高血壓器械治療（2）：理想與現(xiàn)實到底有多遠？

2013年8月9日中國心臟病大會（CHC）上，國家心血管病中心發(fā)布了《中國心血管病報告2012》。報告指出，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，每10秒就有1人死于心血管病；按以往15歲以上人群高血壓患病率平均年增長3%推算，2012年我國高血壓患病率為24%，估算全國高血壓患者為2.66億，即每5個成年人中至少有1人患高血壓。其中，頑固性高血壓約2600萬~7800萬人。普遍認為，頑固性高血壓與心腦血管病事件的發(fā)生風險高度相關。高血壓器械治療目前的主要適應癥嚴格控制在頑固性高血壓人群之中，特別是在有詳細記錄的各種抗高血壓藥物治療后仍未達標的高危的頑固性高血壓患者。本文結合2013年7月發(fā)布的歐洲(ESC/ESH))高血壓防治指南對頑固性高血壓及其器械治療現(xiàn)狀作如下解讀：

一、是不是真性頑固性高血壓？

建立頑固性高血壓的診斷首先必須除外假性頑固性高血壓：1）除外依從性不良導致的假性頑固性高血壓；2）除外診室內獨有的高血壓（白大衣效應）；3）除外測量方法不正確或手臂和袖帶不匹配導致的假性頑固性高血壓；4）除外由于老年人外周血管硬化導致的假性頑固性高血壓

二、真性頑固性高血壓的原因是什么？

一旦明確患者屬于真性頑固性高血壓，需進一步明確其頑固性高血壓的可能原因：1）生活方式危險因素未得到良好控制：如過渡飲酒、大量吸煙、高脂飲食、高鹽飲食、生活壓力過大、反復熬夜等；2）代謝綜合征：肥胖、糖代謝異常或胰島素抵抗、嚴重脂質代謝異常等未得到良好控制；3）阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征：越來越多見的頑固性高血壓誘因，可能因為長期缺氧、化學感受器的刺激和睡眠消除對血管收縮因子的長期影響；4）未被檢出的繼發(fā)性高血壓：如最常見的原發(fā)性醛固酮增多癥和腎動脈狹窄；5）合并腎臟等的靶器官損傷所致。

三、頑固性高血壓器械治療的現(xiàn)狀如何？

1、頸動脈壓力感受器刺激：通過植入設備長期電刺激頸動脈竇神經(jīng)感受器，減少交感神經(jīng)脈沖發(fā)送以降低頑固性高血壓患者的收縮壓和舒張壓。起降壓作用的特點：患者初始血壓越高，降壓幅度約明顯；對動態(tài)血壓的控制效果可持續(xù)53個月以上；不良反應少，主要是一些局部反應如神經(jīng)刺激和舌咽神經(jīng)痛等。但長期觀察的數(shù)據(jù)結果僅限于有限的人群，有待進一步明確其長期的安全性和有效性。歐洲目前正在進行技術改進以提高植入手術的簡便性和延長電池的壽命等。遺憾的美國FDA已經(jīng)暫時終止了其進一步的臨床研究工作。

2、腎臟去神經(jīng)化治療：主要通過導管消融的技術在腎動脈局部選擇性毀損腎臟交感神經(jīng)纖維，達到阻斷交感神經(jīng)的作用，不影響其他腹部或下肢神經(jīng)支配,達到了在降壓的同時避免嚴重并發(fā)癥的目的；研究表明其對降低動脈硬化、改善左心室肥厚和舒張國內減低、腎臟保護、糖代謝異常等均有額外獲益。該治療方法的特點：使得診室血壓大幅降低，治療后血壓控制狀況可維持1年，少部分可維持2-3年；動態(tài)血壓和家庭血壓降低有限，需要抗高血壓藥物治療；并發(fā)癥少，除導管操作導致的局部血腫、腎動脈夾層等并發(fā)癥外，沒有其嚴重并發(fā)癥或腎功能惡化的報告。因此，該方法被視為高血壓器械治療最有前景的手段。但長期安全性、手術實施和評價方法、具體作用機制和主要靶點等仍有待設計合理的長期對比性臨床試驗和基礎研究進一步證實。

3、高血壓疫苗：尚處于動物實驗階段。

4、其他方法：頑固性高血壓的其他器械治療或手術治療方法包括超聲技術實現(xiàn)的腎臟去神經(jīng)化治療、外科手術開創(chuàng)動靜脈瘺和神經(jīng)管減壓術等，處于探索階段，僅限于嚴重頑固性高血壓的最后之選。

總之，頑固性高血壓的器械治療仍處于臨床探索時期，即使部分干預措施前景很好，但畢竟現(xiàn)有證據(jù)相當有限。因此，2013年ESH/ESC高血壓防治指南僅推薦腎臟去神經(jīng)化治療和頸動脈壓力感受器刺激療法等用于藥物治療無效的真性頑固性高血壓患者（IIb類推薦，C級證據(jù)），患者血壓應該≥160/110mmHg（I類推薦，C級證據(jù)），而且將該類操作嚴格限制于經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，并要求術后由專業(yè)的高血壓中心進行隨訪觀察（I類推薦，C級證據(jù)）。另外，我們必須得糾正一些錯誤的概念，以防止給患者及大眾造成誤導。首先，頑固性高血壓的器械治療的作用相對有限，無法完全替代藥物，更加不能做到一勞永逸；其次，藥物治療仍然是當前高血壓及頑固性高血壓的主流治療措施，器械治療不能代替藥物治療，也即是我們現(xiàn)在離真正的高血壓器械治療時代還有相當?shù)木嚯x。因此，如何提高患者服藥的依從性、改善患者的血壓達標率、加強高血壓總體的疾病管理等依然是高血壓防控的長期課題。