顳下頜關節(jié)病科

臨床中向患者介紹顳下頜關節(jié)紊亂病的治療方法時，常提到可以行關節(jié)腔注射治療，或通俗的說“給關節(jié)打針”，很多患者可能會聯(lián)想到膝關節(jié)“打封閉針”，或自行查閱資料后詢問是否為關節(jié)沖洗、穿刺？實際上關節(jié)腔穿刺、封閉、沖洗/灌洗、注射是四種不同的醫(yī)療操作，它們在治療關節(jié)疾病時各有特點和用途。以下是它們之間的具體區(qū)別：定義：穿刺是一種常用的醫(yī)療技術，使用針頭穿刺進入關節(jié)腔，主要用于抽取關節(jié)液、向關節(jié)腔內注射藥物或進行關節(jié)造影檢查等。主要用途：適用于關節(jié)積液較多、不明原因的關節(jié)腫脹以及特異性關節(jié)感染等情況。穿刺后可以抽出關節(jié)液進行檢查，或向關節(jié)腔內打入玻璃酸鈉等藥物進行治療。?定義：關節(jié)穿刺后向關節(jié)腔內注射藥物（如局麻藥、糖皮質激素等），達到緩解疼痛、改善關節(jié)功能的目的。關節(jié)封閉屬于關節(jié)腔注射的一種特殊形式，側重于通過藥物的長效作用封閉疼痛信號。主要用途：快速緩解關節(jié)疼痛、腫脹，常用于治療關節(jié)炎、滑膜炎等急性期。?定義：關節(jié)穿刺后向關節(jié)腔內注入生理鹽水或其他溶液，隨后抽吸出來，反復沖洗關節(jié)腔以清除關節(jié)內的碎片、炎癥介質或過多的滑液，以達到清潔關節(jié)、緩解疼痛、促進炎癥消退等目的的醫(yī)療操作。主要用途：通常用于治療如骨關節(jié)炎等疾病，旨在物理性清除關節(jié)內的有害物質，改善關節(jié)環(huán)境，緩解疼痛。?定義：這是一個廣義的概念，涵蓋了向關節(jié)腔內注入任何類型藥物的過程，包括但不限于糖皮質激素、透明質酸、抗生素等。主要用途：它可以是為了治療目的，如減輕疼痛和炎癥，或是為了增強關節(jié)潤滑，也可以包括診斷性的對比劑注入。?綜上所述，關節(jié)腔穿刺是基礎操作，而封閉、沖洗和注射都是基于穿刺操作的具體應用。封閉側重于藥物治療以封閉疼痛，沖洗專注于清理關節(jié)內部環(huán)境，注射則廣泛應用于各類藥物治療。?對于顳下頜關節(jié)紊亂病的治療，通常是在關節(jié)腔穿刺后，注射少量局麻藥進行麻醉，能起到一定的封閉作用，隨后進行關節(jié)腔沖洗，待沖洗液清亮后，最后再注射藥物，通常為玻璃酸鈉潤滑液，也可以是別的藥物。

在日常門診中，常碰到很多患者是因面部不對稱（俗稱臉歪、下巴歪、下頜偏斜或大小臉等）前來就診，其中以年輕女性為主，大多數都是在照相或照鏡子時發(fā)現自己有面部不對稱，隨后從互聯(lián)網渠道（如百度、小紅書、知乎等）或其他醫(yī)院醫(yī)生處了解到面部不對稱的相關信息，懷疑跟關節(jié)病有關而前來就診。事實上，目前接診的上述患者中80%以上的面部不對稱都跟關節(jié)沒有關系，大多數都是輕微的面部不對稱，幾乎不需要治療。實際上，沒有一個人的面部兩側是絕對對稱的，因而對于一般人而言，面部一定程度的不對稱是正常并且可以接受的，但其不對稱率小于10%，當超過10%則認為屬于不對稱畸形。針對影響下頜骨及頦點的不同類型的不對稱畸形對于容貌吸引力的研究表明，超過10mm的下頜骨/頦點的不對稱被認為是嚴重的，常需進行手術矯正，而當不對稱在5mm以內時，常常沒有手術矯正的必要。對于面部不對稱的分類較為復雜，本文僅根據臨床常見病因做簡單分類，力求通俗易懂，具體分類可以見下圖。即上下頜前牙中線不齊，或前牙中線與面中線不齊。多因一側牙齒缺失、阻生、前牙腭舌側移位、前牙多生牙或形態(tài)大小不一致導致牙弓不對稱引起。盡管上下頜前牙中線不一致，但面部外形左右對稱，頦部居中無偏斜，正中咬合和張閉口時均無偏斜。目前臨床上約10%的患者屬于這種類型，僅需行牙齒矯正即可解決。具體又可分為3種類型。第一種為咬合干擾型，是由局部因素如個別牙反合（地包天）、移位、伸長、傾斜等造成咬合干擾，導致正中咬合時接觸到干擾的牙齒不舒服，下頜刻意偏向一側，形成的功能性下頜偏斜。第二種為咬合代償型，多為長期單側咀嚼，上牙弓咬合平面在水平向呈高低不平，下頜咬合時偏向一側，從而導致牙中線不齊，下頜頦部偏離面中線。第三種為咬合習慣型，常因為上牙弓狹窄，下牙列在咬合時為達到最大咬合面積而習慣性的偏向一側，形成一側后牙反合，另一側后牙覆蓋多大或鎖合。當下頜放松（下頜姿勢位）和張口時，頦部重點與面部中線一致，面部左右對稱無偏斜，當閉口時下頜滑向一側，此時頦部中點與面部中線不一致。1、單側髁突吸收主要見于類風濕性關節(jié)炎和青少年特發(fā)性髁突吸收，患者髁突骨質短期出現大量吸收缺損，造成髁突高度降低，下頜向患側偏斜，患側后牙咬合緊或者反合，對側后牙開合。臨床上并不多見，前者多伴有全身免疫系統(tǒng)疾病，并可累計身體其他關節(jié)，后者發(fā)病原因不明，常僅有顳下頜關節(jié)處有癥狀。2、單側髁突增生一般為單側發(fā)病，增大的髁突使下頜向前下移位，頦部向健側偏轉，臨床檢查于耳前區(qū)可以觸摸到增大的髁突?；颊叩耐饷布翱趦葯z查與偏突頜畸形基本類似。從青春期開始患病時多伴有上頜牙合平面的橫向傾斜，常表現為患側低于健側。影像學檢查可見患側髁突體積明顯增大，基本外形不變，髁突頸增長，升支高度增加，下頜骨體部形態(tài)與對側基本對稱或稍大。髁突肥大的發(fā)病原因仍不清楚，可能與內分泌、創(chuàng)傷及感染等因素有關。髁突肥大的病理表現主要為髁突軟骨層的增厚。髁突肥大是一種自限性疾病，髁突的異常增生可以自行停止。3、單側髁突占位性病變髁突骨瘤、軟骨瘤及關節(jié)腔內占位可使下頜偏向健側，其臨床表現為偏突頜。單側或者雙側頜骨骨化纖維瘤等其他頜骨占位性病變也可導致顏面不對稱。4、顳下頜關節(jié)紊亂?。?）可復性關節(jié)盤前移位。主要表現為張閉口時一側耳前區(qū)髁狀突外極凸出，而另一側耳前區(qū)髁狀突外極無明顯變化或者稍凹陷，在面型消瘦的患者中更明顯，常伴有開口型偏擺和關節(jié)彈響。關節(jié)盤常發(fā)生前內側移位，可能是由于翼外肌上頭牽拉所致。張口時，患側髁突被關節(jié)盤擠壓向外側凸出，下頜先向患者偏斜，隨后繼續(xù)張口下頜恢復正中位置，開口型向患側偏擺。簡單點講，就是下頜在開閉口過程中向患側偏斜，但在最大張口或閉口后頦點回到原始位置，與面中線一致。（2）不可復性關節(jié)盤前移位。主要為關節(jié)絞鎖或不可復性關節(jié)盤前移位所導致的張口受限，患側髁狀突被前移位的關節(jié)盤所阻擋而無法繼續(xù)張口，導致下頜向患側偏斜，閉口時恢復原來位置，雙側上下頜骨比較對稱一致。以上癥狀僅發(fā)生了關節(jié)盤的移位，且只在開閉口運動過程中出現面部偏斜不對稱，閉口時下頜回到正中原始位置，面部恢復對稱，并不存在上下頜骨及關節(jié)的形態(tài)及大小的變化，非真性面部不對稱，一般關節(jié)癥狀治愈后即可恢復正常。1、上頜骨不對稱畸形臨床上較為罕見，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。常伴隨全面部不對稱畸形或顱頜面綜合征如半側顏面發(fā)育不全等，可能由于一側發(fā)育過度、一側發(fā)育不足或兩者皆有引起，雙側眶下孔基本不在同一水平位置上。2、下頜骨不對稱畸形臨床上絕大多數骨性偏斜均為下頜骨不對稱。根據國外學者Obwegeser的分類，主要包括：1）半側下頜肥大畸形；2）半側下頜伸長畸形；3）前兩者的混合型。面部肌肉發(fā)育不對稱（如半側顏面萎縮），肌肉大小不對稱（如咬肌肥大癥、皮肌炎、或良性增生等），肌肉功能不正常均可導致顏面部部對稱畸形。

咬合可以通過兩種機制影響顳下頜關節(jié)紊亂病，第一種機制與急性咬合改變有關，將會引起保護性肌肉共收縮并導致疼痛出現，但多數時候會形成新的肌肉記憶，而且患者可以適應。第二種機制在于肌骨不穩(wěn)定狀態(tài)的出現，這種肌骨不穩(wěn)定的差異必須大于3mm，并且承受了較大的負荷。?簡單來講，就是部分患者，特別是牙齒排列不整齊的錯合畸形患者，或者近期剛鑲過假牙、補過牙的患者，他們的口內牙列在咬合時可能存在咬合早接觸（即正常閉口咬合時只有個別牙齒先碰上，其他牙齒咬不住，需要下巴稍微錯位或者用力咬合時才能使上下頜所有牙齒完全咬?。┗蛘咭Ш细蓴_（即下巴做前伸后縮、左右側運動時可能存在個別后牙磕碰的情況），當咬合到所有牙齒完全接觸時，顳下頜關節(jié)發(fā)生錯位，沒處于正常位置上，此時大多數人一般情況下都能適應而不會出現關節(jié)癥狀，只有少數人在關節(jié)承受較大負荷時會出現關節(jié)癥狀，比如突然咬了較硬、較韌的食物，或者大張口啃咬東西，關節(jié)受到外傷、磕碰，或者近期有緊咬牙、磨牙等等。肌骨穩(wěn)定性需要牙齒穩(wěn)定的牙尖交錯位與髁突在關節(jié)窩內肌骨穩(wěn)定位相協(xié)調作為基礎。當這種穩(wěn)定存在時，咀嚼力會加載到牙齒和關節(jié)上而不會產生組織損傷，但是當穩(wěn)定被打破時，就會出現負荷過重和損傷。當肌骨不穩(wěn)定而牙齒不咬合時，髁突可以在升頜肌的作用下維持其肌骨穩(wěn)定位（圖1,A)，但是當牙齒咬合時，只有一對牙齒發(fā)生接觸（圖1,B)，盡管此時關節(jié)處于其穩(wěn)定位置，但是咬合位置不穩(wěn)定。因為咬合穩(wěn)定性是各種功能活動（咀嚼、吞咽和言語）的基礎，所以這種咬合穩(wěn)定優(yōu)先的特點使得下頜發(fā)生偏移以達到最大咬合接觸的位置，此時單側或者雙側髁突被迫偏移原來的肌骨穩(wěn)定位，最終導致了肌骨不穩(wěn)定（圖1,C)。也就是說當牙齒位于咬合穩(wěn)定位置時，髁突并沒有在穩(wěn)定位置上。當存在肌骨不穩(wěn)定時，因為負荷力很小所以這種牙齒沒有形成咬合的狀況可能不會帶來什么問題，但是升頜肌或者外力（外傷）的作用下就會出現異常狀況。如果關節(jié)是在關節(jié)盤和關節(jié)窩不穩(wěn)定狀態(tài)下承受載荷，為了達到穩(wěn)定就會產生異常運動，這種運動一般范圍很小，多表現為關節(jié)盤和髁突之間的平移。這種異常運動可以導致關節(jié)盤內外側韌帶緊張，并且最終引起關節(jié)盤韌帶的伸長和關節(jié)盤變薄，從而引起一系列關節(jié)囊內紊亂。關節(jié)囊內紊亂的發(fā)生取決于兩個因素：肌骨不穩(wěn)定的程度和關節(jié)負荷的大小。如果肌骨不穩(wěn)定的差異在1~2毫米時，可能不足以帶來不良影響，髁突的肌骨穩(wěn)定位置和牙尖交錯位差異越大，關節(jié)囊內紊亂發(fā)生的幾率會增大。第二個決定患者是否發(fā)生顳下頜關節(jié)紊亂病的因素是負荷的大小，所以既有肌骨不穩(wěn)定又有磨牙癥的患者就會比有肌骨不穩(wěn)定而無磨牙癥的患者發(fā)病幾率高，大力單側咀嚼所產生的力也可以導致突發(fā)性的關節(jié)囊內紊亂。急性咬合改變，常見如烤瓷冠修復、齲齒充填、正畸牙齒移動等形成的咬合高點或咬合干擾，當牙齒咬合接觸較重時，牙周膜韌帶超負荷引起傷害性反射使得關節(jié)區(qū)的肌肉受到抑制（升頜?。猴D肌、咬肌、翼內?。?，即保護性共收縮，可直接導致肌肉疼痛；同時也可誘發(fā)磨牙癥或緊咬牙，引起肌骨不穩(wěn)定，進而導致出現關節(jié)紊亂病。在一些長期研究中，在相對無癥狀的人群中消除咬合干擾似乎可以降低未來出現顳下頜關節(jié)紊亂病癥狀的發(fā)生率。