阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征相關(guān)口腔醫(yī)學(xué)診治

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS) 以睡眠時反復(fù)呼吸暫停、間歇性低氧、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和反復(fù)微覺醒為特征，伴或不伴低通氣的臨床綜合征。低通氣指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50％以上，并伴動脈血氧飽和度(SaO₂)下降≥4％。OSAS與多學(xué)科相關(guān)，其中口腔醫(yī)學(xué)與其關(guān)系密切。

1.臨床表現(xiàn)與診斷

1.1臨床表現(xiàn)

OSAS患者夜間不能安靜入睡，白天常出現(xiàn)晨起頭痛，倦怠，過度嗜睡。表現(xiàn)為記憶力減退，注意力不集中，工作效率低，性格乖戾，行為怪異等。OSAS是引起高血壓的獨(dú)立因素之一，還可并發(fā)肺動脈高壓、冠心病、腦血管疾病、感知功能障礙、性功能障礙等疾病。具有嚴(yán)重潛在危險(xiǎn)，是臨床上猝死的常見原因之一。

1.2 診斷

睡眠多導(dǎo)圖儀(PSG)目前為診斷OSAS的金標(biāo)準(zhǔn)，并可指導(dǎo)治療方案選擇與評價(jià)療效。當(dāng)成人7ｈ的夜間睡眠時間內(nèi)，在胸腹呼吸運(yùn)動存在的情況下，上呼吸道無氣流通過超過10秒以上的呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)(即平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)) ≥5即可診斷。

2.與口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)的發(fā)病因素

OSAS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中肥胖是OSAS公認(rèn)的病因之一。此外，鼻咽部疾病、口腔頜面部疾病、遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、吸煙、飲酒、性別、年齡等均可導(dǎo)致OSAS的發(fā)生。與口腔頜面部有關(guān)的主要有：

2.1 上氣道結(jié)構(gòu)異常：口腔醫(yī)學(xué)涉及的上氣道包括：①口咽部：分為軟腭后區(qū)（硬腭水平至軟腭后部)和舌后區(qū)(軟腭下緣至?xí)捀?。該部位狹窄在OSAS發(fā)病過程中最為重要。②下咽部：舌根至喉之間的區(qū)域，舌根是此區(qū)域?qū)SAS影響最大的結(jié)構(gòu)。

2.2 口腔頜面部畸形：頜骨的后縮以及舌骨位置的低位改變均可導(dǎo)致上氣道狹窄，引起OSAS，常見于下頜后縮畸形或同時伴有上頜后縮。軟組織畸形如舌根肥厚、舌體肥大、軟腭及懸雍垂過長、咽側(cè)壁肥厚、扁桃體肥大及口腔頜面部腫瘤壓迫上氣道等也可造成OSAS。

2.3 神經(jīng)肌肉因素：維持咽腔形態(tài)的肌肉在清醒狀態(tài)下興奮性高，氣道處于開放狀態(tài)，睡眠時，興奮性降低，氣道塌陷，氣道堵塞發(fā)生睡眠呼吸暫停，引起低氧、高碳酸血癥，低氧、高碳酸血癥又刺激相應(yīng)的化學(xué)和壓力感受器使腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)興奮引起短暫覺醒，肌張力恢復(fù)，上氣道開放，如此循環(huán)發(fā)生。

3. 口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)的檢查

3.1 臨床檢查：對顱頜面結(jié)構(gòu)、咬合關(guān)系的檢查有助于判斷阻塞平面。直立位觀察判斷是否存在頜骨后縮；咬合關(guān)系可以簡單判斷頜骨的位置關(guān)系；大張口位可檢查舌、咽側(cè)壁、軟腭及懸雍垂、硬腭、扁桃體，對口咽腔的高度、寬度進(jìn)行評價(jià)。

3.2 影像學(xué)檢查：X線頭影測量可用于評估OSAS患者上氣道。主要包括：①SNA角：上頜骨相對顱底的位置；②SNB角：下頜骨相對顱底的位置；③ANB角，表示上下頜骨的位置關(guān)系；④PNS-P：軟腭長度；⑤PAS：舌根與咽后壁間距；⑥MP-H：舌骨距下頜平面的距離，代表舌骨位置；⑦SPD：軟腭厚度；⑧TD：舌長度。此外螺旋CT、磁共振成像均可用于上氣道的測量和分析評估。

4.口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)治療方法

主要分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)患者不同的情況，在查明病因、明確診斷的基礎(chǔ)上選擇針對性較強(qiáng)的治療方法，如減肥、調(diào)整睡姿、藥物治療、鼻腔持續(xù)正壓通氣(NCPAP)等。

已用于治療OSAS并取得良好效果的口腔醫(yī)學(xué)方法主要有：

4.1 口腔矯治器：口腔矯治器，部分又稱阻鼾器，是治療OSAS的較為有效的非手術(shù)方法，但不能根治睡眠呼吸暫停，一般認(rèn)為對輕、中度OSAS患者有效，對重癥患者療效較差?；颊咚邥r戴用，簡單無創(chuàng)，價(jià)格低廉，療效良好，易于接受，但是也存在舒適度差、難以適應(yīng)等缺點(diǎn)。口腔矯治器種類較多，其按作用方式可分為可調(diào)式和固定式，前者有一定動度，戴用相對舒適。按作用部位可分為軟腭作用器、舌作用器和下頜前移器等，下頜前移器：使用最廣泛，種類也最多。戴用口腔矯治器可通過改變舌、軟腭、下頜及舌骨等位置關(guān)系、上氣道前壁肌張力等消除上氣道阻塞，從而解除呼吸暫停。

4.2 口腔頜面外科手術(shù)治療：氣管切開是治療OSAS最有效的方法，但是術(shù)后患者適應(yīng)適應(yīng)性差，護(hù)理較困難，常用于其他方法無效或急救時?？谇活M面外科手術(shù)治療OSAS近來取得了巨大進(jìn)展，主要有：

4.2.1 舌、咽部手術(shù)

舌體部分切除術(shù)、舌根及軟腭射頻消融術(shù)主要是通過減少舌、腭體積而擴(kuò)大舌咽氣道。腭垂軟腭咽成形術(shù)(UPPP)是治療0SAS的經(jīng)典術(shù)式，但UPPP術(shù)后隨時間延長遠(yuǎn)期效果逐漸下降，國外報(bào)道無選擇病例的UPPP遠(yuǎn)期有效率僅為50%左右?，F(xiàn)在認(rèn)為該術(shù)式僅適用于軟腭后區(qū)及懸雍垂后區(qū)狹窄的患者，尤其是合并扁桃體Ⅱ～ Ⅲo肥大者。

4.2.2 正頜外科手術(shù)

經(jīng)典術(shù)式有雙頜前徙術(shù)、下頜前徙術(shù)、頦前徙術(shù)、頦部前徙和舌骨肌群切斷懸吊術(shù)、硬腭截短術(shù)等，指通過對上頜骨、下頜骨和(或)頦部的前移，特別是下頜的前移，借頦舌肌和頦舌骨肌等口頜肌肉的牽拉作用，使舌根和(或)舌骨前移，擴(kuò)大舌根水平上氣道的口徑。迄今為止，在外科治療中，雙頜前徙療效最好，尤其是中重度患者。由于涉及咬合關(guān)系，目前在國內(nèi)主要還是由口腔頜面外科承擔(dān)。正頜外科手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，病例選擇應(yīng)十分慎重：必須確認(rèn)上氣道解剖異常造成氣道狹窄，阻塞部位位于舌根或軟腭水平、有明顯的小下頜或下頜后縮畸形、舌骨位置低、保守治療無效或患者不愿意堅(jiān)持非手術(shù)治療以及面部畸形或功能障礙非手術(shù)無法治療且患者能耐受較大手術(shù)者。

4.2.3 牽引成骨術(shù)

牽引成骨術(shù)通過延長下頜骨體部及軟組織并通過頦部肌群牽拉使舌骨及舌前移，擴(kuò)大上氣道，已證實(shí)其是治療OSAS的重要而有效的手段，尤其是對于下頜后縮嚴(yán)重的患者如顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴小頜畸形患者，而對于上下頜狹窄的患者可同時進(jìn)行擴(kuò)弓術(shù)。牽張成骨不受年齡的限制，對于兒童患者具有無可比擬的優(yōu)勢。

4.3 聯(lián)合治療：可根據(jù)具體情況選擇手術(shù)、非手術(shù)聯(lián)合治療以及不同術(shù)式聯(lián)合治療OSAS。

OSAS病因錯綜復(fù)雜，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，涉及多系統(tǒng)病變，嚴(yán)重威脅人類健康，近年來已引起了包括口腔科、耳鼻咽喉科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)科、心臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科等學(xué)科的廣泛關(guān)注和研究，但是有關(guān)其成因、發(fā)病機(jī)制與治療尚有許多未知領(lǐng)域，需要多學(xué)科協(xié)作才能最大限度提高其治療效果?？谇会t(yī)學(xué)的發(fā)展為闡述OSAS的發(fā)病機(jī)制及治療提供了更多手段，在今后的OSAS研究中必將會發(fā)揮更大的作用。