眼科

一般來(lái)講，對(duì)于兒童的共同性斜視如果不及時(shí)治療，等到12歲以后則可能喪失雙眼視覺(jué)功能，此年齡以后即使通過(guò)手術(shù)解決了斜視，也只能起美容效果。因此，斜視應(yīng)該及時(shí)治療。但是，對(duì)于配合檢查，有輕微斜視的兒童，可以視功能的好壞決定手術(shù)的時(shí)間。對(duì)于非共同性斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)，一般在發(fā)病半年后進(jìn)行手術(shù)治療。

概述 眼部無(wú)明顯器質(zhì)性病變，或者有器質(zhì)性改變及屈光異常，但與其病變不相適應(yīng)的視力下降和不斷矯正或矯正視力低于0.9者均為弱視，可以發(fā)生于一眼或兩眼。弱視（amblyopia）中最重要的為斜視性弱視，半數(shù)以上的弱視與斜視有關(guān)，從癥狀上來(lái)看，斜視為眼位異常，弱視是視力異常。兩者關(guān)系如馬車(chē)的兩個(gè)輪子，屈光不正則象車(chē)軸，它粘結(jié)著兩個(gè)車(chē)輪。弱視可以形成斜視，斜視可以導(dǎo)致弱視。弱視除與斜視有關(guān)的斜視性弱視外，尚有屈光異常、屈光參差等所形成的弱視。有屈光異常者不能得到矯正，就是增加照明或增強(qiáng)注視目標(biāo)的對(duì)比度時(shí)，往往也不能使視覺(jué)得到改善。 眼球沒(méi)有器質(zhì)性病變，以功能性因素為主所引起的遠(yuǎn)視力低于0.9，而且矯正視力又達(dá)不到正常；或者有器質(zhì)性改變及屈光異常，但與其病變不相適應(yīng)的視力下降和不能矯正的稱(chēng)為弱視。弱視按程度分為輕度弱視（視力0.8～0.6）、中度弱視（視力0.5～0.2）、重度弱視（視力低于或等于0.1）。弱視眼并不少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)告在普遍人群中，弱視的發(fā)生率2～2.5％，我國(guó)弱視發(fā)病率約占2～4％，弱視是一種常見(jiàn)的多發(fā)病。我們知道良好的視力不是先天獲得的，嬰兒出生時(shí)，視力不及人的1％，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，雙眼視細(xì)胞不斷發(fā)育和完善。5歲以內(nèi)是視功能發(fā)育的重要時(shí)期，視覺(jué)發(fā)育一直延續(xù)到6～8歲，如這個(gè)時(shí)期某種原因造成雙眼視物障礙，視細(xì)胞就得不到正常的刺激，視功能就停留在一個(gè)低級(jí)水平，雙眼視力低下，不能矯正，就形成了雙眼弱視；若只能用一眼視物，久而久之反復(fù)刺激的眼視覺(jué)發(fā)育了，而不能注視的另一眼發(fā)育遲緩，就形成了單眼弱視。弱視在視覺(jué)發(fā)育期間均可發(fā)生，多在1～2歲就開(kāi)始。弱視發(fā)病愈早，其程度就越重。 弱視與近視的區(qū)別 弱視與近視根本不是一種病。近視眼是由于眼調(diào)節(jié)肌肉睫狀肌過(guò)度緊張或遺傳等原因造成眼軸變長(zhǎng)引起的看遠(yuǎn)不清楚，看近清楚的眼病，戴鏡后矯正視力多可恢復(fù)正常，而弱視是一種視功能發(fā)育遲緩、紊亂，常伴有斜視、高度屈光不正。戴鏡視力也無(wú)法矯正到正常的眼病，兩種病有本質(zhì)不同。 弱視對(duì)兒童視功能的危害比近視大得多。因?yàn)榻晝H僅是視遠(yuǎn)時(shí)視力下降，不伴有其他視功能損害，視力矯正不受年齡限制；而弱視患兒不僅視力低下，不能矯正，不可能有雙眼單視功能，無(wú)立體視，今后不能勝任駕駛、測(cè)繪及精細(xì)性工作，不僅影響工作前途，而且直接影響到我國(guó)人口素質(zhì)。 弱視的病因 引起弱視的病因比較多，歸納起來(lái)有以下原因：小兒斜視、較高度遠(yuǎn)視、屈光參差、近視和散光、先天性白內(nèi)障、重度眼瞼下垂以及先天的視中樞及視神經(jīng)發(fā)育不良等。 弱視的分類(lèi) 根據(jù)病因不同弱視可分為： 斜視性弱視：患者有斜視或曾有過(guò)斜視，同時(shí)伴有弱視，但無(wú)眼底異常。目前認(rèn)為這是國(guó)為斜視引起復(fù)視和視覺(jué)紊亂使患者感到極度不適，大腦視皮質(zhì)主動(dòng)抑制由斜眼黃斑傳入的視覺(jué)沖動(dòng)，該眼黃斑部功能長(zhǎng)期被抑制，形成了弱視。這種弱視是斜視的后果，是繼發(fā)的、功能的，因而是可逆的，預(yù)后是好的。但偶有少數(shù)原發(fā)性者即使在積極治療下視功能改善也不顯著。 屈光參差性弱視：由于兩眼黃斑部所形成的物象清晰度不等，即使屈光不正得到矯正，屈光參差所造成的物象大小仍然不等，致使雙眼物象不易或不能融合為一，視皮質(zhì)中樞只能抑制屈光不正較大眼睛的物象，日久遂發(fā)性弱視，這類(lèi)弱視也是功能性的，因而可逆的。 形覺(jué)剝奪性弱視：在嬰幼兒期，由于角膜混濁、先天性白內(nèi)障、或上瞼下垂遮擋瞳孔，致使光線刺激不能充分進(jìn)入眼球，剝奪了黃斑部接受正常光刺激的機(jī)會(huì)，產(chǎn)生功能性障礙發(fā)生弱視。 先天性弱視：發(fā)病機(jī)理目前尚不十分清楚。Von Noorden推測(cè)新生兒常有視網(wǎng)膜或視路出血，可能影響視功能的正常發(fā)育。有些先天性弱視繼發(fā)于眼球震顫。 屈光不正性弱視：多為雙側(cè)性，發(fā)生在沒(méi)有戴過(guò)矯正眼鏡的高度屈光不正患者。雙眼視力相等或相近。屈光不正性弱視多見(jiàn)于遠(yuǎn)視性屈光不正者。這種弱視因雙眼視力相差不多，沒(méi)有雙眼物象融合障礙，故不引起黃斑部功能抑制，所以配戴合適的矯正眼鏡后，視力自能逐漸提高，無(wú)需特殊治療，但為時(shí)較長(zhǎng)。 從表面看，以上五種均是弱視，但在發(fā)病機(jī)理方面有本質(zhì)區(qū)別。在斜視和屈光參差性弱視進(jìn)入雙眼的光刺激是等同的，雙眼黃斑部都參與視功能的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，所以預(yù)后較好。但形覺(jué)剝奪性弱視是在嬰幼兒期視功能尚未發(fā)育到完善或成熟階段，視網(wǎng)膜未能得到足夠的光刺激而未能充分參與視功能的發(fā)育過(guò)程，造成弱視，這種弱視不僅視力低下，且預(yù)后也差。單眼障礙造成后果較雙眼者更為嚴(yán)重。所以由于眼病而遮蓋嬰幼兒眼睛時(shí)應(yīng)特別慎重，以免形成剝奪性弱視（尤其6月以內(nèi)的患兒）。 綜上所述，先天性及形覺(jué)剝奪性弱視預(yù)后較差；屈光不正性、斜視性、屈光參差性弱視預(yù)后較好。關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)和正確治療，絕大多數(shù)視力可提高，獲得正常視力的可能性也相當(dāng)大。 根據(jù)年齡不同又分為小兒斜視和成人斜視小兒斜視：一般是先天性的。 成人斜視：比如受到眼外傷的影響導(dǎo)致出現(xiàn)斜視 弱視的形成 弱視是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的疾病,該病發(fā)病率高，占兒童總比例的2--3%。由于兒童時(shí)期是視覺(jué)的發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期,兒童時(shí)期發(fā)生的這些眼病對(duì)兒童視力發(fā)育危害極大,許多眼部疾病如果不能在兒童時(shí)期治愈,將造成眼睛的終生殘疾。 其他兒童眼病也復(fù)雜多樣，比如先天性眼部畸形（眼瞼畸形四聯(lián)癥、先天性上瞼下垂）、先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、各種屈光不正等等，有的嚴(yán)重影響容貌、有的嚴(yán)重影響視力，都必須盡早治療。 [1] 如果很早發(fā)現(xiàn)弱視，可以試遮擋健眼，強(qiáng)迫用弱視眼，以刺激其中樞的恢復(fù)。當(dāng)然也需確定有無(wú)屈光不正，加以矯正。再經(jīng)眼肌訓(xùn)練，以恢復(fù)其雙眼單視，使之有立體感。所有一切檢查、治療都應(yīng)在眼科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。最重要的是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 弱視的預(yù)防 診治弱視的重要原則是“早發(fā)現(xiàn)，早治療”。它直接影響弱視的治療效果。視功能發(fā)育完畢后發(fā)現(xiàn)弱視，為時(shí)已完了，早期發(fā)現(xiàn)弱視在臨床上有十分重要意義?？梢詮囊韵聨追矫嬷郑? 學(xué)齡前體檢：一般的兒童尤其是幼兒園長(zhǎng)大的兒童，3歲時(shí)經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的視力教認(rèn)，絕大多數(shù)都會(huì)認(rèn)視力表。有條件的幼兒園要對(duì)孩子視力每年進(jìn)行一次普查篩選，家長(zhǎng)也可自購(gòu)一張標(biāo)準(zhǔn)視力表，掛在光線充足的墻上，在5米遠(yuǎn)讓孩子識(shí)別。檢查時(shí)一定要分別遮眼檢查，不可雙眼同時(shí)看，防止單眼弱視被漏檢，反復(fù)認(rèn)真檢查幾次，若一眼視力多次檢查均低于0.8，則需帶孩子到醫(yī)院作進(jìn)一步檢查。一般認(rèn)為檢查最好不晚于4歲。 及早發(fā)現(xiàn)異常苗頭。弱視兒童往往有除了視力低下以外的其他表現(xiàn)，如斜視、視物歪頭、瞇眼或貼得很近等等。一旦發(fā)現(xiàn)孩子有斜視的現(xiàn)象，應(yīng)盡早到醫(yī)院眼科檢查、確診，因?yàn)榧s有1/2的斜視合并弱視。上述其他異?，F(xiàn)象也要引起重視和注意，要到醫(yī)院眼科檢查是否由眼部疾患引起。 另外，對(duì)于嬰幼兒和不能配合檢查視力的幼兒，可作遮蓋試驗(yàn)大致了解雙眼視力情況：有意遮蓋一眼，讓孩子單眼視物，若很安靜而遮蓋另眼卻哭鬧不安或撕抓遮蓋物，那就提示未遮蓋眼視力很差，盡早到醫(yī)院檢查。 總之，弱視的早期發(fā)現(xiàn)主要靠家長(zhǎng)、幼兒園、學(xué)校、醫(yī)院的緊密配合，最主要的還是與孩子朝夕相處的家長(zhǎng)本人。 治療措施 弱視要作的檢查 1、視力檢查； 2、屈光檢查； 3、斜視檢查； 4、固視性質(zhì)檢查； 5、外眼及眼底檢查； 6、雙眼單視檢查； 7、視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)檢查； 8、融合功能檢查； 9、立體視覺(jué)檢查； 10、對(duì)比敏感度； 11、P-VEP和P-ERG； 12、全視野或半視野刺激多導(dǎo)視覺(jué)誘發(fā)電位地形圖。壓抑療法（penalization） 1958年P(guān)sandl和Pouliquen分別介紹此法。治療原則是利用光學(xué)及藥物方法減弱主導(dǎo)眼視力，同時(shí)促進(jìn)弱視眼的功能，因無(wú)需遮蓋，患兒容易接受，常使用的方法有下列數(shù)種： 1.抑制主導(dǎo)眼看近：方法是主導(dǎo)眼每日滴1%阿托品，戴矯正鏡片，弱視眼戴過(guò)矯+2.00D鏡片，迫使弱視眼單獨(dú)進(jìn)行閱讀或做近工作，適用于嚴(yán)重弱視，有或無(wú)旁中心注視者。 2.抑制主導(dǎo)眼看遠(yuǎn)：方法是主導(dǎo)眼每日滴1%阿托品，戴過(guò)矯+3.00D鏡片，只能看近，弱視眼戴矯正鏡片，迫使單獨(dú)看遠(yuǎn)，適用于輕度弱視或防止弱視復(fù)發(fā)及治療異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。 3.選擇性壓抑：方法是主導(dǎo)眼點(diǎn)阿托品，戴矯正鏡片，弱視眼給過(guò)度矯正+2.00D，采用雙光鏡片，促使看近并消除調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，適應(yīng)癥是弱視已基本糾正，但有調(diào)節(jié)性集合過(guò)程看近時(shí)有內(nèi)斜者。 4.交替壓抑：方法是配二付眼鏡，一融使右眼過(guò)矯+3.00D，另一副使左眼過(guò)矯+3.00D，不滴阿托品藥水，每日交替換戴眼鏡，適應(yīng)癥為雙眼視力已基本相等，但異常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)尚未糾正者；或因某種原因暫不能進(jìn)行手術(shù)者，對(duì)年幼兒童斜視初期可預(yù)防弱視和發(fā)生異常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。 #治療弱視的方法 第一步 矯正屈光不正 弱視患者如存在近視，遠(yuǎn)視或散光等屈光不正，首先要配戴光學(xué)矯正眼睛，并要堅(jiān)持配鏡。 第二步 適度遮蓋健眼 適度遮蓋健眼可消除優(yōu)勢(shì)眼對(duì)弱視眼鏡的抑制作用，強(qiáng)迫鍛煉弱視眼. 弱視治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1.無(wú)效：包括視力退步、不變或僅提高一行者。 2.進(jìn)步：視力增進(jìn)二行及二行以上者。 3.基本痊愈：視力恢復(fù)到≥0.9者。 4.痊愈：經(jīng)過(guò)三年隨訪，視力保持正常者。 注：若有條件，可同時(shí)接受其他視功能訓(xùn)練，以求恢復(fù)雙眼單視。 病因?qū)W 一、斜視性弱視 發(fā)生在單眼，患兒有斜視或曾有過(guò)斜視，常見(jiàn)于四歲以下發(fā)病的單眼恒定性斜視患者，其由于大腦皮質(zhì)主動(dòng)抑制斜眼的視覺(jué)沖動(dòng)，長(zhǎng)期抑制形成弱視，視覺(jué)抑制和弱視只是量的差別，一般為斜眼注射時(shí)可以解除抑制，而弱視則為持續(xù)性視力減退。斜視發(fā)生的年齡越早，產(chǎn)生的抑制越快，弱視的程度越深。 二、屈光參差性弱視 因兩眼不同視，兩眼視網(wǎng)膜成像大小清晰度不同，屈光度較高的一眼黃斑部成像大而模糊，引起二眼融合反射刺激不足，不能形成雙眼單視，從而產(chǎn)生被動(dòng)性抑制，兩眼屈光相并3.00D以上者，屈光度較高常形成弱視和斜視。以至被動(dòng)性和主動(dòng)性抑制同時(shí)存在。弱視的深度不一定與屈光參差的度數(shù)有關(guān)，但與注視性質(zhì)有關(guān)，旁中央注視者弱視程度較深，這類(lèi)弱視的性質(zhì)和斜視性弱視相似，是功能性的和可逆的。臨床上有時(shí)也不易區(qū)分弱視是原發(fā)于屈光參差，還是繼發(fā)于斜視，此型如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)配戴眼鏡，可以預(yù)防。 三、屈光不正性弱視 多為雙眼性，發(fā)生在高度近視、近視及散光而未戴矯正眼鏡的兒童或成年人，多數(shù)近視在6.00D以上，遠(yuǎn)視在5.00D以上，散光≥2.00D或兼有散光者。雙眼視力相等或相似，并無(wú)雙眼物像融合機(jī)能障礙，故不引起黃斑功能性抑制，若及時(shí)配戴適當(dāng)眼鏡，視力可逐漸提高。 四、廢用性弱視（形覺(jué)剝奪性弱視） 在嬰兒期，由于上瞼下垂，角膜混濁，先天性白內(nèi)障或因眼瞼手術(shù)后遮蓋時(shí)間太長(zhǎng)等原因，使光刺激不能進(jìn)入眼球，妨礙或阻斷黃斑接受形覺(jué)刺激，因而產(chǎn)生了弱視，故又稱(chēng)遮斷視覺(jué)刺激性弱視。 五、先天性弱視或器質(zhì)性弱視 由于出生時(shí)黃斑出血，導(dǎo)致錐細(xì)胞排列不規(guī)則，在嬰兒出生后雙眼形成以前發(fā)生，因而預(yù)后不好。有些雖然視網(wǎng)膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能查出明顯的病變，目前仍認(rèn)為屬器質(zhì)性病變，因現(xiàn)有檢查方法不能發(fā)現(xiàn)，此型為恒定性弱視，治療無(wú)效。 臨床表現(xiàn) 一、視力和屈光異常 弱視眼與正常眼視力界限并不十分明確，有的病人主訴視力下降，但客觀檢查，視力仍然1.0或1.2。這可能是患者與自己以前視力相比而感到視力下降。此外，可能在中心窩的視細(xì)胞或其后的傳導(dǎo)系統(tǒng)有某些障礙，有極小的中心暗點(diǎn)，自覺(jué)有視力障礙，而在客觀上查不出。 如果弱視眼無(wú)器質(zhì)性改變，而其視力在0.01以上，0.2以下者，多伴有固視異常。 弱視與屈光異常的關(guān)系，遠(yuǎn)視眼占的經(jīng)重多，+2.00D輕度遠(yuǎn)視占弱視的37.7%，近視出現(xiàn)輕度弱視的多，故弱視與遠(yuǎn)視程度高者有密切關(guān)系。 斜視性弱視的重度弱視光斜視比外斜視多見(jiàn)?？赡苡捎趦?nèi)斜視較外斜視發(fā)病要早的緣故。 二、分讀困難 或稱(chēng)擁擠現(xiàn)象。 用相同的視標(biāo)、照明度和距離檢查視力時(shí)，視標(biāo)的間隔不同所測(cè)的值示不同。分讀困難是弱視的一個(gè)特征。 分讀困難就是弱視眼識(shí)別單獨(dú)視標(biāo)比識(shí)別集合或密集視標(biāo)的能力好。即對(duì)視力表上的單開(kāi)字體（如E字）分辨力比對(duì)成行的字要強(qiáng)。 分讀困難的原因有多種說(shuō)法：認(rèn)為長(zhǎng)期持續(xù)的存在著斜視致使錐體細(xì)胞群發(fā)生局限的軸向變化?？匆晿?biāo)呈現(xiàn)向一側(cè)歪扭變形而與其方向的視標(biāo)相重。 三、弱視只發(fā)生在幼兒 雙眼弱視是出生后至9歲期間逐步發(fā)展形成的。在此發(fā)展時(shí)期若出現(xiàn)斜視或形覺(jué)喪失等原因可導(dǎo)致締視。9歲以后即使有上述原因也不會(huì)發(fā)生弱視。 四、弱視只發(fā)生在單眼視病人 若交替使用兩眼者不會(huì)發(fā)生弱視。 五、固視異常 弱視較深者由于黃斑固視能力差，而常以黃斑旁的網(wǎng)膜代替黃斑作固視。偏心固視是指中心窩外固視，其形成的學(xué)說(shuō)很多，但其表現(xiàn)有中心凹旁固視、周邊固視、黃斑旁固視、游走性固視。 弱視合并近視眼的治療 遮蓋法 此法用三層黑布作眼罩包蓋健眼，抑制優(yōu)勢(shì)眼強(qiáng)迫弱視眼鍛煉，根據(jù)患者年齡和視力，注視性質(zhì)決定遮蓋時(shí)間長(zhǎng)短。年齡越小，遮蓋時(shí)間越短，治療近視眼期間要由醫(yī)生定期檢查。也可以用阿托品滴劑代替遮蓋。阿托品可使遠(yuǎn)近視力暫時(shí)減退，是變相的遮蓋法。

散瞳驗(yàn)光對(duì)眼睛沒(méi)有危害。散瞳劑的作用使眼睫狀肌麻痹和瞳孔散大，可出現(xiàn)畏光和視近模糊現(xiàn)象。快速散瞳劑6到8個(gè)小時(shí)藥效作用消失，瞳孔恢復(fù)如初。慢速散瞳劑即阿托品散瞳可能需2到3周藥效作用消失。少數(shù)人使用阿托品散瞳可能會(huì)出現(xiàn)面紅口干﹑頭暈﹑心慌等癥狀。對(duì)于青光眼或眼壓升高傾向者禁用散瞳劑。