膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液的有關(guān)問題

關(guān)節(jié)穿刺術(shù)適用證

1、四肢關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，須行穿刺抽液檢查或引流，或注射藥物進行治療。

2、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入空氣或造影劑，行關(guān)節(jié)造影術(shù)，以了解關(guān)節(jié)軟骨或骨端的變化。

藥物適用證

適用于變形性膝關(guān)節(jié)病和肩關(guān)節(jié)周圍炎的輔助治療。

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射施沛特適用于早期與部分中期的患者,對另一部分中期的患者無效時可以行關(guān)節(jié)鏡手術(shù),對于晚期OA患者,關(guān)節(jié)面嚴重磨損,關(guān)節(jié)間隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

玻璃酸鈉注射液的作用機理

有學者對骨關(guān)節(jié)炎患者受累關(guān)節(jié)進行滑液分析,發(fā)現(xiàn)滑液中玻璃酸濃度、分子量的黏彈性均低于正常,滑膜合成玻璃酸功能低下,對滑膜細胞及膠原纖維支架的支持和穩(wěn)定作用減弱,潤滑和抵抗機械力作用的生物學功能產(chǎn)生障礙,從而使用于關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力增加,導致軟骨細胞損傷。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化及原因:膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理改變主要為局限性,進行性關(guān)節(jié)軟骨的破壞及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。發(fā)生這種改變的原因為:①損傷:負荷傳導紊亂是軟骨損傷的主要原因。特別是負荷增加直接損害軟骨細胞,且使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加,影響滑液的分泌,使軟骨細胞獲取的營養(yǎng)減少,加重軟骨細胞的破壞。②軟骨的退變與自身免疫有關(guān)。③氧自由基使透明質(zhì)酸分泌減少,降解透明質(zhì)酸分子引起關(guān)節(jié)滑液的粘度降低。

目前臨床上最常用的為非甾體消炎止痛藥(NSAIDs)及激素類。這兩類藥物都具有不同程度的不良反應(yīng),而且大多只能短期緩解癥狀,不能阻止疾病的進展。而在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高黏彈性的玻璃酸鈉,能明顯改善滑液組織的炎性反應(yīng),提高滑液中玻璃酸鈉含量,彌補透明質(zhì)酸的質(zhì)量低下,增強關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能,還可促使關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜細胞生成高分子量的透明質(zhì)酸,為軟骨的修復提供了高質(zhì)量的原材料,促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生,阻礙和延緩關(guān)節(jié)軟骨退變,防止關(guān)節(jié)內(nèi)纖維樣組織的形成,支持軟骨及滑液組織的治愈過程。達到緩解疼痛,增加關(guān)節(jié)活動度的作用。

玻璃酸鈉的作用原理:玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分,是軟骨基質(zhì)的成分之一。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用,減少組織之間的摩擦,同時發(fā)揮彈性作用,緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)軟骨的損傷。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高彈性的玻璃酸鈉,能明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng),增強關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤滑功能,保護關(guān)節(jié)軟骨,促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生,緩解疼痛,增加關(guān)節(jié)活動度。玻璃酸鈉分子對關(guān)節(jié)疼痛感受器有穩(wěn)定作用,同時其屏障作用能有效阻止炎癥介質(zhì)的擴散,減少化學物質(zhì)對痛覺感受器的刺激。達到關(guān)節(jié)疼痛的保護作用。另有實驗認為:外源性透明質(zhì)酸濃度達20mg/ml能通過負反饋機制使滑膜B細胞產(chǎn)生內(nèi)源性的透明質(zhì)酸,在受損的關(guān)節(jié)軟骨表面重新形成亮板樣結(jié)構(gòu)保護關(guān)節(jié)軟骨,阻止其進一步受損,同時這些內(nèi)外源性透明質(zhì)酸還可能參與軟骨蛋白多糖聚集體的合成,從而使關(guān)節(jié)軟骨正常代謝得以進行,進而達到治療骨關(guān)節(jié)炎的目的。

通過對骨關(guān)節(jié)炎病人滑液研究，發(fā)現(xiàn)其透明質(zhì)酸(HA)含量明顯減少。20世紀60年代提出的粘彈性充填療法旨在通過向病變的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸以恢復關(guān)節(jié)滑液的彈性與粘滯度，重建透明質(zhì)酸對關(guān)節(jié)軟骨的保護作用，緩解滑膜炎癥，減輕軟骨破壞和改善臨床癥狀。同時透明質(zhì)酸還通過蛋白多糖的聚集，對構(gòu)成軟骨基質(zhì)方面發(fā)揮重要作用。醫(yī)用透明質(zhì)酸系由雞冠提取純化，近期的應(yīng)用報道不少，對減輕疼痛療效好亦較安全。需要指出的是:透明質(zhì)酸鈉適用于早期、輕型的骨關(guān)節(jié)炎的治療，而對年齡在50歲以上、病程1年以上、肥胖、嚴重關(guān)節(jié)積液及X顯示呈增生、退變晚期者療效差。

透明質(zhì)酸鈉為臨床上治療OA的一種常見的藥物，其效果得到肯定。透明酸鈉廣泛存在于人體組織中，尤其是在關(guān)節(jié)滑液中，對滑膜細胞和膠原纖維支架起支持和穩(wěn)定作用。透明質(zhì)酸制劑主要是從雞冠和人臍帶中提取并精制的一種生物大分子物質(zhì)，它以透明質(zhì)酸鈉鹽形式出現(xiàn)。透明質(zhì)酸鈉溶液具有高度粘彈性，在高剪切力狀態(tài)下(快速運動)，滑液主要表現(xiàn)為彈性，透明質(zhì)酸鈉分子網(wǎng)儲存量，起到吸收震蕩、減輕關(guān)節(jié)震動的目的;在低剪切力狀態(tài)下(慢速運動)，滑液主要表現(xiàn)為粘性，能量通過透明質(zhì)酸鈉分子網(wǎng)消散，因而起到潤滑作用。通過向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉可以幫助恢復滑液及關(guān)節(jié)組織基質(zhì)的流變學特性—粘彈性，緩解滑膜炎癥，減少病態(tài)關(guān)節(jié)液的滲出及緩解關(guān)節(jié)疼痛，同時能改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，為自身高分子玻璃酸分子的合成創(chuàng)造條件，減輕軟骨的破壞和促進受損軟骨的修復，其在OA治療中的作用在基礎(chǔ)實驗和臨床實踐中都得以驗證。

術(shù)前準備

（1）準備18～20號穿刺針及注射器。

（2）局部嚴格消毒后，術(shù)者右手持注射器，左手固定穿刺點。當針進入關(guān)節(jié)腔后，右手不動，固定針頭及注射器，左手抽動注射器筒栓進行抽液或注藥等操作。

穿刺方法

患者坐位,屈膝,小腿自然下垂,使膝關(guān)節(jié)放松。用2.5%的碘酒消毒,75%的乙醇脫碘,鋪無菌巾,取髕骨下方內(nèi)側(cè)或外側(cè)為穿刺點。用5ml注射器刺入關(guān)節(jié)腔,刺入關(guān)節(jié)腔時有突破感,注藥無阻力。有關(guān)節(jié)積液時抽出積液,緩慢注入0.25%利多卡因10ml(含曲安奈德5mg,每毫升藥液中含曲安奈德0.5mg),膝關(guān)節(jié)周圍痛點各注射上述藥液2~3mL,每周治療1次,連續(xù)2次。第3次起調(diào)整治療方案,具體為:關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液2.5ml,周圍痛點的治療同上,活動膝關(guān)節(jié)數(shù)次,使藥物與關(guān)節(jié)面充分接觸,每周1次,連續(xù)5次。

常規(guī)消毒,采用屈膝90°坐位,于髕下內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路,一次性注射器(5ml規(guī)格)穿刺進入關(guān)節(jié)腔內(nèi),抽吸無回血,盡量抽盡關(guān)節(jié)液,緩慢注入施沛特,1支/次。注射后用消毒敷料覆蓋注射針眼,被動活動關(guān)節(jié),讓藥液快速在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布。1次/周,交替從內(nèi)、外側(cè)注射,5周為1個療程。

肩關(guān)節(jié)穿刺術(shù)

患肢輕度外展外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲位。于肱骨小結(jié)節(jié)與喙突之間垂直刺入關(guān)節(jié)腔。也可從喙突尖下外側(cè)三角肌前緣，向后外方向刺入關(guān)節(jié)腔。

肩關(guān)節(jié)穿刺途徑可在肩關(guān)節(jié)前方或側(cè)方，常在三角肌前緣進針。肩關(guān)節(jié)腔穿刺注射方法:取坐位或仰臥位,患肩關(guān)節(jié)暴露,取喙突外1.5~2cm再向下1.5~2 cm處做為穿刺點,嚴格穿刺消毒鋪巾程序,戴無菌手套,注意嚴格規(guī)范的無菌操作技術(shù),應(yīng)用普通7號注射針頭垂直皮膚穿刺,有落空感進入關(guān)節(jié)腔內(nèi),注射后貼消毒敷料24 h。

肘關(guān)節(jié)

肘關(guān)節(jié)穿刺點一般在肘后鷹嘴與肱骨外髁之間。鑒于肘部重要的血管神經(jīng)的上述行徑，故肘關(guān)節(jié)穿刺及手術(shù)入路多在關(guān)節(jié)的背側(cè)及背外側(cè)進行。

肘關(guān)節(jié)屈曲90o，緊依橈骨小頭近側(cè)，于其后外方向前下進針，關(guān)節(jié)囊在此距離表面最淺，橈骨頭亦可觸知。也可在尺骨鷹嘴頂端和肱骨外上髁之間向內(nèi)前方刺入。還可經(jīng)尺骨鷹嘴上方，經(jīng)肱三頭肌腱向前下方刺入關(guān)節(jié)腔。

腕關(guān)節(jié)

腕關(guān)節(jié)穿刺點可在腕背尺骨莖突的橈側(cè)或拇長伸肌腱與示指固有伸肌腱之間,可經(jīng)尺骨莖突或橈骨莖突側(cè)面下方，垂直向內(nèi)下進針，因橈動脈行經(jīng)橈骨莖突遠方，故最好在尺側(cè)穿刺。

髖關(guān)節(jié)

髖關(guān)節(jié)穿刺點在髂前上棘與恥骨嵴連線中點、股動脈外側(cè)1cm處，垂直進針。

在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中點，腹股溝韌帶下2cm，股動脈的外側(cè)垂直刺入；也可取下肢內(nèi)收位，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣平行，經(jīng)股骨頸向內(nèi)上方刺入（圖9－33）。

膝關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)穿刺點，可在髕骨內(nèi)下、外下、內(nèi)上、外上約1cm處。

以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直的交點為穿刺點，經(jīng)此點向內(nèi)下方刺入關(guān)節(jié)腔；也可經(jīng)髕韌帶的任何一側(cè)緊貼髕骨下方向后進針。

踝關(guān)節(jié)

踝關(guān)節(jié)穿刺點可在脛前肌腱與內(nèi)踝之間或趾長伸肌腱與外踝之間。緊貼外踝或內(nèi)踝尖部，向內(nèi)上進針，經(jīng)踝部與相鄰的距骨之間進入關(guān)節(jié)囊。

注意事項

（1）一切器械、藥品及操作，皆應(yīng)嚴格無菌，否則可致關(guān)節(jié)腔感染。

（2）應(yīng)邊吸抽，邊進針，注意有無鮮血流，如有，說明刺入血管，應(yīng)將穿刺針退出少許，改變方向再繼續(xù)進針。另外，當抽得液體后，再稍稍將穿刺針刺入少許，盡量抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液。當不可刺入過深，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨。

（3）反復在關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇，可造成關(guān)節(jié)損傷，因此，任何關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇，不應(yīng)超過3次。

（4）對抽出的液體除需做鏡下檢查、細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗外，還要做認真的肉眼觀察，初步判定其性狀，給予及時治療。例如，正?；簽椴蔹S色，清而透明，若為暗紅色陳舊性血液，往往為外傷性，抽出的血液內(nèi)含有脂肪滴，則可能為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，渾濁的液體提示有感染；若為膿液，則感染的診斷確定無異。

（5）關(guān)節(jié)腔有明顯積液者，穿刺后應(yīng)加壓包扎，適當給予固定。根據(jù)積液多少，確定再穿刺的時間，一般每周穿刺2次即可。

療效

要向患者講解清楚,它是一種慢作用的藥物,一般在注射2針后才會有非常明顯的效果。5針為1個療程。療效可以維持半年至18個月,還有更長者,這取決于病情的嚴重程度及患者對膝的護理情況。注射后次日疼痛明顯減輕或消失,功能恢復正?；蚧菊！?/span>

副作用

注射后,偶爾會有脹痛不適的感覺,甚至有些人注射后當晚疼痛較劇,還伴腫脹,一般1～3天后反應(yīng)會自然消失。同時施沛特不是止痛劑,不要期望在注射后立即可以緩解疼痛。注射后出現(xiàn)皮膚瘙癢,2～3天后未經(jīng)處理自行消失。

溫馨提醒：因為忙，如果需要關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物治療疾病，那么請在周四下午3點加號就診，謝謝您的理解與合作。