消化內(nèi)科

當(dāng)我寫這篇文章的時(shí)候，心里一直沉甸甸的，從2012年初到最近，已經(jīng)有四位我身邊的人患上胃癌，他們有曾經(jīng)的同事、同學(xué)還有朋友，其中兩位已經(jīng)離我們而去，其中有兩位都出現(xiàn)了腫瘤多處轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，正在接受化療。每每看到他們被病痛折磨的樣子以及后悔自己為什么不早點(diǎn)接受胃鏡檢查，我都不知道說什么來安慰他們。 中國是胃癌的高發(fā)國家，每年胃癌新發(fā)病例40萬例，死亡約35萬例。胃癌的預(yù)后與診治時(shí)間密切相關(guān)，進(jìn)展期胃癌即使接受了以外科手術(shù)為主的綜合治療，5年生存率仍低于30%，而且生活質(zhì)量低，給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。而大部分早期胃癌在內(nèi)鏡下就可獲得根治性治療，5年生存率超過90%。遺憾的是我國早期胃癌的診治率低于10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同樣是胃癌高發(fā)國家日本的70%和韓國的50%。 癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療時(shí)降低死亡率、提高生存率的主要策略。因此，在胃癌高危人群中進(jìn)行內(nèi)鏡篩查，是改變我國胃癌診治嚴(yán)峻形勢(shì)的高效可行途徑。 如何提高早期胃癌的診斷，需要從兩個(gè)方面著手。 一個(gè)方面，患者要重視報(bào)警癥狀，包括消化道出血、嘔吐、消瘦、上腹部不適、上腹部腫塊等，出現(xiàn)了這些癥狀，特別是年齡超過45歲的人群，一定要及時(shí)就診醫(yī)院，盡早行胃鏡檢查。前面說到的那幾位患胃癌的同事、同學(xué)、朋友，每個(gè)人都和我說過有以上的報(bào)警癥狀，可惜每次我建議他們做胃鏡，他們總是因?yàn)楣ぷ鞣泵Α⒆砸詾槟贻p不會(huì)有大問題等等原因和借口都忽視了，結(jié)果發(fā)生了令人惋惜的結(jié)果。 另一個(gè)方面，每一個(gè)內(nèi)鏡操作醫(yī)生要有一顆想發(fā)現(xiàn)早期胃癌的心，有一雙能夠發(fā)現(xiàn)早期胃癌的眼睛。我做胃鏡的這些年里，每年總聽到部分病人的抱怨，有的埋怨操作時(shí)間長(zhǎng)，別的醫(yī)生短短幾分鐘就做好了，有的埋怨為什么普通胃鏡做完了，還要讓他去做放大胃鏡+染色，增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)在每年各個(gè)醫(yī)院胃鏡操作量越來越多，部分醫(yī)生的操作速度也越來越快，速度快是醫(yī)生操作熟練的象征，可是快也要有個(gè)限度，聽說有的醫(yī)生一個(gè)胃鏡2分鐘不到就做完了，早期胃癌在胃鏡下往往都是些很微小的病變，這么快的操作速度這些醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)早期胃癌嗎？更有的極少數(shù)醫(yī)生，缺乏對(duì)早期胃癌的認(rèn)識(shí)，即便是發(fā)現(xiàn)了病變，卻因認(rèn)識(shí)不足，未引起足夠重視，對(duì)病變隨便活檢幾塊草草了事，可想而知這種做法嚴(yán)重影響早期胃癌的發(fā)現(xiàn)。以往，對(duì)于早期胃癌的內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，大家都是普通胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變后多點(diǎn)活檢這樣的方法，這樣的方法存在的弊端就是往往活檢的部位并非是最有活檢價(jià)值的部位，造成活檢結(jié)果與實(shí)際病變的病理結(jié)果有偏差，其次因?yàn)槎帱c(diǎn)活檢往往造成病變組織修復(fù)粘連較重，最終接受內(nèi)鏡下切除病變時(shí)，容易發(fā)生出血等并發(fā)癥。這幾年來，我們對(duì)于早期胃癌的內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)秉承這樣的流程：普通胃鏡仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病變更換放大內(nèi)鏡（ME)+病變色素染色+窄帶成像技術(shù)（NBI），必要時(shí)進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡，通過這些手段，就像打靶一樣，發(fā)現(xiàn)病變的關(guān)鍵部位，從而達(dá)到靶向活檢的目的，大大提高了早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率。真心希望每個(gè)患者重視自己的身體，也通過各位醫(yī)生的不斷努力，能夠多避免出現(xiàn)像我前面說的那些令人惋惜痛心的例子。

最近一直在北京協(xié)和醫(yī)院消化科進(jìn)修學(xué)習(xí)，協(xié)和的消化科在炎癥性腸病的治療上，可以說是當(dāng)之無愧的全國第一，很多在其他多家醫(yī)院反復(fù)就診治療效果不佳的患者，在這里得到的正規(guī)的治療，病情得以緩解。 從大量的門診和住院病例，個(gè)人覺得目前我國炎癥性腸病的治療存在的主要問題在于1、病情分級(jí)不清晰，病人屬于哪一類型，是否處于活動(dòng)期，醫(yī)生對(duì)此了解不透徹，直接導(dǎo)致治療方案過度或不足。2、藥物治療指征、原則不清晰，存在著對(duì)炎癥性腸病治療藥物使用不當(dāng)?shù)那闆r；舉個(gè)例子，我看到不少克羅恩病患者長(zhǎng)期依賴激素維持治療，而不愿意選擇免疫抑制劑，指南和文獻(xiàn)寫的很清楚，糖皮質(zhì)激素只能誘導(dǎo)緩解，但不能作為維持治療，很多病人甚至是醫(yī)生存在著對(duì)免疫抑制劑的不了解甚至是莫名的恐懼，只看到免疫抑制劑的副作用，而看不到其有效的作用。3、對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療關(guān)注不足，很多病情相對(duì)較重的患者，沒有接受醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)和及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，隨意進(jìn)食，進(jìn)一步加重了病情變化。4、外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)不清晰，存在過早過遲，手術(shù)方式存在過小過大的情況。5、健康宣教不足，很多患者存在出院后藥物治療自行調(diào)整甚至停藥的情況。如何逐步推動(dòng)炎癥性腸病的個(gè)體規(guī)范化治療，這種治療不是一成不變的，不是搬書硬套指南的，是在充分結(jié)合患者病情的情況下，按照現(xiàn)有的診療指南，給予患者最適合的治療。

誰該治療？如何治療？如何避免或克服幽門螺桿菌（Hp）感染治療中的耐藥性？這是處理Hp感染臨床醫(yī)師最感興趣的問題。北京大學(xué)第一醫(yī)院消化科教授胡伏蓮 全球半數(shù)以上人口感染幽門螺桿菌(H. pylor簡(jiǎn)稱Hp)，中國也是Hp感染率較高的國家，所以Hp感染的治療是Hp研究領(lǐng)域中的重點(diǎn)。 選擇治療適應(yīng)證可參考專家共識(shí) 并非所有Hp感染者都需要治療，哪些人需要治療？雖然各國都有自己制定的標(biāo)準(zhǔn)，但原則大體相同。迄今為止，我國已發(fā)布了3次關(guān)于Hp感染處理中若干問題的共識(shí)意見，即1999年海南共識(shí)，2003年桐城共識(shí)以及2007年廬山共識(shí)。 第一，桐城共識(shí)提到，“有明顯異常的慢性胃炎”(指合并糜爛、中-重度萎縮、中-重度腸化或輕-重度異型增生的慢性胃炎)，作為Hp根除適應(yīng)證；2007年廬山共識(shí)修改為“慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛”。 第二，功能性消化不良(FD)與非潰瘍性消化不良(NUD)在定義上一直存在爭(zhēng)議。在桐城共識(shí)中只推薦對(duì)“部分FD”根除Hp，但對(duì)“部分”的內(nèi)容并沒有作出規(guī)定。廬山共識(shí)將“部分FD”修改為“慢性胃炎伴消化不良癥狀”，因?yàn)榕R床醫(yī)生對(duì)NUD的診斷比FD更容易掌握和接受。 第三，關(guān)于根除Hp與胃食管反流病（GERD）發(fā)生之間關(guān)系也是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。廬山共識(shí)已將GERD從Hp根除適應(yīng)證中刪除。目前的觀點(diǎn)是，根除Hp不會(huì)影響GERD患者對(duì)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的治療效果，對(duì)于需長(zhǎng)期應(yīng)用PPI維持治療的Hp陽性GERD患者，應(yīng)根除Hp。 第四，對(duì)于“個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者”是否根除Hp，目前國內(nèi)外共識(shí)意見是：年齡<45歲、無報(bào)警癥狀者，支持根除Hp，但在治療前需與受治者說明這一處理策略可能存在某些潛在風(fēng)險(xiǎn)(如漏檢惡性病變、藥物不良反應(yīng)等)；而對(duì)年齡≥45歲或有報(bào)警癥狀者則需先行內(nèi)鏡檢查。 第五，目前對(duì)Hp與胃腸道外疾病關(guān)系的研究也有新進(jìn)展。對(duì)Hp陽性的不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、其他某些Hp相關(guān)性胃病(如淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉），現(xiàn)在也納入Hp根除適應(yīng)證。 Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) Hp感染的診斷包括侵入性（依賴胃鏡活檢）和非侵入性兩類方法，后者患者依從性較好。 以下方法陽性者可診斷Hp現(xiàn)癥感染：1.胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色、Hp培養(yǎng)3項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性。2.碳13或碳14 UBT陽性。3.HpSA檢測(cè)(單克隆法)陽性。4.血清Hp抗體檢測(cè)陽性提示曾經(jīng)感染(Hp根除后抗體滴度在5、6個(gè)月后降至正常)，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。 Hp感染的根除標(biāo)準(zhǔn)：首選推薦非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，符合下述三項(xiàng)之一者可判斷Hp被根除：1.碳13或碳14 UBT陰性。2. HpSA檢測(cè)(單克隆法)陰性。3.基于胃竇、胃體兩部位取材的RUT均陰性。 Hp感染的診斷方法眾多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，我們推薦在Hp診斷過程中還要遵循以下幾點(diǎn)：1.RUT準(zhǔn)確性>90%，且在1 h之內(nèi)可獲得結(jié)果，當(dāng)RUT陽性就可以進(jìn)行根除Hp治療，但注意RUT有假陰性的可能。2.當(dāng)消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在應(yīng)用PPI或抗生素時(shí)，有可能使許多檢測(cè)方法(血清學(xué)檢測(cè)除外)包括RUT、細(xì)菌培養(yǎng)、組織學(xué)以及UBT呈現(xiàn)假陰性，此時(shí)推薦血清學(xué)試驗(yàn)或多種方法檢查確認(rèn)。 PPI三聯(lián)7天療法為首選 1.PPI三聯(lián)7天療法仍為首選。2.當(dāng)甲硝唑耐藥率≤40%時(shí)，首先考慮PPI+甲硝唑(M)+克拉霉素(C)或阿莫西林(A)。3.當(dāng)克拉霉素耐藥率≤20%時(shí)，首先考慮PPI+C+A或PPI+C+M。4.RBC三聯(lián)療法(RBC+兩種抗生素)仍可以作為一線治療方案。5.為提高Hp根除率，避免繼發(fā)耐藥，可以將四聯(lián)療法作為一線治療方案。6.由于Hp對(duì)甲硝唑和克拉霉素的耐藥，而呋喃唑酮、四環(huán)素和喹諾酮類(如左氧氟沙星和莫西沙星)耐藥率低、療效相對(duì)較高，因而也可作為初次治療方案的選擇。7.在Hp根除治療前至少2周，不得應(yīng)用對(duì)Hp有抑制作用的藥物PPI、H2-受體拮抗劑(H2RA)和鉍劑，以免影響療效。8.治療方法和療程：各方案均為每日2次，療程7天或10天（對(duì)于耐藥嚴(yán)重的地區(qū),可以考慮適當(dāng)延長(zhǎng)到14天，但不要超過14天）。 5點(diǎn)建議避免耐藥性 如何避免或克服Hp對(duì)抗生素耐藥，避免耐藥菌株的產(chǎn)生是今后治療研究的重點(diǎn)之一。要避免Hp耐藥株的產(chǎn)生，我的體會(huì)有如下幾點(diǎn)： 1.選用正規(guī)、有效的治療方案，嚴(yán)格掌握Hp根除適應(yīng)證。胃腸病專家與基層醫(yī)生要密切合作，并加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)Hp治療知識(shí)的普及與更新。 2.聯(lián)合用藥，避免用單一抗生素根除Hp。 3.首次治療時(shí)，應(yīng)給予一個(gè)有效的治療方案。為提高Hp根除率，四聯(lián)療法也可用于首次治療，盡量減少復(fù)治，以免由于反復(fù)治療而使Hp對(duì)抗生素產(chǎn)生繼發(fā)耐藥。 4.有條件的地區(qū)應(yīng)作Hp耐藥率檢測(cè)，當(dāng)甲硝唑耐藥率≥40%，克拉霉素耐藥率≥15%~20%，則不宜再用甲硝唑或克拉霉素。 5.對(duì)連續(xù)治療多次失敗者，建議間隔3~6個(gè)月之后，讓Hp恢復(fù)其活性后再作Hp根除治療。