞林 戈舍瑞林指征：①縮小肌瘤以利于妊娠②術(shù)前治療控制癥狀、糾正貧血③術(shù)前縮小肌瘤，降低手術(shù)難度④近絕經(jīng)期婦女提前過(guò)渡到自然絕經(jīng)，避免手術(shù)2）米非司酮：RU486 12.5mg每日口服術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。缺點(diǎn)：長(zhǎng)期使用易拮抗糖皮質(zhì)激素3. 手術(shù)治療適應(yīng)證：1）月經(jīng)過(guò)多至繼發(fā)貧血，藥物治療無(wú)效2）嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛3）膀胱、直腸壓迫癥狀4）能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者5）肌瘤生長(zhǎng)較快，懷疑有惡變手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道、宮腔鏡、腹腔鏡術(shù)式：1） 肌瘤切除術(shù)：希望保留生育功能。經(jīng)腹、腹腔鏡，粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡下，50%復(fù)發(fā)，1/3再次手術(shù)。2） 子宮切除術(shù)：不要求保留生育功能或疑有惡變，術(shù)前宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，排除宮頸惡性病變子宮肌瘤合并妊娠占肌瘤患者的0.5%~1%，占妊娠的0.3~0.5%對(duì)妊娠的影響與肌瘤大小及生長(zhǎng)部位有關(guān)：粘膜下肌瘤影響受精卵著床，早期流產(chǎn)肌壁間肌瘤過(guò)大可使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足導(dǎo)致流產(chǎn)。肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時(shí)胎位異常、胎盤(pán)低置或前置、產(chǎn)道梗阻。胎兒娩出后易因胎盤(pán)粘連、附著面大或排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血。妊娠期及產(chǎn)褥期易紅色變，采用保守治療通常能緩解。妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩，應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。肌瘤阻礙胎兒下降行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中是否同時(shí)切除肌瘤，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況而定。
