中國(guó)晚期乳腺癌臨床診療專家共識(shí)2016

徐兵河，江澤飛，胡夕春

代表中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)

晚期乳腺癌（ABC）患者在治療方案的選擇以及療效方面是有其特殊性的，并且目前尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，如何幫助患者做出正確的治療選擇，是每一位腫瘤科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。晚期乳腺癌患者的總體中位生存期為2～3年，不同分子亞型的情況有所不同。對(duì)于人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）陽性晚期乳腺癌患者，抗HER2治療改變了HER2陽性乳腺癌的自然病程，并顯著延長(zhǎng)了生存時(shí)間；但是對(duì)于三陰性晚期乳腺癌患者，其總體預(yù)后尚未取得明顯改善；另外，對(duì)于最常見的激素受體（HR）陽性晚期乳腺癌患者，近年來新增了多種治療藥物，如氟維司群、周期蛋白依賴性激酶4/6（CDK4/6）抑制劑等【1,2】。2016年，在中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)的倡導(dǎo)下，國(guó)內(nèi)乳腺癌病理和影像診斷、治療方面的專家對(duì)國(guó)內(nèi)外晚期乳腺癌治療的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)和討論，經(jīng)過反復(fù)討論和多次修改，制訂出《中國(guó)晚期乳腺癌臨床診療專家共識(shí)2016》。需要強(qiáng)調(diào)的是，本共識(shí)是供中國(guó)范圍內(nèi)應(yīng)用的診療建議，而各個(gè)地區(qū)可能需要根據(jù)現(xiàn)代腫瘤學(xué)的基本原則進(jìn)行必要的調(diào)整，即結(jié)合晚期疾病的特殊性和每位患者的個(gè)體差異予以多學(xué)科、個(gè)體化的綜合治療。

一、指南總則

乳腺癌是嚴(yán)重威脅全世界女性健康的第一大惡性腫瘤，預(yù)計(jì)2015年中國(guó)新發(fā)乳腺癌病例達(dá)27.2萬，死亡約7萬余例【3】，在每年新發(fā)乳腺癌病例中3%～10%的婦女在確診時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。早期患者中30%～40%可發(fā)展為晚期乳腺癌，5年生存率約20%【4】。ABC是乳腺癌發(fā)展的特殊階段，在治療選擇及療效方面均不同于乳腺癌的其他階段。ABC患者面臨著來自疾病本身、心理和經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力。

20世紀(jì)末提出的多學(xué)科綜合治療理念是腫瘤學(xué)領(lǐng)域的重大成就之一。根據(jù)這一理念，醫(yī)師需要為每個(gè)患者提供個(gè)體化的醫(yī)療措施，同時(shí)各學(xué)科相關(guān)人員的積極合作有助于為患者制訂更好的治療方案。乳腺病?？频慕⑹橇硪恢匾e措，我國(guó)最早的乳腺癌中心成立于20世紀(jì)90年代，并在近20年的發(fā)展中得以不斷完善。多學(xué)科合作和乳腺病?？频某闪⒃?!--HAODF:8:ruxianjibing-->乳腺疾病診療方面具有里程碑意義，尤其在早期乳腺癌的治療中發(fā)揮了重要作用。然而，對(duì)于ABC患者的治療，多學(xué)科合作尚顯不足，尤其是針對(duì)某些特定轉(zhuǎn)移部位（例如骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移）的綜合治療還亟待加強(qiáng)。本共識(shí)中的一部分建議針對(duì)不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌（LABC）和轉(zhuǎn)移性乳腺癌（MBC）或Ⅳ期乳腺癌均適用，而另一些建議則僅適用于MBC。

1、ABC管理復(fù)雜，多學(xué)科參與非常重要（包括腫瘤科、放療科、外科、影像科、病理科、婦科、心理腫瘤學(xué)家、社會(huì)工作者、護(hù)士和姑息治療專家）。

2、患者一旦被診斷為ABC，個(gè)性化提供適當(dāng)?shù)男睦黻P(guān)懷、支持治療和癥狀相關(guān)的干預(yù)作為常規(guī)。

3、確診為ABC后，同患者討論未來的治療及護(hù)理目標(biāo)，與患者溝通ABC雖然通常很難治愈，但合理的治療能夠顯著延長(zhǎng)生存時(shí)間，部分患者可長(zhǎng)期帶瘤生存。談話時(shí)應(yīng)選擇患者易于接受的語言，避免過于專業(yè)的術(shù)語，同時(shí)尊重患者的隱私和文化差異，并盡可能提供文字信息。

4、選擇治療決定時(shí)，應(yīng)平衡生存期和生活質(zhì)量，考慮患者意愿，盡可能鼓勵(lì)患者與其親屬一同商討治療決定，遵循個(gè)體化原則，以滿足患者的需求。

5、應(yīng)注意ABC治療費(fèi)用的問題。因此做出治療決定時(shí)應(yīng)綜合考慮包括經(jīng)濟(jì)承受能力、生活質(zhì)量、預(yù)期壽命、患者意愿等多方面因素。

6、患者的主觀感受往往反映了癥狀的嚴(yán)重程度、同時(shí)反映治療對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響，應(yīng)準(zhǔn)確地收集這些信息并結(jié)合其他臨床評(píng)估方法，鼓勵(lì)患者記錄癥狀。以往患者感受常與醫(yī)生記錄不一致，有可能醫(yī)生未能完全描述患者的疾病體驗(yàn)，如僅簡(jiǎn)單記錄精神恐懼、失落、厭食、惡心、嘔吐等癥狀，患者參與記錄癥狀顯得更為重要。

7、關(guān)注長(zhǎng)期生存者的生活質(zhì)量，如擔(dān)心長(zhǎng)期治療的不良反應(yīng)、恐懼腫瘤復(fù)發(fā)，化療導(dǎo)致記憶力下降、睡眠不足，在家庭護(hù)理、基礎(chǔ)治療措施、工作需求、社會(huì)融入等方面的需求。

二、腫瘤評(píng)估原則

診斷分期相關(guān)檢查至少應(yīng)包括病史、體格檢查、血液學(xué)檢查（如：血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物）和影像學(xué)檢查。若準(zhǔn)備進(jìn)行曲妥珠單抗治療，還應(yīng)加入心功能檢查（如心臟彩超檢查）等。影像學(xué)檢查部位應(yīng)包括胸（X線片，必要時(shí)行CT）、腹（超聲，必要時(shí)行CT或MRI）、骨掃描等。當(dāng)需要明確是否復(fù)發(fā)或判斷是否為多發(fā)病灶時(shí)可考慮選擇PET-CT【5】。由于目前缺乏高級(jí)別的證據(jù)的支持，不推薦PET-CT作為常規(guī)檢查。

腫瘤標(biāo)志物是評(píng)價(jià)治療反應(yīng)的輔助指標(biāo)，尤其在缺少可測(cè)量病灶時(shí)意義更加重要。但腫瘤標(biāo)志物的變化不能作為調(diào)整治療的依據(jù)。有明顯頭部相關(guān)癥狀或體征的患者應(yīng)接受頭部影像學(xué)檢查，包括頭顱CT或MRI。無癥狀的患者，不應(yīng)常規(guī)接受頭部影像學(xué)檢查，包括HER2陽性和三陰性患者，這兩類患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，需要更仔細(xì)地詢問癥狀和檢查體征，一旦懷疑有腦轉(zhuǎn)移可能時(shí)，及時(shí)考慮接受頭部影像學(xué)檢查。如果臨床上可行，推薦進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的活檢以明確診斷，尤其是在首次診斷轉(zhuǎn)移時(shí)。確診轉(zhuǎn)移后建議進(jìn)行至少一次乳腺癌生物學(xué)指標(biāo)的再評(píng)估（如HR、HER2和Ki67）。

腫瘤標(biāo)志物是評(píng)價(jià)治療反應(yīng)的輔助指標(biāo)，其動(dòng)態(tài)變化能夠協(xié)助療效評(píng)價(jià)，尤其在缺少可測(cè)量病灶時(shí)意義更加重要。ABC治療過程中腫瘤標(biāo)志物持續(xù)上升可能是腫瘤進(jìn)展的早期表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)結(jié)合影像學(xué)檢查來明確判斷，以決定是否需要更改治療方案；腫瘤標(biāo)志物的單純升高不能作為更改治療方案的依據(jù)。建議動(dòng)態(tài)觀察，1～2個(gè)月后再次復(fù)查。

內(nèi)分泌治療（ET）的療效評(píng)價(jià)間隔時(shí)間應(yīng)該為2～3個(gè)月，化療的療效評(píng)價(jià)間隔時(shí)間應(yīng)該為2-3個(gè)周期；對(duì)于不同治療的具體評(píng)價(jià)間隔還應(yīng)綜合考慮疾病進(jìn)展速度、轉(zhuǎn)移部位和范圍、以及治療方式來決定。對(duì)于疾病進(jìn)展迅速的患者，應(yīng)考慮縮短療效評(píng)價(jià)間隔時(shí)間。部分情況下，例如疾病相對(duì)惰性、進(jìn)展緩慢等，可以考慮適當(dāng)延長(zhǎng)評(píng)價(jià)間隔時(shí)間。如果懷疑疾病進(jìn)展（PD）或出現(xiàn)明顯疾病相關(guān)癥狀，應(yīng)及時(shí)采取進(jìn)一步檢查。在進(jìn)行影像檢查的同時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄病史和體格檢查的情況。

三、ABC治療基本原則

1、治療選擇應(yīng)考慮HR和HER2狀態(tài)、既往治療（療效、毒性、耐受性等）、無病間期、腫瘤負(fù)荷（轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量）、年齡、一般狀態(tài)、月經(jīng)狀況、合并癥等因素，并應(yīng)根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度、是否有快速控制疾病和（或）癥狀的需求以及患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和心理因素做出調(diào)整。

2、當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)，只要有1次HR和（或）HER2陽性，就應(yīng)推薦相應(yīng)的內(nèi)分泌治療和（或）抗HER2治療【6】。

3、對(duì)高齡患者也應(yīng)該根據(jù)具體病情盡量給予合理、有效的治療，對(duì)于年輕患者應(yīng)避免過度治療。

4、對(duì)于初治W期乳腺癌患者切除原發(fā)病灶是否能夠獲益尚有爭(zhēng)論【7】，部分患者可以考慮姑息性手術(shù)。目前證據(jù)均來自回顧性研究，存在選擇性偏倚，最終結(jié)果還有待前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

5、單個(gè)病灶的局部復(fù)發(fā)晚期乳腺癌應(yīng)盡可能選擇根治性治療包括乳腺切除術(shù)、根治術(shù)聯(lián)合輔助放療或根治術(shù)聯(lián)合局部加量照射。如果選擇局部手術(shù)，應(yīng)盡可能完全切除復(fù)發(fā)腫瘤。不適合手術(shù)切除的患者，全身治療仍應(yīng)作為主要治療手段。在全身治療的基礎(chǔ)上，對(duì)于急需緩解癥狀或解除并發(fā)癥的患者可采用局部治療【8】。

四、不可手術(shù)的局部晚期，非炎性乳腺癌

約20%的乳腺癌在首診時(shí)為L(zhǎng)ABC。LABC通常包括可手術(shù)的原發(fā)性乳腺癌（ⅡB，ⅢA期）和（或）累及皮膚或胸壁和（或）廣泛淋巴結(jié)受累（ⅢB，ⅢC期）。本共識(shí)僅針對(duì)不可手術(shù)、尚未擴(kuò)散至遠(yuǎn)處的LABC。

1、開始治療前，應(yīng)行穿刺活檢，獲得組織學(xué)及生物標(biāo)志物表達(dá)情況（ER、PR、HER2和Ki67），以協(xié)助制定治療方案。LABC存在高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，開始全身治療前建議完整評(píng)估分期，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸腹部影像、骨掃描。可選擇行PET-CT（若可行）。

2、全身治療（非手術(shù)或放療）應(yīng)為初始治療。若全身治療、甚至放療后，LABC仍為不可手術(shù)，不應(yīng)行姑息性乳房切除，除非手術(shù)可改善總體生活質(zhì)量。在大部分情況下推薦多學(xué)科綜合治療（全身治療、手術(shù)、放療）?；焹?yōu)先考慮含蒽環(huán)、紫杉類藥物的方案。對(duì)于HER2陽性的局部晚期乳腺癌，推薦曲妥珠單抗與紫杉類藥物同時(shí)使用，可提高病理完全緩解（pCR）率。與蒽環(huán)類藥物同時(shí)使用并沒有提高pCR率，發(fā)生心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)增高，推薦蒽環(huán)類藥物與曲妥珠單抗序貫使用。對(duì)于管腔（Luminal）型的乳腺癌，初始治療選擇化療或內(nèi)分泌治療，取決于腫瘤特征（分級(jí)、HR表達(dá)水平及HER2狀況、腫瘤進(jìn)展的速度）及患者特征（月經(jīng)狀態(tài)、PS體力評(píng)分、并發(fā)癥）及意愿等。

3、不可手術(shù)的LABC經(jīng)過全身治療多數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)乳腺癌，可行保乳手術(shù)的比例取決于腫瘤本身和患者特征，對(duì)于不能行保乳術(shù)和所有的炎性乳腺癌患者，全乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃仍然是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式【9】。

五、不可手術(shù)的局部晚期，炎性乳腺癌

1、總體治療原則與非炎癥性局部晚期乳腺癌一致，首選全身治療。

2、絕大部分情況下建議行乳腺切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃。

3、不推薦行即刻乳房重建術(shù)。

4、即使在全身治療獲得pCR的情況下，應(yīng)行局部-區(qū)域放療（胸壁和淋巴結(jié)）。

六、ER陽性/HER2陰性晚期乳腺癌治療

1、重要的ABC定義：內(nèi)臟危象：由癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病快速進(jìn)展確認(rèn)的數(shù)個(gè)臟器功能異常。內(nèi)臟危象并非單純指存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，而指危重的內(nèi)臟情況需快速有效治療而控制疾病進(jìn)展，尤其指進(jìn)展后就失去化療機(jī)會(huì)的情況。

1）原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥：術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移性乳腺癌內(nèi)分泌治療6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。

2）繼發(fā)性內(nèi)分泌耐藥：術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療2年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或在完成輔助內(nèi)分泌治療12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或一線內(nèi)分泌治療異6個(gè)月出現(xiàn)進(jìn)展【10】。

2、治療原則：對(duì)于HR陽性、HER2陰性的MBC，病變局限在乳腺、骨和軟組織以及無癥狀，腫瘤負(fù)荷不大的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者，可以優(yōu)先選擇內(nèi)分泌治療。但對(duì)于內(nèi)分泌治療耐藥、腫瘤快速進(jìn)展、內(nèi)臟廣泛轉(zhuǎn)移或癥狀明顯，需要快速減輕腫瘤負(fù)荷的患者應(yīng)該先給予化療等更有效的治療【11】。

對(duì)于既往內(nèi)分泌治療有效的患者（至進(jìn)展時(shí)間[TTP]＞6個(gè)月），無論患者是否絕經(jīng)，后續(xù)內(nèi)分泌治療仍然有可能控制腫瘤，疾病進(jìn)展后可以換用不同作用機(jī)制的其他內(nèi)分泌藥物治療。連續(xù)三線內(nèi)分泌治療無效通常提示內(nèi)分泌耐藥，應(yīng)該換用細(xì)胞毒藥物治療。在內(nèi)分泌治療期間，應(yīng)每2～3個(gè)月評(píng)估一次療效，未進(jìn)展患者應(yīng)繼續(xù)維持治療。如腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展，應(yīng)根據(jù)病情決定更換新的內(nèi)分泌治療或改用化療等治療。

對(duì)于不適合內(nèi)分泌治療的患者，可先行化療，在疾病得到有效控制后再給予內(nèi)分泌維持治療。這種治療策略雖然尚未在隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，但在臨床實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用。

在晚期一線治療中，F(xiàn)ACT研究比較了氟維司群聯(lián)合阿那曲唑與阿那曲唑單藥治療的療效【12】。結(jié)果顯示聯(lián)合組的疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）并不優(yōu)于單藥組；S0226研究采用同樣的方案，但入組人群中包含了更多既往未用過他莫昔芬治療的患者，結(jié)果顯示聯(lián)合組無進(jìn)展生存期（PFS）優(yōu)于單藥組【13】。在二線治療中，一項(xiàng)Ⅲ期對(duì)照研究顯示氟維司群聯(lián)合阿那曲唑或依西美坦的療效與單藥氟維司群相似。目前證據(jù)尚不支持氟維司群聯(lián)合內(nèi)分泌治療。

目前沒有臨床研究證實(shí)化療和內(nèi)分泌治療同時(shí)給藥可延長(zhǎng)患者的生存期，因此不建議在臨床試驗(yàn)范圍外使用。由于HR檢測(cè)存在假陰性，專家組認(rèn)為對(duì)具有腫瘤進(jìn)展緩慢、無復(fù)發(fā)生存時(shí)間（RFS）較長(zhǎng)、單純骨和軟組織轉(zhuǎn)移等特征的ER/PR陰性MBC人群仍有可能從內(nèi)分泌治療中獲益；美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南也特別指出，對(duì)于這部分患者也可給予內(nèi)分泌治療。

長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療后耐藥發(fā)生率較高，臨床前研究發(fā)現(xiàn)耐藥機(jī)制可能與哺乳動(dòng)物西羅莫司靶蛋白（mTOR）信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活有關(guān)。已有臨床研究證實(shí)依維莫司聯(lián)合內(nèi)分泌治療使用較單純內(nèi)分泌治療可顯著延長(zhǎng)既往內(nèi)分泌治療失敗患者的PFS【14】。

CDK4/6抑制劑帕泊昔布（palbociclib）聯(lián)合來曲唑?qū)Ρ葐嗡巵砬蛑委熃^經(jīng)后晚期乳腺癌Ⅱ期臨床試驗(yàn)【15】，結(jié)果PFS從10個(gè)月延長(zhǎng)至20個(gè)月，提示帕泊昔布聯(lián)合來曲唑可作為絕經(jīng)后晚期乳腺癌的一線治療，全球及含中國(guó)人群的Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。帕泊昔布聯(lián)合氟維司群作為內(nèi)分泌耐藥后的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比單藥效果好，PFS延長(zhǎng)約5個(gè)月，同時(shí)生活質(zhì)量獲得改善【l0】。基于該結(jié)果，帕泊昔布聯(lián)合氟維司群可作為二線內(nèi)分泌治療。

3、內(nèi)分泌治療藥物的選擇：絕經(jīng)前乳腺癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，首選卵巢抑制（戈舍瑞林或亮丙瑞林）或手術(shù)去勢(shì)聯(lián)合內(nèi)分泌藥物治療，如果輔助治療中未使用他莫昔芬或者已中斷他莫昔芬治療超過12個(gè)月，可選擇他莫昔芬聯(lián)合卵巢抑制或去勢(shì)。如果輔助治療接受過他莫昔芬治療的患者，可選擇卵巢抑制或去勢(shì)聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期研究證實(shí)，依西美坦聯(lián)合戈舍瑞林用于二線治療絕經(jīng)前局部進(jìn)展或晚期乳腺癌，PFS達(dá)13個(gè)月，客觀緩解率38.6%，除了對(duì)骨或軟組織轉(zhuǎn)移有效，對(duì)肺轉(zhuǎn)移等內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者，聯(lián)合內(nèi)分泌治療也可獲得較高的緩解率【17】。另有一些國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果也顯示，阿那曲唑或來曲唑聯(lián)合卵巢抑制對(duì)晚期乳腺癌有較好療效。

絕經(jīng)后患者一線內(nèi)分泌治療首選AI，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限的地區(qū)和人群，他莫昔芬或托瑞米芬也可以作為一線治療藥物。晚期乳腺癌患者在選擇內(nèi)分泌治療藥物時(shí)，應(yīng)考慮患者在輔助治療階段使用的內(nèi)分泌藥物種類和時(shí)間。目前對(duì)一線內(nèi)分泌治療失敗后的MBC，可以選擇的藥物包括：他莫昔芬、托瑞米芬、不同機(jī)制的AI、氟維司群、孕激素類藥物等?；熤麻]經(jīng)患者，需要判斷患者是否已絕經(jīng)，特別是考慮聯(lián)合應(yīng)用AI時(shí)，因?yàn)槟贻p患者化療后月經(jīng)恢復(fù)的比例比年長(zhǎng)的患者高。

乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥后的靶向治療選擇。臨床前研究認(rèn)為內(nèi)分泌耐藥機(jī)制可能與mTOR信號(hào)傳導(dǎo)通路激活有關(guān)。Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究BOLERO-2證實(shí)：對(duì)非甾體類AI治療失敗后的HR陽性/HER2陰性絕經(jīng)后ABC患者【18】，依維莫司聯(lián)合依西美坦與依西美坦單藥相比，顯著延長(zhǎng)PFS，分別為11個(gè)月和4.1個(gè)月，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率較高，應(yīng)根據(jù)病情，權(quán)衡治療可能取得的療效和藥物的不良反應(yīng)、藥物的可獲得性及患者的意愿決定治療的選擇。目前，依維莫司尚未在中國(guó)獲批此適應(yīng)證。

七、HER2陽性晚期乳腺癌治療

一）治療原則

1、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者應(yīng)盡量再次檢測(cè)HER2，以明確HER2狀態(tài)。對(duì)病情發(fā)展不符合HER2狀態(tài)特點(diǎn)的患者，更應(yīng)重新檢測(cè)HER2狀態(tài)，即可以是原發(fā)病灶，也可以是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶【19】。

2、對(duì)于HER2陽性（IHC+++或ISH顯示HER2基因擴(kuò)增）的晚期乳腺癌患者，除非患者存在禁忌證，都應(yīng)盡早開始抗HER2治療。HER2狀態(tài)未明確，應(yīng)慎重決定是否使用抗HER2治療。

3、輔助使用過曲妥珠單抗治療的晚期乳腺癌患者，仍應(yīng)接受抗HER2治療。推薦對(duì)停用曲妥珠單抗至復(fù)發(fā)間隔時(shí)間≤12個(gè)月患者可選用二線抗HER2方案治療；而對(duì)停用曲妥珠單抗至復(fù)發(fā)間隔時(shí)間＞12個(gè)月以上的患者選擇曲妥珠單抗或曲妥珠單抗和帕妥珠單抗聯(lián)合細(xì)胞毒藥物作為一線抗HER2治療方案。

4、盡管曲妥珠單抗單藥治療HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌有一定療效，但曲妥珠單抗與多種化療藥物具有協(xié)同增效作用，聯(lián)合化療效果更好。

5、對(duì)于HER2陽性/HR陽性的晚期乳腺癌患者，優(yōu)先考慮抗HER2治療聯(lián)合化療?？笻ER2治療聯(lián)合芳香化酶抑制劑對(duì)比芳香化酶抑制劑顯示PFS獲益【20,21】，部分不適合化療或進(jìn)展緩慢的患者可以考慮抗HER2治療聯(lián)合芳香化酶抑制劑治療。

二）治療方案

1、輔助治療未使用過曲妥珠單抗或曲妥珠單抗治療結(jié)束后超過1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的HER2陽性晚期乳腺癌，曲妥珠單抗聯(lián)合化療療效和安全性均優(yōu)于拉帕替尼聯(lián)合化療【22】。

2、HER2陽性晚期乳腺癌在曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類藥物的基礎(chǔ)上加用帕妥珠單抗進(jìn)一步延長(zhǎng)患者生存，中位生存期達(dá)56.5個(gè)月【23】。一線抗HER2治療方案首選曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗和紫杉類藥物，除了聯(lián)合紫杉醇、多西他賽以外，也可聯(lián)合其他的化療藥物。帕妥珠單抗目前在中國(guó)尚未上市。

3、當(dāng)無法獲得帕妥珠單抗時(shí)，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類藥物腫瘤緩解率可達(dá)50%～60%，生存期顯著延長(zhǎng)【24】。除了紫杉類藥物，曲妥珠單抗與其他單藥化療聯(lián)合均被證實(shí)是有效安全的，如長(zhǎng)春瑞濱、卡培他濱，吉西他濱、脂質(zhì)體蒽環(huán)類等，聯(lián)合節(jié)拍化療也是合理的方案。但一般不推薦一線使用拉帕替尼聯(lián)合化療的方案。應(yīng)考慮既往治療、聯(lián)合用藥的毒性，根據(jù)不同患者情況選擇不同的聯(lián)合治療方案。

4、患者接受曲妥珠單抗聯(lián)合化療時(shí)，應(yīng)持續(xù)至少6～8周期，取決于腫瘤療效和患者對(duì)化療的耐受程度?？笻ER2治療的最佳持續(xù)時(shí)間尚不明確，如果沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展或不可耐受毒性，曲妥珠單抗治療可持續(xù)使用至疾病進(jìn)展，激素受體陽性患者可以考慮曲妥珠單抗聯(lián)合內(nèi)分泌維持治療。如治療后腫瘤完全緩解數(shù)年，也可考慮暫時(shí)中斷治療，待復(fù)發(fā)后再考慮曲妥珠單抗治療，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5、抗HER2治療失敗后的患者，持續(xù)抑制HER2通路可帶來生存獲益，應(yīng)繼續(xù)抗HER2治療。T-DM1是曲妥珠單抗治療失敗后首選的治療方案【25】。在無法獲得T-DM1時(shí)可選擇其他二線治療方案，包括繼續(xù)曲妥珠單抗聯(lián)合另一種細(xì)胞毒性藥物；拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱和曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼雙靶向都是可選方案。有證據(jù)證實(shí)相比于阿法替尼，曲妥珠單抗作為二線抗HER2治療與長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合有更多生存獲益【26】。另有研究顯示，mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合曲妥珠單抗對(duì)于既往接受過曲妥珠單抗治療的晚期乳腺癌患者有一定的生存獲益，也可作為二線治療的選擇【27】。

八、化學(xué)藥物治療和生物治療

多數(shù)MBC是不可治愈的，治療的目的是在保證患者生活質(zhì)量基礎(chǔ)上，控制腫瘤，減輕癥狀?；煵捎眉?xì)胞毒藥物殺傷腫瘤，有效率高，比內(nèi)分泌治療起效更快，但是常常伴有明顯的不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量，通常用于激素受體陰性的患者；對(duì)于激素受體陽性的患者如果疾病發(fā)展迅速、癥狀明顯或內(nèi)分泌耐藥、出現(xiàn)內(nèi)臟危象可以考慮給予化療。常用化療藥物：蒽環(huán)類：如多柔比星、表柔比星、吡柔比星、聚乙二醇化脂質(zhì)體多柔比星；紫杉類：如紫杉醇、多西他賽、白蛋白結(jié)合紫杉醇；抗代謝藥：如卡培他濱和吉西他濱；以及非紫杉類微管形成抑制劑：如長(zhǎng)春瑞濱、艾日布林。其他有效的藥物包括環(huán)磷酰胺、順鉑、口服依托泊苷等【28】。治療應(yīng)遵循如下原則。

1、聯(lián)合化療和單藥化療都是合理的選擇。對(duì)于晚期乳腺癌患者，應(yīng)盡量保證患者生存質(zhì)量，盡可能考慮單藥化療作為首選方案【29】。對(duì)于病情進(jìn)展迅速、存在內(nèi)臟危象或需要迅速緩解癥狀、控制疾病進(jìn)展的患者，可選擇聯(lián)合化療。

2、既往未接受過蒽環(huán)或紫杉類藥物輔助治療，優(yōu)先考慮蒽環(huán)或紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案，其他有效的方案包括卡培他濱、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱等【30】。特別是有避免脫發(fā)意愿的患者。

3、對(duì)于蒽環(huán)耐藥或蒽環(huán)類藥物達(dá)到累積劑量或者出現(xiàn)蒽環(huán)類藥物的劑量限制性毒性（例如心臟毒性），并且既往未用過紫杉類藥物的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，后續(xù)化療通常選擇以紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案，優(yōu)選紫杉類單藥方案。

4、既往使用過蒽環(huán)及紫杉類，不需要聯(lián)合化療的患者，可優(yōu)先考慮口服卡培他濱單藥的方案。

5、對(duì)于在輔助治療中已經(jīng)用過紫杉類藥物，在紫杉類輔助化療結(jié)束后1年以上出現(xiàn)的腫瘤進(jìn)展患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后仍可考慮再次使用，但建議優(yōu)先考慮之前未使用過的藥物。

6、化療的持續(xù)時(shí)間和能否接受多線化療可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，薈萃分析表明一線化療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)能夠延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間，并可能延長(zhǎng)總生存【31】。因此可持續(xù)應(yīng)用直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性，也可考慮單藥維持治療。

7、聯(lián)合化療有效之后的單藥維持治療，根據(jù)患者的毒性反應(yīng)及耐受情況，選用原聯(lián)合方中的一個(gè)藥物進(jìn)行維持，優(yōu)先考慮選擇使用方便、耐受性好的藥物，如口服卡培他濱。

8、HR陽性乳腺癌化療有效之后，采用化療或內(nèi)分泌維持都是合理的選擇。

9、節(jié)拍化療方案更注重患者生活質(zhì)量，口服耐受性好，可選方案包括口服的卡培他濱、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、依托泊苷（VP16）膠囊等。

10、綜合分析現(xiàn)有臨床研究結(jié)果以及一項(xiàng)近期薈萃分析【32】結(jié)論認(rèn)為，在晚期乳腺癌中應(yīng)用貝伐珠單抗，可以在PFS方面得到有限的獲益，但對(duì)OS沒有延長(zhǎng)，臨床實(shí)踐中，應(yīng)慎重選擇患者。

11、Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示卡鉑單藥療效與多西他賽單藥相似，亞組分析顯示對(duì)BRCA突變患者使用卡鉑療效更優(yōu)，因此可考慮卡鉑單藥作為三陰性乳腺癌患者的治療選擇。

12、對(duì)非BRCA突變相關(guān)的三陰性晚期乳腺癌，目前沒有證據(jù)支持使用不同或特定治療方案，適合HER一2陰性乳腺癌的化療方案也適用于該類乳腺癌患者的治療。

13、中國(guó)研究者的Ⅱ期、Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明【33,34】，順鉑聯(lián)合多西他賽、順鉑聯(lián)合吉西他濱的方案優(yōu)于非鉑類兩藥聯(lián)合方案。對(duì)于考慮一線使用聯(lián)合方案治療的患者，推薦含順鉑的聯(lián)合方案用于三陰性晚期乳腺癌患者的治療。

14、對(duì)三陰性晚期乳腺癌，特別是年輕患者，建議行BRCA基因突變檢測(cè)。

九、骨轉(zhuǎn)移

乳腺癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮把排除骨轉(zhuǎn)移的臨床檢查作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。一旦患者出現(xiàn)骨痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、脊髓壓迫或脊神經(jīng)根壓迫、或高鈣血癥等臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步檢查排除骨轉(zhuǎn)移病變，主要依據(jù)影像學(xué)檢查。

1、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移綜合治療的主要目標(biāo)：恢復(fù)功能，控制腫瘤進(jìn)展；預(yù)防及治療骨相關(guān)事件（SRE），緩解疼痛、改善生活質(zhì)量。

2、治療應(yīng)以全身治療為主，骨調(diào)節(jié)劑（雙膦酸鹽、地諾單抗）可以預(yù)防和治療SRE，應(yīng)作為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療的基本用藥。一般建議每月1次，最佳持續(xù)時(shí)間尚不明確，但多數(shù)研究表明，持續(xù)給藥1.5～2年能夠顯著降低SRE的發(fā)生率。另有研究結(jié)果顯示，唑來膦酸3個(gè)月1次的使用間隔預(yù)防SRE的發(fā)生非劣于每月1次的常規(guī)療程【35】。

3、如患者已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，推薦盡早在無骨痛等癥狀時(shí)加用雙膦酸鹽類，即使全身疾病進(jìn)展也應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用【36】，直至患者不能耐受。

4、對(duì)于孤立性骨轉(zhuǎn)移，還沒有確定骨調(diào)節(jié)劑的最佳給藥時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。

5、對(duì)骨轉(zhuǎn)移引起持續(xù)性或局限性疼痛的患者，須進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估以確定是否即將出現(xiàn)或?qū)嶋H已出現(xiàn)了病理性骨折。對(duì)可能出現(xiàn)或者已經(jīng)發(fā)生長(zhǎng)骨骨折的骨轉(zhuǎn)移患者，需要進(jìn)行矯形評(píng)估，后續(xù)的治療選擇可能為手術(shù)固定或放療。如果沒有明確的骨折風(fēng)險(xiǎn)，放療可作為治療選擇。

6、如懷疑患者出現(xiàn)脊髓受壓引起的的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)立即作為腫瘤急癥進(jìn)行充分的評(píng)估。需要對(duì)可能影響的區(qū)域以及脊柱臨近區(qū)域進(jìn)行充分的影像學(xué)評(píng)價(jià)。MRI是首選檢查手段?？赡苄枰痹\手術(shù)進(jìn)行手術(shù)減壓治療。如果沒有可行的減壓固定方法，放療可作為治療選擇【37】。

7、雙膦酸鹽和地諾單抗治療均可能引起下領(lǐng)骨壞死（ONJ），ONJ在乳腺癌患者中發(fā)生率為3‰。發(fā)生ONJ的風(fēng)險(xiǎn)因素包括患者基線的口腔健康狀態(tài)及治療期間的口腔操作。因此，在靜脈注射雙膦酸鹽或地諾單抗前應(yīng)推薦患者進(jìn)行牙科檢查，并且盡可能避免治療期間進(jìn)行牙科手術(shù)【38】。

8、靜脈注射雙膦酸鹽或皮下注射地諾單抗前應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿鈣濃度、肌配、磷、鎂水平。由于在治療過程中容易出現(xiàn)低磷血癥和低鈣血癥，因此建議在治療過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)鈣、磷、鎂水平。

十、腦轉(zhuǎn)移

約15%的ABC患者可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移【39】，HER2陽性和三陰性晚期乳腺癌患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，三陰性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移多發(fā)生于病程的早期，由于缺少有效的治療手段，預(yù)后一般較差。相對(duì)來說，HER2陽性ABC患者腦轉(zhuǎn)移多發(fā)生較晚，預(yù)后較好。大多數(shù)患者腦轉(zhuǎn)移經(jīng)過有效的局部治療和抗HER2治療為基礎(chǔ)的全身治療可存活數(shù)年【40】。

1、腦轉(zhuǎn)移的診斷可建立在腦增強(qiáng)MRI影像上，但如需與其他腦腫瘤鑒別診斷，可進(jìn)行影像引導(dǎo)下活檢或開顱活檢/切除。腦轉(zhuǎn)移診斷確立后，需要根據(jù)患者一般情況、顱外病灶的控制情況及腦轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目和部位選擇合理的局部治療和支持治療，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)原發(fā)腫瘤的分子分型和既往抗腫瘤全身治療情況選擇合理的全身治療。

2、單個(gè)腦轉(zhuǎn)移的局部治療原則：應(yīng)綜合考慮腫瘤的大小，部位及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大小，首選的治療方案包括：（1）手術(shù)切除＋放療，和單純放療相比，手術(shù)切除＋放療可以獲得更好的局部控制率，癥狀控制時(shí)間及中位生存時(shí)間，對(duì)于有占位效應(yīng)的患者手術(shù)有迅速緩解癥狀的優(yōu)勢(shì)。需要注意的是手術(shù)的生存獲益只有在沒有顱外轉(zhuǎn)移灶或者顱外病灶得到控制的患者中才可以體現(xiàn)，合并未控制的其他臟器轉(zhuǎn)移的患者并不適合推薦手術(shù)；手術(shù)切除＋放療和單純手術(shù)相比也可以提高局部控制率，并降低2/3的顱內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率【40】。（2）立體定向放療（SRT），包括單次治療的立體定向放射手術(shù)（SRS）或分次的立體定向放療（FSRT），在SRT基礎(chǔ)上的全腦放療并不提高生存。

3、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目2～3（或2～4）枚的局部治療原則：最大徑＜3cm或4cm，且預(yù)后良好類型的患者，選擇方案為：（1）SRS/FSRT＋全腦放療【41】。（2）如≥3cm或4cm并且有癥狀的病灶，可手術(shù)切除直徑較大病灶后補(bǔ)充術(shù)后放療，放療可選擇全腦或SRS/FSRT【42】，（3）全腦放療＋SRS/FSRT。單純SRT和SRT＋全腦放療相比，SRT可以減少因全腦放療帶來的神經(jīng)認(rèn)知功能影響【43】。SRT以后補(bǔ)充全腦放療可以顯著降低顱內(nèi)復(fù)發(fā)率，但是喪失了單純SRT對(duì)認(rèn)知功能的保護(hù)，所以臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合顱內(nèi)腫瘤情況、預(yù)期生存時(shí)間以及患者和家人的治療意愿做出治療決策。SRS劑量參考范圍包括24Gy、18Gy或15Gy，劑量選擇主要參考照射腫瘤的體積、單純SRT還是配合全腦放療等。

4、多發(fā)腦轉(zhuǎn)移或一般情況差、和（或）伴有腦膜轉(zhuǎn)移的局部治療原則：雖然所有的腦轉(zhuǎn)移患者都可以選擇全腦放療作為局部治療手段，但原則上對(duì)于腦轉(zhuǎn)移數(shù)目超過4枚、或者有腦膜累及、或者雖然轉(zhuǎn)移灶數(shù)目不超過3或4枚，但是合并有未控制的全身疾病播散以及卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）＜70的患者，首選在皮質(zhì)激素和脫水等對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上的全腦放療，全腦放療劑量選擇范圍包括20～40Gy/5～20次，其中相對(duì)常見的選擇包括30Gy/10次、37.5Gy/15次和40Gy/20次。上述不同的劑量和（或）分割方案對(duì)局部控制率和生存率的影響沒有顯著的差別，原則上，情況差的患者更傾向于選擇短療程的治療。在多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的前提下，應(yīng)根據(jù)患者一般情況和轉(zhuǎn)移灶特點(diǎn)決定全腦放療后是否局部加量照射。如果一般情況差或患者及家屬拒絕接受全腦放療，患者也可接受單純的對(duì)癥支持治療。

5、推薦在腦轉(zhuǎn)移的患者中首先遵循原發(fā)腫瘤的分子分型而繼續(xù)抗腫瘤全身治療。尤其在接受過全腦放療后的患者，因?yàn)檠X屏障的破壞程度更高，從全身治療中獲得的益處可能更高。在此基礎(chǔ)上可綜合考慮藥物透過血腦屏障的能力，在腦膜轉(zhuǎn)移的患者中，藥物選擇需更多地考慮血腦屏障通透能力。

6、HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌隨著病程的發(fā)展，腦轉(zhuǎn)移的概率也呈現(xiàn)持續(xù)性增多的趨勢(shì)，如果患者的病程足夠長(zhǎng)，最終約50%的HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移【44】。已有研究證實(shí)全腦放療和腦轉(zhuǎn)移瘤對(duì)血一腦屏障的病理影響，可能會(huì)增加曲妥珠單抗的通過性，從而發(fā)揮抗HER2的治療作用?；仡櫺再Y料證實(shí)HER2陽性腦轉(zhuǎn)移患者在腦放療的基礎(chǔ)上持續(xù)抗HER2治療可以有效改善患者的生存率【45】。HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療過程中發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后，患者仍能從持續(xù)的曲妥珠單抗治療中獲得生存獲益。有研究結(jié)果證實(shí)，曲妥珠單抗與拉帕替尼在預(yù)防腦轉(zhuǎn)移的作用上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但曲妥珠單抗能夠帶來更多生存獲益【46】。因此，HER2陽性腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)遵循HER2陽性ABC患者的治療原則，治療過程中出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，如果顱外轉(zhuǎn)移病變穩(wěn)定時(shí)沒有必要改變?nèi)碇委煼桨?，可用原方案維持【47】。在小體積無癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者中，可以謹(jǐn)慎考慮將拉帕替尼和卡培他濱聯(lián)合方案作為起始治療，將放療作為挽救治療手段在后續(xù)備用【48】。

7、特殊情況處理及新進(jìn)展：雖然有報(bào)道在轉(zhuǎn)移灶數(shù)目＞4枚的患者中也可以首選SRT而暫時(shí)不續(xù)以全腦放療，但是必須充分告知后續(xù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是伴有神經(jīng)定位體征的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

8、腦轉(zhuǎn)移患者治療后1年內(nèi)每2～3個(gè)月1次增強(qiáng)腦核磁共振檢查，以后隨病情變化而調(diào)整。

十一、其他部位轉(zhuǎn)移

1、肝臟轉(zhuǎn)移：尚待針對(duì)肝轉(zhuǎn)移患者開展前瞻性隨機(jī)臨床研究。目前尚無局部治療改善生存的隨機(jī)數(shù)據(jù)。局部治療推薦應(yīng)用于選擇性的、體力狀態(tài)良好、肝臟累及少、無肝外病變、經(jīng)全身治療病情穩(wěn)定的患者。目前尚無數(shù)據(jù)支持最佳治療方式（手術(shù)、立體定向放療，肝內(nèi)化療或其他）。

2、惡性胸腔積液：惡性胸腔積液需接受全身治療＋局部處理。若對(duì)臨床診斷不明確者，可行診斷性胸腔穿刺術(shù)。臨床常見假陰性結(jié)果。臨床癥狀明顯的胸腔積液可行引流術(shù)。在盡量引流胸腔內(nèi)積液后，可注入博來霉素、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑等藥物。

3、胸壁和區(qū)域（淋巴結(jié)）復(fù)發(fā)：（1）由于存在同時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)接受全面評(píng)估，包括胸、腹、骨。（2）在可行及并發(fā)癥低的情況下，應(yīng)手術(shù)切除胸壁和區(qū)域復(fù)發(fā)灶。（3）既往未接受放療者，可行局部區(qū)域放療。（4）既往接受過放療者，在部分病例中可考慮再次對(duì)全部區(qū)域或部分胸壁行放療。（5）除局部治療外（手術(shù)＋放療），若存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)行全身治療（化療、內(nèi)分泌和抗HER2治療）。（6）ER陰性者，局部或區(qū)域治療后接受化療可改善長(zhǎng)期療效。（7）ER陽性者，局部或區(qū)域治療后接受內(nèi)分泌治療可改善長(zhǎng)期療效。（8）全身治療應(yīng)評(píng)估腫瘤生物學(xué)特征、既往治療、無病間期、患者因素（合并癥、體力狀態(tài)等）。（9）不適合接受根治性局部治療的患者，姑息性全身治療應(yīng)遵從轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療的原則，可考慮接受姑息性局部治療。

十二、男性轉(zhuǎn)移性乳腺癌指南

1、男性乳腺癌是一種少見疾病，約占所有乳腺癌的1%，基本沒有關(guān)于男性MBC的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，相關(guān)數(shù)據(jù)均來自回顧性病例分析。

2、HR陽性率約90%，男性MBC的治療策略均借鑒于女性乳腺癌的治療。對(duì)于ER陽性男性MBC，除非懷疑內(nèi)分泌耐藥，或疾病進(jìn)展迅速需要快速緩解，大多數(shù)情況下應(yīng)優(yōu)先選擇內(nèi)分泌治療。

3、對(duì)于ER陽性男性MBC，他莫昔芬可作為首選，但不良反應(yīng)較女性患者發(fā)生率高。

4、對(duì)于需要接受AI治療的男性MBC患者，需要聯(lián)合促黃體激素釋放激素激動(dòng)劑（LHRHa）或睪丸切除術(shù)治療，因?yàn)锳I的治療可能會(huì)通過負(fù)反饋機(jī)制而引起雄激素和卵泡刺激素（FSH）的升高，且男性患者體內(nèi)部分雌激素來源于睪丸。單獨(dú)AI治療（不聯(lián)合LHRHa）所致的男性雌激素水平的降低比例僅為50%～70%，而女性可達(dá)95%以上。

5、雄激素受體（AR）的陽性率達(dá)到95%，睪丸切除術(shù)有效，腫瘤緩解率為32%～67%。

十三、結(jié)論

晚期乳腺癌的治療是一個(gè)復(fù)雜的過程，應(yīng)綜合考慮腫瘤本身、患者機(jī)體狀態(tài)及現(xiàn)有治療手段等多種因素。因缺乏高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)有的晚期乳腺癌治療措施仍存在一定局限性。在過去的幾十年間，乳腺癌輔助治療發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的改變，使得晚期乳腺癌在既往治療和耐藥機(jī)制方面發(fā)生相應(yīng)改變，導(dǎo)致以往的研究結(jié)果可能不適合目前的治療情況。因此，我們迫切需要集合各方力量共同發(fā)起一些設(shè)計(jì)良好、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，以尋求晚期乳腺癌的最優(yōu)治療策略和最佳藥物選擇（包括給藥劑量、給藥方案和療效預(yù)測(cè)的標(biāo)志物等）。并將研究結(jié)果廣泛推廣至臨床實(shí)踐，從而優(yōu)化晚期乳腺癌患者的治療，最終延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。

顧問組成員（按姓氏拼音順序排序）：

龐達(dá)（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

任國(guó)勝（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

邵志敏（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

沈鎮(zhèn)宙（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

宋爾衛(wèi)（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）

宋三泰（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院）

專家組成員名單（按姓氏拼音順序排序）：

胡夕春（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

江澤飛（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院）

李青（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

廖寧（廣東省人民醫(yī)院）

劉冬耕（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

劉健（福建省腫瘤醫(yī)院）

陸勁松（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院）

馬飛（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

歐陽取長(zhǎng)（湖南省腫瘤醫(yī)院）

潘躍銀（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

沈坤煒（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院）

孫濤（遼寧省腫瘤醫(yī)院）

滕月娥（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

佟仲生（天津市腫瘤醫(yī)院）

王淑蓮（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

王樹森（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

王濤（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院）

王翔（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

王曉稼（浙江省腫瘤醫(yī)院）

王永勝（山東省腫瘤醫(yī)院）

王碧蕓（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

吳炅（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

徐兵河（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

閆敏（河南省腫瘤醫(yī)院）

楊俊蘭（解放軍總醫(yī)院）

殷詠梅（江蘇省人民醫(yī)院）

袁芃（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

張頻（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）

張清媛（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

鄭鴻（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

原文參見：中華醫(yī)學(xué)雜志.2016;96(22):1719-1727.