小兒內(nèi)科

特納綜合征的醫(yī)學(xué)展望主要與生殖問(wèn)題相關(guān)。因?yàn)樘丶{綜合征的女性?xún)H有一條X染色體,或者X染色體的一部分丟失，導(dǎo)致先天性卵巢發(fā)育不全。在母親妊娠中期的時(shí)侯特納綜合征胎兒可有數(shù)百萬(wàn)個(gè)生殖細(xì)胞，其后迅速減少，在出生時(shí)只留下少數(shù)卵泡于纖維條索中，由此導(dǎo)致性腺功能不足，不孕發(fā)生于絕大部分成年女性。 不能自然懷孕的特納綜合征的成年女性，目前有可能通過(guò)輔助生育技術(shù)獲得做母親的機(jī)會(huì)。 對(duì)于不孕的特納綜合征成年女性，用捐獻(xiàn)的卵子在試管內(nèi)授精并胚胎移植已成為主要的生育選擇。 若特納綜合征是嵌合型（即一部分細(xì)胞的染色體為正常的23對(duì)46條，一部分細(xì)胞的染色體僅有45條，少了一條X染色體，也即46XX/45XO型。正常細(xì)胞比例越高，性腺功能不足的表現(xiàn)越輕），則有可能采用自己的卵子懷孕。在取卵時(shí)，可做卵巢活檢直接評(píng)估細(xì)胞核型。成功受孕決定于取自性腺的被證實(shí)為正常核型的卵母細(xì)胞。將卵巢組織冷庫(kù)凍存、從其組織中采集不成熟的卵母細(xì)胞、在試管內(nèi)使其成熟、并使成熟卵母細(xì)胞玻璃化的方法，在嵌合型特納綜合征年輕婦女的各種生育能力保存方式中，是最具有前途的方法。 若特納綜合征嵌合型(46XX/45XO)并有正常卵泡刺激素水平，可能保留了足夠的卵巢功能，可嘗試傳統(tǒng)的輔助生育技術(shù)。 特納綜合征成年女性絕大部分子存在宮發(fā)育不良，即“小子宮”，其原因是性腺功能不足。實(shí)施輔助生育技術(shù)的前提必需先治療宮發(fā)育不良。最理想的治療方法是在正常兒童青春期開(kāi)始年齡進(jìn)行雌激素替代治療，治療目標(biāo)是使第二性征達(dá)到同年齡女孩水平。

【矮身材的定義】矮身材是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個(gè)體身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）者，其中部分屬正常生理變異，為正確診斷，對(duì)生長(zhǎng)滯后的小兒必須進(jìn)行相應(yīng)的臨床觀(guān)察和實(shí)驗(yàn)室檢查?！静∫颉繉?dǎo)致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病導(dǎo)致矮身材的機(jī)理迄今未闡清（見(jiàn)表1）【診斷】對(duì)矮身材兒童必須進(jìn)行全面檢查，明確原因，以利治療。一、病史應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)：患兒母親的妊娠情況；患兒出生史；出生身長(zhǎng)和體重；生長(zhǎng)發(fā)育史；父母親的青春發(fā)育和家庭中矮身材情況等。二、體格檢查除常規(guī)體格檢查外，應(yīng)正確測(cè)量和記錄以下各項(xiàng)：①當(dāng)前身高和體重的測(cè)定值和百分位數(shù)；②身高年增長(zhǎng)速率（至少觀(guān)察3個(gè)月以上）；③根據(jù)其父母身高測(cè)算的靶身高；④BMI值；⑤性發(fā)育分期。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查1．常規(guī)檢查 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血、尿檢查和肝、腎功能檢測(cè)；疑診腎小管中毒者宜作血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析；女孩均需進(jìn)行核型分析；為排除亞臨床甲狀腺功能低下，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)甲狀腺激素水平。2．骨齡（Bone Age,BA）判定 骨骼的發(fā)育貫穿整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，是評(píng)估生物體發(fā)育情況的良好指標(biāo)，骨齡即是各年齡時(shí)的骨成熟度，是對(duì)左手腕、掌、指骨正位X線(xiàn)片觀(guān)察其各個(gè)骨化中心的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行測(cè)定的。目前國(guó)內(nèi)外使用最多的方法是G-P法（Greulich & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我國(guó)臨床上多數(shù)采用G-P法。正常情況下，骨齡與實(shí)際年齡的差別應(yīng)在±1歲之間，落后或超前過(guò)多即為異常。3．特殊檢查（1）進(jìn)行特殊檢查的指征 ①身高低于正常參考值減2SD（或低于第3百分位數(shù)）者；②骨齡低于實(shí)際年齡2歲以上者；③身高增長(zhǎng)率在第25百分位數(shù)（按骨齡計(jì)）以下者，即：＜2歲兒童為＜7CM/rh；④臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；⑤其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者。（2）生長(zhǎng)激素-胰島素樣生長(zhǎng)因子-1軸（GH-IGF-1）功能測(cè)定 以往曾應(yīng)用的運(yùn)動(dòng)、睡眠等生理性篩查試驗(yàn)?zāi)壳耙押苌賾?yīng)用，多數(shù)都直接采用藥物刺激試驗(yàn)（見(jiàn)表2）。（3）胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-3（IGFBP-3）測(cè)定 兩者的血清濃度隨年齡增長(zhǎng)和發(fā)育進(jìn)程而增高，且與營(yíng)養(yǎng)等因素相關(guān)，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參比數(shù)據(jù)。（4）IGF-1生成試驗(yàn) 對(duì)疑為GH抵抗（Laron綜合征）的患兒，可用本試驗(yàn)檢測(cè)GH受體功能。①方法一：按0.075-0.15U/（kg·d）每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血樣一次，測(cè)定IGF-1；②方法二：按0.3 U/（kg·d）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血樣1次，測(cè)定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后會(huì)較其基值增高3倍以上，或達(dá)到與其年齡相當(dāng)?shù)恼Ｖ怠＃?）其他內(nèi)分泌激素的檢測(cè) 依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對(duì)患兒的其他激素選擇進(jìn)行檢測(cè)（6）下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查 矮身材兒童均應(yīng)進(jìn)行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異常或腫瘤的可能性。（7）核型分析 對(duì)疑有染色體畸變的患兒都應(yīng)進(jìn)行核型分析?！捐b別診斷】 根據(jù)病史，體檢等資料分析，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、精神心理性家庭性特發(fā)性矮身材、小于胎齡兒、慢性系統(tǒng)性疾病等因素造成的非生長(zhǎng)激素缺乏的矮身材比較容易識(shí)別 對(duì)常見(jiàn)的導(dǎo)致矮身材的病因應(yīng)予以鑒別，如：軟骨發(fā)育不良、甲狀腺功能低下癥、體質(zhì)性青春發(fā)育延遲；臨床還需注意某些綜合征的可能，如：Prader-Willi綜合征，Silver-Russeli綜合征，Noonan綜合征等。【治療】1.矮身材兒童的治療措施取決于其病因 精神心理性、腎小管酸中毒等患兒在相關(guān)因素被消除后，其身高增長(zhǎng)率即見(jiàn)增高，日常營(yíng)養(yǎng)和睡眠的保障與正常的生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)系密切。2.生長(zhǎng)激素 隨著基因重組人生長(zhǎng)激素（rhGH臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的大量累積，目前獲準(zhǔn)采用rhGH治療的病種逐漸增多，自1985年美國(guó)FDA批準(zhǔn)rhGH治療生長(zhǎng)激素缺乏癥以來(lái)，陸續(xù)核準(zhǔn)的病病有慢性腎功能衰竭（1993）、先天性卵巢發(fā)育不全（1996-1997）、Prader-Willi綜合征（2000）、小于胎齡兒（2001）和特發(fā)性矮身材（2003）。由于大部分小于胎齡兒在生后2-3年內(nèi)都會(huì)呈現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，身高可以達(dá)到與其靶身高相稱(chēng)的生長(zhǎng)曲線(xiàn)范疇，故對(duì)小于胎齡兒都應(yīng)定期隨訪(fǎng)觀(guān)察。一般在3周歲時(shí)，如其生長(zhǎng)仍然滯后，應(yīng)考慮GH治療。2003年FDA批準(zhǔn)GH用于特發(fā)性矮身材，即：①非GH缺乏的原因不明者；②身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2.25SD以上；③預(yù)計(jì)其成人期終身高在-2SDS以下。（1）劑型 國(guó)內(nèi)可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，后者的增長(zhǎng)效應(yīng)稍好。（2）劑量 生長(zhǎng)激素的劑量范圍較大，應(yīng)根據(jù)需要和觀(guān)察到的療效進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。目前國(guó)內(nèi)常用劑量是0.1-0.15IU/kg·d，每周0.23-0.35mg/kg；對(duì)青春發(fā)育期患兒、Turner患兒、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部份性生長(zhǎng)激素缺乏癥患兒的應(yīng)用劑量為0.15-0.20IU／（㎏.d）每周0.35-0.46（㎎.㎏）（注：WHO標(biāo)注生長(zhǎng)激素1㎎=30U）（3）用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位為大腿中部1/2的外、前側(cè)面，每次注射應(yīng)更換注射點(diǎn)，避免短期內(nèi)重復(fù)而引致皮下組織變性。（4）療程：生長(zhǎng)激素治療矮身材的療程視需要而定，通常不宜短于1-2年，過(guò)短時(shí)患兒的獲益對(duì)其終身高的作用不大。（5）副作用：常見(jiàn)的副作用為：①甲狀腺功能減低：每在開(kāi)始注射2-3月后發(fā)生，可按需給予L-甲狀腺素片糾正；②糖代謝改變：長(zhǎng)期較大量使用生長(zhǎng)激素可能使患兒發(fā)生胰島素抵抗。空腹血糖和胰島素水平上升，但很少超過(guò)正常高限，停用生長(zhǎng)激素?cái)?shù)月后即可恢復(fù)，在療程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)，對(duì)有糖尿病家族史者和肥胖兒尤須注意；③特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高：生長(zhǎng)激素可引起納、水潴留，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)特發(fā)性顱內(nèi)壓升高、外周水腫和血壓升高，多發(fā)生于慢性腎功能衰竭、Turner綜合癥和GH缺乏癥所致生長(zhǎng)障礙患兒，可暫停GH治療，并加用小劑量（如：氫氯噻嗪）降低顱內(nèi)壓；④抗體產(chǎn)生：由于制劑純度的不斷提高，目前抗體產(chǎn)生率已減少，水溶液制劑更少；⑤股骨頭滑脫、壞死：因?yàn)楣趋涝谥委熀笊L(zhǎng)加速、肌力增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)增多時(shí)易引起股骨頭滑脫、無(wú)菌性壞死、致跛行，亦可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)疼痛，呈外旋性病理狀態(tài)，可暫時(shí)停用GH并補(bǔ)充維生素D和鈣片治療⑥注射局部紅腫或皮疹：通常在數(shù)日內(nèi)消失，可繼續(xù)使用，目前已甚少見(jiàn)⑦誘發(fā)腫瘤的可能性：國(guó)際上有關(guān)組織曾進(jìn)行過(guò)相關(guān)調(diào)查研究，根據(jù)國(guó)家合作生長(zhǎng)組和藥物治療研究中心等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的大量流行病學(xué)資料，包括對(duì)腫瘤患者年齡、性別和種族等人群信息進(jìn)行綜合分析，結(jié)果顯示無(wú)潛在腫瘤危險(xiǎn)因素存在的兒童，GH治療不增加白血病發(fā)生和腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，但對(duì)曾有腫瘤、有家族腫瘤發(fā)生遺傳傾向、畸形綜合征，長(zhǎng)期超生理劑量GH應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎，治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清IGF-1水平，超過(guò)正常參照值+2SD者宜暫時(shí)停用。3.其他藥物：①療程中應(yīng)注意鈣、微量元素等的補(bǔ)充，以供骨生長(zhǎng)所需；②蛋白同化激素：常與生長(zhǎng)激素并用治療Turner綜合征，國(guó)內(nèi)大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龍），常用劑量為0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注意骨齡增長(zhǎng)情況；③IGF-1性腺軸抑制（GnRHa），芳香酶抑制劑（Letrozole，來(lái)曲唑）等亦曾被用于治療矮身材，國(guó)內(nèi)目前無(wú)足夠資料分析，故不建議常規(guī)應(yīng)用。【隨訪(fǎng)】所有確診矮身材患兒都應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng) 使用生長(zhǎng)激素治療者每3個(gè)月應(yīng)隨訪(fǎng)1次：測(cè)量身高（最好測(cè)算⊿SDS）此處還要進(jìn)行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰島素等檢測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整GH劑量和補(bǔ)充甲狀腺素。每年檢查骨齡1次。療程中應(yīng)觀(guān)察性發(fā)育情況，按需處理。疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)注意定期重復(fù)顱部MRI掃描。（沈永年 王慕逖 整理）

您一定為孩子或自己患特納綜合征而煩惱或迷茫吧，有些家長(zhǎng)或患者往往走向兩種極端，一種極端是消極悲觀(guān)，認(rèn)為自己的孩子或自己（患者）的人生沒(méi)有意義，另一種極端是認(rèn)為特納綜合征僅有生殖系統(tǒng)異?；蛲瑫r(shí)有生長(zhǎng)障礙，并不知道還有其他諸多問(wèn)題，往往因漏診或漏診影響了生存質(zhì)量和壽命。實(shí)際上，隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，特納綜合征經(jīng)科學(xué)合理的醫(yī)學(xué)管理或治療后可享有與正常人基本相同的生活質(zhì)量，甚至可以有做母親的權(quán)利和歡樂(lè)。特納綜合征（Turner綜合征）又稱(chēng)先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，是臨床上較常見(jiàn)的染色體疾病之一，其卵巢被條索狀纖維組織所取代，是人類(lèi)唯一能生存的單體綜合征。在活產(chǎn)新生女?huà)胫械陌l(fā)病率約為1/2500～1/4000，因丟失一個(gè)性染色體的全部或部分（包括其短臂的頂端）而出現(xiàn)眾多臨床問(wèn)題，除有生長(zhǎng)障礙和生殖系統(tǒng)異常以外，還可有心血管異常、自身免疫性疾病、碳水化合物代謝異常、骨量獲得異常、淋巴性水腫、發(fā)育延遲和學(xué)習(xí)障礙等，不僅在兒童期，而且是終身需要醫(yī)學(xué)關(guān)注和治療。您的孩子或自己（患者）要獲得與正常人基本相同的生活質(zhì)量，甚至享有做母親的權(quán)利和歡樂(lè)，就必須赴有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正規(guī)、科學(xué)和合理地關(guān)注和治療眾多的臨床問(wèn)題，有關(guān)特納綜合征各種臨床特征出現(xiàn)頻率及病因、特納綜合征患者的醫(yī)學(xué)管理分別詳見(jiàn)表1和表2(表中“√”表示在診斷時(shí)需關(guān)注的醫(yī)學(xué)問(wèn)題或檢查)，通過(guò)科學(xué)的醫(yī)學(xué)管理，可定期評(píng)估和及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)臨床問(wèn)題，以利其防治和干預(yù)。歡迎咨詢(xún)相關(guān)問(wèn)題。祝愿您的孩子或您（患者）像正常人一樣生活、學(xué)習(xí)和工作！