支架關(guān)于冠脈支架的幾個常見問題解答

最近，互聯(lián)網(wǎng)和微信朋友圈瘋傳《可怕的心臟支架》《心臟支架四宗罪》等文章，使廣大市民和心臟病患者及家屬對心臟支架和支架手術(shù)本身產(chǎn)生了很多認識上的誤區(qū)，甚至很多非心臟專業(yè)的醫(yī)療工作者也對此項技術(shù)產(chǎn)生了懷疑，以致于很多患者延誤治療，造成患者發(fā)生各種不良心臟事件。為此，作為心臟病專業(yè)工作者，筆者本著嚴謹科學(xué)的態(tài)度，針對目前臨床工作中遇到的患者和家屬的各種疑問，特此正解心臟支架及支架手術(shù)如下：

1. 支架手術(shù)是否過時了？

1977年德國醫(yī)生Andreas Gruenzig在瑞士做了世界上第一例冠狀動脈球囊擴張手術(shù)（PTCA）,1984年中國進行了第一例PTCA?，F(xiàn)在世界上第一例施行PTCA的患者尚存于世間，但為其施行手術(shù)的醫(yī)生卻已因空難離世。1986年才有了第一例冠狀動脈支架支架手術(shù),2000年以后才有了藥物洗脫支架。此后該技術(shù)在世界范圍廣泛使用,用于改善冠心病引發(fā)的心肌缺血,冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的心肌梗死。目前,心臟支架手術(shù)在世界范圍廣泛使用,美國每年就有100多萬例心臟支架手術(shù),國內(nèi)目前每年心臟支架手術(shù)數(shù)量超過30萬，位居全球第二。冠脈支架手術(shù)因其快速、持久開通冠脈血管的優(yōu)勢，挽救了大量急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛等急性冠脈綜合征患者。因此，支架手術(shù)并未過時，而是廣泛應(yīng)用于臨床。

2. 血管狹窄是否都需要放支架？

很多市民認為，做完冠脈造影之后，只要血管有狹窄，醫(yī)生都會給放上支架。在心臟表面有三條主要的動脈血管負責心臟本身的血液供應(yīng)，相當于汽車發(fā)動機本身的“油路”。油路堵塞則發(fā)動機不能正常工作。這三支主要的冠狀動脈任何一支血管主干狹窄超過50%即可診斷冠心病，但血管狹窄一般需要≥70%才考慮植入支架治療。當然也要考慮病變血管的數(shù)量、血管狹窄的部位是近端還是遠端、血管硬化的程度是否允許支架通過等因素。因為血管狹窄的程度在大多數(shù)情況下是靠臨床醫(yī)生用肉眼評估，帶有一定的主觀性，同時不同術(shù)者之間判斷也存在一定的差異。所以，對于血管狹窄程度在60%-70%的臨界病變，可能需要多名醫(yī)生協(xié)商后共同制定手術(shù)治療方案或采用血管內(nèi)超聲、冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲等特殊器械進行評估后，患者心肌缺血的證據(jù)充分時，或患者通過強化藥物治療臨床癥狀不能很好控制時，才考慮植入心臟支架。

3. 放支架好還是心臟搭橋好？

冠心病目前有三種主要的治療方法：藥物治療、介入治療（即血管內(nèi)植入支架）和外科搭橋手術(shù)，三種方法各有其適應(yīng)癥。在患者做完冠狀動脈造影后即可決定下一步要采用的治療方案。對于冠脈狹窄程度＜70%的冠心病患者絕大多數(shù)只需要長期口服藥物，戒煙、控制高血壓、糖尿病等冠心病的危險因素，同時改善生活方式，多數(shù)患者在短期內(nèi)冠脈血管狹窄不會很快進展。但對于狹窄程度≥70%的局限病變患者，可以通過植入支架的方式解除冠脈狹窄、緩解心絞痛、降低以后發(fā)生心肌梗死的危險。造影提示嚴重三支血管狹窄，尤其是冠脈左主干部位（相當于大樹的樹根部位）狹窄，血管嚴重鈣化預(yù)期支架不能通過的病變，血管嚴重擴張或血管瘤的病變等，多需要外科開刀行心臟搭橋手術(shù)。所以，這三種治療方法治療的對象不同，并不存在誰好誰壞的問題。臨床醫(yī)生會根據(jù)患者冠脈造影的結(jié)果、患者的全身合并疾病情況及年齡、經(jīng)濟條件等，向患者或家屬提出下一步的治療建議，但最終決定權(quán)在患者或家屬本身。

4. 進口和國產(chǎn)支架有何區(qū)別？

目前，臨床應(yīng)用的國產(chǎn)藥物洗脫支架主要有樂普、火鳥、愛克賽爾等品牌，但國產(chǎn)支架目前仍為第二代藥物洗脫支架。進口支架包括雅培公司的Xience系列、美敦力公司的Resolute系列及波士頓-科學(xué)公司的Element系列，均為第三代藥物洗脫支架。新一代支架無論在支架內(nèi)再狹窄，植入支架后晚期支架血栓發(fā)生率方面，還是支架工藝、支架顯影效果，支架通過率等方面均明顯優(yōu)于第二代藥物洗脫支架。價格方面每個進口支架較國產(chǎn)支架貴近7000-10000元。但第二代支架在國內(nèi)廣泛應(yīng)用多年，其確切的療效已得到臨床醫(yī)生和患者的廣泛認可，所以第二代支架治療冠心病的效果不容置疑，因其價格較便宜故仍在臨床廣泛應(yīng)用。

5. 放完支架冠心病就治好了嗎？

部分市民誤認為植入支架后就停不了藥了，不做支架還好，做完支架就要吃一輩子藥。對于造影明確診斷為冠心病的患者，確診后即刻就開始服用抗動脈粥樣硬化的藥物治療（如他汀類降脂藥），以及控制血壓、血糖等危險因素的藥物，絕大多數(shù)藥物需要終身服用。植入藥物洗脫支架的患者，為了預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，需要聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷（商品名為波立維）這兩種抗血小板藥物至少1年，1年后終身服用阿司匹林、他汀等藥物。所以，決定患者是否需要終身服藥的并非是否植入支架，而是患者的冠心病本身的性質(zhì)決定了其治療時間。需要強調(diào)的是，氯吡格雷這一藥物價格相對較高，但此藥并非僅僅用于植入支架的患者，不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死患者無論是否植入支架，都需要長期應(yīng)用一段時間強化抗血小板治療。

6. 支架有沒有“壽命”？

很多患者擔心支架植入人體后過幾年就“老化”了，還有人認為支架過幾年就“折斷”或者“脫落”了。那支架到底有沒有壽命？病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，支架植入人體血管后，約4周后部分患者支架即被血管內(nèi)皮完全覆蓋，絕大多數(shù)患者在1年內(nèi)完全達到內(nèi)皮細胞完全覆蓋金屬支架小梁，再無金屬支架絲裸露于血液中，發(fā)生支架血栓的概率就會明顯降低。這也是植入支架后服用1年雙聯(lián)抗血小板藥物的原因。支架表面被新生內(nèi)皮完全覆蓋后，此時支架成為血管壁的一部分，起到支撐血管的作用，將伴隨患者一生，所以植入血管的支架是不能被取出的。如支架術(shù)后1年復(fù)查造影支架未被內(nèi)皮完全覆蓋，仍需適當延長上述藥物的服用時間。成功植入體內(nèi)的支架也不會脫落，患者可安心活動，放心參加各項運動。而且，到目前為止還沒有發(fā)現(xiàn)人體對支架的排斥現(xiàn)象。

7. 支架手術(shù)本身有何風險？

嚴格說來，心臟血管植入支架并不需要外科開胸和全身麻醉，因此并不能稱為手術(shù)，更確切的名稱應(yīng)為“操作”（Procedure）。醫(yī)生局部麻醉后經(jīng)皮膚穿刺動脈（胳膊或大腿根部），在X線下通過圓珠筆芯粗細的導(dǎo)管等器械，對冠脈狹窄或阻塞的部位進行球囊擴張和/或植入支架，使血管管腔恢復(fù)，血流重新通暢。整個操作過程患者意識清醒，一般無明顯自覺不適。普通病變的手術(shù)時間一般約需1小時余，術(shù)后需要對血管穿刺部位進行壓迫止血4-6小時，穿刺大腿的患者需臥床6-12小時。一般術(shù)后1-2天患者即可痊愈出院。單純冠脈造影的死亡風險在萬分之一左右，植入支架的患者操作死亡風險約為千分之二。高?；颊甙ǜ啐g、合并嚴重心腎功能不全和慢性阻塞性肺部、冠脈多支多處狹窄、女性等患者。

總之，以心臟植入支架為代表的心臟介入治療技術(shù)是一項成熟、科學(xué)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，在全球范圍內(nèi)成功地挽救了大量危重、復(fù)雜心臟病患者，極大地推動了醫(yī)學(xué)的進步。廣大市民應(yīng)科學(xué)、理智、客觀看待這一新技術(shù)的廣泛推廣和使用，使先進技術(shù)更好服務(wù)于人類。