副腫瘤綜合征

副腫瘤綜合征（paraneoplastic syndrome）是指機(jī)體各系統(tǒng)的惡性腫瘤、或潛在的惡性腫瘤所產(chǎn)生的“間接”或“遠(yuǎn)隔”效應(yīng)而對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的種種臨床表現(xiàn)。它不包括由于惡性腫瘤直接蔓延、浸潤(rùn)、壓迫、轉(zhuǎn)移所產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀;也不包括由于對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療、化療或抗癌藥物治療所引起的癥狀。其他如惡性腫瘤長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療出現(xiàn)的機(jī)會(huì)性感染，或惡性腫瘤侵犯某器官出現(xiàn)的全身代謝障礙等均不包括在副腫瘤綜合征之內(nèi)。

目前已有不少實(shí)驗(yàn)證明，機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)潛在的惡性腫瘤產(chǎn)生的自身免疫反應(yīng)可能是導(dǎo)致發(fā)病的重要因素。因?yàn)榫哂斜揪C合征的病人血清和腦脊液中檢測(cè)到的抗體可同時(shí)與自身的神經(jīng)組織和潛在的惡性腫瘤發(fā)生免疫反應(yīng)，而且腦脊液中的抗體水平可高于血清。

【癥狀和體征】

臨床表現(xiàn)可包括全身各系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)局部的癥狀。最常見(jiàn)的全身癥狀為食欲減退、疲乏、貧血和高凝狀態(tài)等。其他可出現(xiàn)皮膚、結(jié)締組織、血管、胃腸道、腎臟、骨骼系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)方面的癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀可出現(xiàn)在惡性腫瘤被發(fā)現(xiàn)前數(shù)月、甚至數(shù)年。有的惡性腫瘤極小，直至尸檢時(shí)或在顯微鏡下才被發(fā)現(xiàn)，生前診斷較困難。也有的在腫瘤出現(xiàn)后數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。極少數(shù)患者癥狀的出現(xiàn)也可能僅僅由于機(jī)體免疫功能低下，不一定有潛在的惡性腫瘤。

神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀根據(jù)受累解剖和功能部位分為如下類(lèi)型：

一、腦和脊髓的副腫瘤綜合征

1．亞急性小腦變性 是副腫瘤綜合征侵犯腦組織的最常見(jiàn)癥狀?？刹l(fā)于任何惡性腫瘤，但最常見(jiàn)的是小細(xì)胞肺癌、婦科惡性腫瘤和何杰金病。首發(fā)癥狀為步態(tài)不穩(wěn)，以后經(jīng)數(shù)周至數(shù)月發(fā)展為軀干和四肢對(duì)稱(chēng)性共濟(jì)失調(diào)，伴有構(gòu)音障礙和眼球震顫。有時(shí)出現(xiàn)眩暈和復(fù)視。有的病例急性起病，數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)癥狀達(dá)高峰；也有的進(jìn)展緩慢，可合并輕度癡呆。其他體征尚可包括咽下困難、感覺(jué)異常和伸跖反射陽(yáng)性。

2．邊緣葉腦炎 病變主要侵犯邊緣系統(tǒng)。亞急性起病、進(jìn)展達(dá)數(shù)周之久，也可隱襲起病。早期癥狀常常是焦慮和抑郁，以后則出現(xiàn)嚴(yán)重的近記憶力減退。其他尚有煩躁、錯(cuò)亂、幻覺(jué)、部分或全身癲癇發(fā)作，甚至倦睡。有的發(fā)生進(jìn)行性癡呆，偶可自然緩解。

3．腦干炎 主要病變位于下部腦干。臨床癥狀包括眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、球麻痹和病理反射等。少見(jiàn)癥狀有耳聾、肌陣攣、不自主運(yùn)動(dòng)、甚至帕金森綜合征樣表現(xiàn)。

4．脊髓炎 突出的臨床表現(xiàn)為肢體的肌肉萎縮和力弱，伴有肌束震顫，上肢往往較下肢重，提示頸髓受損較重。有時(shí)頸肌及肋間肌受累明顯而導(dǎo)致頸肌無(wú)力和呼吸困難。如后角受累則臨床表現(xiàn)類(lèi)似脊髓空洞癥。

5．壞死性脊髓病 比較罕見(jiàn)。據(jù)報(bào)道1/3合并淋巴瘤，1/3合并肺癌，另1/3合并其他類(lèi)型的腫瘤。首發(fā)病狀為不對(duì)稱(chēng)的雙下肢力弱，數(shù)日內(nèi)迅速上升，最終發(fā)生四肢軟癱，伴呼吸困難而死亡。

二、周?chē)窠?jīng)和肌肉（包括神經(jīng)肌肉接頭）的副腫瘤綜合征

1．感覺(jué)性神經(jīng)病 比較罕見(jiàn)。多伴發(fā)小細(xì)胞肺癌，其次為淋巴瘤。本病的發(fā)病年齡平均為59歲，女性略多。起病呈亞急性，也有急性起病者。典型的臨床表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端疼痛、麻木、感覺(jué)異常，以后逐漸進(jìn)展到四肢近端、軀干，很少侵犯面部。客觀檢查可見(jiàn)四肢遠(yuǎn)端各種感覺(jué)缺失，下肢重于上肢，因深感覺(jué)障礙嚴(yán)重而導(dǎo)致感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、假性手足徐動(dòng)等。腱反射減退或消失，肌力往往保持正常。如出現(xiàn)明顯肌萎縮或肌力減弱則往往提示脊髓受侵，涉及前角細(xì)胞，偶有膀胱功能障礙。

2．感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病 最常合并肺癌，其次為淋巴瘤，也有報(bào)道合并腦內(nèi)惡性膠質(zhì)瘤者。起病可呈急性、亞急性、慢性和緩解復(fù)發(fā)型。急性起病者臨床表現(xiàn)酷似“格林-巴利綜合征”，伴有呼吸肌癱瘓和球麻痹，此型多合并淋巴瘤。亞急性和慢性型的首發(fā)癥狀常為四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)障礙和力弱，腱反射減低，下肢較上肢重，有的可累及四肢近端，偶見(jiàn)三叉神經(jīng)受累。緩解復(fù)發(fā)型者在病程中可出現(xiàn)緩解和復(fù)發(fā)，和原發(fā)腫瘤的進(jìn)展不一定平行。此型合并肺癌者較少見(jiàn)，可合并消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。

3．Lambert-Eaton綜合征 又稱(chēng)肌無(wú)力綜合征，70～80％患者常合并小細(xì)胞肺癌，50歲以后發(fā)病，男性多見(jiàn)。起病呈亞急性，以四肢近端和軀干骨骼肌力弱和易疲勞為主要表現(xiàn)，進(jìn)行性加重。偶可影響眼外肌和延髓肌群，疲勞感休息后可緩解。半數(shù)患者可合并自主神經(jīng)功能障礙，如腺體分泌減少、陽(yáng)痿、體位性低血壓，多數(shù)患者對(duì)抗膽堿酯酶藥物無(wú)反應(yīng)。

4．植物神經(jīng)病 比較罕見(jiàn)。多合并肺癌，尤其是小細(xì)胞肺癌。臨床表現(xiàn)為亞急性進(jìn)展的胃腸張力低下、蠕動(dòng)減弱、膀胱功能障礙、瞳孔不正常、少汗或多汗、陽(yáng)痿、直立性低血壓等。

較少見(jiàn)的表現(xiàn)還有周?chē)窠?jīng)病合并漿細(xì)胞?。ㄔ斠?jiàn)Crow-Fukase綜合征）、重癥肌無(wú)力、皮肌炎和多發(fā)性肌炎、僵人綜合征、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等，可詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)?！据o助檢查】

腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)往往增多，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白含量也呈輕至中度升高，IgG增高，可出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶。有的疾病血和腦脊液中可測(cè)出特異性抗體。如亞急性小腦變性患者可測(cè)出抗Yo抗體；感覺(jué)性神經(jīng)病患者可測(cè)出抗Hu抗體；僵人綜合征患者可測(cè)出抗谷氨酸脫羧酶抗體；植物神經(jīng)病患者可測(cè)出抗Hu抗體。肌病患者可發(fā)現(xiàn)CK及其同工酶增高，EMG可有肌病的特征性改變，重頻試驗(yàn)呈遞減（重癥肌無(wú)力）或遞增（Lambert-Eaton綜合征）變化。

【診斷要點(diǎn)】

下列幾方面的信息對(duì)診斷本綜合征有一定幫助：①絕大多數(shù)發(fā)病呈亞急性，往往進(jìn)展數(shù)日至數(shù)周后癥狀趨于穩(wěn)定。②癥狀通常具有特征性，如亞急性小腦變性的癥狀常常提示有惡性腫瘤的可能，又如60％的Lambert-Eaton綜合征常合并小細(xì)胞肺癌。③患者腦脊液中常呈現(xiàn)白細(xì)胞增多和蛋白含量增高，尤其是IgG增高。④本綜合征病變廣泛，有時(shí)臨床癥狀可以重疊，受累較重的部位所表現(xiàn)的癥狀比較突出。⑤血清和腦脊液中如能測(cè)出特異的自身抗體則對(duì)診斷有一定價(jià)值。⑥EMG對(duì)肌病患者的分類(lèi)有一定參考意義。

【鑒別診斷】

應(yīng)除外腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移;或腫瘤所在器官和組織引起的全身內(nèi)分泌代謝紊亂，或由于放療、化療造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害等等原因?qū)е碌亩喾N臨床表現(xiàn)。

【治療】

一般說(shuō)來(lái)，副腫瘤綜合征臨床癥狀的進(jìn)展和惡性腫瘤的發(fā)展不一定平行。有時(shí)惡性腫瘤已經(jīng)切除，但本綜合征的癥狀仍繼續(xù)進(jìn)展；有的腫瘤經(jīng)切除后本綜合征可停止發(fā)展或得到緩解。有人主張應(yīng)用激素、免疫抑制劑、血漿置換等治療，但效果難以肯定?？傊揪C合征至今尚無(wú)特效療法。

（呂志勤）