出血性腦卒中（腦出血、腦溢血、腦中風(fēng)）-神經(jīng)外科常見疾病介紹之二

它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。
中老年人是腦出血發(fā)生的主要人群，以40—70歲為最主要的發(fā)病年齡，腦出血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關(guān)。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。通常所說的腦溢血是指自發(fā)性原發(fā)性腦出血?；颊咄捎谇榫w激動、費(fèi)勁用力時突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語、偏癱，重者意識不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐。
腦溢血發(fā)病主要原因是長期高血壓、動脈硬化。絕大多數(shù)患者發(fā)病當(dāng)時血壓明顯升高，導(dǎo)致血管破裂，引起腦出血。
腦溢血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。

腦出血的先兆表現(xiàn)

相比較而言，腦出血一般起病較急，發(fā)病時間只有數(shù)分鐘或數(shù)小時，但腦出血還是有其逐步發(fā)展演變的過程。在起病初期會或多或少表現(xiàn)出一些異常情況，即出現(xiàn)一些有預(yù)兆的前驅(qū)表現(xiàn)。在發(fā)生腦出血的患者中，50%有先兆癥狀。先兆癥狀出現(xiàn)后的第一年內(nèi)發(fā)生腦出血的危險性很大，尤其在兩個月內(nèi)最為危險。一旦出現(xiàn)這些先兆表現(xiàn)，就預(yù)示著腦出血即將發(fā)生，或已是腦出血的前驅(qū)階段。這時如能仔細(xì)觀察，就能及時發(fā)現(xiàn)異常，并到醫(yī)院爭分奪秒地進(jìn)行治療，從而控制疾病發(fā)展，避免嚴(yán)重后果。
常見的腦出血的先兆癥狀有：
①突然感到一側(cè)身體麻木、無力、活動不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不穩(wěn)。
②與人交談時突然講不出話來，或吐字含糊不清，或聽不懂別人的話。
③暫性視物模糊，以后可自行恢復(fù)正常，或出現(xiàn)失明。
④突然感到頭暈，周圍景物出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)甚至?xí)灥乖诘?。這些表現(xiàn)可以短暫地出現(xiàn)一次，也可以反復(fù)出現(xiàn)或逐漸加重。
當(dāng)上述先兆癥狀出現(xiàn)時，患者在思想上既要高度重視，又不能過度緊張以致驚慌失措。情緒要鎮(zhèn)靜，避免因血壓波動而加重病情。應(yīng)盡快將患者送到醫(yī)院就診，并詳細(xì)告訴醫(yī)生已出現(xiàn)的預(yù)兆表現(xiàn)，以便明確診斷，及時治療。

腦出血臨床表現(xiàn)及診斷
一、病史及癥狀：
多數(shù)有高血壓病史,中老年人多見,寒冷季節(jié)發(fā)病較多.大多在活動狀態(tài)時起病,突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識障礙,發(fā)病時血壓較高,神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關(guān).
二、體檢發(fā)現(xiàn)：
1.有程度不同的意識障礙,早期多血壓顯著升高,重癥者脈洪緩慢,呼吸深緩,常伴中樞性高熱,病情惡化時呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，瞳孔形狀不規(guī)則、雙側(cè)縮小或散大、雙側(cè)大小不等，光反應(yīng)遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性，眼底可見視網(wǎng)膜動脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫，可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。
2.局限性定位體征：
①殼核型出血主要有三偏征(偏癱偏盲偏身感覺障礙)雙眼同向凝視,左側(cè)半球可有失語;
②丘腦型可有偏癱,偏身感覺障礙,雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能,瞳孔縮小;
③腦葉型意識障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異;
④橋腦型昏迷深瞳孔小高熱呈去大腦性強(qiáng)直或四肢癱(重型者)輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙眼球運(yùn)動障礙(眼外肌麻痹同向凝視麻痹核間性眼肌麻痹);
⑤小腦型為眩暈眼球震顫共濟(jì)失調(diào)(輕型)重型者昏迷四肢松軟等;
⑥腦室型者針尖樣瞳孔昏迷深高熱和去腦性強(qiáng)直.

治療方法
一、治療原則，降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。
二、常規(guī)治療
（一）一般處理；
①保持安靜、絕對臥床，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行搶救，不宜長途運(yùn)送及過多搬動，以免加重出血；
②保持呼吸道通暢，隨時吸除口腔分泌物或嘔吐物。
三、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；
四、控制高血壓，降低增高了的血壓是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。

一般以維持在20.0￣21.3/12.0￣13.3kpa(150￣160/90￣100mmhg)為宜；
五、止血藥和凝血藥對腦出血并無效果，但如合并消化道出血或有凝血障礙時，仍可使用；
六、預(yù)防及治療并發(fā)癥，重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預(yù)防褥瘡

和肺部感染，癱瘓肢應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動運(yùn)動，以防關(guān)節(jié)攣縮；

（二）手術(shù)治療 ：
腦出血除藥物治療外,部分病例可考慮手術(shù)治療。
關(guān)于手術(shù)治療的指征，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
總的來說，如以出血量來選擇治療原則為：殼核出血大于30ml、丘腦出血大于14ml、小腦半球出血大于15ml、小腦蚓部出血大于6ml，應(yīng)行手術(shù)治療；
如以CT的出血范圍來選擇治療原則為：殼核出血發(fā)展到內(nèi)囊后肢破入或不破入腦室，殼核出血發(fā)展到內(nèi)囊的前后肢，丘腦出血量大于15ml，累及丘腦或丘腦下部，破入或不破入腦室均應(yīng)考慮手術(shù)治療；如按意識障礙的程度及臨床癥狀的輕重來選擇：病人處于昏睡、淺昏迷但無腦疝或腦疝早期、意識狀態(tài)呈進(jìn)行性加重，內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮手術(shù)。病人處于深昏迷、瀕死狀態(tài)、呼吸驟停、雙側(cè)瞳孔散大，有這種情況之一者應(yīng)暫緩手術(shù)。高血壓腦出血的手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病人的出血量、出血部位、手術(shù)距離出血的時間、病人的年齡和全身情況以及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來決定，個體化的原則同樣適用于腦出血，對每個病人都要具體分析，全面考慮，做出決策。常用清除血腫的手術(shù)方法有以下幾種：
（1）神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療技術(shù)：是在顱骨上鉆一個小孔，送入顱內(nèi)窺鏡，直達(dá)血腫部位。在電子監(jiān)視設(shè)備的引導(dǎo)下，利用導(dǎo)管上的通道，一邊在出血點(diǎn)直接給藥止血，一邊清理吸出殘留的凝血塊。具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，避免了開顱手術(shù)對腦組織大量暴露、切開、牽拉等可能帶來的后遺癥，有助于病人的迅速康復(fù)。
（2）高血壓腦出血微創(chuàng)置管引流術(shù)：在對腦出血部位準(zhǔn)確定位后，只在病人的顱骨上開一個.5cm×2.5cm小孔或直接微創(chuàng)定向錐顱建立進(jìn)入顱內(nèi)血腫靶點(diǎn)通道，并由此在出血部位置入一根軟的硅膠管吸引血腫，術(shù)后反復(fù)注入纖溶藥物，將血凝塊溶解，由置入的硅膠管流出。比保守治療腦內(nèi)血腫時間明顯縮短，有助病人康復(fù)。
（3）開顱血腫清除術(shù)：是傳統(tǒng)術(shù)式，但對血腫很大或已出現(xiàn)腦疝的危重病人，開顱在直視下徹底清除血腫、止血，并行減壓術(shù)仍是最佳手術(shù)方法，近年來顯微外科技術(shù)的應(yīng)用可使手術(shù)更為安全精細(xì)。
（4）立體定向抽吸術(shù)：近年來，采用立體定向技術(shù)，將導(dǎo)管精確置入血腫腔內(nèi)，用血腫碎化器將血腫打碎后沖洗吸出，殘余血腫經(jīng)留置在血腫腔內(nèi)的導(dǎo)管注入溶栓藥物，將血塊溶解后排出，引流管可在3天左右拔除。
（三）中醫(yī)藥、針灸、按摩療法配合治療，對治療和康復(fù)有一定效果。

腦出血并發(fā)癥
1.肺部感染 肺部感染是腦出血者的主要并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一。腦出血后3～5天內(nèi)，昏迷患者常合并肺部感染。
2.上消化道出血是腦血管病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍。腦出血合并上消化道出血以混合型和內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血居多，分別占49%和36%。發(fā)生機(jī)制為下視丘和腦干病變所致，現(xiàn)在認(rèn)為與視丘下前部、后部、灰白結(jié)節(jié)及延髓內(nèi)迷走神經(jīng)核有關(guān)。自主神經(jīng)中樞在視丘下部，但其高級中樞在額葉眶面、海馬回及邊緣系統(tǒng)，消化道出血的機(jī)制與上述部位原發(fā)或繼發(fā)的病灶有關(guān)。
3.褥瘡主要是軀體長期不變動體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓，長期臥床，活動不便，容易對于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧。
4.高血壓腦出血手術(shù)后常見的并發(fā)癥肺部感染，再出血，消化道應(yīng)激性潰瘍，腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等。